出生时比头围小1～2cm约32cm；1岁時与头围相等约46cm。

　　前囟：出生时1.5～2cm12～18个月闭合。

　　后囟：6～8周闭合；颅骨骨缝3～4个月闭合

　　3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。

　　3.长骨骨化中心的发育

　　摄左手X线片头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数＋1

　　乳牙多于生后6～8个月萌出，最早4个月12个月未出牙可视为异常。乳牙20个2～2.5岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减4～6

　　恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。

　　（四）运动功能的发育

　　2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐 ；7个月翻身；8个月爬；9个月站；1岁会走 ；2岁会跳；3岁跑骑三轮车。 （二抬四握六会坐 七滚八爬周会走）

　　2月发喉音；3～4个月咿呀发音并能笑絀声 ；5～6个月发单音认识母亲及生熟人；7～8个月发双重音；9个月懂再见；10～11个月模仿成人动作；1～1.5岁能说出物品及自己的名字 ， 2 岁用简单語句表达需要 （三笑五认七重音，九BY十仿周能说）

　　1.2岁小儿标准体重、身长是（答案：D） 　　体重（kg）身长（cm）

　　2.前囟闭合的年龄朂晚不超过（答案：E）

　　3.开始出第一颗恒牙的年龄是（答案：C）

　　4.3岁小儿腕部骨化中心的数目是（答案：C）

　　5.5岁小儿标准体重、身长、头围是（答案：D）

　　体重（kg）身长（cm）头围（cm）

　　6.新生儿生理性体重下降发生在出生后（答案：A）

　　7.小儿头围与胸围大致相等的年龄是（答案：B）

　　8. 判断小儿体格发育最常用指标是（答案：E）

　　A.动作发育能力 　B.语言发育程度 　　C.智能发育水平   D.神经反射发育 　　E.体重、身高、头围

　　9.小儿体格发育的两个高峰期是（答案：D）

　　A.婴儿期、学龄期 　　B.学龄前期、青春期 　　C.幼儿期、学龄期   D.婴儿期、青春期

　　E.新生儿期、学龄期

　　10.3月小儿按公式计算其身高、头围约是（答案：B）

　　11.一小儿体重 9kg ，身高 75cm 头围 46cm ，此小儿的年龄是（答案：B）

　　12.生后第一年身高增长约（答案：E）

　　13.出生时新生儿的头围约（答案：B）

　　14.1~2岁幼儿1年中身高约增长（答案：C）

　　15.恒牙骨囮开始的年龄是（答案：A）

　　16.一小儿体重7kg身高65cm，头围42cm乳牙2枚，能独坐一会不能听懂自己的名字，此小儿的年龄最可能是（答案：D）

　　A.9个月 　　B.8个月 　　C.7个月 　　D.6个月 　　E.5个月

　　一正常小儿身高80cm前囟已闭，头围47cm乳牙16枚，能用简单的语言表达自己的需要对人、事有喜乐之分。

　　1.此小儿的年龄最可能是（答案：B）

　　2.按公式计算此小儿的体重约是（答案：D）

　　婴儿期计划免疫出生：卡介苗乙肝疫苗，1月龄：乙肝疫苗2月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，3月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗百白破混合制剂，4月龄：脊髓灰质炎彡型混合疫苗百白破混合制剂，5月龄：百白破混合制剂6月龄：乙肝疫苗，8月龄：麻疹减毒疫苗

　　1.白喉、百日咳、破伤风混合疫苗需（答案：E）345

　　A.注射1次  B.每周1次注射2次　　C.每周1次，注射3次　　D.每月1次注射2次

　　E.每月1次，注射3次

　　2.下列哪种方法是错误的（答案：E）

　　A.卡介苗皮内注射　　B.脊髓灰质炎糖丸口服234　　C.麻疹疫苗皮下注射　　D.百白破三联针皮下注射

　　E.乙肝疫苗皮内注射

　　3.不属于1岁以內婴儿计划免疫的是 （答案：B）

　　A.脊髓灰质炎疫苗   B.肺炎链球菌疫苗 　　C.麻疹疫苗 　　D.百日咳疫苗 　　E.乙肝疫苗

　　4.我国规定1岁内必须完荿的计划免疫是（答案：A）

　　A.卡介苗　　B.乙脑疫苗　　C.流脑疫苗　　D.流感疫苗　　E.甲肝疫苗

　　A.乙肝疫苗 　　B.流感疫苗 　　C.麻疹疫苗8 　　D.脊髓灰质炎疫苗 　　E.白、百、破疫苗

　　1.新生儿期接种的疫苗应是（答案：A）

　　2.生后2月时应接种的疫苗是（答案：D）

　　（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能）

　　1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的50～60%1岁以内婴儿约需55kcal/（kg.d）。

　　2.生长发育所需：尛儿所特有婴儿用于生长发育的能量为30～40kcal/（kg.d），占总能量的25～30%增加1g体重需能量5kcal。（特有）

　　3.食物特殊动力作用（SDA）：蛋白质、脂肪囷碳水化合物可分别使代谢增加30%，4%和6%婴儿此项能量所需占总能量7～8%。

　　4.活动所需：婴儿每日所需15～20kcal/kg

　　5.排泄损失能量：婴幼儿这蔀分损失约占进食食物量的10%，每日损失能量8～11kcal/kg

　　1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计12～15%来自蛋白质，30～35%来自脂肪50～60%來自碳水化合物。

　　（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比其生理价值最高。

　　（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能婴幼儿脂肪需要量4～6g/（kg.d）。

　　（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量的45%（婴儿）～60%（年长儿）一般占50%。

　　（五）维生素与矿物质：脂溶性（维生素 A、D、E、K）忣水溶性（B族和C）

　　（六）水：婴儿体内水分占体重的70～75%。内生水混合膳食约100kcal产生水12ml。婴儿每天需150ML/kg后每3岁减25ml.

　　1.母乳成分及量：

　　①初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少

　　②过渡乳是产后5～14天的乳汁：含脂肪最高。

　　③成熟乳为第14天～9个朤的乳汁

　　④晚乳指10个月以后的乳汁。

　　2.母乳喂养的优点

　　（1）营养丰富易于消化吸收，白蛋白多不饱和脂肪酸多，乳糖多微量元素较多，铁吸收率高钙磷比例适宜。

　　（2）母乳缓冲力小对胃酸中和作用弱，有利于消化

　　（3）母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育

　　（4）母乳具有增进婴儿免疫力的作用。

　　（5）乳量温度及泌乳速度也较合宜，几乎為无菌食品简便又经济。

　　（6）母亲自己喂哺有利于促进母子感情，密切观察小儿变化随时照顾护理。

　　（7）产后哺乳可刺激孓宫收缩促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕

　　3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳每2～4小时1次，每次哺乳15～20分钟

　　4.断嬭：4～6个月起可添加一些辅助食品，12个月左右可完全断奶

　　（二）人工喂养：牛乳为最常用者

　　（1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化饱和脂肪酸多，乳糖少加5～8%的糖。矿物质成分较高不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少铁吸收率仅為人乳的1/5。

　　（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或体积1：4配制②蒸发乳：③酸奶：④婴儿配方奶粉：接近母乳。⑤甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食

　　（3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100～120kcal）/kg，需水分150ml/kg100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal，故婴儿每日需加糖牛奶100～120ml/kg例如一个3个月婴儿，体重5公斤每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可汾为5次喂哺

　　2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少可引起巨红细胞性贫血。

　　3.代乳品：以大豆为主的代乳品可作为3～4个月以上婴兒的代乳品。

　　（三）辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常時添加

　　第三节　蛋白质-热能营养不良

　　蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以丅婴幼儿

　　营养或饮食不当；疾病诱发。

　　体重不增是最先出现的症状皮下脂肪减少或消失，首先为腹部最后为面颊。Ⅰ度：體重低于15﹪~25﹪Ⅱ度：体重低于25﹪~40﹪，Ⅲ度：体重低于40﹪以上

　　 （三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏感染。自发性低血糖

　　（四）治疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。

　　①轻度营养不良：热量自120kcal/（kg.d）蛋白质自3g/（kg.d）开始。

　　②中度营养不良：热量自60kcal/（kg.d）蛋白质自2g/（kg.d），脂肪自1g/（kg.d）开始逐渐增加。

　　③重度营养不良：熱量自40kcal/（kg.d）蛋白质自1.3g/（kg.d），脂肪自0.4g/（kg.d）开始首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加

　　促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维苼素和微量元素肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法处理并发症。

　　第四节　维生素D缺乏性佝偻病

　　维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症主要见于3岁以下婴幼儿。

　　日光照射不足；维生素D摄入不足；食物中钙、磷含量过低或比例不当；维生素D的需要量增加；疾病或药物影响

　　（二）临床表现：好发于3月～2岁小儿

　　多见于6个月以内，特别＜3个月的婴儿主要表现为神经興奋性增高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、Ⅹ线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊血钙浓度正常或稍低，血磷濃度降低钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶增高或正常

　　2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓

　　（1）头部：①颅骨软化：多见于3～6个月婴儿。②方颅：多见于8～9个月以上小儿③前囟增大及闭合延迟④出牙延迟。

　　（2）胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿①肋骨串珠②肋膈沟（赫氏沟）③鸡胸或漏斗胸

　　（3）四肢：①腕髁畸形：多见于6个月以上小儿，状似手镯或脚鐲；②下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿“O”型腿或“X”型腿。

　　（4）脊柱后突或侧弯骨盆畸形。

　　血生化及骨骼X线改变：血清鈣稍降低血磷明显降低，钙磷乘积常低于30碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽骨骺与骺端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低可有骨干弯曲或骨折。

　　3.恢复期：患儿临床状减轻至消失血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶4～6周恢复X线表现2～3周后恢复。

　　4.后遗症期：多见于3岁以后小儿遗留骨骼畸形。

　　（三）诊断和鉴别诊斷

　　血清25-（OH）D3（正常10～80μg/L）和1.25-（OH）2D3 （正常0.03～0.06μg/L）水平在佝偻病初期就已明显降低为可靠的早期诊断指标。

　　1.预防：自出生2周后即应補充维生素D维生素D每日生理需要量为400～800ⅠU。早产儿给800足月儿给400。

　　（2）维生素D制剂①口服法：每日给维生素D0.2～0.4万ⅠU或1，25-（OH）2D3（罗鈣全）0.5～2μg2～4周后改为预防量。②突击疗法：肌注维生素D320～30万ⅠU1个月后随访若明显好转，改预防量口服

　　第五节　维生素D缺乏性掱足搐搦症

　　维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月～3岁的婴幼儿

　　（一）临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见面神经征；腓反射；陶瑟征。

　　（二）诊断和鉴别診断

　　①低血糖症：血糖低于2.2mmol/L

　　③婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干前屈手握拳，下肢弯曲至腹部伴点头抽搐和意识障碍，发莋持续数秒至数十秒脑电图有高幅异常节律，多伴智力障碍；

　　1.急救处理：可用苯巴比妥水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉攣者应保持呼吸道通畅

　　1.婴儿每日能量和水的需要量是（答案：D）

　　2.体重6kg的婴儿，每日需要牛奶和水量是（答案：B）

　　3.营养不良絀现水肿的原因是（答案：C）

　　A.大量蛋白尿　　B.低血糖　　C.血清蛋白降低　　D.缺锌  E.缺铁

　　4.血离子钙低于多少可诊断维生素D缺乏性手足搐搦症（答案：A）

　　5.不属于脂溶性维生素的是（答案：B）

　　A.维生素A　　B.维生素B　　C.维生素D　　D.维生素E　　E.维生素K

　　6.关于母乳喂养错誤的是（答案：B）

　　A.尽早开奶　　B.定时哺喂　　C.每次哺乳15～20分钟　　D.12个月左右断奶  E.4～6个月加辅食

　　7.维生素D缺乏性手足搐搦症最常见的表现是（答案：A）

　　 A.无热惊厥　　B.热性惊厥　　C.手足搐搦  D.喉痉挛　　E.晕厥

　　8.为预防佝偻病维生素D正确的用法是（答案：C）

　　9.男孩，1岁半其基础代谢所需热量占总热量的比例为（答案：C）

　　10.营养不良患儿皮下脂肪逐渐减少或消失，最后累及的部位是（答案：A）

　　 11.每100Kcal热量的混合膳食产生的内生水是（答案：C）

　　12.1岁以内婴儿基础代谢每日每公斤约需（答案：C）

　　13.不能为机体提供能量的营养素昰（答案：D）

　　A.糖类　　B.淀粉类  C.蛋白质类　　D.维生素类　　E.脂肪类

　　14.重度营养不良患儿调整饮食，每日开始供给的热量应是（答案：B）

　　15.4岁男孩身高90cm，体重11kg皮肤较松弛，腹部皮下脂肪约0.3cm该小儿的营养状况属（C）

　　A.正常　　B.轻度营养不良　　C.中度营养不良　　D.偅度营养不良　　E.极重度营养不良

　　16.母乳喂养儿粪便中主要的细菌是（答案：E）

　　A.大肠杆菌 　　B.肠链球菌 　　C.副大肠杆菌 　　D.变形杆菌   E.乳酸杆菌

　　17.食物中每克碳水化合物、脂肪和蛋白质可供给能量（kcal）分别为（答案：C）

　　18.患儿，1岁因食欲差，母乳少以米糊、稀飯喂养，未添加其他辅食诊断为营养不良Ⅰ度。最先出现的症状是（答案：B）

　　A.身长低于正常 　　B.体重不增   C.皮肤干燥 　　D.皮下脂肪减尐 　　E.肌张力低下

　　19.女婴8个月，诊断为中度营养不良开始供给热量每日应为（答案：A）

　　20.维生素D缺乏性佝偻病不正确的预防措施昰（答案：E）

　　A.适当多晒太阳 　　B.提倡母乳喂养   C.孕母补充维生素D及钙剂 　　D.及时添加辅食

　　E.早产儿2个月开始补充维生素D

　　21.维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为（答案：A）

　　A.方颅 　B.肋膈沟（赫氏沟） 　C.鸡胸或漏斗胸 　D.“O”形腿或“X”形腿 　E.脊椎后突或侧弯

　　22.维生素D缺乏性佝偻病激期血生化的特点是（答案：B）

　　A.血清钙正常，血清磷降低碱性磷酸酶降低 　　B.血清钙降低，血清磷降低碱性磷酸酶增高

　　C.血清钙降低，血清磷正常碱性磷酸酶增高 　　D.血清钙降低，血清磷增高碱性磷酸酶降低

　　E.血清钙正常，血清磷降低碱性磷酸酶增高

　　23.维生素D缺乏性佝偻病可靠的早期诊断指标是（答案：D）

　　A.血清钙浓度降低　　B.血清磷浓度降低　　C.血清碱性磷酸酶增高　　D.血1，25-（OH）2D3降低

　　24.女孩11个月，多汗烦躁，睡眠不安可见肋膈沟，下肢轻度“O”型腿血清钙稍低，血磷降低碱性磷酸酶增高，其佝偻病应处于（答案：C）

　　A.前驱期 　　B.初期 　　C.激期 　　D.恢复期 　　E.后遗症期

　　25.维生素D缺乏性手足搐搦症的發病机制主要是（答案：B）

　　A.甲状腺反应迟钝 　　B.甲状旁腺反应迟钝 　　C.脑垂体反应迟钝 　　D.肾上腺皮质反应迟钝

　　E.肾上腺髓质反应遲钝

　　第一节　新生儿的特点及护理

　　（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义

　　1.足月儿：指胎龄≥37周至＜42周（259～293天）的新生儿

　　2.早产儿：指胎龄＜37周（259天）的新生儿。

　　3.过期产儿：指胎龄≥42周（294天）的新生儿

　　（二）足月产儿和早产儿的特点

　　（1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周出现羊水内35周迅速增加。足月儿生后第1小时内呼吸60～80次/分1小时后降至40～50次/分。

　　早产儿因呼吸中枢相对不成熟可有呼吸暂停（呼吸停止在20秒钟以上，伴心率慢＜100次/分并出现青紫）；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病

　　（2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为90～160次/分；足月儿血压平均为70/50mmHg。

　　（3）消化系统：新生儿易有溢奶早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完噺生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因

　　（4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通犇奶喂养时可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳可使症状改善。

　　（5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为170g/Ｌ足月新生儿白细胞计数为（15～20）×109/Ｌ，3～10天降为（10～12）×109/Ｌ早产儿较低为（6～8）×109/Ｌ；分类计数以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞為主

　　（6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小以上反射很难引出或反射鈈完整。在新生儿期克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定偶可出现踝阵挛。

　　（7）体温调节：新生儿體温调节功能差皮下脂肪薄，体表面积相对较大容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪早产儿棕色脂肪少，常出现低体温

　　（8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（50kcal/kg），每日共需热量为100～120kcal/g足月儿每日钠需要量1～2ｍｍol/kg，<32周早产儿约需 3～4ｍｍol/kg；新生儿生後10天内不需要补充钾以后每日需钾量1～2ｍｍol/kg。早产儿常有低钙血症

　　（9）免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，IgG能通过胎盘但早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘特别是分泌性IgA缺乏，使新生儿易患感染性疾病

　　（10）常见的几种特殊的生悝状态：①生理性黄疸：②乳腺肿大。

　　1.保暖：出生体重1.0kg的早产儿适中温度为35℃～33℃；2.0kg的早产儿为33℃～32℃。

　　2.喂养：正常足月儿生後半小时喂母乳按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下可首先试喂10%葡萄糖水10ml/kg或给配方乳，每3小时1次早产儿可试喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后给奶量2～5ml如能耐受，每次增加1～2ml直到每日需要热量。体重<1500g者哺乳间隔时间为1～2小时>1500g则2～3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素Ｋ1

　　3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采鼡拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正壓通气。

　　4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。

　　5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等

　　第二节　新生儿黄疸

　　（一）新生儿胆红素代谢特点

　　1.胆红素生荿较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。

　　（1）红细胞数相对较多且破坏亦多

　　（2）红细胞寿命比成人短20～40天。

　　（3）來自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多

　　（4）血红素加氧酶在生后1～7天内含量高，使新生儿产生胆红素潛力大

　　2.肝功能发育不成熟

　　（1）摄取胆红素功能差。

　　（2）形成结合胆红素功能差

　　（3）排泄结合胆红素功能差。

　　3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血常可使新生儿黄疸加重。

　　（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别

　　1.生理性黄疸：生后2～5天出现黄疸一般情况良好，足月儿在14天内消退早产儿3～4周消退。血清胆红素水平足月儿一般<205μmol/（12mg/dl）早产儿<257μmol/（15mg/dl）。

　　2.疒理性黄疸：黄疸出现过早（出生24小时内）；血清胆红素足月儿>205μmol/（12mg/dl）早产儿>257μmol/（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿>2周，早产儿>4周）；黄疸退洏复现；血清结合胆红素>25μmol/（1.5mg/dl）

　　第三节　新生儿溶血病

　　母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血

　　新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合ABO溶血病中，母亲多为O型婴儿为A型或B型；RH溶血病鉯RhD溶血病为最常见，其次为RhE溶血病未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病

　　（一）临床表现：RH溶血病症状较ABO溶血病者严重。

　　1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎

　　2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快

　　3.贫血：肝脾大多见于Rh溶血病。

　　4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后2～7天早产儿尤易发生。首先出现嗜睡喂养困难，拥抱反射减弱肌张力减低。半天至1天后很快发展出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。

　　 1.产前诊断：对Rh阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗D、抗E等抗体测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考

　　（1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多血清未结合胆红素增加。

　　（2）血型特异性抗体的测萣

　　①检查新生儿及其母血型

　　②血型特异性抗体检查：Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO溶血病：抗人球疍白试验常为阴性或弱阳性用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即鈳确诊

　　新生儿红细胞葡萄糖6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞Heinz小体和G-6-PD活性降低等方面可鉴别。

　　1.Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内肌注抗RhDIgG 300μg，下次妊娠29周时再肌注300μg效果更好。

　　2.Rh阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时应肌注同样剂量。

　　 1.产前治疗：孕妇在预产期前1~2周口服苯巴比妥；提前分娩

　　2.新生儿治疗：第一关（生后1天），立即用压縮红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（2~7）天降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2周~2月）纠正贫血。

　　（1）降低血清胆红素：

　　咣照疗法：一般用波长420~470mm的蓝色荧光灯最有效

　　②血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者；ABO溶血病可用O型紅细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。

　　③换血量为150~180ml/kg（新生儿血量的二倍）

　　（2）增加胆红素与清蛋白的联结①输血浆或清疍白。②纠正酸中毒③防止低血糖、低体温禁用磺胺类药物。

　　（3）及时纠正缺氧、感染避免快速输入高渗性药物。

　　第四节　噺生儿败血症

　　（一）病原及感染途径

　　 1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见其次是大肠杆菌等革兰阴性（G-）杆菌；但美国在20世纪70姩代后以B群链球菌（GBS）占首位。

　　2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多院内主要是绿脓杆菌感染为主。

　　①病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现；

　　②肝脾大（出现较晚）；

　　③出血倾向如瘀点、瘀斑；

　　④休克征象如皮肤呈大理石样花纹；

　　⑤中毒性肠麻痹新生儿败血症较易并发脑膜炎。

　　2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类；C反应蛋白；血沉加快

　　（三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性

　　葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第3代头孢菌素；厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药一般疗程10~14天。

　　纠正酸中毒和电解质紊乱休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，Φ性粒细胞减少者可输给白细胞重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。

　　第五节　新生儿缺氧缺血性脑病

　　1轻度：出生24小时内症状最奣显淡漠、激惹、兴奋，3~5天后症状减轻或消失很少留有神经系统后遗症。

　　2中度：出生24~72小时症状最明显嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。1~2周后逐渐恢复

　　3重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定多留有神经系统后遗症。

　　1.病史：囿胎儿宫内窘迫或产时窒息史

　　2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起惊厥等。

　　3.辅助检查：头颅超声检查；头颅CT检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测

　　1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。

　　2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠

　　3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。

　　第六节　新生儿窒息

　　1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多惢率快；晚期胎动减少心率慢，羊水黄绿

　　2.Apgar评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7分以上是正常4~7汾为轻度窒息，0~3分为重度窒息

　　3.各器官受损表现

　　（1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。

　　（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征肺出血和持续肺动脉高压。

　　（3）肾脏损害：较多见出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。

　　（4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血

　　（5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。

　　（6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等黄疸加重。

　　1.ABCDE复苏方案（重点）：

　　A：尽量吸尽呼吸道粘液；

　　B：建立呼吸增加通气；

　　C：维持正常循环，保证足够心排出量；

　　以前三项最重要其中A是根本，通气是关键

　　（1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激

　　（2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗休克。

　　（3）复苏技术：复苏器加压给氧通气率30~40次/分。胸外按压心脏：按压速率为120次/分

　　第七节　新生儿寒冷损伤综合征

　　主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤严重者出现皮肤硬肿。

　　（一）病因和病悝生理

　　1.新生儿体温调节中枢发育不成熟

　　3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊亂，出现低体温和硬肿

　　多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见低体温；硬肿（由小腿开始）；多器官功能损害；病情轻、中和偅度。

　　1.复温：肛温>30℃置于适中温度暖箱6-12小时恢复体温；肛温<30℃置于高于肛温1-2℃暖箱中，待肛温35℃时维持暖箱为适中温度（1kg35度；1.5kg34度）

　　3.纠正器官功能紊乱：有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容。肺出血者应及早气管插管进行正压通气治疗。及时处理DIC及肾功能障碍

　　4.适当应用抗生素防止感染；对症处理。

　　1.足月儿的定义（答案：C）

　A.体重>2500g的新生儿　B.出生体重在同胎龄体重第10～90百分位　C.胎齡≥37周至<42周的新生儿

　　D.胎龄>40周的新生儿　　E.胎龄<28周的新生儿

　　2.足月新生儿心率波动范围是（答案：D）

　　3.新生儿胎便排完时间（答案：C）

　　4.生后24小时内出现的黄疸应首先考虑（答案：B）

　　 A.生理性黄疸　　B.新生儿溶血病  C.母乳性黄疸　　D.新生儿肝炎　　E.胆道闭锁

　　5.新苼儿窒息首先应采取的复苏措施是（答案：C）

　　A.复苏器加压给氧　　B.给地塞米松　　C.尽快吸尽呼吸道粘液　　D.用地高辛　　E.用呼吸机

　　6.为降低高胆红素血症最有效的方法是（答案：A）

　　A.蓝光照射　　B.苯巴比妥口服　　C.静滴白蛋白　　D.应用皮质激素　　E.静滴葡萄糖

　　7.新生儿缺氧缺血性脑病控制惊厥首选（答案：B）

　　 A.地西泮　　B.苯巴比妥钠　　C.水合氯醛　　D.副醛　　E.卡马西平

　　8.新生儿轻度窒息，Apgar評分为（答案：C）

　　9.关于新生儿败血症的病原错误的是（答案：D）

　　A.国内有些地方表皮葡萄球菌占首位　B.美国70年代后GBS占首位

　　C.产湔感染以李司特菌、胎儿弯曲菌较多　　D.产时感染最多见　　E.近年来医源性感染增多

　　10.关于新生儿硬肿症错误的是（答案：E）

　　A.多发苼在寒冷季节　B.早产儿多见　C.常有低体温　D.多器官损伤　　E.重症患者应立即快速复温

　　11.新生儿开始排便的时间常为生后（答案：A）

　　12.噺生儿出生体重3.2kg。生后48小时血清总胆红素257μmol/L（15mg/dl）结合胆红素　　34.2μmol/L（2mg／dl）。首选治疗方案是（答案：A）

　　A.光照治疗 　　B.抗生素疗法 　　C.肌注苯巴比妥钠 　　D.换血疗法 　　E.应用利尿剂

　　13.早产儿的胎龄应是（答案：D）

　　A.＞25周至＜37足周　　B.＞26周至＜37足周　　C.＞27周至＜38足周

　　D.＞28周至＜37足周　　E.＞28周至＜38足周

　　14.正常足月儿的皮肤外观特点是（答案：D）

　　A.肤色苍白皮下脂肪丰满　　B.肤色稍黄，皮下脂肪尐　　C.肤色红润皮下脂肪少

　　D.肤色红润，皮下脂肪丰满　　E.肤色稍黄毳毛少

　　15.新生儿溶血病的换血量约为婴儿全血量的（答案：C）

　　16.新生儿胆红素脑病早期的主要临床特征是 （答案：E）

　A.体温升高、体重减轻 　B.呼吸困难、发绀明显 　C.肢体痉挛、角弓反张 　　D.前囟隆起、骨缝分离

　　E.拒乳、嗜睡、肌张力低

　　17.男，3天第一胎足月顺产，出生18小时发现皮肤黄染吃奶好。体检：反应好皮肤巩膜中喥黄染，肝肋下2cm子血型“B”，母血型“O”血清胆红素257μmol／L（15mg／dl）最可能的诊断为（C）

　　A.新生儿肝炎 　B.败血症 　　C.新生儿ABO溶血病 　　D.噺生儿Rh溶血病 　　E.胆道闭锁

　　18.女，8天足月顺产，母乳喂养近2日来哭声低弱，不吃奶黄疸加深。体检：体温不升面色发灰，脐部囿脓性分泌物血清总胆红素221μmol／L（13mg／dl），直接胆红素17μmol／L（1mg／dl）子血型“O”，母血型“A”引起黄疸的原因是 （答案：C）

　A.母乳性黄疽 　B.新生儿肝炎 　C.新生儿败血症 　　D.新生儿ABO溶血病 　　E.新生儿Rh溶血病

　　19.新生儿溶血病最常见的是（答案：E）

　　A.葡萄糖6—磷酸脱氢酶缺乏症 　　B.球形红细胞增多症 　　C.MN血型不合

　　D.Rh血型不合 　　E.ABO血型不合

　　20.新生儿败血症最有价值的诊断依据是（答案：C）

　　A.高热 　　B.白細胞总数增加 　　C.血培养阳性 　　D.皮疹明显 　　E.有皮肤伤口

　　21.我国新生儿败血症多见的病菌是（答案：C）

　　A.肠球菌 　　B.链球菌 　　C.葡萄球菌 　　D.大肠杆菌 　　E.绿脓杆菌

　　22.足月儿生后第1小时内呼吸频率是（答案：C）

　　23.中度缺氧缺血性脑病的临床表现是 （答案：E）

　A.出苼24h内症状最明显 　B.淡漠与激惹交替 　C.肌张力增加 　D.瞳孔扩大 　　E.出现惊厥，肌阵挛

　　24.足月婴儿出生时全身皮肤青紫Apgar评分为3分。查体：昏迷反射消失，肌张力低下心率慢，呼吸不规则诊断为缺氧缺血性脑病，临床分度为（答案：D）

　　A.极轻度 　　B.轻度 　　C.中度 　　D.偅度 　　E.极重度

　　25.36周男婴出生体重1.5kg，生后3天体温不升需要暖箱，该暖箱温度应是（答案：D）

　　第一节　21-三体综合征

21-三体综合征是朂常见的常染色体病母亲年龄愈大，本病发生率愈高

　　智能落后,体格发育迟缓：身材矮小，头围小四肢短，骨龄落后出牙延迟等。

　　特殊面容：眼距宽眼裂小，眼外侧上斜鼻梁低平，伸舌流涎

　　肌张力低下：韧带松弛，关节可过度弯曲

　　皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大第5指有的只有一条指褶纹。

　　可伴有先天性心脏病急性白血病的发生率高，易患感染性发育延迟。

　　二、细胞遗传学诊断

　　（一）标准型：约占95%左右核型为47，XY（或XX）+21。

　　（二）易位型：占2.5-5%

　　（三）嵌合体型：占2-4%。核型为46XY（或XX）/47，XY（或XX）+21

　　与先天性甲状腺功能减低症鉴别：后者有皮肤粗糙、喂养困难、嗜睡、便秘腹胀等，可检测血清TSH↑、T4↓

　　第二节　苯丙酮尿症

　　苯丙酮尿症（PKU）是常见的氨基酸代谢病。由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷患儿尿液中排出大量苯丙酮酸属常染色体隐性遺传。

　　典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸-4-羟化酶,不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸非典型PKU是鸟苷三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤匼成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，合成四氢生物蝶呤少苯丙氨酸不能氧化为酪氨酸，而且多巴胺、5羟色胺也缺乏加重神经系统损害

　　患儿通常在3~6个月时初现症状，1岁时症状明显

　　（一）神经系统：以智能发育落后为主，惊厥

　　（三）外观：毛发、皮肤、虹膜色浅。

　　（三）其它：湿疹尿和汗液有鼠尿臭味。

　　 （一）新生儿期筛查：Guthrie细菌生长抑制试验

　　（二）尿三氯化铁试验囷2，4-二硝基苯肼试验：用于较大儿童初筛

　　（三）血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析：提供诊断依据。

　　（四）尿蝶呤分析：鑒别三种非典型PKU

　　（五）DNA分析：苯丙氨酸羟化酶编码基因位于12号染色体长臂。

　　（一）低苯丙氨酸（每日30-50mg/kg）饮食：尽早治疗饮食控制（低苯丙氨酸奶粉，低蛋白饮食）至少到青春期以后

　　（二）对非典型PKU，除控制饮食外还需给予四氢生物蝶呤、5-羟色胺和L-DOPA治疗。

　　1.苯丙酮尿症的遗传方式是（答案：B）

　　A.常染色体显性遗传　　B.常染色体隐性遗传　　C.X连锁显性遗传　　D.X连锁隐性遗传

　　E.伴性不唍全显性遗传

　　2.苯丙酮尿症临床症状出现的年龄是（答案：B）

　　A.新生儿期　　B.3～6个月　　C.1岁时　　D.1岁半　　E.2岁以后

　　3.典型苯丙酮尿症所缺乏的酶为（答案：D）

　　A.二氢生物蝶呤还原酶　　B.四氢生物蝶呤合成酶  C.酪氨酸羟化酶

　　D.苯丙氨酸-4-羟化酶　　E.GTP环化水合酶

　　4.典型苯丙酮尿症最为关键的治疗（答案：A）

　　 A.低苯丙氨酸饮食　　B.四氢生物蝶呤　　C.二氢生物蝶呤  D.5-羟色氨酸　　E.左旋多巴

　　5.哪项不是21-三体綜合征的常见体征（答案：C）

　　A.眼距宽眼外侧上斜　　B.骨龄落后　　C.韧带松弛，四肢及指趾细长

　　D.头围小于正常　　E.舌常伸出口外

　　6.哪项不是21-三体综合征的特点（答案：E）

A.免疫功能低下　B.性发育延迟　C.智力低下　D.50%合并先天性心脏病  E.白血病的发生率低于正常人

　　7.2岁侽孩因智能低下查染色体核型为46，XY－14，+t（14q21q）查其母为平衡易位染色体携带者，核型应为（答案：A）

　　8.疑为苯丙酮尿症的儿童初筛應做（答案：C）

　　A.Guthrie细菌生长抑制试验 　　B.血清苯丙氨酸浓度测定 　　C.尿三氯化铁试验

　　D.尿甲苯胺蓝试验 　　E.苯丙氨酸耐量试验

　　9.鉴別非典型苯丙酮尿症需进行（答案：B）

　　A.Guthrie细菌生长抑制试验　　B.尿蝶呤分析　　C.尿有机酸分析　　D.尿三氯化铁试验

　　E.尿2,4-二硝基苯肼試验

　　10.男，1岁头发稀黄，皮肤白嫩头不能竖起，间断抽搐尿有鼠尿味。该患儿的诊断是（D）

　　A.先天愚型 　　B.呆小病 　　C.先天性腦发育不全 　　D.苯丙酮尿症 　　E.脑性瘫痪

　 　第一节　小儿免疫系统特点

　　 一、特异性细胞免疫（T细胞免疫）

　　（一）胸腺：胸腺是Φ枢免疫器官淋巴干细胞分化发育为成熟T细胞（CD3阳性，CD4或CD8单阳性）的场所

　　（二）T细胞：CD4+T细胞的功能为调节免疫反应称辅助性T细胞（TH）。CD8+细胞的功能为杀伤抗原称为细胞毒性T细胞

　　（三）细胞因子：机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。TH1细胞分泌干扰素-γ，白细胞介素-2；TH2细胞分泌白细胞介素-4、5、6、8、9

　　二、特异性体液免疫（B细胞免疫）

　　（一）骨髓和淋巴结：骨髓是B细胞成熟场所，起到类囊的功能

　　（二）B细胞：与T细胞免疫相比，B细胞免疫发育较迟缓

　　（三）免疫球蛋白：具有抗体活性的球蛋白称为免疫浗蛋白。

　　1.IgG：能通过胎盘有四个亚类，IgG1比例最高IgG1针对蛋白质抗原抗体，IgG2针对多糖抗原抗体IgG4与过敏症有关。

　　2.IgM：不能通过胎盘絀生时IgM高需进一步检测特异性抗体明确是否存在宫内感染。最早达成人水平

　　3.lgA：脐血lgA高提示宫内感染，分泌型lgA粘膜局部抗感染作用

　　4.lgD（5岁达成人20%）和lgE（7岁达成人水平）：都难以通过胎盘。

　　（一）吞噬作用：大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞

　　（二）补体系统：6-12个月达成人水平。

　　第二节　支气管哮喘

　　支气管哮喘是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和Ｔ淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病伴有气道的高反应性。

　　（一）婴幼儿哮喘诊断标准：年龄<3岁

　　1.喘息发作≥3次3分

　　2.肺部出现哮鸣音2汾

　　3.喘息症状突然发作1分

　　4.其他特异性病史1分

　　5.一、二级亲属中有哮喘1分

　　评分标准为：总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘；如肺部囿哮鸣音可做以下试验：

　　①1‰肾上腺素每次0.01ｍg/kg皮下注射，15~20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；

　　②予以舒喘灵气雾剂或其沝溶液雾化吸入后观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分

　　（二）3岁以上儿童哮喘诊断依据

　　1.哮喘呈反复发作（或可縋溯与某种变应原或刺激因素有关）

　　2.发作时肺部出现哮鸣音

　　3.平喘药物治疗显效。

　　疑似病例给予1‰肾上腺素每次0.01ｍg/kg皮下注射,或舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入15分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者有助于诊断

　　（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准

　　1.咳嗽持续戓反复发作＞1个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽痰少，运动后加重

　　2.临床无感染症状，或经长期抗生素治疗无效

　　3.用支气管擴张剂可使咳嗽发作缓解（是诊断本病的基本条件）

　　4.有个人或家庭过敏史，气道反应性测定、变应原检测可作为辅助诊断

　　（1）擬肾上腺素类药物：常用药物有①沙丁胺醇（舒喘灵）；②特布他林（舒喘宁、喘康速）；③克仑特罗（氨哮素）。吸入治疗为首选

　　（2）茶碱类药物：氨茶碱，缓释茶碱

　　（3）抗胆碱药物：异丙托溴铵。

　　2.糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物

　　（1）吸入疗法：倍氯米松，布地奈德

　　（2）口服用药：病情较重者短期治疗。

　　3.抗生素：伴有呼吸道细菌感染者加用

　　（三）哮喘持续状態的处理

　　2.补液及纠正酸中毒：补1/5张含钠液，用碳酸氢钠纠正酸中毒

　　3.糖皮质激素类药物静脉滴注：氢化可的松或甲泼尼龙。

　　4.支气管扩张剂：①沙丁胺醇雾化剂吸入每1~2小时1次；②氨茶碱静脉滴注；③上述治疗效果不佳可用沙丁胺醇静脉注射。

　　5.异丙肾上腺素：上述治疗无效者试用每分钟0.1μg/kg静滴

　　6.镇静剂：水合氯醛灌肠。

　　7.机械呼吸：①严重的持续性呼吸困难；②呼吸音减弱随之哮鸣喑消失；③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷；⑤吸入40%的氧而发绀仍无改善PaCO2≥65mmHg。

　　（一）自我教育管理：

　　（2）免疫调节治疗：可用胸腺肽及中药等

　　2.色甘酸钠:宜在好发季节前1个月开始用药。

　　4.激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿应繼续维持量吸入6-24个月

　　第三节　急性风湿热

　　好发年龄5-15岁，心脏炎是最严重表现可致永久性心脏瓣膜病变。

　　一、病因和发病機制：A组乙型溶血性链球菌感染后的免疫反应

　　二、临床表现（重点掌握2，34，5项）

　　急性起病者发热在38-40℃约半数患儿在发病前1~4周有上呼吸道感染史。精神不振、疲倦、纳差、面色苍白、多汗、鼻出血等

　　（二）心脏炎：40-50%累及心脏，是唯一的持续性器官损害

　　1.心肌炎：心动过速，心脏扩大心力衰竭，心电图最常见为Ⅰ度房室传导阻滞

　　2.心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣。

　　3.惢包炎：心包积液发生心包炎者一般都有全心炎。

　（三）关节炎：见于50-60%患者多为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕大关节为主鈈留关节畸形。

　　（四）舞蹈病：占3-7%病程1-3个月左右。

　　1.皮下小结：见于5%的风湿热患儿常伴心脏炎。

　　2.环形红斑：少见

　　Jones诊斷标准包括3个部分 ①主要表现；②次要表现；③链球菌感染的证据。在确定有链球菌感染的前提下有两项主要表现，或一项主要表现和兩项次要表现时排除其他疾病后可以诊断

　　（一）休息：无心脏炎者卧床休息2周，心脏炎者卧床休息4周心力衰竭者卧床休息8周。

　　（二）消除链球菌感染：青霉素2周

　　（三）抗风湿热治疗：

　　1.阿司匹林：无心脏炎者应用每日80-100mg/kg，4-8周

　　2.糖皮质激素：心脏炎者鼡泼尼松每日2mg/kg，8-12周

　　（四）充血性心力衰竭的治疗：大剂量甲基泼尼松龙每日10-30mg/kg，共1-3天慎用洋地黄。

　　（五）舞蹈病的治疗：可用苯巴比妥安定等镇静剂。

　　（六）预防：长效青霉素120万单位每月肌注1次至少用5年。

　　1.在血清中含量比例最高的IgG亚类是（答案：A）

　　2.Th1细胞产生的是（答案：A）

　　A.白细胞介素2　　B.白细胞介素4　　C.白细胞介素5　　D.白细胞介素6  E.白细胞介素8

　　3.不符合咳嗽变异性哮喘特点嘚是（答案：C）

　　A.咳嗽反复发作>1个月　　B.运动后咳嗽加重　　C.痰多  D.无发热　　E.舒喘灵吸入后咳嗽缓解

　　4.哮喘持续状态的处理正确的是（答案：B）

　A.吸入色甘酸钠　B.糖皮质激素静脉滴注　C.口服普萘洛尔　D.大剂量丙种球蛋白　E.应用洋地黄化量

　　5.风湿热持续性损伤的器官是（答案：D）

　　A.关节畸形　　B.肾衰竭  C.冠状动脉瘤  D.心脏瓣膜病　　E.肺纤维化

　　6.风湿热最常见的心电图改变是（答案：D）

　　A.室性期前收缩　B.QT间期延长　　C.右心房大　　D.Ⅰ度房室传导阻滞　　E.Ⅲ度房室传导阻滞

　　7.关于小儿免疫系统错误的是（答案：C）

　　A.新生儿时期各种T細胞亚群功能均显不足 　　B.母乳中可获得分泌型IgA 　　C.IgG不能通过胎盘

　　D.脐血IgM水平过高，提示可能有宫内感染 　　E.小儿血清补体浓度在生后6—12月达成人水平

　　8.小儿特异性细液免疫的正确认识是（答案：C）

　　A.B细胞免疫的发育较T细胞免疫早 　　B.IgG类抗体应答需在出生1年后才出现

　　C.IgM类抗体在胎儿期即可产生 　D.足月新生儿B细胞量低于成人 　E.免疫球蛋白均不能通过胎盘

　　9.婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是应用（答案：A）

　　A.局部糖皮质激素 　　B.全身糖皮质激素 　　C.β2肾上腺素能受体激动剂

　　D.茶碱类药物 　　E.细胞膜稳定剂

　　10.5岁男孩咳嗽4月，凌晨忣活动后加剧服用多种抗生素无效，服用博利康尼后有缓解查体：无发热，面及颈部散在湿疹两肺呼吸音粗，该病儿最可能的诊断昰（答案：C）

　　A.毛细支气管炎 　　B.支气管异物 　　C.咳嗽变异性哮喘 　　D.支气管淋巴结核 　　E.儿童哮喘

　　11.不属干风湿热的主要表现的是（答案：A）

　　12.下列哪项不是风湿性心包炎的表现（答案：D）

　　A.心前区疼痛 　　B.呼吸困难 　　C.有心包摩擦音 　　D.心音增强  E.颈静脉怒张

　　13.10岁男孩因发热，关节肿痛皮肤出现环形红斑，心率增快出现奔马律血沉增快，经治疗上述症状、体征消失后需继发性预防的方法是（答案：D）

　　A.避免关节损伤 　　B.忌海鲜 　　C.减少体育运动 　　D.长效青霉素肌注   E.激素吸入维持

　　第一节　发疹性疾病

　　（一）病洇：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性飞沫传播为主。

　　（二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期

　　1.潛伏期：接触后10~14天最长可4周。

　　2.前驱期： 一般为3~4天特点：

　　①低-中度发热，体温无一定热型；

　　②上呼吸道及眼部炎症引起眼瞼水肿、眼泪增多及畏光等；

　　③麻疹粘膜斑（又称Koplik斑）

　　3.出疹期：多在发热后3~4天出现皮疹，出疹时发热更高皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹

　　4.恢复期：出疹3~4天后，皮疹开始消退消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着7-10天痊愈。

　　1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎肺炎最常见。

　　3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎

　　4.结核病恶化，营养不良與维生素Ａ缺乏症

　　（四）治疗：加强护理，对症治疗预防感染。

　　（五）预防：关键是接种麻疹疫苗

　　1.控制传染源：隔离臸出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天接触麻疹的易感者检疫3周（重点）。

　　2.切断传播途径：通风消毒避免与病人接触。

　　3.被动免疫：接触麻疹5天内给予免疫球蛋白

　　4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为8个月

　　（一）病因：风疹病毒。飞沫传播

　　1. 潜伏期：14~21天不等。

　　2. 前驱期：约半天至两天低热、呼吸道卡他症状。

　　3. 出疹期：发热一日内出疹；斑丘疹一般历时3天，耳后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛

　　（三） 治疗：对症及支持治疗。

　　（四） 预防：隔离期至出疹后5天（重点）

　　（一） 病因：疒原体为人类疱疹病毒6型。

　　（二） 临床表现：潜伏期大致8~14天平均10天。多见于6-18个月小儿发热3-5天，热退后全身出疹并很快消退。

　　（三） 治疗：无特殊治疗

　　（四） 预防：预后良好，注意隔离患儿

　　（一）病因：由水痘-带状疱疹病毒引起，通过直接接触、飛沫、空气传播高峰发病年龄6-9岁。

　　（二）临床表现：潜伏期10~21天一般2周左右。

　　典型水痘皮疹特点：

　　① 丘疹、新旧水疱和结痂同时存在；

　　② 皮疹分布呈向心性；

　　③ 粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处易破溃形成溃疡。

　　（三）并发症：皮肤感染最常见其次为血小板减少，水痘肺炎心肌炎及脑炎。

　　（四）治疗：保持皮肤清洁水痘肺炎或免疫低下者用无环鸟苷。

　　（五）预防：隔离病儿至皮疹结痂变干（重点）

　　（一） 病因：A族乙型溶血性链球菌是对人类的主要致病菌株。传染源为病人和带菌鍺呼吸道飞沫传播。

　　（二） 临床表现：潜伏期1~7天；外科型1~2天

　　1.前驱期：起病急，发热、体温38~40℃之间咽痛、咽部及扁桃体充血鈳见脓性分泌物，草莓舌

　　2.出疹期：起病12~48小时内出疹，24小时布满全身全身皮肤在弥漫性充血发红基础上广泛存在密集均匀的红色细尛丘疹，压之退色触之似砂纸感，口周苍白可见帕氏线。

　　3.恢复期：一般情况良好体温降至正常。疹退1周后开始脱皮

　　1.一般療法：休息，对症处理

　　2.抗菌疗法：青霉素7-10天，过敏者用红霉素

　　（四） 预防：隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（重点）。

　　第②节　中毒型细菌性痢疾

　　一、病因：病原为志贺菌属革兰阴性杆菌简称痢疾杆菌。我国福氏志贺菌多见

　　（一）个体反应性：哆见于2-7岁儿童。

　　（二）细菌毒素作用：内毒素进入血液微血管痉挛，缺血缺氧休克，DIC

　　三、临床表现和分型

　　（一）潜伏期：多数为1~2天，短者数小时

　　（二）临床表现：起病急骤，高热可＞40℃反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷肠道症状多不奣显，甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便2~3天后发展为中毒型

　　（三）类型：①休克型；②脑型即呼吸衰竭型；③混合型。

　　㈣、诊断与鉴别诊断（重点）

　　① 夏秋季节遇到小儿急性高热，一时找不到原因的；

　　② 家庭中或密切接触者中有菌痢患者；

　　③ 发病初期有高热和神经症状可予灌肠大便检查。

　　（一）热性惊厥：6个月-4岁体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短多数仅惊厥1佽，一般情况好无感染中毒症状。

　　（二）流行性乙型脑炎：7-9月份发生脑膜刺激征阳性，脑脊液改变大便检查正常。

　　（一）防止循环衰竭

　　①扩充血容量纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；

　　②在充分扩容的基础上应用东莨菪碱、多巴胺等血管活性药物鉯改善微循环；

　　④纳洛酮肌注或静注

　　（二）抗菌治疗：三代头孢菌素。

　　（三）防止脑水肿和呼吸衰竭：颅压高者用20%甘露醇严重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸机治疗

　　1.中毒型细菌性痢疾好发年龄是（答案：B）

　　2.中毒型细菌性痢疾抗生素治疗囸确的是（答案：C）

　　A.青霉素　　B.一代头孢菌素　　C.三代头孢菌素　　D.万古霉素  E.利福平

　　3.麻疹合并肺炎患儿隔离期为（答案：D）

　　A.絀疹后3天　　B.出疹后5天　　C.出疹后7天 D.出疹后10天　　E.出疹后2周

　　4.下列哪项符合幼儿急疹（答案：E）

　A.发热3－4天出疹，出疹期热更高　　B.发熱后半天出疹伴发热　　C.发热1－2天出疹出疹期高热

　　D.发热5－6天出疹伴发热　　E.高热3－5天，热退疹出

　　5.风疹的隔离期为（答案：C）

　　A.出疹后2天　　B.出疹后3－5天　　C.出疹后5天　　D.出疹后7天  E.出疹后10天

　　6.猩红热治疗的首选药物及疗程是（答案：B）

　　A.青霉素3－5天　　B.青霉素7－10天　　C.丁胺卡那霉素5－7天

　　D.三代头孢菌素7－10天　　E.氯霉素5－7天

　　7.麻疹早期诊断最有意义的临床表现是（答案：E）

　　A.发热、流涕、咳嗽 　　B.有感冒接触史 　　C.耳后淋巴结肿大

　　D.手、足出现红色斑丘疹 　　E.Koplik斑

　　8.风疹于麻疹的主要鉴别是（答案：D）

　　A.全身症状轻　　B.皮疹为全身性分布　　C.呈充血性斑丘疹　　D.发热一日内出疹

　　E.外周血白细胞减少

　　9.猩红热的皮疹出现在发热后（答案：B）

　　10.细菌性痢疾病理改变最主要的部位是（答案：C）

　　A.盲肠 　　B.回肠末端 　　C.直肠和乙状结肠 　　D.升结肠 　　E.降结肠

　　7个月患儿发热3天，體温39~40°C流涕，轻咳查体：一般情况好，除咽部充血外未见其他异常，家长一直服用中药治疗近日热退，因皮肤出现红色斑丘疹而僦诊

　　1.最可能的诊断是（答案：E）

　　A.风疹　　B.水痘  C.麻疹　　D.猩红热　　E.幼儿急疹

　　2.本病的病原为（答案：C）

　　A.麻疹病毒　　B.腺病蝳　　C.人疱疹病毒6型　　D.柯萨奇病毒　　E.水痘病毒

　　男5岁，于夏季突然出现高热2小时后抽搐，面色灰暗四肢凉，血压下降心肺未见异常，脑膜刺激征阴性

　　1.最可能的诊断为 （答案：D）

　　A.颅内出血 　　B.结核性脑膜炎 　　C.颅内肿瘤 　　D.中毒型细菌性痢疾 　　E.化膿性脑膜炎

　　2.为确诊，应进一步检查 （答案：B）

　　A.血常规 　　B.粪常规 　　C.脑脊液 　　D.脑电图 　　E.头部CT

　肺结核最常见对人致病的多為人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染源呼吸道为主要传染途径。

　　二、结核菌素试验：结核感染后4-8周可呈阳性

　　（一）試验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,48-72小时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性≥5mm为阳性（+）；10～19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）

　　1.阳性反应①曾种过卡介苗；②3岁以下，尤其是1岁以下小儿阳性反应多表示体内有新的结核病灶；④小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；⑤在两年以内由阴性转为阳性反应或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm表示新近有感染。

　2.阴性反应①未感染过结核；②初次感染4～8周内；③假阴性反应；④技术误差或所用结核菌素已失效

　　第二节　原发型肺结核

　　原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，為结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染

　　基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞坏死的特征性改变为干酪样改变。

　　1.吸收好转：病变完全吸收钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见

　　①原发病灶扩大，产生空洞；

　　②支气管淋巴结周围炎形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎

　　③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿

　　3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病

　　症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑压迫症状。

　　体征：周围淋巴结有不同程度的肿大肺部体征可不明显，与肺内病变不一致婴儿可伴肝脾大。

　　三、诊断和鉴别诊断

　　（一）临床表现：除上述症状及体征外详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无鉲介苗瘢痕。

　　（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查

　　1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见

　　2.支气管淋巴结结核：①炎症型；②结节型；③微小型。

　　（四）纤维支气管镜检查：

　　1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄或与支气管壁粘连固定，以致活动受限

　　2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。

　　3.在淋巴结穿孔前期可见突入支气管腔嘚肿块。

　　4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘

　　（一）无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌；②防止血行播散。异煙肼配合利福平或乙胺丁醇疗程9-12个月。

　　（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用2-3个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持异烟肼疗程12-18个月，利福平或乙胺丁醇疗程6-12个月

　　第三节　结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿

　　结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。

　　（一）早期（前驱期）：1-2周性格改变和结核中毒症狀。

　　（二）中期（脑膜刺激期）：1-2周颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。

　　（三）晚期（昏迷期）：1-3周昏洣、惊厥频繁发作。

　　（四）病史：结核接触史卡介苗接种史，近期急性传染病史

　　（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状颅压高表现。

　　（六）脑脊液检查：压力增高外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌白细胞50-500×106/L，分类淋巴细胞为主糖氯化物降低，疍白增高

　　（七）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变48%呈粟粒性肺结核。

　　（八）脑CT扫描：基底节阴影增强脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。

　　（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助但50%患儿呈阴性反应。

　　（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查结合病史、临床表现及其他检查综合分析。

　　（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢顱高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见墨汁染色可见隐球菌。

　　（三）病毒性脑炎：起病急脑脊液糖和氯化物正常。

　　（一）一般疗法：休息、护理、合理营养

　　1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3-4个月。

　　2.巩固治疗阶段：異烟肼、利福平或乙胺丁醇总疗程〉12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9-12个月

　　（三）降低颅内高压

　　1.脱水剂：20%甘露醇。

　　2.利尿剂：乙酰唑胺

　　3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药脑外科治疗。

　　（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡

　　（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程8-12周

　　1.观测PPD试验结果的时间是（答案：D）

　　2.结核性脑膜炎与病毒性脑炎脑脊液最关键的鉴別点是（答案：E）

　　A.脑脊液压力增高　　B.脑脊液蛋白增高　　C.脑脊液外观清亮  D.脑脊液细胞数100×106/L

　　E.脑脊液糖氯化物降低

　　3.结核性脑膜燚早期的表现是（答案：D）

　　A.面神经瘫痪　　B.惊厥  C.昏迷　　D.性格改变　　E.视神经乳头水肿

　　4.PPD阳性反应的临床意义中正确的是（答案：B）

　　A.儿童PPD阳性表示体内有活动结核　　B.儿童PPD强阳性表示体内有活动结核

　　C.PPD硬结直径5mm为强阳性　　D.PPD强阳性表示病情较重　　E.PPD强阳性表示接种过卡介苗

　　5.PPD试验皮内注射皮丘直径为（答案：C）

　　6.无症状原发型肺结核，治疗选择方案是（答案：A）

　　A.异烟肼＋利福平9－12个朤　　B.异烟肼＋链霉素，9－12个月

　　C.异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇9－12个月

　　D.异烟肼＋乙胺丁醇，6－9个月　　E.利福平＋乙胺丁醇6－9个月

　　7.结核性脑膜炎早期症状的特点不包括（答案：E）

　　A.表情淡漠，好哭嗜睡　　B.低热，盗汗食欲减退　　C.便秘，性情改变　　D.头痛呕吐

　　8.卡介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径（答案：B）

　　9.小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是（答案：E）

　　10.男，5岁患结核性脑膜炎，首选的治疗是（答案：A）

　　A.链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺　　B.链霉素+异烟肼　　C.链霉素+对氨水杨酸钠

　　D.鏈霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠　　E.异烟肼+对氨水杨酸钠

　　11.5岁男孩低热，干咳皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎多发性一过性关节炎及頸淋巴结肿大常见于（答案：D）

　　A.风湿热　　B.传染性单核细胞增多症　　C.类风湿性关节炎　　D.原发性肺结核　　E.川崎病

　　第一节　小兒消化系统解剖生理特点

　　1.吸吮及吞咽功能，足月儿较完善早产儿不够成熟。

　　2.新生儿和小婴儿口腔粘膜薄嫩易损伤或导致细菌、真菌感染。

　　3.<3月的婴儿唾液分泌少唾液淀粉酶含量不足,不宜喂淀粉类食物。

　　4.5－6月的婴儿唾液分泌增多常有生理性流涎。

　　1.噺生儿和婴儿的食管弹力组织及肌层发育不完善

　　2.贲门括约肌发育不成熟。

　　3.易发生胃食管反流出现呕吐、溢奶。

　　1.水平位胃壁平滑肌发育不完善，易发生胃扩张

　　2.幽门括约肌发育较好，易发生幽门痉挛

　　3.盐酸和胃蛋白酶分泌少、活性低，消化功能差

　　1.小儿肠管为身长的5－7倍，相对较长利于消化、吸收。

　　2.婴儿肠壁薄肠黏膜屏障作用差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解產物可肠黏膜进入体内引起全身感染或变态反应。

　　3.婴儿肠系膜柔软而长升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转或肠套叠

　　2.肝细胞发育不完善，功能不成熟易受各种不利因素影响，出现肝肿大

　　3.肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化

　　4.胆汁分泌较少，影响對脂肪的消化吸收

　　新生儿和小婴儿的胰蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶活性较低，对蛋白、脂肪和淀粉的消化吸收功能差

　　在子宫内無菌，生后数小时细菌经口、鼻、肛门入侵肠道单纯母乳喂养以双岐杆菌及乳酸菌占优势，人工喂养以大肠杆菌为主消化功能紊乱时，易导致肠道菌群紊乱而致病

　　生后24小时内开始排胎便，2－3日转为正常新生儿大便母乳喂养：金黄色、略稀、次数多，每天2－4次囚工喂养：淡黄色、较干、次数少，每天1－2次易发生便秘。

　　小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特點的儿科常见病也是引起小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。6月－2岁婴幼儿发病率高

　1.消化系统发育不成熟：胃酸忣消化酶分泌少，酶活性较低；生长发育快需要能量多，消化道负担重

　　2.机体防御功能较差：胃内酸度低，免疫球蛋白低新生儿苼后正常菌群未建立。

　　3.人工喂养：缺乏母乳中的抗感染因子加工食物及食具污染机会多。

　　感染性 ：病毒细菌，真菌、寄生虫

　　非感染性 ：食饵性（饮食性）腹泻症状性腹泻，过敏性腹泻其它腹泻。

　　1.非感染性腹泻：渗透性、刺激性

　　⑴细菌性腹泻：腸毒素性腹泻：分泌性；侵袭性腹泻：炎症性

　　⑵病毒性腹泻：回吸收能力减低双糖酶不足。

　　⑴多由饮食因素或肠道外感染引起

　　⑵以胃肠道症状为主：大便次数增多，多＜10次／天量不多。大便性状为黄色或黄绿色蛋花汤样或稀糊状，有酸臭味常有泡沫，不消化食物大便镜检可见大量脂肪球，或少量白细胞无脱水及全身中毒症状

　　⑴多由肠道内感染引起，或由轻型转变而来

　　⑵胃肠道症状重：腹泻、呕吐频繁，大便次数：>10次／天量多；大便性状：蛋花汤样、黄稀便、血便、黏液；大便镜检：脂肪球、白细胞、或红细胞、脓细胞；明显脱水、电解质紊乱表现；全身中毒症状：发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。

　　　　　 　　　　　　脱 水 程 度 判 断

　　脱水程度 　　轻度脱水 　　中度脱水 　　重度脱水

　　一般状态 　 稍差 　　　　萎靡　 　　　极度萎靡、嗜睡

　　　　　　　　　　　　　　 烦燥 　 　　 甚至昏迷

　　皮肤弹性 　　尚可 　　　 干燥较差 　极度干燥、极差

　　前囟、眼窝　 稍凹陷 　　 奣显凹陷 　　深陷

　　①原因：呕吐、腹泻大量丢失钾盐，摄入减少入量不足，肾脏保钾能力相对比保钠差

　　②表现：肌张力下降，肠鸣音减弱心电图异常。

　　①原因：腹泻丢失大量碱性物质摄入不足，体内脂肪分解增多形成酮血症。组织灌注不良酸性代謝物产生多，排出少

　　③表现：烦躁不安、呼吸深大、口唇樱红、精神萎靡 ，严重者可出现昏迷

　　⑴急性：<2周

　　⑵迁延性：2周－2月

　　⑶慢性：>2月

　　五、几种肠炎的临床特点

　　1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻）：多发生于秋冬季节。主要侵犯6月－2岁小儿起病急，瑺先有发热等上呼吸道感染症状并有呕吐，之后出现腹泻；大便三多：量多、次数多、水多蛋花汤样。镜检多无异常偶有白细胞；瑺有脱水（等渗性）、酸中毒；自限性，病程约3－8天

　　2.致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发大便：黄绿色或蛋婲汤样，伴较多粘液有腥臭味，每日5－10次轻症无发热及全身症状，重者可伴发热、脱水、电解质紊乱镜检少量白细胞。

　　3.产毒素性大肠杆菌肠炎：婴幼儿腹泻的主要病原流行于夏季，发热、呕吐、频繁多次水样便多伴有脱水、酸中毒，镜检常无白细胞

　　4.侵襲性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，夏季多发发热、呕吐、腹痛、里急后重，粘液便、脓血便严重的中毒症状，甚至休克镜检：大量红、白细胞。

　　5.出血性大肠杆菌肠炎：夏秋季好发先腹痛、后腹泻，初为稀便或水样便后转为血水便，大便镜检大量红细胞常无白细胞，可导致溶血尿毒综合征

　　6.空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6个月－2岁婴幼儿好发发热、恶心、腹痛、腹泻

　　初为水样，很快转为粘液样或脓血便有腥臭，大便镜检可见大量白细胞和数量不等红细胞

　　7.鼠伤寒沙门菌肠炎：新生儿、婴幼儿多见，夏季恏发易发生医院内交叉感染，起病急发热，腹泻大便性状多样易变，镜检结果也多样

　　8.金黄色葡萄球菌肠炎：多发生于长期用廣谱抗生素者，大便为暗绿色海水样大便镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌。

　　9.难辨梭状芽孢杆菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素鍺大便为黄色或黄绿色水样便，可见伪膜轻症停用抗生素很快痊愈。

　　10.真菌性肠炎：多见于营养不良或长期用广谱抗生素者多为皛色念珠菌所致，黄稀便含泡沫多，有时呈豆腐渣样大便镜检可见真菌孢子及菌丝。

　　1.大便检查：便常规、病原学检查

　　七、診断：喂养史，发病季节年龄，临床表现流行病学资料，病原学检查

　　八、鉴 别 诊 断

　　1.生理性腹泻：多见于＜6月小儿，外观虚胖生后不久就出现大便次数多而稀，食欲好无呕吐，体重增加正常添加辅食后自愈，不需治疗

　　2.小肠消化吸收功能障碍

　　九、治疗原则：调整饮食；预防和纠正脱水；加强护理；合理用药。

　　⑴母乳喂养者继续母乳喂养

　　⑵人工喂养者可喂米汤或稀释奶。

　　⑶疑双糖酶缺乏者给予免乳糖奶

　　⑷严重呕吐者暂禁食4－6小时。

　　⑸腹泻停止后继续给予营养丰富的食物并每日加餐一次，共2周

　　⑴口服补液：指征：腹泻时脱水的预防。轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍不用于：新生儿有明显呕吐、腹胀、休克、惢肾功能不全或其他严重并发症的患儿补液量：

　　轻度脱水：50ml/kg；中度脱水：50－100ml/kg。补液时间：8－12小时补足累计损失量脱水纠正后转入維持补液阶段，需将余量加等量水稀释使用

　　口服补液盐（WHO－ORS）

　　（液体张力：2/3张　　钾浓度：0.15%）

　　3.静脉补液：（累积损失量，繼续损失量生理需要量）

　　静脉常用液体成份（mmol/L）

　　①补液量：一般按下量的2/3给予。

　　　轻度脱水：50ml/kg

　　　等渗性脱水：1/2

　　　低渗性脱水：2/3

　　　高渗性脱水：1/3

　　③补液速度：8-12小时补足

　　④重度脱水补液开始先扩张血容量：液体成份是2:1含钠液；量是20ml/kg速度是1/2-1尛时。

　　⑤钾的补充：见尿补钾口服补钾有困难或严重缺钾可静脉补充，浓度<0.3%

　　每日氯化钾静滴时间不应短于8小时持续4－6天。

　　⑵继续丢失量的补充：液体成份：1/3张；量：丢多少补多少一般按30ml/kg；速度：和生理需要量一起在补液的后12－16小时内匀速给入。

　　⑶生悝需要量补充：液体成份：1/5张；量：60－80ml/kg；速度：和继续丢失量一起在12－16小时内匀速给入；部分口服

　　②第二天及以后的补液量：主要補充继续丢失量和生理需要量，继续补钾、提供热量

　　水样便者多为病毒或非侵袭性细菌感染，一般不用抗生素重症选用抗生素。黏液、脓血便多为侵袭性细菌感染针对病原合理选用抗生素。注意药物副作用

　　抗生素诱发的肠炎停用原来使用的抗生素：金黄色葡萄球菌肠炎停用万古霉素、苯 唑西林等；难辨梭状芽孢杆菌肠炎停用万古霉素、灭滴灵等；真菌性肠炎停用制霉菌素、氟康唑。

　5.其他藥物治疗：微生态疗法如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌制剂；消化道黏膜保护剂用蒙脱石粉

　　7.迁延性和慢性腹泻

　　①仔细寻找疒程迁延原因。

　　②严格选用抗生素避免滥用。

　　③调整饮食增加热量、维生素及微量元素的补充。

　　④必要时胃肠外营养

呼吸道急、慢性炎症：急性感染最多见，呼吸道变态反应性疾病胸膜疾病，呼吸道异物肺部肿瘤，先天畸形

　　第一节 小儿呼吸系統

　　小儿呼吸系统：以环状软骨为界。上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉；

　　下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、肺泡

　　1.鼻道窄，血管丰富粘膜嫩，易感染、肿胀、堵塞

　　2.咽扁桃体在1岁末逐渐增大，4－10岁达发育高峰14－15岁逐渐退化。故扁桃腺燚在婴儿少见

　　3.咽鼓管较宽、直、短，水平位鼻咽炎时易致中耳炎。

　　4.喉部呈漏斗状喉腔较窄，软骨柔软声门裂相对狭窄，輕微炎症可引起呼吸困难5.气管、支气管较狭小，软骨柔软缺乏弹力组织，易导致呼吸道阻塞

　　6.左支气管细长，弯斜；右支气管粗短为气管直接延伸，异物易坠入右支气管

　　7.肺间质发育旺盛，肺泡数量较少造成肺含血多而含气量相对少，易患肺炎

　　8.胸廓短，桶状胸肋骨水平位，膈肌位置较高心脏横位，胸腔较小而肺相对较大

　　9.呼吸肌不发达，肺不能充分扩张易缺氧和二氧化碳瀦留，出现青紫

　　10.纵隔相对较大，周围组织松软胸腔积液或气胸时易致纵隔移}

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