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骨科：【中医治疗脊髓型颈椎病的理论探讨和临床实践】网上发表
中医治疗脊髓型颈椎病的理论探讨和临床实践
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&——李维秀&& 脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是危害中老年人身体健康的常见疾患之一。其发病机制多宗机械压迫之说，故治疗方法也以选用早期外科手术为主,认为“如果脊髓型颈椎病在临床上诊断已明确，外科干预往往是必要的[1]”。可是据临床观察，有些人术后效果并不理想。本文根据数十年的中西医临床实践，拟就此谈一点个人的浅见，不妥之处请不吝赐教。1 理论探讨：脊髓型颈椎病导致脊髓功能障碍，最早在1928年由Stookey所描述，并归因为退变的椎间盘软骨结节压迫脊髓所致；1956年Clarke 和Robinson二氏又将之与急性椎间盘突出引起的脊髓病区分开来，使之发展成为一种特殊的临床疾病。而Ogino等通过临床病理研究发现脊髓受压程度与其病变严重程度有关：轻中度脊髓受压主要表现为下肢之长束征、与早期皮层脊髓束受损相符；而重度脊髓受压则表现为痉挛性四肢瘫和伴有手肌萎缩的手和指头残废，这与皮层脊髓束变性和前角细胞丧失有关[2]。因此，这种“机械压迫说”便得以盛行，认定“CSM患者颈髓局部缺血主要是由于慢性压迫引起的”，CSM的病理生理与静态和动态的机械因素和缺血有关，因此在治疗上便认为“早期手术减压和融合对遏制病情的发展有重要意义”、“CSM一旦明确诊断，应早期外科干预”。现在“越来越多的脊柱外科医生掌握了本病的诊治技术。报道颈前路减压治疗CSM每年达数十至数百例的医院已不少”[3]。那么脊髓缺血的元凶祸首是否就肯定是骨刺？值得注意的是：迄今现代医学仍然认为CSM的病理生理尚未能得到充分的阐明，“脊髓缺血的真正机制并未完全了解”（However, the precise mechanism for spinal cord ischemia is not completely understood.）这是其一；其二，手术效果并不理想，据网上资料，手术治疗CSM争论较多：1992年Rowland全面评述手术治疗CSM的文献，所得的结论是：只有50%病人术后有望好转Surgical intervention for CSM is more controversial. In 1992, Rowland thoroughly reviewed the literature pertaining to surgery for CSM and concluded that the chances for improvement after surgery for CSM were approximately 50%. 许多病人术后都明确表示“再也不上这个当”、“死也不再手术”，手术者本身也承认治疗效果不佳：“已经发生上肢、尤其是手部肌肉萎缩，表明脊髓前角细胞已发生变性，其手术效果肯定不会令人满意”[3]。其三，有学者还认为“骨刺和骨质增生不是病”[4]，在这种情况下大刀阔斧开展手术是否有“唐突”之嫌？中医对脊椎病的认识甚早，《黄帝内经》即有“刺腰痛篇第四十一”的专论。《经》曰：“三八，肾气平均，筋骨劲强；四八，筋骨隆盛，肌肉丰满；五八，肾气衰，发堕齿槁”，说明人的筋骨盛衰与年龄和“肾气”（包括西医的肾kidney和性sexuality）有关，骨刺和骨质增生亦属生理现象，其大小与CSM并不成正比，有些年轻人骨刺和骨质增生并不重也患CSM，说明CSM另有原因。据临床观察，CSM患者多畏寒怕凉，有受凉病史，难以出汗。《经》曰：“百病之始生也，必先于皮毛，其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛[5]”。“大寒乃至，民病腰椎痛”。“"寒气从之，乃生大偻”。又曰“痛者，寒气多也，有寒故痛也，其不痛不仁者病久入深。”“其身多热者易已，多寒者难已”。根据中医三因学说，“寒”为重要的致病因子。就CSM而言，有明显的受凉史，这是其一；其二，病人怕凉，“喜温而恶寒”，肢体发凉，重被不温；其三，我们用发汗法驱其寒，其汗冰凉扎手、质粘而味臭，人人均可以感而知之；其四，病人如出热汗，其病症即烟消云散、感到轻松愉快。因此我们认为有一种“寒冷因子”（cold factor）或C因子，可能与CSM正相关。按照西医动态机械因素（dynamic mechanical factors）的观点，其保守治疗的重要措施就是制动（immobilization）。这对病人有何益处？“早期的CSM，通过颈椎制动休息，病情能够稳定和好转。然而，多数患者都已经过了相当一段时间保守治疗才来就诊，症状和体征比较明确，已具备手术指征”[3]。但据研究，早在1981年JAMA即有报道，“若将人的膝关节放在一个不动的位置，可产生相同的病损，结果发生退行性疾病和关节炎”。“经制动后，滑膜将逐渐与软骨粘连，犹如一片透明纸条。结果是关节被闭塞，软骨营养被阻滞，促进今后的退变[6]”。又据研究，小关节综合征Facent syndrome活检发现其软骨病变同髌骨软骨软化chondromalacia patellae[1]。我们根据中医气血理论治疗此类疾病提倡活动锻炼，《经》曰“人之所有者血与气耳。”“血气者，喜温而恶寒”。“流水不腐，户枢不蠹”，“动生气血”也。这与西医的研究结果是一致的。概言之,否认骨刺是引起CSM的静态机械因素static mechanical factors，变制动为运动，以祛寒和恢复气血为主改变脊髓的缺血状态而医治CSM，这便是我们治疗CSM的新观点。2 临床实践：现代医学认为脊髓损伤是无法医治的（网上资料：Is there a cure? Currently there is no cure for SCI），而我们用简单的中医疗法却救治了许多颈椎损伤患者：如迟增来，男性，38岁，青岛石油化工厂职工，MIR示“颈6椎体爆裂骨折，C6双侧椎板骨折，C3-6颈髓损伤”，经过3年的治疗已站了起来[7]；如杨某某，男性，31岁，周村54874部队干部，颈椎骨折致高位不全截瘫7年，经治疗2个月便 “无需他（她）人帮助可以自己慢慢行走”[8]。确诊为CSM者如周玉军，男性，31岁，青岛外贸职工，左肩部不适，逐渐麻木疼痛，在某医院按摩治疗1周后又感到下肢无力和小便困难，走路易跌跤。到青岛医学院附属医院神经科请韩仲岩教授诊察：“双上肢肌力弱，反射活跃，何夫曼征（+），双下肢肌力弱，反射活跃，巴氏征（+），四肢深感觉存在，小便轻潴留，诊断：脊髓型颈椎病”。MIR报告：“C3-4、C4-5、C6-7突出最重，相应节段脊髓受压后移，颈椎曲度欠佳，未见明显滑脱。”来我院求医，治疗3次症状即明显减轻，可以上班；治疗8次病理征（-），活动有力，工作生活完全正常，随访至今好[9]。又如王某某，女，67岁，青岛国棉厂退休职工。因颈椎痛伴双上肢麻木、下肢无力、卧床不能动2个月而于被送到我门诊求医。患者患“脊髓型颈椎病”多年，近2个月以来，颈背痛加重，四肢无力，不愿动也不能动，动辄全身有“触电感”。不思纳，二便难，MIR示：“颈椎屈曲异常，以C5-6为中心后突成角畸形，C6椎体轻度后滑脱，C5-6、C6-7椎间盘突出分别约3mm和4mm，且突出髓核钙化；脊髓受压变细，椎管狭窄，前后径5MM（C6-7水平），C6-7椎体明显变扁，C6椎体后缘骨质增生，压迫硬膜囊。意见：颈椎间盘突出（C5-6、C6-7），C6椎体骨质增生、轻度滑脱；椎管狭窄（C5-6）、脊髓压迫（C5-6）；椎体压缩性骨折（C6-7）”。初次治疗即见效，回家不需扶持。共服药8次，一切症状均消失，每晨上山锻炼，随访至今5年多，很好[9]。又如李学清，男性，60岁，山东莱州市朱桥镇人。因骑摩托车不慎跌入沟壑之中，以致颈椎损伤、四肢麻痛难忍、生活不能自理4个月而于 日送我所求医。患者受伤时曾被送到当地医院抢救，CT扫描示：C4--5椎间盘突出。住院牵引、固定、中西药物治疗后，颈部疼痛减轻，但四肢麻痛和双手水肿日渐加重，吃饭需人喂，睡觉不能翻身。到潍坊陆军89医院作MRI（号：0264）诊断：“颈部外伤后改变，C4--5处后突，脊髓损伤，髓内软化灶”。无特殊治疗，乃慕名来青岛求医。查体：颈椎活动受限，棘突压痛（+），头部扣击试验（+），臂肌萎缩，双手水肿（++++），Hoffmanns征（+）。诊断明确，即如法施治，30分钟后病人即感到全身轻松，由他人帮助可作翻身、叩头锻炼，隔日1次，3次后即可自己翻身、叩头，并到马路上跑步，上下楼无需人搀扶，双臂可高举过头，四肢麻痛症状明显减轻，改为每周服药1次，继续锻炼。愈[9]。以下再介绍几例CSM的治疗情况。例1患者何某某，男性，58岁，青岛四方车辆研究所干部。因四肢麻木、右手不能握管写字4个月而于找我求治。病史：患者于1993年开始右手指麻木，近4个月加重，以致四肢均麻木，仰时尤其明显。作为书法家，右手不能握管，倍感痛苦。到北京空军总医院作MRI（号：1813）示：颈椎曲度直，序列尚可，C3/4椎间盘向后突出3~4MM，相应节段脊髓受压明显变薄且向后移位。髓内可疑点状长T2信号，C4-7椎间盘亦有轻度突出。印象：颈椎病，C3/4椎间盘突出，脊髓受压明显。治疗经过：经用小中药治疗，效果明显，利用春节休息期间，居然能亲自握管为我书写《小中药疗法》以表示谢意。例2患者徐某某，男性，40岁，山东省莱州市三山岛过西镇徐家村人。车祸致颈椎损伤、双手肿胀不会动5天乃于来我所求医。病史：患者因骑摩托跌伤颈椎，当时四肢均不能动。5天后下肢可动，但无力，上坡尤难。双上肢活动受限，麻木疼痛，夜间尤甚。手肿不能动，吃饭靠人喂，生活不能自理，怕成为“植物人”。到莱州人民医院MRI诊断为“C4/5、5/6、6/7椎间盘突出、黄韧带肥厚、椎管狭窄、C3、4融椎畸形、C4-7颈髓损伤，限局性水肿”。害怕手术，乃来求医。查体：棘突压痛（+），颈压轴试验（+），SPURLINGS征（+），腱反射（+）。Hoffmanns征（+）。治疗经过：6天时间治疗5次便明显好转，能自己吃饭，“饿不死了”。手肿消除，能举10斤杠铃。15日回家。愈。例3患者李某某，男性，45岁，四川阿坝州马儿康县第三小学老师。因车祸损伤颈椎左侧颈肩部疼痛、双手麻木、颈项左转受限4个月而于日来我所诊治。病史：患者因汽车落坑中头部受顶撞致伤，当时四肢不能动，于4月12日住阿坝藏族羌族自治州人民医院救治，CT印象为“环枢关节关系改变”经牵引、固定等治疗，2天后肢体活动由右到左逐渐有所恢复，但头晕、颈项麻木疼痛、活动受限仍较严重。7月1日到四川大学华西医院诊治，放射科会诊报告为“齿状突向左侧半脱位”。MRI报告：齿状突移位、环齿关节间隙稍宽、横韧带增厚伴延颈髓移行部局部损伤、软化。颈3/4、4/5、5/6间盘轻度膨出。服用弥可保、仙骨灵和丹参片等未见显效，医院建议随访，顶“米口袋”锻炼颈部肌肉，病人又不敢，于是联系到我所诊治。查体：颈椎棘突压痛（+），双上肢腱反射活跃，以左侧为明显。Hoffmann，s征左（+）右（-）。诊断同前。治疗：当日即予治疗，酷暑季节，用电褥子加热水袋，再盖两床大被子，居然不出汗。翌日又治疗一次，出汗了。感到轻松。接着在第三天又治疗一次，便感到症状若失，很高兴。改为隔日治疗一次，以巩固疗效。共治疗5次，于8月23日返回家乡，准备上班。例4患者某某，男性，51岁，青岛崂山人。因车祸致颈肩部疼痛、上肢无力和活动受限8个月而于来我所求医。病史：患者于去年8月3日7时因车祸引起头颈部损伤，住青岛市第八人民医院诊断为"颈脊髓过伸性损伤，头外伤反应和软组织挫伤"。8月9日转骨伤医院。经用牵引、固定和独一味、狗皮膏等未见好转。到青医行MRI诊断为颈椎退变并C4、5椎体后滑脱、椎间盘突出（C3/4、4/5）、颈椎管狭窄（C3~6）。医院请周秉文教授会诊，认为颈4、5滑脱失稳，颈4/5椎间盘突出，动员家属手术治疗，病人害怕手术乃来我诊所寻求中医治疗。查体：颈部棘突压痛（+），SPURLINGS征（+），右肩部肌肉萎缩，颈部活动受限，右手握力差。生理反射（+），病理反射（-）。治疗经过：服药发汗后骨节自动作响，即感到轻松，后悔自己来晚了。治疗20次症状消除、体力健壮，于6月5日停止治疗并恢复工作。得闻，已出任某公司副总。例5患者林某某，男性，52岁（出生），山东烟草进出口公司副总经理。因颈部不适、双上肢无力和左下肢“不得劲”3年而于日来我所求治。病史：患者于10年前曾遭遇过车祸，因为受伤轻，未太重视；可是近5年颈腰痛症状逐渐加重。畏寒怕凉，肢体无力，感到非常懒，看东西也不能久，曾晕倒过数次。胸闷，背部有压迫感，走路如踩棉花，多普勒检查脑“供血不足”。日在青岛医学院附属医院CT诊断为颈椎间盘突出（C4-5-6-7）和颈椎退变（C2~7）。诊断为腰椎退变（L5S1）和腰椎椎管狭窄（发育性L2~S1）。经理疗、中西药物治疗，疗效不明显，负担沉重。因“颈背沉重不适伴头晕、视物模糊左下肢无力2年”到北京亚北颈椎病医院X线检查示“前纵韧带钙化，C4/5、5/6、6/7椎间隙变窄，6、7椎后角增生入椎管，L5/S1椎间隙窄，胸5~10棘上韧带钙化，椎体增生，L4-5韧带钙化”，经药物等治疗未见效。在北京306医院作颈椎MRI平扫示：颈3~7椎间盘突出，以颈5-7为著并颈髓局限性受压；颈椎黄韧带增生。到希敏骨科请专家诊治，建议住院射频治疗，患者未同意。经过多方面调查了解和分析研究，最后决定到我所诊治。治疗经过：酷暑季节加电褥子、热水袋和厚被，病人开始还怕冷和不出汗。每日一次治疗，逐渐出凉汗，连汗衫也很凉，“冰棍”。颈腰部关节自动作响。治疗约20次以后病人症状逐渐好转，出汗不凉了，面色红润，感到浑身有力，不怕劳累。例6患者刘某某，男性，50岁，青岛港务局干部。滑倒之后四肢不能动、被扶起之后感到四肢麻木、活动不利、行走时右下肢“画圈点点”数年而于来我所求医。看过多家医院，作过推拿、针灸等治疗，病情日渐加重，虽然坚持活动，但十分吃力。弯腰疼痛。在港口医院作CT扫描示：L4~S1椎间盘突出、腰椎退性行变。在青岛大学医学院附属医院作MRI（号：023729）扫描示：颈椎曲度欠自然，C2-7椎体前后缘见骨质增生，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘突出，压迫相应硬脑膜，相应水平黄韧带肥厚，压迫相应硬脑膜C5椎体下缘至C6-7椎间盘水平椎管前后径变小，最小处0.6CM。C3-4椎间盘至C6椎体上缘水平脊髓内见斑片状长T2信号，边缘模糊，范围约4.2CM。印象：1、颈椎退性行变；2、椎间盘突出（C3/4、C4/5、C5/6、C6/7）并椎管狭窄（C3~C6/7）、脊髓变性；3、黄韧带肥厚（C3~7）。有高血压史。治疗经过：服药后感到轻快，两腿有劲，走路"画圈点点"现象逐渐减轻，并能上跑步机锻炼（见照片）。上班、出差不误，到服药70次，随访1年，一直很好，高血压也恢复正常。参考资料1 Harry B.Skinner.Current diagnosis & treatment orthopedics.McGraw-Hill,2 Michael G.Fehlings & Ghassan Skaf.A Review of the pathophysiology of cervical spondylotic myelopathy with insights for potential novel mechanisms drawn from traumatic spinal cord injury.Spine 0-27373 贾连顺. 脊髓型颈椎病的研究进展.网上资料4 韦以宗."骨刺问题国际学术研讨会"强调：骨刺和骨质增生不是病.中国中医药报,5 天津科学技术出版社编辑出版.袖珍中医四部经典 黄帝内经.,155,242,4446 Milan Korcok.Motion,not immobility,advocated for healing synovial joints.JAMA,5-20067 李维秀.中医中药大有可为--中医救治颈椎骨折和截瘫之我见.世界中医骨科杂志,8 李维秀.颈髓损伤的中医治疗.世界中医骨伤科杂志,9 林寿文.中华医学专家论文集 李维秀专辑.中国人事出版社,
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米新楼网点上1楼，心血管病医院之东）
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