----> 21-30妇产科手术操作经验集
21-30妇产科手术操作经验集
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前段时间干了一件悬事,至今还后怕呢.来到镇医院半年,晚上来了一个孕妇,26+W妊娠.臀位.疤痕子宫.做完手术一年就怀孕了,难免早产,查:宫口近全,羊膜张力很大,胎心良好,因羊膜张力很大.摸不到头,脚,考虑到本院是一所镇级医院,怕子宫破了,没办法交代,以前没遇到过这样的患者,向家属交代,家属不同意转院,并要求保大人,没办法,硬着头皮上吧,刺破羊膜囊后宫口缩回去了.只有3-4CM.勉强摸到一只脚,当时有不能滴催产素,把一只脚拽了出来,另一只就够不到了,等吧,拽着那只脚,帮她扩张宫口,又不能用太大力,怕把宫口撕裂,于是就拽一会儿,歇一会儿,还得观察她的宫缩情况,怕万一不行,还要马上手术,头都大死了,终于把那只脚拽出来了,身子出来,头还在里面.镇医院设备不全,只好拿把直剪顺着枕骨大孔穿了几下,头终于出来了,松了一口气,好在没事,想想都后怕,好险,妇产科真不好干啊,尤其是镇医院,没有上级医生,更难干啊,&&&&&&&&前几天看了一个病人.至今还有点迷茫,想请各位老师指点迷津&&&&已婚女性,25岁,人流后20天.(上级医院做的手术),无明显诱因的出现左下腹痛.急诊来院.查体:面色苍白,痛苦面容,血压90/60mmHg.神清,左下腹压痛.阴道无流血.小便正常.感觉有便意.但无大便排出.尿HCG(-).B超:子宫.附件无占位.后穹窿积液4.8X2.8CM.后穹窿穿刺血抽出五毫升血,颜色很淡.象洗肉水,血HCG(-).没有马上手术,因为既不象宫外孕,又不象黄体破裂,在院观察.给予消炎止血治疗.第二天腹痛缓解,打了几天消炎针,患者好了,现在想想好在当时没马上手术,要不然真不知道怎么下台.患者问我到底她得的是什么病.我想急性盆腔炎的可能性大些,同仁们,你们觉得呢?&&&&&&&&&&&&我觉得这样的情况也很可能是盆腔炎，因为我以前也管过一个这样的病人，19岁女性，但有性生活史，也是以急性腹痛查因住院，体查左附件处有压痛及轻微反跳痛，有低热，血象也高于正常，具体记不清了，因为没有停经史，不考虑宫外孕，当时也是考虑盆腔炎性包块，因为在急诊诊断后使用消炎药后有好转，而且B超报告左附件处有混合性包块（具体大小记不清），盆腔也有积液，后来疼痛一直不能够缓解，行腹腔镜手术发现卵巢附近有包裹性积液，盆腔内粘连严重，术后诊断为左卵巢囊肿并感染。所以我觉得现在有了腹腔镜，使得很多以前开腹手术的指征放宽很多了，因为腹腔镜也有诊断性的作用，在你那样的情况下，只要炎症能够控制，可以行腹腔镜检，如果是盆腔炎，也可以同时治疗，盆腔内放置抗生素液体，效果会比较好。&&&&&&&&&&&&我也有2次穿孔的经历，都是子宫位置查清了，宫颈坚韧。是在一家私营医院，门诊和手术医生分离，门诊收完钱，告诉病人这就能做，我不做吧，不好交代。&&&&一个是孕42外院药流术后3天，未见排除物，无痛清宫，当时很相信门诊大夫，觉得药流后清宫好做，结果探针怎么也进不了宫腔，心想在试试吧，结果穿孔了。回头一看B超吃药时并未明确诊断为宫内孕，且附件还可见包块2*3cm。病人清醒后询问吃米索后下腹痛，当时告诉她可能是宫外孕，没告诉穿孔在院观察2天，病人拒绝按宫外孕检查处理，签字后出院。&&&&另一个也是前位子宫，不屈，探针怎么也进不了宫腔，宫颈坚韧，注射利多卡因针头都进不去，硬着头皮探针反复探，后来穿孔了。病人清醒后没告诉穿孔，在院观察6小时离院。给予药流成功。&&&&后来再碰到宫颈坚韧，针头都进不去的，改作药流，不全再清宫。&&&&&&&&&&&&&&&&例1，24岁，初孕妇，停经19周，要求引产入院，术前检查，T36.8℃P78次/min、呼吸20次/minBP14.5/8.5kPa、心肺（-）、肝脾肋下未触及、宫底脐下2横指、外阴发育正常、宫颈光滑、血尿常规无特殊。入院当天下午3点30分常规行羊膜腔内注射利凡诺100mg，第三天上午4点30分开始规律宫缩，上午8点30分因患者精神紧张，疼痛难于忍耐，妇科检查宫口稍开，给予安定654-2肌注，下午8点30分自娩出一男胎儿，胎盘自娩，产后出血不多，给予常规用药，于产后第二天清宫时发现，宫口1cm开，在宫颈后穹窿处见瓣膜状撕裂口约4cm，破口处无渗血，给予清宫手术后，修齐破口边缘，用羊肠线间断修补，术后给予抗炎，会阴阴道局部护理，1月后复查破口愈合良好。&&&&例2，34岁，经产妇，因结扎术后失败，孕4个多月要求终止妊娠入院，术前检查：T36.9℃P82次/min、呼吸每分70次、BP13/8.5kPa、心肺（-）肝脾肋下未触及，宫底脐下一横指，宫颈肥大，血尿常规无特殊。于入院当天下午3点常规行羊膜腔内注射利凡诺100mg，引产32小时，开始规律宫缩，37小时30分顺利娩出一男死婴，10分钟后胎盘自娩，产后出血约150mL，宫缩好，于产后第二天清宫时发现宫颈后穹窿处一环状裂口长约3.5cm无渗血的破口，常规刮宫后，修补破口边缘，用羊肠线间断修补，术后给予抗炎，促宫缩等处理，1月后复查破口愈合良好。&&&&&&&&经验：&&&&利凡诺引产是目前广泛使用的一种引产方法，由于引产的宫缩与生理性宫缩不尽相同，其药理作用只在子宫体部收缩明显，而宫颈口扩张相对缓慢，尤其初产妇及宫颈发育不良者。当子宫肌层强烈收缩时，子宫内压移向宫颈部，使宫颈呈球形扩张，向阴道穹窿部膨出，被过度伸展的宫颈组织挤压变薄，缺血、缺氧，此薄处在继续宫缩作用下造成破裂，所以在整个产程中出现宫缩强，而肛查宫颈管长，宫口未开者，在这种情况下，应做好孕妇心理安慰，同时给予镇静、解痉药，促子宫平滑肌松弛药，如杜冷丁、安定、654-2等，如效果不佳可用25%硫酸镁10毫升静推。宫颈后穹窿破裂未及时修补，可导致陈旧性宫颈破裂而发生宫颈内口松弛症、宫颈炎等慢性感染病症，是发生产后大出血、不孕、流产、早产、子宫内膜异位症等诱发因素之一，故及时修补可避免以上病症发生。为此，对宫缩强，宫颈扩张缓慢者，在产后应常规检查宫颈及后穹窿，以便及时发现及时修补，定期随访，再次妊娠应严密监视&&&&&&&&我也谈一下自己的体会,供大家参考:我们医院是第一天晚上给病人口服米非司酮50mg,第二天早晚各服50mg,第二天上午打引产针,一般第三天上半夜就可以排胎了,通过与打引产针和口服米非司酮同天进行的病例比较,前者可以大大减轻病人的宫缩痛,各位同仁不妨试一下.&&&&&&&&讲一讲我的经验教训吧:一孕妇,第一胎,孕38周,胎膜早破,因胎头高浮,有活动性羊水流出,B超示羊水最大暗区为2.6cm,故决定做剖宫产.护士做好术前后,跟我说,尿管导出的尿里有悬浊液,我当时忙着向家属交代病情签字,想着该护士是有经验的老护士,应该不会插错尿管的,也没理会.结果上手术台开腹后发现膀胱充盈,一看尿袋,里边分明是混有胎脂的羊水!!原来护士把尿管插到宫颈里了!!结果挨了上级医生的批.真是活该!!&&&&教训:做任何事,都应该仔细认真,亲历亲为,做到心中有数,不能想当然,盲目相信别人,尤其对于医学,性命攸关,更是如此!&&&&&&&&&&&&卵巢囊肿剥离或修补手术时习惯用羊肠线而不用dexon线因为羊肠线遇水会膨胀这样针眼处自然可以压迫减少出血了&&&&&&&&利凡诺引产的时候一般会常规做B超检查术前明确胎盘是否附着前壁因前壁胎盘有时穿刺时会进入胎盘中抽出是血可将针头再推进一点另外选好穿刺点找好波动感明显的做为穿刺点也是很重要的&&&&&&&&今日值班，外院送来一病人，第一胎，宫口开全1小时，胎头不下降。急行剖腹产，考虑入盆较深，取头困难，从侧方入手，向上提拉胎头，总觉手臂无力，不由用力方向偏差，子宫切口向右下延长，所幸延长不多，小心缝合，关腹时见淡红色血尿，心中惴惴不安，惧怕损伤膀胱，再次反思手术经过，自信不会损伤膀胱，即命给予速尿10mg，观察尿液顡色正常，遂安然。&&&&&&&&总结：剖腹产胎头过低时，注意手臂用力方向，应向孕妇头侧用力，切口不可过低，以免损伤膀胱，切口过低也不利于切口愈合，造成产后出血，手术时膀胱拉钩不能用力过大，会造成膀胱粘膜损伤。本例就因为拉力过大所致，虚惊一场。&&&&&&&&碰到宫颈坚韧，探针进不去的，可以在术前加用米索前列醇塞阴，患者出现腹痛，出血如经量说明宫口已开，可以手术了；如果经检查后宫口未开，2～3h后再加用1颗。经过这样处理宫口会很松，手术操作容易多了。宫口坚韧者切不可因为已经上台了硬着头皮硬上。手术前就估计有困难者，如畸形子宫，稽留流产等，可以药流加清宫，用米索后的当天清宫，这比不全流产再清宫的好处在于当时宫口开着，不需要扩宫口，否则过个十几天因为不全流产再清宫可能宫口已闭，需要再次扩宫口。&&&&&&&&&&&&关于子宫穿孔，我也遇到过。那是一个绝经10年的女性，来门诊要求取环。B超证实IUD在宫内。检查时子宫很小，宫颈亦小，子宫位置还是后位，清楚。心想，这就取吧。可是，探针根本就不能进入宫腔，别说宫腔了，就是颈管也未通过。用宫颈剥离子试试，未果。又检查子宫位置，与前相同。再用探条，稍一用力，穿了。好在发现及时，停止手术，用了缩宫和止血，抗生素等药物。后来一位上级医生嘱病人用5天求偶素，2周后再手术，顺利取出IUD。&&&&体会：对于绝经很久的女性宫腔操作，心中一定要警惕。子宫位置检查准确。避免使用相对暴力，因为绝经后子宫壁薄而脆。发现异常及时停止手术，给予相应处理。本例用求偶素是使子宫内膜变厚，宫颈管松弛。&&&&&&&&教训&&&&昨日一病人，因盆腔包块（怀疑卵巢肿瘤）剖腹探查，打开腹腔，见子宫附件均无异常，肿瘤竟位于膀胱壁，直径约10cm。急请泌尿科会诊，探查：疑膀胱癌，心中甚感不安，如行膀胱全切，需要肠道准备，如行尿路改道，以期再次手术，会给病人身心造成极大损失。无可奈何之下，先打开膀胱探查，见肿瘤突向膀胱，表面光滑，色泽正常，为膀胱平滑肌瘤。随行肌瘤剥除术。手术顺利，心情也逐渐轻松起来。&&&&教训：1.术前查体不详细，有先入为主的思想&&&&2.尿液镜检：红细胞++误以为阴道出血污染标本&&&&&&&&关于子宫穿孔，一次间接的经验，至今让我记忆犹新。&&&&当时我在产房接生，病房来了一个不全流产，出血较多的病人，因为我无法下台，嘱咐我一个已上班多年的进修医生先给她行清宫术，术中患者诉腹痛较厉害，但进修医生未注意，继续操做。后来护士觉得不对劲，打电话给我，我下台一看，组织物中竟然有脂肪颗粒，我想一定是穿孔了。但患者生命体征平稳，用了缩宫剂后观察。当时心情沉重，一直守护病人到第二天凌晨，患者诉腹痛加剧，检查腹肌稍紧张，并有压痛，怀疑肠穿孔，急行剖腹探查术，见大网膜有出血，&&&&肠管上有吸引管损伤的伤痕，还好没有穿孔。&&&&经验之谈，不要轻易相信别人。&&&&&&&&&&&&凡是在清宫的过程中见到了脂肪颗粒，无论患者的体征如何，均应该进行剖腹探查术，因为你不能马上断定是否有内脏的损伤。如果等病人出现了症状再手术就会造成更大的后果。这与单纯用子宫探针造成的穿孔不同。&&&&&&&&&&&&同事的子宫穿孔患者病例&&&&女性，70岁左右，急诊，以“腹痛伴发热、寒战2小时”入院，追述病史无明显诱因。查体：T38.5度，脉搏130次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度95%左右，神清，消瘦，寒战，面色苍白，皮肤潮湿，弹性差，结膜苍白，瞳孔等大正圆，光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，心律规则，心音低弱，板状腹，广泛腹压痛，反跳痛，非自主性肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，脊柱四肢无畸形，活动自如。辅助检查：血细胞分析示感染征象，凝血三项无异常，生化结果当未回报，B超示腹腔少量积液，子宫及其它脏器无明显异常。腹立位平片示膈下见游离气体。当班医生诊断：感染性休克，泛发腹膜炎，消化道穿孔。予抗休克、抗感染对症治疗，向家属交代病情，强调手术治疗，行剖腹探查术。家属提出质疑，同事态度坚决，强调以上诊断明确，不行手术治疗，后果严重着死亡。隧行手术治疗，术中探查为子宫脓肿并发子宫穿孔。行子宫切除术。&&&&术后患者预后良好。患者家属以术前误诊、手术切口太长为由闹事，结果得到院方赔偿，同事也受到处分。&&&&启示：1.病史要问详细。&&&&2.对于女性患者排除妇科疾病要慎重。&&&&3.要正确评价辅助检查可靠程度。&&&&4.不可忽视偶发病例的鉴别诊断。&&&&5.确定诊断不可太绝对，一切没有绝对，相对才是硬道理！&&&&6.医生应当学会保护自己，在工作原则以外的个人思想及感情最好不要涉及太多，于自己及他人敝多于利。&&&&见识浅薄，多见谅，多指教！&&&&&&&&&&&&我认为，进入第二产程后要对分娩方式有一个判断：根据胎头位置，胎儿大小，骨盆条件，产力大小，羊水情况，产程进展时间，等等，判断一下是否能经阴道分娩，如果可以，第二产程最好控制在一个半小时内，如果经阴道分娩，新升儿发生窒息的可能性大，应及早剖腹产&&&&&&&&足月孕妇入院时，就应对其检查，明确有无剖宫产指征。胎儿大小，骨盆条件，就应该估计好了。当产妇进入第一产程，阴道检查时应摸清胎头位置，枕横位或枕后位要徒手转胎头，可以减少头位难产。如果有活跃期阻滞要及时找出原因与处理。当进入第二产程时，胎儿宫内窘迫或产程延长等情况，再考虑剖宫产一定要权衡利弊，当S+3以上还是以剖宫产终止妊娠。必竟有很多家长不能接受产钳或头吸。&&&&每个产科医生一定要学会观察产程，特别是低年资住院医师，不能只会剖腹，不会观察产程。&&&&&&&&&&&&我来谈谈我刚进妇科时的一次手术经历：&&&&那是一个26岁的患者，未婚，体形偏胖，因未按时来月经来门诊就诊，查HCG（+），B超示胚泡，另发现一个15*10*10的肿块，位于子宫上方，以“早孕，肿块性质待查”收入院。入院后诊断初步为“畸胎瘤”，但恶性程度不明，行药流术三天后剖腹探查并肿块切除，术中考虑该患者未婚，纵切口未拉太大，以手探肿块为囊性，估计恶性不大，以荷包缝合先抽吸部分囊液再将囊肿拉出切除。然而，只在开始吸出少量脂状物后吸管被堵，囊压增大后脂状物从边缘流出，满腹腔皆是，不得不扩大切口迅速切除囊块和全腹腔冲洗，后发现吸管和囊肿内有大量毛发，长度达25cm，即为此物堵住了吸管。&&&&可见，在行畸胎瘤手术时，要特别注意其内所包含的由外胚层发育而来的头发、牙齿等物，尤其是大的良性肿瘤。&&&&&&&&我来谈谈我经历的一次手术:&&&&一女孩患者,15岁,因B超发现下腹部有一15*15*10囊性包块三天收入院,该患者无性经历,基本排除了炎性包块,入院后完善相关检查,择期手术切除.看起来就这样了,但由于对包块性质不明了,我们科对此次手术无把握,故请了省一级的专家来会诊,该专家到后问患者有来初潮否答无,问做妇检否,答因是小女孩,未做.该专家查看病人后只在检查室轻轻划了一刀,包块便消失了.原来该患者处女膜为全封闭型,初潮来后月经血不能正常排出,以至在下腹部积聚成囊性包块,划破处女膜后流路畅通,当然消失了.&&&&可见,不管何种患者,常规的妇检绝对是必要的(即便只是看外部,不进入阴道),如这位年轻的患者,仅仅只是处女膜类型的问题,从而避免了剖腹的风险.&&&&&&&&谈一个自己的教训：&&&&今天中午12点半120由外院转来一个急诊宫外孕，近乎休克。我以最快的速度准备好一切。13点半麻醉打好开始手术，术程顺利，内出血约2200ml，去除血块回输自体血1500ml。未输库血，血压恢复正常。右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，探察左附件及子宫无异常，切除右输卵管。手术做的干净漂亮（台上没漫上血，切口小，缝的又快又好），受到了护士们的表扬（最近因为动作麻利经常受表扬）很得意。14点准备下台。&&&&忽然想起写首程时看到外院的B超单，提示有子宫肌瘤（后壁4*3cm），自己诊断中还加上了“子宫肌瘤”，探察时竟忘了，只是摸了一下，没仔细检查。尴尬地站在台上犹豫了1分钟，终于决定拆除缝线，进去重查，必须把肌瘤挖除，否则即使病人不知道，也没法向自己的良心交代。结果，虽然反复检查没发现肌瘤又原样关腹，但心情截然不同了。好在没在回病房后才想起来。&&&&我是工作十几年的“老”医生了，这是个太低级的错误！&&&&所以：永远不能骄傲！手术再小也一定规规矩矩的做，宁可慢一些，稳一些，不能毛糙！&&&&&&&&&&&&剖宫产术中遇子宫急性内翻&&&&教训：若胎盘及时自行剥离，仅手握胎盘，并旋转至胎盘胎膜娩出完整为止；若不能即及时自行娩出，甚至出血较多，手取胎盘时，禁忌直接向外牵拉，边旋转边向外拉。尽量使子面朝外。&&&&还好病人当时血压没骤降为0，迅速子宫复位成功。冷汗一身，铭记一生。&&&&&&&&最近参与抢救了三例宫外孕破裂，失血性休克的病例，得出几点体会：&&&&1病人来院时急查的血常规一般都不显示失血，血色素看来还很正常，这可能是由于血液浓缩造成的假相&&&&2在急诊室时，一定要尽早开放静脉通道，越粗越好，最好能用留置针，防止病人送入手术室后就无法打进去了，&&&&3急诊打静脉针时，先抽2ml血出来，做配血之用，否则等几分钟可能就抽不出血来，救命的血可就没法配了&&&&4手术中不用急着吸出腹腔内积血，因为可能导致患者血压突然下降，尽快找到出血点才更重要，用手仔细探察&&&&5破口大的宫外孕，绒毛可能掉在腹腔，术后注意复查血HCG&&&&因为年资尚浅，各位老师请多多指教&&&&&&&&患者30岁，孕4产1，14W孕引产。头天下午3点安管，第二天上午9点行钳夹术，患者突然出现呛咳，继而紫绀，呼吸困难，喉中痰鸣，脉搏细数，血压下降8/0Kpa，满肺湿罗音。马上停止手术，给以氧气、地米、阿托品等抢救羊水栓塞，11点血压13/8Kpa，继续手术，手术顺利，术中出血约200ML，肌注缩宫素后出血有所缓解。1PM，出现DIC，阴道出血约1500ML，行官腔填塞术输血浆600ML，悬液800ML，仍有少许出血，估计失血总量为2500ML。次日又输入鲜血800ML，血小板5U，血止。24小时后取出纱条无出血，又输全血800ML，术后10天痊愈出院。&&&&体会：1.钳夹术一定要在有输液、输血的条件下进行，术前抢救药品一定要准备充分，本病例在羊水栓塞发生时如能及时应用肝素（药房无而未用），对抗凝血有较好的效果。2.钳夹术要待该宫颈充分扩张后进行，术时应先破膜，待羊水流尽，宫腔缩小后钳夹，可减少羊水栓塞的发生。3.发生羊水栓塞后出现DIC，最好输入新鲜全血和纤维蛋白原，对止血有良好的效果。４.本病例的发生，提醒医生在行钳夹术时应高度警惕羊水栓塞的发生，破膜后应严密观察病人的反应和一般情况，发现异常，应早诊断、早处理、早抢救，不能贻误抢救时机，这点是本病例抢救获得成功的关键。&&&&&&&&那是1980年，我刚刚参加工作，我和2位妇产科医生查房，见一中孕孕妇痛苦面容，述因腹疼入院，无阴道出血，查体腹膨隆，宫高不清，张力大，压痛，拒按，余（－）。请示上级医生，检查后追问病史已有一天多未解小便，原来是妊娠尿储留。此病列给我留下了很深的印象。&&&&&&&&对于人流和钳夹术,我自己的体会是:1.术前摸清子宫位置及大小,是否与孕周相符。2.对于高危的人流比如:剖腹产后3-6个月又怀孕的,我们一般上午在阴道后穹隆置米索后下午手术。3.还有B超示CRL(8-12周)的,上米索的效果是很好的,我有比较直接钳夹出血多,上米索后用8号吸管吸,出血少,子宫收缩好。&&&&&&&&不过周四的时候和老师上了一台宫外孕手术，影像颇为深刻，病人上台已经神智淡漠了，剖腹探查，腹腔出血很多约2500ml。吸血,找输卵管，见一裂口，缝合，找绒毛，只有少量。吸尽血后正准备关腹，主刀说且慢，掏一掏再说，掏之。在肝肾隐窝术掏出大量血块，再探，竟然发现一鸡蛋大小胚胎，可见人形了～～～&&&&众人汗～～，万一当时就这样关腹了，后果可想而知&&&&教训：1，宫外孕出血很多，一定要彻底吸血，暴露视野，多用手探，有血块就掏出来，可能会有意想不到之收获&&&&2，根据病史推测胚胎大小，没有找到就多多小心，避免匆忙关腹。&&&&&&&&&&&&就在昨天,做了一个本不该做的人流.&&&&患者26岁,G2P0,停经45天,下腹隐痛五天阴道极少量出血一天来我院.五天前超声提示左附件区可见一直径约3厘米撕似胚胎样结构,宫内未见胎囊,内膜厚1.1厘米,考虑宫外孕可能性大.b-hcg4200niu/ml.查体子宫6周,附件区未及包块.腹部无明显压痛.&&&&患者是自己医院一外科大夫的亲戚.此外科大夫凭自己的经验诊断了宫外孕,带着病人来住院.并对我说,我跟你们领导说了,明天她给做腹腔镜,你先收病人吧.热心的外科大夫安排好了一切,就差他上台做手术了.&&&&下午领导门诊归来才看到病人和病历,领导看完说还是按常规先诊刮一下吧.没想到,这诊刮成了人流,刮出了不到1厘米的孕囊.术后再复查b-超附件区包块没有了!&&&&其实患者非常想要小孩,虽然术前常规谈话签字告诉病人如为宫内孕就流掉了,但患者根本就没意识到可能是宫内孕,人流之后很是接受不了.但已经无法挽回了.不过还有一点值得庆幸的就是:要是不做诊刮今天直接拉到手术台上开空腹那可就太丢人了,病人受的创伤就更大了.&&&&深刻的教训呀.&&&&1.各种辅助检查的报告只是参考,它说的再天花乱坠也只是参考.一定要有其他症状体征的支持.不能先入为主,偏听偏信&&&&2.不要考虑为病人省钱或减少痛苦而不按原则和诊疗规范处理.尤其是对待熟人.五天前的b超术前就应该复查,宫外孕和子宫肌瘤不一样,病情是随时变化的.常规诊刮不应以为她是熟人明天要手术了就省了.&&&&3.领导曾经说过越是熟人越容易出问题.而且有的出了问题翻脸不认人,她才不考虑你为他省钱什么的,反倒是熟人知道的内幕多,专业懂得多,打起官司就吃不了兜着走.&&&&&&&&&&&&点评“取脚”：我曾在基层医院做临床医生时，对传统的取脚娩出胎儿做得较多，直到在一次妇产科交流大会上，当我提出取脚时，我才知道这仅仅是限于该医院传统的操作而已，并非经典术式，并在会上引起了强烈的争议，最终以绝大多数反对票因不可思议而告终，但之后我确实做得少了，因为万一出了问题，就会追究取脚不当，因为毕竟没有得到同行和上级医院的肯定，尤其是没有上教科书。但我至今认为取脚有其得当之处：1.脚可以作为一个用力点，可以朝有利于胎儿娩出的方向用力，尤其在争分夺秒的时候，这比其它任何方式来得更快和更直接，虽然有面临切口撕裂的危险，但不保证在这种危急的情况下其它方法就一定能避免这种危险，而且还会面临新生儿更多的风险。但取脚不是盲目的，一般在肢体对侧的医生取脚，站在病人左边的就用左手拉脚，站右边就用右手拉脚，而且不能拉单脚，一定要拉住双脚才一起用力，万一拉出了手，一定要想办法把手塞回去再操作。2.从切口上沿拉脚其实避开了从切口下沿取头撕裂切口的危险（只要运用得当），因为手进入腹腔操作的空间肯定大于子宫下段子宫肌紧裹胎头的空间。&&&&&&&&&&&&简答如下：&&&&1产程长胎头下的低&&&&2骨盆狭窄头盆不称胎头变形嵌入盆腔内&&&&这两点可以看作一点：解决可以台下助手上推胎头，或用单叶产钳&&&&3枕后位或枕横位&&&&正枕后可以直接上拉抬头，胎儿面朝上娩出，&&&&枕后位或枕横位，或者转成枕前位娩出&&&&4胎头高浮&&&&适当的流羊水时间长些，还有取胎头时助手要固定宫底，防止胎头上浮，万一上浮，上双叶产钳&&&&还有万一胎头滑脱，变成忽略性肩先露了，一定不要慌张，进去取足，以臀位机转娩出。&&&&5下段切口高低不适合或过小&&&&适当侧上延长，或T型切开&&&&6麻醉不好&&&&当然加药，或者重麻了，：),还可以局麻加快手术速度尽快结束手术&&&&7腹壁肥厚切口过小&&&&当然继续往开切了，因为谁也不会缩小胎头吧&&&&&&&&实习时产房老师告诉我主任常说的一句话就是：841，一直铭记在心&&&&8：即潜伏期一般观察8小时，如没有达到宫口开大3cm，就应当分析原因了，如骨盆，胎方位，以及采取一些灌肠，导尿措施，调整宫缩&&&&4：活跃期观察时间为4小时，如宫口没有开全，也应当该分析原因了，主要考虑胎方位，宫缩，注意胎心监护，以及一些破膜等处理&&&&1：第二产程为1小时，此时，应当想到的是胎方位异常，产力异常，特别强调的是此刻密切注意胎心监护结果，羊水性状，及时交待病情。&&&&产妇一入院，一定要检测胎心，复查骨盆初步决定是否试产。&&&&&&&&&&&&小弟第二年到门诊手术室（在本院就是做人流诊刮和上环取环的地方）轮转的时候曾遇到一例自服（经常会遇到这种不知死活的勇士）药流后37日因阴道淋漓出血行清宫的病例。术前B超报宫腔内11.5*2.5不均匀强回声，宫腔残留。上台内诊子宫过度后屈饱满，宫口尚松，探宫腔8..5cm便到底了，刮勺进入宫腔后感觉一周均很滑，知道粘连严重不花些力气不行，手上便加了力道，在刮出几块机化组织刮后壁时突然有“无底感”，试着探了一下宫腔10cm仍未到底，顿时后脊背的凉气冒了出来。叫了上级医师，检查病人无异常后，她马上让推来B超机。插尿管充盈膀胱后B超显示子宫肌层回声均匀无盆腹腔积液，便让我再探宫腔，结果宫腔实际竟有深11cm，B超检测下竟也足足刮宫十分钟才基本干净，再探宫腔也有10cm,称称刮出的机化物竟有10g。这时才发现我的刷手服都湿透了，&&&&当然术后给足了抗生素，不忘嘱咐患者随诊并告知可能再次清宫。结果35天后患者恢复月经。&&&nbsp
;&我的一点经验：&&&&1千万不要轻视任何一次宫腔操作，不要忘记你是在“盲视”操作。&&&&2刮宫前应对子宫大小有充分的估计，尤其是后屈位子宫容易出现误差，可借助B超子宫的三径（此病例术前就只注意了残留的大小）。&&&&3药流术后时间较长的（本人的经验是20日以上）往往粘连会很重，而且宫腔深度在残留无影响下往往会被估计不足。&&&&4碰到粘连过于严重是不要追求一次刮净，这样其实是保护病人，更保护了自己，最好有条件在B超检测下“有的放失”，以免不知深浅而发力过度造成子宫穿孔。&&&&&&&&对于剖宫产时胎头过低的处理，我自己有一点小体会：&&&&1.如果切口下是脸，在取头时用一只手轻压胎儿的下巴，这样下巴就不会先冒出来，才能慢慢把头撬上来。&&&&2.如果切口下是肩膀，则先缓缓将之上推之后再下去取头。&&&&3.用力一定要均匀，不能太快（用内力）。&&&&4.适当使用辅助工具：用S拉钩撬头比用手占用空间小，造成下段撕裂可能较小，又省力，还可以防止撬断自己的手指。只是放置时千万小心，一定不能压迫胎儿的面部！！！因此更适合枕后位或枕横位时应用。&&&&最近连续遇到好几个开全或近全手术的，取头都不容易，用以上方法，切口无一例撕裂。&&&&&&&&&&&&本人在初开始做剖腹产手术时手取胎头曾经犯过好几种错误，现将其分析如下，供战友们参考，吸取经验教训：1、取头时以手腕部压住切口下缘为支点，结果切口撕裂加大；2、吸取此教训后手腕悬空，以手指发力上撬胎头，结果连续几次手指累得要断了，胎头没见娩出却反复滑脱。3、一次胎头高浮，手入宫腔未扶正胎头，托住最低点，助手下压宫底，两厢合力，头位转成横位，只好改为牵引胎足娩出。经此种种，郁闷之后，终于顿悟，取头时注意：1、务必托住最低点；2、经手肘关节处发力向切口处上撬胎头；3、不能以切口下缘为支点；4、如能把横位胎头扶正为枕前位则出头更为轻松。本人愚顿，经历种种错误才醒悟上述种种&&&&&&&&&&&&一个同事的爱人因为怕疼坚决要剖宫产，值班医师刚上主治两年，我是副班低年资的住院医，上台时心里挺虚的，（因为是熟人的关系他曾找过科室主任，只是主任没找到）进腹过程，取胎儿过程均很顺利，到缝合子宫切口时发现右侧切口有一个大血肿约4*5*4，给予切开缝合，血肿还是在不断增大，这时紧张的不仅仅是我一个了连对面的主刀也开始叫喊要主任会诊了，在等待的过程中我们给予压迫，再用7号丝线缝扎，血肿不再增大了，等主任到的时候，血已经止住了。再反过来思考的时候才发现是下推膀胱的时候用大了劲伤及了浆膜下的血管，由于心虚不镇静造成的结果。&&&&在这个手术里我得到了几点教训，一要对自己有信心，二遇事要镇定，（看到出血不要紧要看清了出血位置再下手），三手术操作要轻巧，切忌动作粗暴，平时要多练习，要培养成有娴熟的操作能力。&&&&有不足之处，请大家多多指教职工&&&&&&&&有一次也是碰见一个双胎产妇，娩出第一个胎儿后没有保护为纵产式，第二个胎儿在宫内转成了横位，紧接着宫缩渐弱，直至无宫缩，宫口闭住，后来又过了一天做了剖宫产，虽然后来母子平安，病人家属也没有找事，但是自己心里很是不舒服，也挨了主任的批，以后每次遇见双胎一定记住娩出第一个后要固定腹部使成为纵产式。&&&&&&&&我也讲一个例子，我们接诊过一个病人，药流后6天，腹痛位置偏上腹部，阴道无出血。以腹痛待查，电解质紊乱收入外科。外科请会诊。祥问患者药流前B超显示不清，药流经过无记载，自述服药后有组织物从阴道排出。未到医院复查核实。复查彩超可见右侧附件区小包块，子宫直肠窝可见4.0*4.0的液性暗区。患者腹痛不显著，一般情况可，考虑患者流产史不祥，彩超可见右侧附件区小包块，考虑宫外孕不除外。行后穹隆穿刺出约5ml不凝血，建议患者剖腹探查，患者腹痛不明显，一般情况可，要求保守治疗。向其交待病情。转妇产科观察，次日患者腹痛加剧，急行剖腹探查术。术中见右侧输卵管增粗，血块包裹，共清理积血2000ml。术中术后共给予补血1200ml.切除右侧输卵管送病检，探对侧附件无异常。关腹。&&&&总结：1.药流、人流及上换取环等各种手术一定要有详细地记录，尽可能的有一定的辅助检查。事后向患者交待注意事项，药流后排出的组织物一定要拿到医院核实。&&&&2.要大胆的怀疑，揭开一些假象，该患者腹痛位置偏上，又自述有组织排出很容易诊断为药流后的并发症。&&&&&&&&看大家提及剖宫产，我不由得想起参加工作不久时，有一次剖宫产，老师让我主刀，我做得很不舒服，血出得比较多，后来我的老师告诉我：切子宫肌的时候用力要适当，不能过猛，否则易伤及胎儿，也不能畏首畏脚，切一点再切一点，这样子宫切口边缘容易不齐。应适度切一次，然后血管钳分离约2厘米长，两食指均匀用力横行撕开。按步骤娩出胎儿，迅速以四把组织钳钳夹子宫切缘，然后检查，有出血处再加组织钳，看准夹准，切记不要急于图快，先止住血是很重要的，因为子宫血运十分丰富，不好好止住血匆忙往下做，会因为血液模糊视野妨碍手术顺利进行，也会因此而让产妇失血过多。我很佩服我的老师剖宫产手术做得漂漂亮亮，出血很少，我想以上是她的经验之一吧。那以后，我手术不再慌张求快，特别注意止血步骤，让术野尽量干净。&&&&&&&&前不久，我也遇一特殊病例。一子宫黏膜下肌瘤病人，重度贫血，高血压，血压为150/100，心电图有左心室高电压，术前输红细胞2U，予尼群地平控制血压一天，第二日行筋膜内全子宫切除术，手术顺利，手术时间短。但术中病人轻度烦躁，血压稍下降但在正常范围。术后病人嗜睡，以为镇痛泵所致，第二日，病人出现口角歪斜，左侧肢体肌无力，病理征阳性。CT检查结果示大面积脑梗塞，病人转内科治疗，渐好转，但是遗留左侧肢体偏瘫。分析术中脑梗塞原因：病人有高血压基础疾病，脑血管应原有粥样硬化，术中牵拉子宫过度，牵拉反射导致血压下降，脑血管供血不足，血流缓慢，原有梗阻部位形成血栓，导致大面积脑梗塞。分析自己手术，本以为过程顺利，无懈可击，但是筋膜内全子宫切除需要上提子宫，可能自己上提过度，导致病人术中出现意外。麻醉师术中未稳定血压也是一原因。&&&&&&&&&&&&工作多年，子宫破裂仅遇到两例，其中一例是我进修刚回遇到的，印象颇深。夜班时助产士通知我一产妇正在接生时出现胎心减慢，我急忙感到产房，见护士已经上台接生，经产妇用米索引产，产程尚顺利，第二产程1小时，先露为+3，小产瘤形成，宫缩强，频用腹压，骨产道无明显狭窄。听胎心很弱，隐约60次左右。子宫轮廓存在，无明显压痛。考虑胎儿宫内窘迫，急用产钳助娩，牵拉非常顺利，新生儿评分3分，经抢救30分钟，无效死亡。探察宫腔时发现子宫体部破裂，输血，补液后急诊行子宫破裂修补术，术中见，腹腔内无血液，子宫轮廓完整，右侧阔韧带血肿，打开浆膜层，见子宫体部右侧裂伤长约12公分，达子宫下段，宫颈及阴道穹隆完整，修补过程顺利，病人恢复佳。我的主任事后埋怨我当时没有及时诊断出子宫破裂，而冒然决定上产钳。我当时的确因经验不足，只看到胎心不好，胎儿窘迫，却没有分析窘迫原因，哪知道窘迫原因是当时子宫已经破裂，但是真的很难诊断。各位同行，假若是你在班，你们能够想到吗？&&&&&&&&4天前，我主刀一子宫全切手术，病人非常肥胖，我选择了下腹Pfannenstiel切口，皮下脂肪仍厚约6CM。腹腔内手术虽稍有难度，但基本顺利，创面几乎无血。可是开腹进腹费时很长，缝合过程中脂肪即出现轻度液化。病人术后切口愈合尚可，几乎没有渗液，但阴阜水肿，稍红，扪之温度稍高，体温一直37.8度。昨开始用硫酸镁粉热敷，今好转许多，体温也有所下。肥胖病人横切口出现阴阜水肿在此之前也遇到过一例，请教版主几个问题：这种情况是否横切口对小血管和淋巴管损伤较大，血液及淋巴液回流障碍所致。此病人切口皮下、筋膜下剥离面较大，放置引流有益处吗？我本打算放引流，但我的上级医师反对所以做罢。请教，这种切口用生理盐水冲洗应该利于看清出血点、清洁切口，但是我曾看过铁林迪妇科手术学，上面观点，冲洗不利于切口愈合，孰是孰非？肥胖病人横切口处理有其特殊之处吗？&&&&&&&&&&&&&&&&切口脂肪液化&&&&1.肥胖是导致切口脂肪液化的重要因素，据调查脂肪厚3～5cm比6～10cm以及10cm以上者，手术切口液化率有显著差异，所以切口脂肪液化与肥胖的程度相关；&&&&2.术中切口暴露时间较长，在机械作用下如挤压钳夹牵撕拉等刺激下很易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，是使脂肪组织发生液化另一重要因素；&&&&3.术后贫血、营养不良、低蛋白饮食，是再一重要因素；&&&&4.阴阜水肿，稍红，考虑也与上述有关，但要排除有无合并感染；&&&&&&&&Pfannenstiel切口&&&&从文献的报道可以看看&&&&《改良腹式横切口与纵切口子宫切除术效果比较》&&&&摘自中国实用妇科与产科杂志Vol.16No.4P.253-254&&&&讨论部分：改良腹式横切口子宫切除术具有以下优越性：&&&&①小横切口大部分被阴毛遮盖，无缝线引起的爪状疤痕，且位于Pfannenstiel皱纹处，故术后疤痕不明显，可以满足病人的心理需求。&&&&②对皮下脂肪组织采取钝性撕拉方法可避免下腹两侧腹壁下动静脉下行支的损伤，保存血管、神经的完整性，从而减少了开腹出血量，利于伤口愈合。&&&&③横切口位置低，切口小，术中不需大幅度排肠，对肠管刺激小，利于术后肠功能恢复。&&&&④利用盆腹腔空间向不同方向旋转子宫，使操作点位于切口之下，宫体部韧带、血管的处理均在腹腔内完成，这样即使切口小亦能保证手术始终在直视下进行，具有一定的安全性，并扩大了腹式横切口子宫切除术的应用范围。&&&&⑤连续处理子宫一侧的韧带和血管，减少两侧互换，从而缩短了手术时间。&&&&⑥由于腹壁重力作用，小横切口有自然对合倾向，在切口正中缝合1针或等距缝合2针，即可使皮缘及脂肪层准确对合不留间隙，并克服了缝线过多引起的牵拉不适与血液循环障碍及异物刺激反应和切口两侧爪状疤痕形成…………&&&&&&&&至于引流，没有尝试过，对于手术时间长、肥胖的患者，会考虑用生理盐水冲洗清洁切口，清除坏死组织，出现脂肪液化时切口处放加糖胰岛素可促进切口愈合。&&&&&&&&我也想谈谈剖宫产术中取脚的问题。我来自基层医院，一直对于胎头深入骨盆、取头困难的处理都是牵足，内倒转。直到我进修时一学兄警告我再也不要取脚，我才惊的一身冷汗，原来取脚是理论上不首肯的。以后，我尝试上推抬头，结果总是下段撕裂，我们这儿助产士并不善于上推胎头。基层医院试产到最后的很多，胎头多深嵌骨盆，而我们牵足的技术成熟、经验较多，最后我又回到从前，牵足、内倒转。我个人观点牵足并不可怕，但要注意以下几点：&&&&1.腹壁和子宫切口要做足够大足够高。一般胎头深入时下段很宽、反折腹膜也很高，但多会水肿，避免撕开，子宫切口剪开够高够大。&&&&2.牵足方向要在肢体对侧，双足径线大，我取的是单足，足牵出子宫切口外时要稍放松，让足自行旋转复位，以免下肢扭转，致关节损伤。牵引时用力均匀、持续，大都很易完成。&&&&3.麻醉一定要到位，这样子宫才能松弛。&&&&我们用这样方法取足很少出现切口撕裂，相比较上推胎头，对胎儿头部无损伤，对母体子宫水肿的下段也无损伤可能，如果注意避免胎儿下肢骨折或脱位，还是好处多多的。一家之言，请各位同行多批评、指教。&&&&&&&&可能我讲述的不够详细。剖宫产纵切口已基本不用，除非严重粘连，或下段形成不好又急需娩出胎儿。所以我的切口是下段横切口。若是纵切口应该比横切口更加容易取胎儿，因为胎足离切口更近啊。横切口暴露在切口的也是胎肩，胎足是在宫底，但只要子宫切口做足够高，做足够大，手入宫底牵胎足至切口外并非难事，这就是书上说的内倒转。双胎经阴道分娩，如果第二胎胎头高浮而又急需娩出时也可以用内倒转。具体操作：手入宫腔扪胎背，顺胎臀寻找位于上面的一侧下肢，顺其辨清胎足，牵出子宫切口外，继续持续、均匀用力，牵出胎臀，按臀牵引娩出胎儿。我想您一定没有尝试过，所以没有体会。如果你剖宫产遇到胎头深入骨盆，而胎肩充满下段切口的情况，可以在上级医生指导下试一试，这样能够有深刻体验。虽然我这样平安顺利娩出很多胎儿，但是我也不知道这种操作是否符合诊疗规范，请大家讨论。这样回答满意吗？我水平有限，互相学习，共同进步！&&&&&&&&停经35天,行无痛人流术,术中未吸出绒毛组织.术前B超示宫内孕,右侧附件囊肿直径1.5厘米,少量盆腔积液.当时术者考虑:1不排除宫外孕.2早孕合并附件炎.处理:口服抗生素.交代了宫外孕的可能,如有腹痛加重或阴道出血增多随诊.放病人回家了.&&&&数日腹痛加重复诊来了:宫外孕!!术后至今仍在折腾,要打官司.&&&&教训:&&&&1遇到未刮出绒毛者,尤其是同时有附件包块,盆腔积液的人,应该收入院,观察.&&&&2交代病情,尤其是可能将来有纠纷的事,一定要让病人及家属签字.不能全是口述,而无记录.万一患者不承认曾经跟她说过宫外孕可能合随诊,就更麻烦了.&&&&3B超等辅助检查只是临床医生的参考数据,不能完全依赖,还要靠自己认真仔细的查体,来帮助确诊.&&&&&&&&&&&&剖宫产时，碰到胎头高浮，而且估计胎儿比较小的时候，会觉得出头比较困难。切开子宫下段后，助手从宫底加压，使先露下降，再伸手翘胎头。有时因为切口稍低出现出头困难。这种病例在选择皮肤和子宫切口的时候都可以稍高一些，单叶产钳也会有很大的帮助。出头时不要慌张，尽量不要让胎头一进一出，如果一次不能顺利把头翘出，可以再次伸手进去将胎头适当旋转，再用产钳翘。一助压宫底也很有讲究，不能让胎儿在子宫里晃，固定住胎背，逐渐向下加压，用力的结局就是胎儿一步步向下走，而不是用力时向下，松手时回缩。&&&&&&&&看了很多关于宫外孕的经验，也把我见过的一个类似宫外孕的病例介绍给大家。我刚当住院总的第一个月，过国庆节，一早就来了一个急诊病人，贫血貌，腹痛，扶入病房。问病史，昨日因医院放假，在外面小门诊行人流术，术后曾发生晕厥，医生说是人流综合症，休息后回家。夜间发生下腹痛，不能平卧，渐加剧，于晨来我院就诊。当时检查B超提示盆腹腔积液，左宫角处混合性包块。HCG阳性。我们当时考虑患者为宫外孕或者子宫穿孔，急诊行剖腹探查术，结果打开腹腔，在清理凝血块探查时发现左侧宫角近子宫血管处血涌如注，不像宫外孕，当时想是子宫穿孔损伤。急忙请主任上台，发现子宫肌层组织糟烂，难以修补，无法止血，最后做了子宫切除。术后我们都以为是人流穿孔损伤。结果术后病理回报让大家大吃一惊：绒癌！这个病人觉得自己怀孕了，到小门诊做人流，医生也没有检查B超，仅根据HCG阳性和子宫增大，就做了人流术（只是我不知道那位医生做完没看见明显的绒毛怎么就放病人走？）这个病人本来就是一个绒癌，病变即将穿透子宫肌层，在人流宫腔操作下，加剧穿孔。后来该患者继续在我科做化疗，可是她是个难治性绒癌，上了EMACO化疗方案，HCG还是居高不下，并且化疗副反应严重，血小板经常掉到100。后来一个春节她坚决要求回家过年，就再也没来。我估计是没了。这样的病例虽然不多，但是我个人还是觉得有很多可以吸取教训的地方。至少行人工流产前，一定要B超看见孕囊。虽然都说人流是妇产科医生入门第一个会做的小手术，但是就算做过一千一万个，任何一个也不能报侥幸心理呀！&&&&&&&&昨天是星期天，我上白班，下午开了三个剖宫产，最后一个有点危险，说给大家听听．&&&&病人是自己要求手术的，没有产兆，胎头高浮．子宫切开一个小口以后，就见羊水大量涌出，总量约有３０００ＭＬ．羊水放尽后撕开子宫手进去托胎头，发现托的是颈部，胎头在向上屈曲，把肩膀往上送胎头仍无法复位，就顺势把胎头往上一顶，变成了臀位．这时看见胎盘已经完全剥离，就在胎儿的两腿中间．（心里那个慌啊！）勾住胎儿的两侧腹股沟使劲往切口外拽，就是拽不动．情急之下，手再往宫腔一摸，正好小脚在下面，迅速拽出一只脚，１０秒钟娩出胎儿，还好整个过程不是很长，评分６－９分．胎儿体重４４００ｇ．&&&&我的体会：１.放羊水一定不能过快&&&&２.拽脚感觉比直接娩单臀要方便&&&&３.子宫比较大，羊水多时，腹部要放沙袋，防止胎盘早剥及低血压．&&&&&&&&我有一个病人因羊水过多做的剖宫产，术中考虑放羊水不能过快，就切了个小口缓慢放，羊水清，量约2000ml以上，放羊水时间有三四分钟，后来出小孩是发现皮肤青紫，脐带部分已经变成暗红色，胎盘已剥。后来新生儿抢救后好转。后来考虑为放羊水时间过长，胎盘早剥引起。&&&&&&&&我的体会是：以后羊水过多的剖宫产放羊水的时间不能过长。&&&&&&&&&&&&谈谈我在人工破膜中的体会。一个经产妇，足月妊娠，宫口开大3公分进待产室，检查：先入头，S-3，水囊形成，手触胎头觉得胎头浅入，宫缩刚进来时5--6分钟一次，持续15--20秒，两小时后宫缩弱，10余分钟一次，考虑人工破膜，结果羊水流出来了，胎头却不随之下降，吓我一跳，真怕脐带脱出，发现胎头被羊水冲向一边了，所以不停流羊水，只好赶紧用手将胎头往另一边拨，并叫产妇用力使胎头下降紧贴宫颈，真是冒一身冷汗。后来自己分析是这样的：1当时该产妇就正规宫缩了1个多小时就3公分了，当时该不该破膜还需要考虑一下。2该产妇胎头偏高，胎头不大，腹壁松弛，而且我因为经常遇见破膜单纯就一个针眼，往往出现破口闭合，又形成水囊，所以是轻划了一下，结果羊水流出，腹壁松弛，胎头被挤向一边了，所以即使要破膜应该固定一下胎儿，在耻骨联合上下压胎头，协助入盆，而且不该划一横线。不知道自己总结的有什么不妥的。&&&&&&&&前几天夜班收进一个孕妇，G4P1孕35周，双胎，血压190/110mg，阴道出血1天由下级医院于凌晨4：30转入。当时宫缩偶有，稍有头痛，无眼花，无视物模糊，诊断：G4P1孕35周先兆早产，双胎，重度子痫前期。给予硝苯啶降压，硫酸镁冲击维持解痉治疗，地塞米松促胎肺成熟后血压维持在150-160/95-100mmHg，无明显宫缩。当时胎心监护未提示异常。急查血小板为46×109/L,Hb106g/L,出凝血基本正常。尿蛋白为++，早晨8点时呕吐一次，为胃内容物，无腹部压痛，急诊复查血小板为23×109/L，考虑HELLP综合症可能。急诊B超提示肝肾隐窝处少许积夜，胎头双顶径为85mm,84mm，查心超，心电图基本无殊。下午三时，血肝功能报告：GPT185U/LGOT1082U/LLDH1862U/L,诊断基本明确，急诊联系单采血小板，输新鲜冰冻血浆，同时查血细胞形态，检破碎红细胞。输液后在全麻下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术。助娩一男一女婴，评分可，送新生儿时留观。之后患者由于术后不能脱离呼吸机而转入ICU,予抗炎，利尿，解痉治疗后患者于次日下午脱机转回妇产科。复查肝功能，LDH,血小板明显好转。此病例为典型的重度子痫前期，并发HELLP综合症，治疗上能及时地诊断并积极治疗，患者的预后也大大改善。印象非常深刻，再次提出和大家共同复习。&&&&&&&&&&&&前面说到大肌瘤和宫颈肌瘤，我最近赶上一个。首先是诊断问题，腹腔占位过大，无法判断是否肌瘤（曾经一例肌瘤最终诊断是肠系膜恶性肿瘤），B超下进入探针导视，看肿物和子宫的关系，挺好的想法吧，但是无论如何不能暴露宫颈，不能直视下进入探针！为难之际报着试试看的想法，将探针夹于右手食指和中指间象妇科内诊一样寻找宫颈，找到后十分谨慎的慢慢进入，B超很快看见探针，就可以进一步进入，但切忌粗暴操作！手术证实巨大宫体肌瘤并女拳大小宫颈肌瘤将宫颈的正常解剖位置改变成近乎水平位！！&&&&其次是手术问题，肌瘤大想作个全切很困难，不全切宫颈肌瘤也要管！术中先次全切了子宫，后刨除了宫颈肌瘤。&&&&第三术中肌瘤切缘出血，钳子夹不住，肌瘤太大。就改用10号线缝扎。&&&&总结：工作中应根据情况谨慎灵活的改变既定方案，在一定的原则上改善手术方法也是手术本身逐步进步的需要。&&&&&&&&&&&&患者，40岁，有多次人工流产及自然流产史，此次孕15周，超声检查，双顶径3.5厘米，胎盘及羊水均正常，内诊检查见宫颈外口有陈旧性裂伤，且充血二度糜烂，血尿常规、出凝血时间及肝功亦未见异常，因该患宫颈有炎症，曾嘱该患治疗宫颈糜烂后，在行引产治疗，该患坚决要求立即引产，考虑该患的要求，即嘱该患口服米非司酮、米索联合应用引产。三天后，该患来我门诊口服米索，一小时后，未破水，阴道流血量突然增多，内诊检查，宫口容一指，宫颈内口可触及胎囊，阴道内见凝血块和新鲜血，为减少阴道流血，决定行钳刮术。在宫缩间歇期人工破膜后，患者突然出现胸闷气短，脉数，血压下降，汗出，四肢凉，我第一反应就考虑到可能由于羊水栓塞造成的过敏性休克，由于此病只在书中见过，且又无上级医生值班，我只能按自己书本中的记忆去处理，建立2条静脉通路，现给地米20好可静推，一条通路低分子快速静点，另一条通路20毫克地塞加入10％糖中静点，10分钟后该患症状缓解，我在指挥抢救同时，仍然进行钳刮术，快速清宫完毕，因子宫收缩不佳，因患者症状缓解，血压基本正常，停止静点低分子，改用20单位催产素加入5％糖500毫升，宫颈肌注20单位催产素，阴道流血减少，在正常范围之内。处理患者后，我腿都软了。&&&&&&&&门诊的诊刮手术大多数人都做过，我总是觉得刮出来的东西，不够多，总是当心有东西会遗漏宫腔内，最近看见老师用7号或者6号吸头，觉得不错。想想挺有道理：1、吸头安全2、吸头可以有刮匙的作用3、吸头内部有空间，遗漏的可能大大减少。4、定位更强，你甚至可以知道不良结果来自子宫的哪个壁！不知道大家觉得怎么样？&&&&&&&&患者51岁，20岁结婚，21岁顺娩一男孩，产后半年因当时计划生育政策在当地卫生院行双侧输卵管结扎术，术前作B超说有一小卵巢囊肿。在做手术时，医生发现有一个直径7、8cm（可能，患者记不清）的囊肿，医生在做结扎术同时好心也把囊肿也切了。术后患者无尿，腹痛，腹胀，结果发现是在术中误把膀胱当肿瘤切除了。（悲惨吧！）后又转至省级医院做造瘘，后又转至北京某医院做结肠代膀胱手术，距今已经三十年，患者一直带着尿袋生活。15年前患者会阴部出现肿物，检查发现是内脏垂下所形成的疝，疝壁为外翻的阴道壁，表面形成厚厚的角质层，疝囊内是下垂的子宫、肠管、还有代膀胱的结肠。（后来手术所见），最开始疝7、8cm，等来到我所进修学习的医院时，直径已经20多cm了。她在误切膀胱的第二年就被丈夫抛弃，虽然当时得到了25万元人民币的赔偿，30年来一直生活在痛苦里，真是太惨了！病人已经根本不相信医院和任何一个医疗人员，再次来医院，也是疝囊太大，迫不得已。在和病人交流的时候，明显可以感觉到她处处为营，根本取不到信任，她把自己的病全部作了详细的资料，还有照片，每一个医疗步骤和用药她和儿子都问的一清二楚，签字的时候更是小心。&&&&当时那段时间，科室里的每个人心都沉甸甸的，病人的经历太惨了，她再如何怀疑、持以敌意，大家都不介意。虽然最后的手术很成功，切除了全子宫、分离腹腔的粘连，修补了疝壁。保留了部分阴道。但是这样的病人给大家的警示足以让我牢记一辈子。&&&&做一个医生，必须做到准确的诊断，合理的治疗，规范的操作，清楚的解剖，认真地护理。尽管可能只是手术台上小小的一个动作，就会给病人带来一生的痛苦和不幸，而也许，只要在细心一点点，再负责任一点点，这一切就会避免！&&&&我只是一个工作3年的住院医师，在这里说教，太班门弄斧，但真的希望引起大家的重视，事故发生机率是万分之一，但在患者身上，可就是百分之百!&&&&&&&&&&&&我在加腹压有一个小窍门：在宫缩开始时台下助手用双手固定住子宫底，嘱产妇用力，同时顺势缓慢轻推宫底（其实就是把产妇的努力成果保卫住，不让子宫在患者换气时回缩上去），这样下来的病人，很少有宫颈损伤的。&&&&注意：一定把劲用在宫底，而不是宫体部。&&&&&&&&&&&&&&&&有一次医院的同事的熟人因单发子宫肌瘤来住院，患者42岁，为了省钱和时间，在门诊把所有的化验检查统统做好才办的住院手续。那时刚好距末次月经27天，患者自诉每次月经推后一周，我的上级也因为多方打了招呼，就直接安排了手术。术中挖肌瘤的过程很顺利，很快手术就结束，在最后探查双附件时，看到右侧输卵管壶腹部有些增粗，探查好像有个小包块，上级就顺着输卵管一捋，从伞端挤出来个小囊肿，直径大约0.5cm，挺完整，当时大家都未在意，还有人开玩笑说不会是宫外孕吧？术后第二天患者就阴道开始出血，开始还以为手术中出什么问题，排除之后，考虑是月经血。病检结果回报除了子宫平滑肌瘤，果不其然报了异位妊娠。现在想起来真有点庆幸，亏是当时把那个小东西给取了，要不然过不了几天又得二回进手术室，那时真是想破头都很难想到宫外孕上去呢！&&&&&&&&&&&&手术体会。&&&&患者女41岁，孕1产1，节育环14年。肥胖体型体重95KG，主因停经44天，下腹痛19小时，伴心慌气短2小时住院。T37P120R20BP85/55MMHG2个月前曾经因为计划生育上站做B超说没有发现问题。该患者因为肥胖，值班医生内诊的时候感觉整个下腹部有肌肉紧张，触及不清楚(估计是没有做或没有认真做)，行后穹隆穿刺阴道壁松弛暴露宫颈很困难。最后顺利抽出不凝血6毫升，而诊断异位妊娠。HB100G/LRBC305*1012我在凌晨2点到医院后，病人已经躺在手术台上，我来以后没有做内诊。下腹触诊总在脐下正中偏右侧，可隐约触及包块。带着疑问在全麻下开腹，探察可见子宫如孕70天大小，于宫底右侧及宫体偏左分别突出肌瘤15*15CM。10*10CM，左侧输卵管峡部妊娠破裂，有活动出血。右附件正常。因为全麻病人不知情向家属交代病情以后同意切除子宫。清理盆腔积血及凝血块有1800ML。切除左输卵管及子宫次全切除术。术中输血800ML，生命体征平稳，清点器械纱布无误术毕。&&&&&&&&因为肥胖、异位妊娠已经明确，忽略内诊检查，导致在术中才发现子宫大肌瘤，如果术前做内诊，能发现子宫增大。可以向患者交代切除子宫的可能。只能相信自己看到的，摸到的，不能有半点马虎，这是以后应该吸取的教训。&&&&&&&&前几天我去了一个2甲县级医院，碰到一个事情，经过是这样的：在产科有一个要生产的孕妇，在她生产的时间，当时的值班（管床）医生给予她会阴侧切，孩子是顺利生下来了，但是在缝合侧切刀口的时间，缝合针断了，留下了一截缝合针在会阴皮肤内，当时这个有多年临床经验的医生也找了很久！还是没有找到！可是她最后还是在没有找到剩余的缝合针的情况下把患者送回了病房！&&&&也许是当时的突发情况对她来说太难以应付了，也许是、、、、、、总之她是没有找到的情况下把患者送回了病房！&&&&但是她也知道那剩余的缝合针在里面毕竟不是什么好事情，就于第二天在放射科X透视以及科主任的帮助下，终于把断的缝合针找到了，但是病人以及家属的心情呢，可想而知，不乐意了，想和我们医生扯皮啊！以后结果怎么样、、、、、、&&&&现在就谈这个年纪稍大的医生当时的心态，她为什么没有想到找人帮忙和放射科呢（既然第二天可以想到），是不是心理素质不能承受突发的事故呢！&&&&
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