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鼻咽癌放疗后耳鼻咽喉科常见并发症的诊疗原则
作者：吉文婷
综述， 殷善开， 陈斌&&&&作者单位：上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉-头颈外科， 上海
【关键词】& 鼻咽肿瘤；放射治疗；并发症
&&& 鼻咽癌放疗后常并发鼻窦炎，有研究报道［1］，93.2 %的患者在放疗后1年半内并发鼻窦炎，放疗后5～10年的患者中鼻窦炎的患病率高达76.9%。放疗后并发的鼻窦炎中，上颌窦、前组筛窦及窦口鼻道复合体是最易受累的区域［2］。
&&& 1.1& 病因& 一般认为，鼻咽癌放疗后患者的鼻腔鼻窦黏膜纤毛大多有不同程度的坏死、脱落，可导致纤毛系统运送功能、清除功能下降或丧失［3］，而且鼻窦引流口周围组织的粘连和炎性肉芽组织的阻塞可使鼻窦炎长期不愈［1］。
&&& 1.2& 诊断& 目前鼻咽癌放疗后鼻窦炎的诊断标准多与普通鼻窦炎相同。放疗后出现鼻塞、多脓涕等症状，亦可伴有长期低热和头面部疼痛，结合影像学改变基本可以明确诊断。鼻咽癌放疗后鼻窦炎的发生以放疗结束后6个月～1年为高峰期，这是由于放射线对组织的损害具有迟发作用［4］，但随着放疗水肿的消退及药物治疗，鼻窦炎可好转或治愈。
&&& 1.3& 手术治疗的适应证［5］& ① 根据病史、体征、CT和(或)MRI检查，已确诊为放疗后鼻窦炎；②　CT检查和纤维鼻咽镜下取活检，排除了肿瘤复发；③　患者一般状况良好，无重要脏器的功能损害；④　鼻咽癌放疗后鼻窦炎症状和体征持续1年以上，合并鼻腔粘连、鼻咽闭锁持续半年以上；⑤　保守治疗无效［6］。
&&& 1.4& 手术治疗禁忌证& ①　肿瘤复发；②　鼻咽部有大量坏死组织或有大量脓液积聚；③ 　颅底有骨质外露或骨质坏死。
&&& 1.5& 手术时机& 一般单纯鼻窦炎可选择在放疗后1年行手术治疗，而合并鼻腔粘连者则可在放疗后3个月即行手术治疗［7］。
&&& 1.6& 手术方法及术后处理& 因放疗后有不少患者张口受限，经口插管亦有困难，所以手术均在局麻下进行。由于放疗的影响，传统术式伤口愈合困难，风险较大，鼻内镜手术（endoscopic sinus surgery，ESS）的微创特点正好克服了这一缺点［8］。根据病变范围分别采取鼻腔粘连松解术、鼻腔闭锁松解置管术、前筛或全筛切除术、上颌窦自然开口扩大术、蝶窦开放术等。术后鼻腔填塞膨胀海绵或其他材料。24～48?h取出鼻腔填塞物，清理术腔及鼻窦腔内分泌物。并用生理盐水冲洗术腔，每天1～2次，直至术腔上皮化。术后定期在鼻内镜下清理鼻腔，第1个月内每周1次，1个月后每2周1次，3个月后可根据术腔上皮化情况决定复查时间。术后全身应用抗生素。由于此类患者的病因是放疗损伤，而非变态反应；激素可进一步抑制肿瘤患者的免疫系统，增加局部和全身感染的机会，因此应注意全身和局部均忌用皮质类固醇激素治疗。
&&& 2& 鼻腔粘连（闭锁）
&&& 鼻咽癌放疗后鼻腔粘连甚至后鼻孔闭锁的发生& 山东大学耳鼻喉眼学报23卷1期&
&&& 吉文婷，等.鼻咽癌放疗后耳鼻咽喉科常见并发症的诊疗原则率国内近年有增多的趋势，而国外较少见，尤其是后鼻孔闭锁［9］。后鼻孔闭锁患者长期张口呼吸，鼻咽、口咽部干燥不适，严重影响了患者的生活质量，其诊断和处理有一定特殊性。应用鼻内镜射频治疗，疗效良好。
&&& 2.1& 病因& 鼻咽癌放疗后，由于鼻腔黏膜与鼻咽部黏膜对放射线的过度反应会引起黏膜组织充血、水肿、损伤、渗出，而由于后鼻孔比较狭小，如果没有及时清除鼻腔、鼻咽部的分泌物,后鼻孔处损伤的黏膜易产生粘连，继而形成疤痕，产生后鼻孔闭锁，影响患者的鼻腔引流和通气功能。
&&& 2.2& 诊断& 患者放疗后出现鼻腔、鼻窦引流不畅，分泌物潴留甚至伴有头痛、耳闷、听力下降，查体可出现闭塞性鼻音，双侧鼻腔有粘脓性分泌物潴留，下鼻甲与鼻中隔粘连，口咽、喉咽部黏膜干燥、充血等。少数患者鼻咽部黏膜表面有少许痂皮或坏死物，结合电子鼻咽镜检查及CT扫描可确诊。
&&& 2.3& 手术时机& 后鼻孔闭锁形成后一般不能自行消退，需行手术治疗才能解除鼻腔阻塞。由于放疗后黏膜组织较脆，手术时可能出血较多，同时术腔黏膜可能难于上皮化，一般选择在放疗后12个月以上才行开窗术［10］。
&&& 2.4& 手术方式及护理& 手术均在局麻下进行。传统的造口术经鼻进路，视野狭窄，不能充分暴露鼻后区域，常需再次手术；经腭进路易损伤腭大神经与血管，手术时间较长、出血较多、妨碍术后经口进食、恢复期较长，易发生腭裂；经鼻中隔及上颌窦进路，均存在视野受限、损伤较大等弊端。Kamel等［11］报道了经鼻内镜后鼻孔闭锁造口术的优点：①　视野清楚、操作简单准确、创伤小、痛苦少；②　手术安全、快速、彻底；③　射频可起到止血、促进创面迅速愈合及防止再粘连等作用；④　术中出血少。术毕放置鼻内支架3周,可有效的防止再狭窄，且勿需作后鼻孔填塞，术后2～3?d抽出鼻腔填塞物，3～5?d后行鼻腔灌洗。术后1个月内在内镜下清理鼻腔2次，以后每2个月1次直至痊愈。最好随访1年以上，随访时注意及时清除鼻腔内的伪膜和痂皮，常规做鼻内镜及纤维鼻咽镜检查，可有效减少再狭窄或闭锁［12］。此外，内镜手术配合激光治疗较小的局限性鼻腔、鼻咽部粘连效果更加显著［13］。
&&& 3& 鼻及鼻咽出血
&&& 鼻咽癌放疗后鼻及鼻咽大出血虽然发生率低，但病情危重、病死率高。
&&& 3.1& 病因& 主要是由于肿瘤组织浸润了大血管的管壁，放疗后肿瘤组织坏死、溃烂，大血管壁破裂而引起。此外，放疗患者的鼻咽黏膜干燥，自洁能力差，且免疫力低下，易发生感染，一旦感染易导致黏膜糜烂、溃疡而造成大出血［14］。
&&& 3.2& 处理原则& 严重的颈内动脉出血由于出血部位隐蔽且患者常开口受限，影响了出血源的确认及鼻咽填塞的操作，通常难以控制，病死率极高。治疗原则是首先保证气道畅通，然后处理循环衰竭和出血。必要时可采用紧急气管切开或者迅速气道插管，清除下呼吸道血液，置入带气囊的气管套管或麻醉插管可防止下呼吸道阻塞所致呼吸衰竭［14］。前后鼻孔填塞、鼻咽鼻腔气囊填塞、颈动脉结扎等可局部止血。数字减影血管造影术（digital substraction angiography，DSA）检查和动脉栓塞是目前控制鼻咽癌放疗后大出血的首选方法［15］。另一方面，对于需要做前后鼻孔填塞尤其是双侧填塞且有张口受限的出血，应该动员患者同时做气管切开，以防止再次大出血造成血液误吸引起窒息死亡。
&&& 4& 渗出性中耳炎（otitis media with effusion，OME）&&
& 渗出性中耳炎是鼻咽癌常见并发症,发生率为40%［16］，放疗前无OME者的发生率超过50%，且放疗后患者的咽鼓管功能均较放疗前下降［17］。目前，传统的鼓膜置管术在治疗放疗后OME中,因其耳漏的高发生率,遭到了越来越多的质疑［18］；鼓膜部分切除术治疗NPC放疗后OME破坏了鼓膜结构的完整性，术后常有耳漏和残留鼓膜穿孔等并发症［19］。
&&& 4.1& 病因& 放疗使咽鼓管口淋巴组织水肿，导致咽鼓管完全或不完全阻塞，从而影响了咽鼓管功能。另一方面，局部组织纤维化、鼻咽淋巴回流受阻、腺体萎缩、鼻咽局部干痂附着等均可影响咽鼓管功能。Young等［20］研究发现,患者放疗后的咽鼓管功能均明显下降。有学者认为，咽鼓管功能状态与放疗剂量有关,超过70?Gy后咽鼓管的动力功能即遭到明显破坏。
&&& 4.2& 诊断& 与一般的渗出性中耳炎相同，患者放疗后可出现耳鸣、耳闷和头痛等主观症状，查体见鼓膜均有不同程度的内陷、混浊或慢性充血，有鼓室积液征。纯音测听示传导性聋或混合性聋，声导抗检查鼓室图为B型或C型。鼓膜穿刺抽水或者CT检查阳性可确诊。
&&& 4.3& 处理原则& 治疗分泌性中耳炎的方法有多种，如鼓膜穿刺抽液，鼓膜切开排液及鼓膜切开鼓室置通气管，YAG激光、半导体激光鼓膜打孔，咽鼓管置管等。鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开引流或鼓室置管可缓解鼻咽癌渗出性中耳炎患者的耳闷、耳鸣，并可一过性地提高患者的听力，但这些方法破坏了鼓膜结构的完整性，会出现耳漏和残留鼓膜穿孔等并发症。长期观察表明，鼓膜置管对听力有损害［21］，因此解除咽鼓管障碍、恢复咽鼓管功能是治疗渗出性中耳炎的根本。我们主张患者应持续2周全身治疗应用：①　激素、神经营养和血管扩张剂；②　广谱抗生素。& 局部处理采用：① 鼻咽部清理：在鼻内镜下仔细清理鼻咽部，尤其是咽鼓管咽口周围的分泌物及痂皮，每天1次，持续3个月；② 处理鼻腔鼻窦疾病：在鼻内镜下清理放疗后鼻黏膜分泌物及脱落坏死组织，用生理盐水灌洗鼻腔鼻咽，每周2～3次，持续3个月；③ 鼻内镜下咽鼓管置管：患者取半卧位，头略后仰，用1%丁卡因、麻黄碱行鼻腔黏膜表面麻醉和收缩鼻黏膜，鼻咽部以1%丁卡因液喷雾2次，鼻内镜明视下导入耳咽管导管至咽鼓管咽口，将硬脊膜外麻醉导管经咽鼓管口导入咽鼓管，深约2.5～3.0?cm，先注入少许空气，抽吸鼓室内积液，用生理盐水及&2糜蛋白酶反复冲洗，冲洗结束后自管内注入混合药液0.5～1.0?mL(混合药液含1%麻黄碱液1?mL，0.3%氧氟沙星1?mL，地塞米松5?mg，&2糜蛋白酶5?mg，总量为3?mL)。患耳保持低位15～30?min。对两耳同时患病者，可于治疗后0.5～1?h进行另一侧耳的治疗。留置硬脊膜外麻醉导管并固定于鼻旁，每周抽吸并注药2～3次，留置1个月，必要时可留置2～3个月［22］。
&&& 5& 颞颌关节损伤
&&& 鼻咽癌放疗时，由于大部分甚至全部剂量由两颞侧给予，颞颌关节受到与肿瘤相近的高剂量照射，颞颌关节损伤主要表现为张口困难，张口时门齿距缩小，严重时可影响进食［23］。调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)从三维方向上使用多个子野并调节射线强度，使高剂量区域分布与靶体积形状高度一致，从而显著减少了周围正常组织受照体积和剂量［24］。IMRT技术可以使两侧颞颌关节受照剂量比常规放疗减少大约一半，张口困难的发生率和严重程度显著降低，可使鼻咽癌患者放疗后免受张口困难之苦。另一方面，主张从放疗即日起开始康复指导并进行早期康复训练，包括局部张口训练、有氧运动、轻柔按摩以及心理治疗，放疗结束出院后继续自行训练［25］。
&&& 6& 口干燥症
&&& 放疗后口干燥症是鼻咽癌放疗后普遍存在的严重并发症。口干虽不危及生命，但由此引起的味觉、咀嚼、吞咽及睡眠障碍等严重影响了患者的生存质量。放疗后口干可以用氟化物、毛果芸香碱等药物治疗，但副作用多，疗效不满意［26］。预防放疗后口干可以通过改变剂量-时间-分割方式以改善生物学效应，如适形放疗和调强放疗，以及放疗时加用保护剂等，虽有一定效果，但因价格昂贵，目前难以推广［27］。2000年以来，国外陆续有学者报道放疗前行下颌下腺移位预防头颈部放疗后口干，初步研究取得良好效果，开辟了预防放射性口干的新途径［28］。
&&& 7& 视神经病
&&& 以往视神经曾被认为是对放射损伤不敏感的组织，认为它对放射线有抵抗作用，大剂量也不致造成损伤。但随着鼻咽癌患者生存时间的延长，放射性视神经病变(radiation optic neuropathy，RON)对生活质量的影响逐渐引起了临床工作者的注意。目前RON的诊断要点为［29］: ① 有头部放射治疗史；② 影像学检查排除肿瘤复发、远处转移；③ 单眼或双眼先后出现无痛性视力急剧下降；④ 视乳头正常或水肿并伴有出血、渗出；⑤ 视野缺损多为中心暗点；眼底荧光血管造影证实视乳头呈缺血性改变； 视网膜电图正常，视觉诱发电位振幅降低、潜伏期延长甚至呈熄灭型。多数学者认为，高压氧目前是治疗该病的首选方法。高压氧可以增加视神经的含氧量，从而使视神经的功能得到改善。对早期发现的RON患者，高压氧治疗可以缓解症状，但如果病史超过2周，单纯采用高压氧的效果大多不理想。通过采用高压氧加光量子照射自血回输治疗(ultraviolet blood irradiation，UBI)，即在无菌条件下采集患者自体静脉血200?mL，经体外抗凝、特定波长紫外线光照充氧、磁化，然后再从静脉回输至患者体内。每周2次，10次为一疗程。UBI治疗可提高患者氧化血红蛋白的含量，改善视神经缺血性病变区域的血氧供应，加强缺血组织对氧的利用，增强葡萄糖和乳酸的氧化还原作用，使神经细胞的损害程度明显减轻；同时还可以提高血中超氧化物歧化酶的活性，减少自由基的产生，从而保护视神经免遭进一步损害。因此，我们认为UBI对R0N的治疗是有益的，它有助于恢复视神经纤维的功能，并能防止放射线对眼内外组织的继发性损害，对一部分病史较长的患者也有一定的效果［30］。
&&& 8& 喉返神经/颅神经损伤
&&& 鼻咽癌放疗后引起声嘶时应考虑神经受损。而放疗后引起颅神经损害的机制尚不清楚,可能与血管损伤后神经血供营养受限,结缔组织瘢痕牵拉等有关。因为多数患者的病情在相当长时间内无变化，一般为跟踪随访［31］。
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论文写作技巧鼻咽癌要怎么进行治疗？
本人男.今年51岁。两年前得了鼻咽癌，没有急时的去治疗。前几个月鼻子有点不舒服，身体也有点不适。就去了。医生说：你听力是不是有所下降有的时候还会头晕。我说是，后来经过治疗。目前有所好转，现在与大家分享。
步骤/方法：
1目前临床上开展的肿瘤生物治疗绝大多数属于免疫治疗。肿瘤患者的免疫系统处于被抑制状态，生物治疗可以激活免疫细胞，达到杀灭肿瘤细胞的目的；同时机体内免疫细胞分布广泛，可以杀灭残存的肿瘤细胞；生物治疗的副作用轻微，可以提升患者的质量，而且，山西生物治疗可以提高机体的免疫和造血功能，对于增强放化疗的耐受和治疗效果具有重要作用。也可以采取化疗联合生物治疗效果更好。
21.注意卫生，时常漱嘴。一年内避免拔牙。
2.均衡，多食蔬菜、。
3.少食用咸、熏、烤、腌制品。
4.酒，忌食辛辣刺激。
5.不宜过于干燥、粗糙食物
31、无花果炖肉：配方：鲜无花果120g(干品60g)，瘦猪肉120g
方法：分别洗静切块，同入锅中加水适量，加调料适量，煮至肉烂，喝汤吃肉。
鼻咽癌的饮食功效：治疗鼻咽癌放疗后口干咽痛，有健脾和胃、消肿解毒作用。
2、山药莲苡汤：配方：山药30g、莲子(去心)30g，薏苡仁30g，
方法：加水适量，慢火炖熟，加白糖少许，每日1次，量部限，连服15天。
功效：治疗各期鼻咽癌属脾虚者，有健脾益气，清心安神之效。
3、养津饮：配方：雪梨干、芦根各50g，天花粉、玄参、荠菜各25g，麦门冬、生地黄、桔梗各15g，杭白菊20g
方法：同煎去渣取汁，每日1次，分2次温服。
功效：治疗鼻咽癌津液亏损，口舌干燥者，有滋阴生津，凉血利咽的作用。
4、配方：柴胡9g，桃仁9g，白术15g，白花蛇舌草30g，乌龟1只
方法：煎汤去渣后加剔净乌龟1只炖熟，吃龟喝汤，2～3天1剂，可常服。
(责任编辑：河南健康网)
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有鼻腔和咽喉均有不适则很有可能是鼻咽癌，鼻腔和咽喉干燥不适，有粘液卡着出不来，患者咳嗽频繁而且有恶心等情况。由于鼻咽癌患者受其疾病的影响,心理负担重,食欲差,抵抗力低,所以要指导家属鼓励患者进食,且给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。那么我们就来看看饮食调理的常用配方及制作方法 1、无花果炖肉：配方：鲜无花果120g(干品60g)，瘦猪肉120g 方法：分别洗静切块，同入锅中加水适量，加调料适量，煮至肉烂，喝汤吃肉。 功效：治疗鼻咽癌放疗后口干咽痛，有健脾和胃、消肿解毒作用。 2、山药莲苡汤：配方：山药30g、莲子(去心)30g，薏苡仁30g， 方法：加水适量，慢火炖熟，加白糖少许，每日1次，量部限，连服15天。 功效：治疗各期鼻咽癌属脾虚者，有健脾益气，清心安神之效。 3、养津饮：配方：雪梨干、芦根各50g，天花粉、玄参、荠菜各25g，麦门冬、生地黄、桔梗各15g，杭白菊20g 方法：同煎去渣取汁，每日1次，分2次温服。 功效：治疗鼻咽癌津液亏损，口舌干燥者，有滋阴生津，凉血利咽的作用。 4、配方：柴胡9g，桃仁9g，白术15g，白花蛇舌草30g，乌龟1只 方法：煎汤去渣后加剔净乌龟1只炖熟，吃龟喝汤，2～3天1剂，可常服。 功效：治疗鼻咽癌，有扶正抗癌的作用。 5、配方：天花粉15g、川贝母9g、紫草根30g，瘦肉60g 方法：煎汤去渣后，加瘦肉60g炖熟，食盐调味服食。每1～2天1剂，连服20～30天。 功效：治疗鼻咽癌经常涕血、咽干者，有生津止血作用。 6、猪鼻寄生汤：配方：猪鼻1个，刺铜树寄生、苦楝树寄生、黄皮果树寄生各30g(诸寄生以鲜品为佳)葱白30g，方法：同煮至肉烂汤浓，喝汤吃猪鼻，隔日1剂，连服10剂为1个疗程。 功效：治疗鼻咽癌伴有鼻塞和颈部淋巴结肿块者，有扶正补虚，解毒通窍的作用。 鼻咽癌食疗： (1)蜂蜜润肺止咳丸：露蜂房、僵蚕各等份，蜂蜜适量。将3味药研末，炼蜜为丸。每日2次，每次6克。功效润肺化痰、散结消肿。适用于鼻咽癌咳嗽明显者。 (2)甘草雪梨煲猪肺：甘草10克、雪梨2个、猪肺约250克。梨削皮切成块，猪肺洗净切成片，挤去泡沫，与甘草同放砂锅内。加冰糖少许，清水适量小火熬者3小时后服用。每日1次，具有润肺除痰作用，适用于咳嗽不止者。 (3)冰糖杏仁糊：甜杏仁15克，苦杏仁3克，粳米50克，冰糖适量。将甜杏仁和苦杏仁用清水泡软去皮，捣烂加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。具有润肺祛痰、止咳平喘、润肠等功效。 (4)白果枣粥：白果25克、红枣20枚、糯米50克。将白果、红枣、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹温服，有解毒消肿等作用。 (5)白芷炖燕窝：白芷9克，燕窝9克，冰糖适量。将白芷、燕窝隔水炖至极烂，过滤去渣。加冰糖适量调味后再炖片刻即成，每日1～2次。具有补肺养阴，止咳止血作用。 (6)银杏蒸鸭：白果200克，白鸭1只。白果去壳，开水煮熟后去皮、蕊，再用开水焯后混入杀好去骨的鸭肉中。加清汤，笼蒸2小时至鸭肉熟烂后食用。可经常食用，具有补虚平喘，利水退肿。适宜于晚期鼻咽癌喘息无力、全身虚弱、痰多者。 (7)五味子炖肉：五味子50克，鸭肉或猪瘦肉适量。五味子与肉一起蒸食或炖食，并酌情加入调料。肉、药、汤俱服，补肺益肾，止咳平喘，适宜于鼻咽癌肾虚型病人。 (8)莲子鸡：莲子参15克，鸡或鸭、猪肉适量。莲子参与肉共炖熟，适当加入调料即可。经常服用，补肺、益气、生津。适用于鼻咽癌气血不足者。 (9)冬瓜皮蚕豆汤：冬瓜皮60克，冬瓜子60克，蚕豆60克。将上述食物放入锅内加水3碗煎至1碗，再加入适当调料即成，去渣饮用。功效除湿、利水、消肿。适用于鼻咽癌有胸水者。 (10)姜汁牛肉饭：鲜牛肉100~150克,生姜50克,大米500克,酱油、花生油、葱、姜各少许。制法：现将鲜牛肉洗净切碎做成肉糜状，把生姜挤压出汁约有两羹，放入牛肉中再放酱油、花生油、葱末调匀备用。把米淘洗干净后用水煮至八成熟时捞出沥水，共拌好，笼蒸1小时即可。 (11)羊骨粥：原料：羊骨两具(约重100克左右)。粳米或糯米100克，食盐、生姜、葱白各少许。用法：先将羊骨洗净槌成小块(如乒乓球大小)，加水煎煮，取其汤液与洗净的粳米(或糯米)同煮为粥，粥熟后加入食盐，即能食之。 通过这篇文章我希望能帮助更多鼻咽癌患者调理饮食，从而避免吃有害的东西，只有这样才能更好的配合治疗，争取早日脱离病魔。真诚的祝愿各位患者早日康复，生活恢复正常，如果您还有什么不懂或者疑问，可以在线咨询我们的权威专家，他们会帮助您解决问题。
（编辑：张艳）
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