判断冠脉狭窄病变功能意义的方法:血流储备分数和瞬时无波型比率
作者：[1]&[1]&单位：香港大学李嘉诚医学院心血管研究所[1]&&
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冠脉造影是评价冠脉狭窄性病变的"金标准"，但是它不能反映冠脉血管功能的情况，往往不能明确显示狭窄的冠脉是否与病患者的心肌缺血相关、是否与病患者的症状相关。如果血管狭窄与病患者的心肌缺血无关、与症状无关，那为什么要对这病变作介入治疗？病患者胸痛的症状可能是有别的诱发原因。
如果血管狭窄与病患者的缺血相关、与症状相关，那我们当然要对病患者作出适当的介入处理。
冠脉造影是评价冠脉狭窄性病变的"金标准"，但是它不能反映冠脉血管功能的情况，往往不能明确显示狭窄的冠脉是否与病患者的心肌缺血相关、是否与病患者的症状相关。如果血管狭窄与病患者的心肌缺血无关、与症状无关，那为什么要对这病变作介入治疗？病患者胸痛的症状可能是有别的诱发原因。& 如果血管狭窄与病患者的缺血相关、与症状相关，那我们当然要对病患者作出适当的介入处理。目前，在临床上常用来判断冠脉狭窄病变功能意义的方法，主要是以压力导丝检查得出的血流储备分数(Fractional Flow Reserve，简称FFR）这种技术。 Pijls等於1993年率先提出了FFR的概念，并将其定义为在存在狭窄病变的情况下，该冠脉所提供给心肌区域能获得的最大血流量与同一区域在正常情况下所能获得的最大血流量之比。 换句话说，就是当狭窄性病变存在时冠脉可获得的最大血流量，和该冠脉不存在狭窄性病变时预期可达到的正常最大血流量值的分数来表示。& FFR真正描述了狭窄病变对血管的功能影响的一个指标；当FFR为0.6时，就意味着该冠脉的狭窄程度是使通过此冠脉的最大血流量减少到正常的60％。当作了介入治疗以後，FFR的数值从0.6增加到0.9，即是说，作了介入治疗以後，现在的血流量对比作介入治疗之前增加了50％。FFR真实反映了血管因阻塞而收窄对功能的影响，它可以表示为下列的计算公式:FFR = Pd/PaPd：最大充血状态下狭窄病变远端冠脉平均压。Pa：最大充血状态下主动脉平均压。冠脉狭窄病变远端的压力能通过0.014英寸的压力导丝测定，冠脉狭窄病变近端的平均压通过测定导引导管顶端的压力得到，并同时采用冠脉扩张药物腺苷或三磷酸腺苷(ATP)诱导最大充血反应。传统上，在冠脉内用药的剂量，右冠脉是12-18&g，左冠脉是18-24&g，但是现在有很多临床的研究显示，用药的剂量是越高越好，因为如果用药的剂量不够，血管就没法完全扩张，那测到的FFR就偏高了，因而低估了血管狭窄的严重性。FFR具有几个特点：能应用於单支和三支血管病变；不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学因素变化的影响。 理论上，任何一个病人，任何一支冠脉其FFR的正常值均为1.0。FFR在正常和病变值有很明确的分界----0.75，可用以判断冠脉的狭窄病变和它对血管功能的影响，并考虑是否对这个病变位置进行血管重建术。在临床方面，压力导丝检测得出的FFR最有应用价值之处，在于对临界病变的评价。Pijls在对45名冠脉中度狭窄有不明原因胸痛的病人进行心肌缺血评价的研究。& 他们的结果显示，FFR界值定为0.75时，它在诊断可逆性心肌缺血的精确度达到95％，高过了运动试验、核素灌注显像和负荷超声心动图。然而，当FFR&0.75时，至少其中之一的无创性检查会检测到心肌缺血的存在。当FFR&0.75时，推迟介入治疗是安全的。FFR检测到的心肌缺血相关性病变的敏感性和特导性分别是88％与100％。此外，FFR也可用於指导、评价介入治疗以及对介入治疗远期预后的判断。有研究显示，球囊血管成型术(PTCA)后残余直径狭窄少於35％和FFR多於0.90的病人，其6个月、1年和2年再狭窄发生率和无临床事件的生存率，明显优于未达到此两项指标者。在303个病例中，为冠脉造影显示中度狭窄的病人作FFR的检测，其中FFR数值少於0.75的病人，则会进行PTCA血管重建术。& 对於那些FFR大过0.75的病人，会随机分成两组：PTCA组（n=87）和PTCA延迟治疗组（n=76）。 研究结果发现，对於FFR&0.75的病人，无论有否进行PTCA介入治疗，心脏事件的发生率和临床症状改善程度均无明显差别，进一步明确了0.75可作为FFR的正常和病理值之间明确的分界，对於FFR&0.75的病人可不进行介入治疗。& 这个研究进一步阐明了，0.75的值可作为FFR的正常和病理之间明确的分界。& 在750例冠脉支架植入後，冠脉造影显示结果良好的病人，根据测到的FFR的数值分成5个小组，并进行6个月的随访，结果显示FFR&0.95的病人，不良心脏事件发生率只有4％，FFR&0.8的病人，不良心脏事件发生率高达37％。腺苷或者是ATP是进行压力导丝测量FFR评估时常用的血管扩张药物。许多研究表明， 腺苷或者是ATP可以在很短的时间内（5－10秒）产生最大的血管扩张效果，并且在30秒内消失。此外，相对于罂粟碱，静脉注射腺苷或者是ATP与其药理效果等同，并无显著的副作用，如QTc延长等。但是，在IC团注腺苷或者是ATP时应注意，其一应快速注射，并且在注射后以生理盐水冲洗导管。这是因为，IC团注腺苷或者是ATP所导致的最大化充血反应只能持续很短的时期（短于10秒）。即使我们建议的剂量为右冠脉（RCA）12-18&g，左冠脉（LCA）18-24&g，但是仍有证据建议，在一些病患者中，需要高剂量注射后才会有较好的充血反应。但是，对于病患者来说，有一部份病患者K不适合使用腺苷等血管扩张药物，例如那些是患有哮喘、低血压或房室传导阻滞的病人。因此，在临床上对这部份病患者就]k法作采用冠脉扩张药物腺苷或ATP诱导最大充血反应的压力导丝z测的FFR。此外，在介入手g中使用血管扩锘峥隙ㄔ黾恿私槿胧中g的时间，也会同时增加了介入手g的整体M用。最新的研究显示，一种不需要腺苷等血管扩锛茨芗觳庋苣谘沽Φ男录际 - 瞬时无波型比率 (Instantaneous Wave-free Ratio，简称iFR)能提供和压力导丝z测的FFR相类似的冠脉内压力测量方法。 这项新的技术应该会适用于更多的心血管病患者，特别是那些不能耐受腺苷等血管扩锏牟』颊摺Ｏ赌壳俺９娴FFRz测方法，这项新的压力导丝z测的iFR技术也能同r改善导管室的工作流程，iFR方法简化了整个FFR技术的操作过程和工作流程并且明显减少了常规检测FFR所需要的时间。在^去的2011年经导管心血管治疗(TCT)学术年会的最新临床试验会议期间，l表了来源于不需要利用腺苷等血管扩镒餮沽Φ妓z测的iFR评估（ADVISE - ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation Study）研究的数据。 ^多年的研究和压力导丝测量技术不断的改进，ADVISE的研究团队现在巳经能识别在心动周期过程中当心脏舒的时侯，这一段时间碇凉谧炊瞿谖⒀艿淖枇ο喽允俏榷ǘ畹偷模诓恍韪难懿』颊呤褂孟佘盏妊U锏那榭鱿拢诔９媸褂玫难沽Φ妓考际酰⑶矣昧艘恢痔乇鸬牟ㄐ头燃扑惴(Wave-intensity Analysis)，计算出冠状动脉的血管内压力。在无波型期间(wave free period)测量到的瞬间压力梯度，也就是被定义为瞬时无波型比率（iFR），在这一段时间冠状动脉内微血管的阻力在心动周期中相对是最稳定而最低的。 iFR = PdWave-free period/PaWave-free periodPdWave-free period：在无波型期间狭窄病变远端冠脉平均压。PaWave-free period：在无波型期间主动脉平均压。&&& 在ADVISE的研究中，研究者们证实了，在静息无波形期间，冠状动脉内微血管阻力的稳定性或且是强度，和腺苷血管扩锼龀傻墓诼龀溲诩浯锏降钠骄枇ο嗬嗨啤Ｈ缓螅直鹄昧iFR和常规的FFR测量技术，对157例病患者的冠状动脉内压力，来比较这两种测量方法对判断冠脉狭窄病变功能意义的结果是否结果相当。这个研究的分析结果显示，iFR和FFR有很好的相关性(r=0.90)。而在调整了FFR的变异性后，iFR的诊断精确性达到了95％，阳性预测价值为97％，阴性预测价值为93％，而且敏感度和特异性分别为93％和97％。这个研究的结果中可以看到，这种新的iFR测量方法，简化了我目前常规以压力导丝检查得出的FFR在临床上用来判断病变功能意义的技术，有了iFR这个测量方法后，相信FFR的z测将会在心血管病介入手术中发辉更大的作用。
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冠脉造影指南
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本帖最后由 liukang72 于
18:47 编辑
冠状动脉造影指南
盖鲁粤　解放军总医院
& &&&冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法。１９５８年Ｓoｎｅｓ首先开展经肱动脉切开行冠脉造影［１］。经皮穿刺动脉的方法是１９５３年Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ所介绍［２］,１９６２年Ｒｉｃｋｅｔｓ和Ａｂｒａｍｓ第一次应用［３］,１９６７年Ａｍｐｌａｔｚ和Ｊｕｄｋｉｎｓ加以改进［４,５］。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。
第１节适应证和禁忌证
& &&&适应证随着技术和经验而扩大。对于冠脉的适应证,Ｓｏｎｅｓ有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。但应用最多的适应证是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗的心绞痛患者；患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变,左主干病变；不稳定型心绞痛,如新发生的心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等。另外一组患者冠心病的诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可；难以解释的心衰或室性心律失常；拟进行其他较大手术而又怀疑冠心病的患者,包括心电图异常（Ｑ波,ＳＴ?Ｔ改变）,不典型心绞痛,年龄＞６５岁的患者；拟进行心脏手术的患者,如年龄＞５０岁应常规行冠脉造影。他们的适应证可能会有一些争论。
１９８７年美国心脏病学院和美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证［５］，见表６?１。表６?１冠状动脉造影适应证
Ａ．无症状的患者１?非侵入性检查发现高危冠心病的根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损２?患者的职业对其他人的安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等３?可疑冠心病患者复苏成功后
Ｂ．有症状的患者１?药物、ＰＴＣＡ、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者２?不稳定型心绞痛３?变异型心绞痛４?心绞痛合并下列情况者:ａ．非侵入性检查发现高危冠心病的根据ｂ．同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ＳＴ?Ｔ改变ｃ．不能耐受药物治疗ｄ．基于职业和生活习惯的考虑ｅ．反复不明原因的肺水肿５?有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前６?心肺复苏成功,但没有急性心肌梗死的患者
Ｃ．不典型胸痛１?心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变２?怀疑冠脉痉挛３?伴有左心功能不全的症状或征象
Ｄ．急性心肌梗死恢复期１?休息或轻微活动后出现心绞痛２?左心功能不全,特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常３?非侵入性检查发现心肌缺血证据４?非Ｑ波心肌梗死Ｅ．瓣膜疾病１?欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病２?＞３５岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术
Ｆ．先天性心脏病续表１?有冠心病症状或征象的患者２?怀疑冠脉畸形３?＞４０岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行根治手术
Ｇ．其他情况１?主动脉病２?无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭３?＞３５岁的男子或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术
第２节冠状动脉和左室造影的入路
一、经股动脉法
以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而设计的。之所以选用股动脉是图６?１腹股沟区解剖模式图
因为股动脉的内径大,血液循环不容易受损。小到５Ｆ的造影导管,大到２０Ｆ的ＣＰＳ导管,都可以通过穿刺的方法从股动脉置入,大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。股动脉的自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以在１２小时内再次置入动脉鞘管。动脉鞘管也可留置２～３日而不会损伤血管。
大多数初学者学习心导管技术是从股动脉穿刺开始,但这并不意味股动脉穿刺很简单。可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后的介入治疗计划得如何好,也不得不终止。特别是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿是很使人头痛的。
在介绍股动脉的穿刺方法前先复习一下腹股沟区的解剖（图６?１）,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头和耻骨上支之上。股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。
腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下２～３ｃｍ,过高可能造成腹膜后血肿。为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头的弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台”而止血困难。切不可把腹股沟皱褶当作韧带,肥胖患者的皱褶低于韧带,而较瘦患者的皱褶可高于韧带。作者的经验是在穿刺前先摸准韧带的位置,并肯定在穿刺点下有较硬的“骨性平台”,以便拔管后压迫止血（图６?２）。
图６?２股动脉穿刺点的选择
第１个穿刺点过高,针尖进入腹腔。第３个穿刺点过低失去术后压迫的“骨性平台”。第２个穿刺点恰好在“骨性平台”之上图６?３是股动脉穿刺的方法和步骤。①局部麻醉:这一步骤常被忽视,有的术者为追求速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦。作者认为满意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间。常用１％或２％的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过的路径麻醉,估计到达股动脉的深度后在股动脉的上下、左右浸润麻醉。在注射麻药前要回吸,以免麻药直接注入血管内。一般要注射麻药１０ｍｌ左右。局麻后患图６?３股动脉穿刺的手法
用左手示指和中指固定股动脉,右手持针,进针角度４５°。ＣＦＡ：股动脉ＥＩＡ：髂外动脉ＩＬ：腹股沟韧带ＰＦＡ：股深动脉ＰＴ：耻骨ＳＦＡ：股浅动脉图６?４送入导丝和动脉鞘者有时也会感到头晕,这是利多卡因的作用,多能很快消失。②股动脉穿刺:过去比较常用的是前后壁穿刺的方法。术者用左手示指和中指触摸股动脉的搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈４５°,缓慢进针直到有股动脉搏动的感觉,继续进针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉内,可送进“Ｊ”型导丝,推送导丝不能有任何阻力。如阻力发生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有喷射状血液流出。如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致。如果用的是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软部分延长,然后再试推送。如果还不成功,可送入动脉鞘,然后从鞘中送入Ｔｅｒｕｍｏ导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。③送入动脉鞘:作者常将导丝送至腹主动脉,确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感（图６?３，６?４）。
二、经肱动脉法
Ｊｕｄｋｉｎｓ　１９７４年曾武断地说,自称能熟练掌握Ｊｕｄｋｉｎｓ和Ｓｏｎｅｓ两种造影方法的人其实两种都不会,他的意思是只能熟练掌握一种方法。但现在的情况与１９7４年已大不相同。对于一个病人很多的导管室,掌握两种技术并不是很困难的事情,如果只会一种方法倒是很不利的。以下情况用经肱动脉法较为有利。①腹主动脉以下的血管病变（髂、股动脉）,如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使经股动脉法操作困难或根本不可能；②在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床；③服用华法林的患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。
Ｓｏｎｅｓ法
（一）肱动脉切开和缝合
患者平卧于手术台,手术台的右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直的位置。消毒铺巾后,用２％的利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上。麻醉还应深达肱动脉鞘的侧方,以减少操作时牵拉肱动脉的疼痛。横行切开皮肤２～４ｃｍ,切口大小取决于患者胳膊大小和肱动脉深度。用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性分离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用３?0丝线吊起,以备后用。肱动脉鞘要完全打开,彻底分离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉表面留有很多组织,使以后的缝合困难。分离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上提拉便可止血。为预防血栓形成和栓塞,在切开肱动脉前向动脉的远端注射肝素盐水。动脉切开方法没有特别的要求,随术者习惯而定,既可以用弯眼科剪分开,也可以用尖刀切开。动脉切开的主要危险是损伤正中神经,正中神经位于桡动脉的内后方。
在术前要告诉患者,如发生电击或疼痛的感觉,并向手指放射,应告诉医生,这往往意味着碰到了正中神经。完成冠脉造影将导管撤出后,肱动脉的远端和近端应有喷射状血流从切口流出。如动脉远端血流缓慢或根本没有血流,可将一条探针插到动脉的远端,通常血流可以恢复。如果血流仍不能恢复,术者或可以关闭切口,然后严密观察脉搏和肢体的循环,也可以用Ｆｏｇａｒｔｙ导管试取血栓。通常用荷包法缝合动脉切口,这种方法可能会产生轻度的动脉狭窄,但９５％的患者可维持正常脉搏。如果动脉较小,可用横向缝合。肱动脉切开和缝合的过程见图６?５、６?６、６?７。图６?５肱动脉切开的步骤
Ａ．切开部位在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上Ｂ．止血钳钝性分离肱动脉Ｃ．橡筋带绕过肱动脉以便止血和牵拉肱动脉Ｄ．肝素溶液肱动脉内注射Ｅ．眼科剪分开肱动脉Ｆ．送入导管Ｇ．橡筋带缠绕肱动脉近端和导管以便止血图６?６肱动脉切开的荷包缝合
用５?０Ｔｅｖｄｅｋ缝线做荷包缝合,注意侧方的进针要尽量靠近动脉切口的边缘,以避免动脉狭窄（二）经皮穿刺肱动脉
过去经肱动脉行冠脉造影一定要切开肱动脉。如上所述,切开肱动脉不仅费时而且不易操作,并发症也较多。随着冠脉介入诊断和治疗的器械日益小型化,最近经皮穿刺也开始用于肱动脉甚至桡动脉,这对没有经过肱动脉切开专门训练,但精于经皮穿刺的医师却是很大的便利。经皮穿刺肱动脉比较容易,选用的穿刺针、导丝和动脉鞘与穿刺股动脉大致相同,只是动脉鞘为５或６Ｆ。选择肱动脉搏动最明显的地方作穿刺点,常规用利多卡因做局部麻醉,切开皮肤。与穿刺股动脉不同,由于肱动脉较细,所以穿刺的角度要小一些,以３５°～４０°为宜。穿刺针进入肱动脉后送入导丝,作者比较愿意用１５０　ｃｍ的长导丝,将导丝一直送到升主动脉,然后再将导管沿导丝送到升主动脉,这样不易损伤血管。老年人的锁骨下动脉或无名动脉可能比较迂曲,一般导丝很难通过,此时可用Ｔｅｒｕｍｏ导丝,此导丝的特点是很滑,通过弯曲的性能好,不容易损伤血管。先将Ｔｅｒｕｍｏ导丝送到升主动脉,然后顺导丝送入导管。
上述冠脉造影法都可从肱动脉做,如多功能管方法,Ａｍｐｌａｔｚ方法,甚至Ｊｕｄｋｉｎｓ方法。
图６?７肱动脉切开的横向缝合
Ａ．将动脉夹置于切口的近端和远端,在３和９点处各做一固定缝线Ｂ．牵拉固定线动脉切口呈横向Ｃ．做３个间断缝合Ｄ．无狭窄可见第３节冠状动脉和左室
造影的操作技术通常需要三条导管才能完成冠脉造影和左室造影,左右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管和猪尾导管,过去常用７F和８Ｆ导管,但现在多用６Ｆ甚至５Ｆ导管,导管细了股动脉的并发症也就少了许多,患者也可以早一些出院。造影的顺序取决于术者的习惯,也取决于病变。原则是先获取最重要的资料,然后再做不甚重要的操作。如患者有严重的心绞痛,临床考虑为左主干病变,或患者有明显的心力衰竭,左室造影有可能诱发心力衰竭,都应先做冠脉造影,否则左室造影后患者出现严重的心绞痛或心力衰竭,使操作不能继续进行下去。一般来说应先做左冠脉造影,再做右冠脉造影。如果术者考虑右冠脉是主要病变,也可先做右冠脉造影。
一、Ｊｕｄｋｉｎｓ法
Ｊｕｄｋｉｎｓ法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径造影方法。Ｄｒ．Ｊｕｄｋｉｎｓ曾说,左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管可以自己找到左冠脉开口。这一点也不夸张,左Ｊｕｄｋｉｎｓ的特殊塑形有两个弧度,第１个弧度使导管尖端指向左冠脉开口,第2个弧度靠在主动脉壁上,提供较强的支持力。
（一）左冠脉造影
１?选择合适的冠脉造影导管
２?穿刺股动脉
３?插入动脉鞘
作者喜欢在穿刺股动脉成功后插入１５０ｃｍ或者１７５ｃｍ的０?０３５inch或者０?０３８inchＪ型导丝,在Ｘ线透视下看到导丝进入腹主动脉后再送入动脉鞘,这样可以确保导管走行在真腔内,避免导管所致的动脉夹层。注入肝素３ ０００Ｕ。
４?将导丝送至主动脉弓
助手固定导丝,术者推送导管至主动脉弓,撤出导丝,吸出３～４　ｍｌ可能含血栓的血液弃之,用肝素生理盐水冲洗导管,接上三通（ｍａｎｉｆｏｌｄ）。
５?记录动脉血压
６?将注射器充满造影剂,再用造影剂冲洗一下导管,同时也是看一下导管的位置。
７?推送导管进入冠脉口
不同的术者愿意选择不同的投照角度进入左冠脉口,经典的角度是４５° ＬＡＯ，但作者更愿意采用ＡＰ位。在ＡＰ位上,只要导管第二弧度的长度合适,左冠脉的开口无异常,缓慢推送时导管便可自动跳入左冠脉口,无需更多的操作。在ＡＰ位的另一好处是观察Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后的形态,对选择左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管很有好处（图６?８）。除非术者已知主动脉的大小,一般先用第２个弧度为４ｃｍ的左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管,简称为ＪＬ４。如果左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后管尖掉入冠状窦,一般说明太大,应选小一号的导管ＪＬ３?５。如果管尖朝向上,并有折回的倾向,说明太小,应选大一号的导管,ＪＬ５或ＪＬ６。
也有的术者不交换导管,而是在４５° ＬＡＯ插入导丝,用导丝拉直导管,将导丝一直送到冠状窦,然后再沿导丝把导管送到接近左冠状窦的地方,抽出导丝导管便会自动跳进左冠脉口。术者还可以根据Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后的位置和形态,决定是否需要旋转导管以及旋转的方向。有时Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后并不是直接进入左冠脉口,这时需要对导管进行操作。Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后导管尖可落在右冠状窦内,右冠状窦位于左冠状窦的前方,顺钟向转动导管可把导管尖转向后进入左冠状窦。Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后导管尖还可落在无冠状窦内,无冠状窦位于左冠状窦的后方,逆钟向转动导管可把导管尖转向前进入左冠状窦。作者常在ＡＰ位判断导管尖落在哪一个冠状窦内（图６?９）。
图６?８左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的选择
Ａ．Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的第２个弧度太长,导管尖总是掉入冠状窦Ｂ．Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的第２个弧度太短,导管尖向上翘图６?９左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的操作手法
Ａ．Ｊｕｄｋｉｎｓ导管尖直接进入左冠状动脉口Ｂ．导管尖进入右冠状窦,应顺钟向转动导管Ｃ．导管尖落在无冠状窦内,应逆钟向转动导管有时左冠脉口较高,推送左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管只能将导管送入冠状窦而不进入左冠脉口。在这种情况下,可在４５° ＬＡＯ把导管退到主动脉弓,然后再次送入导管,多数应该成功。
８?注射少量造影剂看导管尖是否与冠脉近端同轴
在ＡＰ位观看的好处是可以看到导管尖是否与左主干同轴。如果管尖朝上,注射的造影剂可能会冲向左主干壁,造成左主干夹层,这时应将导管退出一些。很多初学者不注意这一点,只要导管进入左主干就开始注射造影剂,多数情况下没有问题,但一旦造成左主干夹层就很严重了。
９?行冠脉造影注射造影剂的技术
先少量注射造影剂使导管尖与动脉壁脱离接触,再快速注射造影剂使之充盈整个冠脉树,切不可一开始就猛烈注射造影剂,此时导管尖可能还与动脉壁接触,有造成夹层的可能。对注射造影剂的量没有硬性规定,以清楚显示冠脉树而又不产生并发症为原则,一般左冠脉造影需要６～８ｍｌ,右冠脉３～５ｍｌ。如果右冠脉较小切不可注射过多的造影剂,注射过多过快容易造成心室颤动。
（二）右冠脉造影
完成左冠脉造影后需要更换右冠脉造影导管。作者建议更换任何导管都要先插入导丝,然后退出导管,将导丝留在腹主动脉内。这样做的目的是在退出导管时,一是可以避免动脉夹层,二是可以确保再送入导管的通路。与左冠脉造影不同,右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入右冠脉口需要一定的经验和操作技术,对初学者是比较难的,初学者往往花费数小时寻找右冠脉。如掌握以下要点,也不是高不可攀的技术。第一要注意升主动脉是否弯曲,如果升主动脉弯曲不明显,可按正常步骤操作,先将导管送抵冠状窦水平,然后退出数厘米,并开始顺钟向旋转导管,边转边缓慢退导管,大多数情况下导管应自动“跳入”右冠脉口。比较困难的情况是主动脉明显弯曲,此时主动脉的根部已不在通常的位置上而是弯到了正常位置以下,初学者容易将升主动脉的中段当作主动脉的根部,花费很多时间在该处寻找。此时应将导管一直插到冠状窦水平,顺钟向旋转导管,使导管尖指向前,然后逐渐向上拉导管。有的术者在升主动脉中段开始旋转导管,但作者习惯先将导管插到冠状窦水平,这不单是操作习惯的不同,而且通过观察导管的走行方向,使术者知道升主动脉是否弯曲和主动脉根部的位置。大多数情况下,右冠脉口应在冠状窦水平之上数厘米（图６?１０）。第二要注意髂动脉是否弯曲,高度弯曲的髂动脉可能限制导管的旋转,旋转力不能传到远端,结果是导管在腹主动脉已打了圈,在升主动脉的导管却没有多少转动。认识不到这一点是危险的,术者可能会拼命旋转导管,企图使升主动脉内的导管进入右冠脉,而此时腹主动脉内的导管已经打了死结。如果体外旋转导管而升主动脉内的导管不是１∶１的转动,应怀疑导管在腹主动脉内是否打了圈。另外,在旋转导管使主动脉压力的波幅突然减小也应怀疑这个问题。解决的方法是朝圈的反方向转动导管,使之顺开。但有时结已打得很死,转动导管的方法已不能奏效,只能用力将已打结的导管拉直,拉入动脉鞘内,再连动脉鞘一起拉出。第三要注意右冠脉异位,如果很长时间找不到右冠脉应考虑是否有冠脉异位。最常见的右冠脉异位是右冠脉发自左冠状窦,在通常的位置当然找不到。仔细和反复阅读左心室造影,有助于确定右冠脉的起源。如果ＲＡＯ上右冠脉发自主动脉的前方,应怀疑右冠脉发自左冠状窦。Ｊｕｄｋｉｎｓ导管对冠脉异位通常是无能为力的,可以选用Ａｍｐｌａｔｚ　１导管。在２０° ＲＡＯ上将导管指向前方,常能成功地进入异位的右冠脉。右冠脉如开口过度朝下,用Ｊｕｄｋｉｎｓ导管也不好找,此时应用Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ导管可能有效。操作的方法:用常规的方法将导管送至冠状窦,继续推送使导管在升主动脉内形成一个圈,Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ导管的尖端先朝上然后折向下进入右冠脉（图６?１１）。
图６?１０明显的升主动脉弯曲使ＲＣＡ的开口朝下
ａ．主动脉途径ｂ．肱动脉或桡动脉途径图６?１１应用Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ导管进入开口垂直的
ＲＣＡ导管嵌顿是右冠脉造影常见的问题,主要由于右冠脉较小、右冠脉痉挛及右冠脉开口病变。当压力波幅下降时是不能行冠脉造影的,因此时注射造影剂有可能诱发心室颤动,还有可能造成右冠脉夹层。在大多数的情况下稍退出导管或顺钟向旋转导管可能解决导管嵌顿的问题。有时退出导管也解决不了嵌顿的问题,或者一退导管,导管就“弹”出冠脉口,反复操作不仅延长手术时间,还可能因导管反复进入右冠脉口造成夹层。这时可以采用“打了就跑”的方法,即在嵌顿的情况下缓慢注射少量造影剂,一旦冠脉充分显影就退出导管,切记在嵌顿的情况下不可长时间和大量注射造影剂。
（三）左心室造影
在大多数情况下术者一般先做左心室造影,这没有更多的道理而是术者的习惯。左心室造影的步骤同前述的左冠脉造影,作者习惯选择２０°　ＲＡＯ推送导管进入左心室。在２０°　ＲＡＯ，将导管推送抵达冠状窦,继续推送使猪尾导管的圈弯向上。此时圈弯向上的方向很重要,朝向后很难进入左心室,朝向前则比较容易进入左心室。当术者将导管的圈弯好并且通过顺钟向旋转导管,将圈转向前后,便可以缓慢后撤导管。在大多数情况下,导管应在后撤中自动落入左心室。导管进入左心室后可能接触左心室壁引起频发室性早搏,甚至室性心动过速,术者不必惊慌,稍等片刻,大多数的室性心律失常便可自动消失。如果室性心律失常持续存在而患者又不能耐受,可重新调整导管的位置,使之脱离左心室壁,位于左心室的中部。频发室性早搏和室性心动过速一般不会变成心室颤动,药物（如利多卡因）也没有预防效果,不必在左心室造影前常规应用。导管进入左心室后可注射少量造影剂,确保导管尖游离于左心室腔,预防心室肌内注射。
在某些情况下,猪尾导管很难进入左心室,常见于主动脉瓣狭窄、任何一段的主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。对于第一种情况,可插入直导丝,伸出３～５ｃｍ,在２０°　ＲＡＯ位调整猪尾导管的位置（一般是试探性的进退导管）使直导丝尖端指向主动脉瓣口,然后快速进退直导丝探主动脉瓣,待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室,抽出导丝,吸出血液,肝素盐水冲洗。对第二,三种情况,可试用Ｊ形导丝以增强导管的推送力,还可将Ｊ形导丝伸出３～５ｃｍ,持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯,然后缓慢后退,导丝有可能自动落入左心室,导丝进入后导管就可跟着进入左心室。
造影剂的量取决于左心室的大小和有无反流。在大多数情况下,造影剂的总量为３９ｍｌ,速度每秒１３ｍｌ。如果左心室扩大或有反流可适当增加造影剂的总量和速度。
二、Ａｍｐｌａｔｚ法
应该说Ｊｕｄｋｉｎｓ方法可以顺利完成大部分冠脉造影,仅在某些特殊情况下才需用Ａｍｐｌａｔｚ方法,这些特殊情况主要是冠脉的异位和主动脉高度扩张。与Ｊｕｄｋｉｎｓ导管相比,Ａｍｐｌａｔｚ导管控制方向的性能更好,因此能很容易地旋转导管使之对准异位的冠脉。右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管由于其特殊的形状而跳得很厉害,只能达到两个位置,不是右冠状窦就是左冠状窦。如右冠脉起源于左冠状窦,用右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管找右冠脉是很困难的,在这种情况下用Ａｍｐｌａｔｚ导管具有很大的优越性,因为其方向性较佳,可以旋转到３６０°的任何一点。主动脉扩张后冠脉的位置也会发生异常,用Ｊｕｄｋｉｎｓ导管找左右冠脉可能发生困难,在这种情况下可改用Ａｍｐｌａｔｚ导管。Ａｍｐｌａｔｚ导管的形状很象鱼钩,导管尖朝上,“鱼钩”的大小不同,有左Ａｍｐｌａｔｚ　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三种,主要根据主动脉的内径大小不同来选择。主动脉越大，“鱼钩”应越大。一般可以通过目测估计“鱼钩”的大小,但有时只有在导管进入主动脉后才知道导管的型号不对,Ａｍｐｌａｔｚ导管在主动脉内的形状可以提示术者应用多大的导管（图６?１２）。
操作方法:在导丝的引导下Ａｍｐｌａｔｚ导管送到升主动脉,推送导管使之“坐”在Ｖａｌｓａｌｖａ窦内,继续推送导管尖便指向左冠脉口,然后略向上一提,导管尖便进入冠脉口。在操作Ａｍｐｌａｔｚ导管时需注意以下一些问题。与Ｊｕｄｋｉｎｓ导管不同,推送Ａｍｐｌａｔｚ导管时导管尖朝上并倾向于脱离冠脉口；后撤导管时导管尖朝下,倾向于深入冠脉口。因此欲进入冠脉应后撤导管,欲退出冠脉应推送导管。但在某些特殊情况下,Ａｍｐｌａｔｚ导管的运动与Ｊｕｄｋｉｎｓ导管一致,即推送导管前进,后退导管退出。在这种情况下如还用常规方法进退Ａｍｐｌａｔｚ导管则适得其反,术者推送导管想把导管退出,但导管却进一步深入冠脉内造成夹层等严重并发症。正确的做法是先轻柔地进退导管,观察导管的运动方向,然后再决定是应该进还是应该退（图６?１３）。
图６?１２Ａｍｐｌａｔｚ导管的选择
Ａ．导管太大,导管尖无法弯向冠脉开口Ｂ．导管太小,导管尖总是进入左室图６?１３用Ａｍｐｌａｔｚ导管行冠脉造影的操作方法
Ａ．先将导管送入升主动脉,保持导管尖朝下,形状象“鸭嘴”样,继续推送导管使其进入左冠状窦,管尖朝上Ｂ．继续推送导管,使导管尖顺主动脉壁上“爬”,直至导管尖进入冠脉开口Ｃ．轻轻拉一下导管,导管尖便深入冠脉口右冠脉的操作方法与左冠脉基本相似,根据主动脉的大小选择ＡＲ　Ⅰ、Ⅱ或ＡＬⅠ。主动脉较小时应选用ＡＲⅠ,主动脉较大时应选用ＡＬ　Ⅰ。当导管抵达冠状窦后顺钟向转动导管,在４５°　ＬＡＯ将导管尖转到主动脉的前方,然后再略进退导管便可将导管送入右冠脉。
Ａｍｐｌａｔｚ方法的优越性是对导管的方向控制较好,特别适用于异位的冠脉,和过度朝上或朝下的冠脉开口。缺点是导管的尖端偏长,容易深入到冠脉内（ｄｅａｐ　ｓｅａｔ）,有造成夹层的可能。
三、Ｓｏｎｅｓ法
输送Ｓｏｎｅｓ导管特别要注意老年或高血压患者的右锁骨下动脉和无名动脉可能很弯曲,此时不能强迫导管前进,否则会损伤血管。最安全的办法是在导丝的引导下前进。有时常规导丝也嫌太硬,不能顺应动脉的弯曲,Ｔｅｒｕｍｏ导丝应是很明智的选择（图６?１４）。
无论采用什么方法,初学者都要注意自己把持导管的方法和姿势。一般来说,术者应左手推送导管,右手旋转导管,切记不可随心所欲,以后养成不良习惯,再想改就困难图６?１４无名动脉弯曲图６?１５左冠脉造影Ｓｏｎｅｓ长环法（Ａ，Ｂ）和短环法（Ｃ，Ｄ）
Ａ．左前斜位Ｂ．右前斜位:推送导管至左冠状窦,继续推送并逆钟向旋转使导管尖抵近左冠脉开口,再推送并顺钟向旋转使导管尖进入左主干。Ｃ．左前斜位Ｄ．右前斜位:推送导管至左冠状窦,继续推送并逆钟向旋转使导管尖抵近左冠脉开口,再快速回拉导管约２ｃｍ并顺钟向旋转使导管尖进入左主干了。导管和导丝送到升主动脉后撤出导丝,注射器吸出２～３ｍｌ血液,目的是吸出可能存在的小凝血块,然后再用干净的生理盐水冲洗,不要急着找冠脉,养成上述好习惯有助于预防血栓并发症。
Ｓｏｎｅｓ法可能是所有冠脉造影方法中最需要操作经验的方法,因为Sｏｎｅｓ导管本身没有预先做好的弯曲,而要术者自己通过旋转和进退导管来弯成需要的弯曲。当把导管送到升主动脉的左冠状窦后,顺钟向旋转导管可使导管尖转向右冠状窦,逆钟向旋转导管可使导管转向无冠状窦。但在体外旋转导管的度数并不代表导管在体内也旋转同样的度数,这主要是导管本身的惰性和肱动脉对导管的限制所致。术者可以快速进退导管数厘米,这样有助于导管的旋转。但正是由于导管的惰性,即便术者停止转动导管,导管还会继续旋转。有一些初学的医师不认识导管的上述特性,不理解为什么导管已到了位置还会跑掉,结果在操纵导管上白花了许多时间。简单的解决办法是导管到位后再往回旋转一点,作者个人体会这是非常有效的方法。
图６?１６右冠脉造影Ｓｏｎｅｓ法
Ａ．推送导管至右冠状窦,继续推送并顺钟向旋转,回拉导管使导管尖进入ＲＣＡＢ、Ｃ．如果导管尖进入左冠状窦或无冠状窦,顺钟向旋转使导管转向前,稍进退导管使之进入ＲＣＡＤ．如果导管进入左室,顺钟向旋转导管尖使之朝向前,回拉导管至主动脉瓣上,推送导管并顺钟向旋转使导管尖朝向ＲＣＡ，再回拉导管进入ＲＣＡＳｏｎｅｓ法可以用一根导管完成左室造影和冠脉造影。进入左室的方法与其他方法大同小异。作者的经验是在浅ＲＡＯ将导管送至升主动脉,顶住主动脉窦后继续推送,使导管在升主动脉内形成一个圈,然后向后撤导管,如果没有主动脉狭窄,导管很容易弹进左室。但要注意圈的方向,如果在ＲＡＯ下圈朝向前,导管比较容易进入左室,如果朝向后则很难进入左室。但现在越来越多的医师不喜欢Ｓｏｎｅｓ导管做左室造影,因为Ｓｏｎｅｓ导管只有一个端孔,容易造成心肌内注射,而且在进入左心室时有误入冠脉的可能。更多的医师喜欢用猪尾导管,只要有导丝引导,猪尾导管在肱动脉内行走不成问题,很容易进入左心室。在介绍Ｓｏｎｅｓ法冠脉造影之前,有必要先了解冠脉的走行。在横断面,右冠状窦朝前,右冠脉先朝前行走,然后突然折向右。这个解剖特点对冠脉造影和ＰＴＣＡ都很重要。在造影时如果导管进入过深可顶住右冠脉的弯曲处,可造成压力下降（ｄａｍｐｉｎｇ）,甚至可以造成冠脉夹层。如果弯曲的角度过小,球囊特别是支架通过可能很困难。左冠脉从左冠状窦发出,起始段基本与躯体的额状面向平行,然后折向前。
Ｓｏｎｅｓ法左冠脉造影最常用的方法是在浅ＬＡＯ位推送导管,抵达冠状窦后继续推送,使导管尖在升主动脉内弯向上,朝左,再稍微推送和转动,导管便进入冠脉内,见图６?１５。
右冠脉造影最常用的方法也是在浅ＬＡＯ位推送导管,当导管抵达冠状窦继续推送使导管尖弯向上,顺钟向转动导管将导管尖转向左,再稍进退导管便可进入右冠脉（图６?１６）。
第４节静脉旁路造影和
乳内动脉造影冠脉旁路手术的远期效果明显优于经皮冠脉成形术,但移植静脉的寿命一般只有８年,冠脉旁路手术的效果如何完全取决于术后移植的血管的寿命（通常维持的时间）。但是,移植血管可以在术后任何时间内发生闭塞,而且通常是在手术后的早期。大多数的闭塞发生在手术后不久,大约７％～１５％的移植血管在术后２～４周闭塞［６，７］,这一阶段闭塞的主要原因是血栓形成,多与技术原因有关,也有的闭塞是因为血管太小。手术后一年累计的闭塞率为１０％～２５％,后期的闭塞主要是由于移植血管内膜纤维增生所致。以后每过５～７年又有１０％的移植血管发生狭窄或闭塞,这一阶段狭窄或闭塞的主要原因是动脉粥样硬化［８，９］。
一、静脉旁路造影
静脉旁路造影最常用的导管是右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管。在做右冠脉造影时,当右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉时很容易自动“跳入”移植静脉的开口,此时术者感觉到导管被“卡”在升主动脉,可以顺便先做静脉旁路造影,因为如果退出导管,做完右冠脉造影后再做静脉旁路造影就不一定能找到静脉旁路的开口,或者找起来很困难,不如找到什么做什么。
首先复习一下静脉旁路在升主动脉上的开口。从图６?１７可见,右冠脉静脉旁路开口在前,位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁,左前降支静脉旁路的开口最低,回旋支静脉旁路最高。行左前降支和回旋支静脉旁路造影取２０°　ＲＡＯ位,将右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方,在２０°　ＲＡＯ位导管尖指向图像的右侧,再上下移动导管,便可进入左前降支静脉旁路或者回旋支静脉旁路。右冠脉静脉旁路造影要用多功能导管（Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ）,取４５°　ＬＡＯ位,将多功能导管的尖端转向升主动脉的前壁,顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠脉静脉旁路。
图6?１７冠脉搭桥的常规位置二、内乳动脉造影
越来越多的心脏科大夫喜欢用内乳动脉作为冠脉旁路手术的移植血管,主要是因为内乳动脉维持通畅的时间较长,基本是维持终身,而静脉旁路的最长寿命仅８年。在欧美国家,择期冠脉旁路手术不应用内乳动脉者已极少见,因此在欧美国家,做静脉旁路造影和乳内动脉造影是相当多的。
冠脉造影中最难做的是旁路造影,而旁路造影中左或右乳内动脉造影又是最难做的。左乳内动脉造影分两个步骤,第一步是将导管送入左锁骨下动脉,第二步是将导管插入左乳内动脉。右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管是最常用的导管,做完右冠脉造影后可直接用右Ｊuｄｋｉｎｓ导管行乳内动脉造影。第一步可取浅ＲＡＯ位,将右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管置于主动脉弓处,其尖端指向下,然后逆钟向旋转,导管应该“弹”入左锁骨下动脉；第二步,如果没有阻力可在浅ＬＡＯ位继续推送导管超过左乳内动脉的开口,顺钟向旋转导管使其尖端指向下,再将导管往回撤,在回撤的途中导管尖端便可落入左乳内动脉的开口。乳内动脉造影的步骤说起来容易但做起来难,至少有５０％的患者进入左锁骨下动脉和进入左乳内动脉均不容易。其实进入左锁骨下动脉并不难,难的是推送导管超过左乳内动脉开口,在推送过程中导管常被卡在左锁骨下动脉的分支,用力推送有损伤左锁骨下动脉之虞。此时可插入Ｔｅｒｕｍｏ导丝,将Ｔｅｒｕｍｏ导丝一直送到腋动脉,然后顺导丝送入导管,抽出导丝,用肝素盐水冲洗,将注射器充满造影剂,边退边注射造影剂,一旦发现左乳内动脉的开口便注射造影剂。注射造影剂时要迅速移动床,紧跟左乳内动脉直到左乳内动脉与左前降支的吻合口,特别要注意吻合口,因为狭窄常发生在吻合口处。往左乳内动脉注射造影剂可引起胸部剧烈疼痛,这是正常现象,不必惊慌,疼痛常在１０余秒钟内消失。如果用右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管找不到左乳内动脉可更换左乳内动脉导管,此导管的尖端呈９０°角,正好钩住左乳内动脉。
第５节冠脉造影的分析和诊断
一、冠脉的解剖和命名
冠脉分成左右冠脉两大系统,大致可以说左冠脉支配左室前侧壁,右冠脉支配左室的下后壁。左冠脉进一步可以分成左前降支和左回旋支,这两个大血管还分出一些小血管。右冠脉的大分支不多,但在远端分出后降支（图６?１８）。
图６?１８冠脉的解剖和命名
左主干（ＬＭ）１１左前降支（ＬＡＤ）１２，１３，１４对角支（Ｄ）１５，１６主要的穿隔支（ＳＰ）１７回旋支（ＬＣＸ）１８，１９钝缘支（ＯＭ）２０，２１，２２回旋支的后降支（PＤ）２３右冠脉（ＲＣＡ）１，２，３右室支１０右冠脉后降支（ＰＤ）４右冠脉的左室支５，６，７，８二、投照角度的选择和不同投照角度的冠脉解剖影像
冠脉就象是一棵大树,有许多弯曲的分枝,行走方向各异,个体差异大,冠脉造影只是冠脉的投影,是个二维图像,离三维血管的解剖形态还有相当的距离。比如血管走向与Ｘ射线平行,图像上只是显示一个圆点,只有血管走向与Ｘ线呈９０°角,才能显出血管的长度。还有,粥样硬化斑块有向心性的,也有偏心性的,偏心性狭窄在正位可能是明显狭窄,而在侧位狭窄可能很轻,甚至看不出来。这就需要通过各个不同角度的投照尤其是应用相互呈９０°的投照,使医师能把多个二维的图像构想成三维的解剖概念。
常规的投照角度有,后前位（ｆｒｏｎｔａｌ　ｖｉｅｗ）加向头或向脚角度,３０°　ＲＡＯ，４５°　ＬＡＯ，４５°　ＬＡＯ加30°向头角度或３０°向脚角度,３０°　ＲＡＯ加３０°向头角度,３０°　ＲＡＯ加１５°向脚角度。但是冠脉的个体差异很大,不可能像心脏三位片采用固定的投照角度,无论采用什么投照角度,只要能清楚暴露病变就行。有经验的医师除了掌握常规投照角度外,还会凭经验打出其他一些非常好的角度。这种做法对从事冠脉介入治疗的医师更为重要,找到一个好的投照角度可能与球囊扩张一样重要。常用角度见图６?１９。
（一）左主干
左冠脉起源于左Ｖａｌｓａｌｖａ窦,左主干向左并略向前下走行,故显示左主干的最好角度应是正后前位再加一些向脚的角度（５°～１０°）,但左主干的长度和走行有较大的变异,如左主干与脊柱重叠应向左或右旋转一点管球,也就是很浅的左前斜位或右前斜位（５°～１０°）。
（二）左前降支
左前降支行走在室间沟内,长短、粗细有较大的变异,有的左前降支很粗大,可以绕过心尖,支配下壁的心尖部分,也有的左前降支比第一对角支还细小,因此一旦发生心肌梗死,其硬死面积和症状有很大区别,临床上不乏见到广泛前壁心肌梗死伴下壁梗死,可能就是因为左前降支支配部分下壁所致。其主要分支按先后次序为第一对角支、穿隔支、第二对角支。显示左前降支系统的常用投照角度有,４５°　ＬＡＯ，用于显示中、远１／３段,但此角度左主干和前降支近１／３与Ｘ线平行,故显示不完全。４５°　ＬＡＯ加３０°向头角度可显示左主干,左前降支的近１／３的全长,并分开对角支。３０°　ＲＡＯ加３０°向头角度也是显示左前降支近１／３较好的投照角度,在大部分患者能把对角支和间隔支与前降支分开。但在某些患者,由于左前降支走行得较高,30° RAO加30°向头角度仍不能躲开对角支,这时３０°　ＲＡＯ加１５°向脚角度常能达到目的。有的医师还喜欢用左侧位投照,在这个角度对角支是向下走的,与左前降支完全分开。之所以采用如此多的投照角度,主要是冠脉有很大的变异,如果某个角度不能清楚暴露,则要选用另一角度。另外,冠脉狭窄不会在所有投照角度显示,有时一个角度显示不清楚在另一角度就可能完全暴露出来。
（三）回旋支
左主干之后分出回旋支和左前降支,左前降支基本是左主干的连续,但回旋发出的角度几乎是９０°,有的甚至大于９０°。观察回旋支分出的角度对回旋支ＰＴＣＡ非常重要,小于９０°导丝很容易进入回旋支,大于９０°导丝很难进入。回旋支分出后走行在房室沟中,其分支有很大的变异,有的终于一或二支大的钝缘支,有的继续分出后降支,即所谓的“左优势型”。很多角度可以显示回旋支,但显示回旋支与左主干的交接处以及回旋支的近段,则以３０°　ＲＡＯ加１５°向脚角度最为有用；若要显示左回旋支的中远１／３,则以３０°ＲＡＯ较佳。
（四）右冠状动脉
右冠脉起自右Ｖａｌｓａｌｖａ窦,行走在右房室间沟,先发出圆锥支和窦房结支,然后发出一些小的右室支,有时在锐缘处发出一较大的锐缘支,走行在右室的前面,在某些患者这支血管甚至支配室间隔的心尖部分,是一重要血管。在心脏十字交叉前发出后降支,走行在室间沟内,发出穿隔支支配室间隔的基底部和后１／３部分。右冠脉的投照角度比较少,３０°　ＲＡＯ显示右冠脉的中１／３和后降支较好。４５°　ＬＡＯ显图６?１９冠脉造影常用的角度
Ａ．左冠脉,ＬＡＯ位,在这个位置,ＬＭ，ＬＡＤ和Ｄ近端与Ｘ线平行,产生假性缩短（ｆｏｒｅｓｈｏｒｔｅｎｉｎｇ）,狭窄容易漏掉Ｂ．左冠脉ＬＡＯ加向头角度减少假性缩短Ｃ．左冠脉ＲＡＯ位,ＬＡＤ，Ｄ和ＯＭ明显重叠Ｄ．左冠脉ＲＡＯ加向脚角度,减少ＬＣＸ近端的假性缩短和血管重叠Ｅ．左冠脉ＲＡＯ加向头角度,减少重叠,主要显示ＬＡＤ的近、中段Ｆ．右冠脉ＬＡＯ位,加向头角度可以清楚地显示ＰＤ和ＲＣＡ的左室支Ｇ．右冠脉ＲＡＯ位,显示ＲＣＡ的中段,将ＲＣＡ、右室支和锐缘支分开,显示ＰＤ，但ＰＤ明显重叠,加向头或向脚可以减少重叠示近右冠脉的开口和近１／３段较好,如怀疑开口有病变,应将导管尽量撤到开口处,不要越过狭窄进入正常的右冠脉段内而遗漏开口狭窄的诊断,在注射造影剂时力量要大一点,使造影剂反流到主动脉内,显示出开口,这对准备在开口处置入支架是很重要的。４５°　ＬＡＯ向头配合深呼吸则可清楚显示出右冠脉与后降支连接处,此处是冠脉狭窄的好发部位,如不加向头的角度则不易暴露出来。
三、冠脉病变
首先要强调,此处所提到的冠脉病变一词只是冠脉造影时所看到的影像学改变,根据影像学改变来推测病理改变,而不能代表某种病理改变。但一般来说,冠脉造影反映血管病变较非侵入性检查更直观,更准确。
（一）狭窄
冠脉狭窄基本是一个冠脉造影的名词,是指有粥样硬化斑块突入的病变血管段直径与“正常”血管段直径的比值,如“正常”血管段的直径是３ｍｍ,病变血管段的直径是１ｍｍ,狭窄程度便是６６％。狭窄的本意是用来代表病变的程度,但用狭窄的概念来代表冠脉病变是很粗糙的,首先所谓的正常血管并不一定没有粥样硬化病变,其次是如果粥样硬化很广泛累及到全程血管,则无狭窄可言。但由于目前还没有一种方法比冠脉造影更优越,因此冠脉造影仍然是目前最准确的诊断方法。
什么是有临床意义的冠脉狭窄?＞５０％的直径狭窄和＞７5％面积的狭窄通常认为可以引起在运动中的血流下降；＞８５％的直径狭窄可以引起休息时血流下降［１０］。如果在一条血管有数个程度相同的狭窄,对血流产生累加影响。如在ＬＡＤ只有１个５０％的狭窄应无临床意义,但如果有２个以上５０％的狭窄,其临床意义应与９０％的狭窄相同。在一条血管有数个程度不同的狭窄,应以最重的狭窄为准。如果狭窄程度相同,长管状狭窄对血流的影响大于孤立的狭窄。一般而言,一个５０％的长管状狭窄或２个５０％的狭窄对血流的影响相当于一个孤立的７０％的狭窄。
随着冠脉介入治疗的快速发展,仅仅靠肉眼估计冠脉的直径或狭窄程度是不够的。冠脉介入治疗术者常需要非常准确地测量冠脉以置入合适的支架,或应用合适的球囊扩张病变。现在的数字血管造影机都有定量测量冠脉的程序。测量狭窄程度主要的方法有两种,一种是几何法,分别比较正常段和病变段的直径,这种方法需要计算机将冠脉的边缘描出。另一种是密度法,计算机只需比较正常段和病变段的Ｘ线密度,对冠脉边缘的清晰度要求不高。对冠脉介入治疗而言,最小冠脉内径可能比相对性的指标更有用,因为最小动脉内径对血流的影响比狭窄程度大。可以采用目测和计算机定量测定,目测很方便,只要比较动脉的粗细和已知的导管直径便可。如８Ｆ的指引导管的直径为２?６７ｍｍ,稍大于指引导管的血管一般为３ｍｍ,稍小于指引导管的动脉为２?５ｍｍ,明显小于指引导管的为２ｍｍ。但目测毕竟比较粗糙,计算机测量较为准确。计算机测量的原理是以指引导管为已知直径,求出Ｘ线的放大系数,用放大系数校正血管测量值。
（二）钙化
冠脉钙化可在Ｘ线透视下观察到,一般为沿血管行走的条状影,其亮度和大小反映了钙化的严重程度。观察钙化对判断病变的性质和部位很有帮助,如狭窄处有钙化说明病变比较硬,单纯扩张可能效果不好,可以选择旋磨（rｏｔｏｂｌａｔｅ）加球囊扩张。如果左主干有钙化说明左主干有病变,在导管操作时要十分小心,避免损伤左主干。
（三）溃疡
冠脉造影为壁的龛影。
（四）瘤样扩张（ｅｃｔａｓｉａ）
冠脉瘤样扩张与狭窄一样也是动脉粥样硬化的结果,在冠脉造影为动脉扩张。
（五）夹层
自发的冠脉夹层很少见,多为ＰＴＣＡ的并发症。根据夹层的形态可以分成Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ五种（图６?２０）。
（六）血栓
图６?２０ＰＴＣＡ后冠脉夹层的分类
Ａ型．局限性的线形透光区Ｂ型．与血管平行的条状显影Ｃ型．血管外的造影剂滞留Ｄ型．螺旋形的夹层Ｅ型．血管内的充盈缺损Ｆ型．完全闭塞［１１］。根据文献报告和笔者的经验,ＰＴＣＡ后的Ａ、Ｂ型夹层预后较好,很少发生急性闭塞；Ｃ、Ｄ、Ｅ型夹层的预后较差,不仅术后心肌缺血事件较多而且残余狭窄重,回弹明显,以后再狭窄的发生率也较高［１２，１３］冠脉造影显示为腔内的Ｘ线透光区。
（七）冠脉畸形
冠脉畸形的概念包括冠脉起源和分布异常,冠脉的支数异常,冠状动静脉瘘,发生率在０?６％～１?６％,多在冠脉造影时的偶然发现。如果在冠脉造影时发觉动脉缺失,应首先考虑冠脉畸形的可能,认识不到可误诊为某一支冠脉完全闭塞。冠脉畸形也可以合并心绞痛、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、晕厥和心肌梗死。
Ｙａｍａｎａｋａ和Ｈｏｂｂｓ回顾了１２６　５９５例冠脉造影,为迄今为止病例数最大的报告［１４］。冠脉畸形的发生率为１?３％,８７％为冠脉起源和分布异常,余下的为冠状动静脉瘘（表６?２）。
表６?２冠状动脉畸形的发生率
冠脉畸形的种类〖〗发生率（％）〖〗构成比（％）良性（８０％）〖〗ＬＡＤ和ＬＣＸ双开口〖〗０?４１〖〗３０?４ＬＣＸ起自ＲＳＶ或ＲＣＡ〖〗０?３７〖〗２７?７冠脉起自ＰＳＶ〖〗０?００４〖〗０?３冠脉起自主动脉ＬＭＣＡ〖〗０?０１〖〗１?０ＲＣＡ〖〗０?１５〖〗１１?２续表冠脉畸形的种类〖〗发生率（％）〖〗构成比（％）ＬＣＸ缺如〖〗０?００３〖〗０?２小动静脉瘘〖〗０?１２〖〗９?７可能有危险（２０％）冠脉起自对侧主动脉窦ＬＭＣＡ起自ＲＳＶ〖〗０?０２〖〗１?３ＬＡＤ起自ＲＳＶ〖〗０?０３〖〗２?３ＲＣＡ起自ＬＳＶ〖〗０?１１〖〗８?１冠脉起自肺动脉ＬＭＣＡ〖〗０?００８〖〗０?６ＲＣＡ或ＬＡＤ〖〗０?００３〖〗０?２单冠脉〖〗０?０５〖〗３?３多发和大冠状动静脉瘘〖〗０?０５〖〗３?７
冠脉畸形可以分为对心肌灌注没有影响、相对比较良性的畸形,和对心肌灌注有潜在影响,有一定的危险性的畸形。
１?可能影响灌注的冠脉畸形
这些冠脉畸形的临床意义多与冠脉的走行有关。左主干可起源于ＲＣＡ，ＲＣＡ可起源于左冠状窦。如果左主干走行在室间隔内,或在主动脉后绕行都不会造成临床问题。但如果左主干穿行于主动脉和肺动脉之间,则可能由于两大血管的挤压而导致心绞痛,急性心肌梗死、心律失常甚至猝死（图６?２１）。
图６?２１异位左冠脉与主动脉和肺动脉的关系
Ａ．左冠脉起自右冠脉,左主干穿行于主动脉和肺动脉之间Ｂ．左主干走行在室间隔内Ｃ．左主干在右室流出道前绕行Ｄ．左主干在主动脉后绕行ＲＣＡ起源于左冠状窦也有同样的问题,但由于畸形ＲＣＡ无例外地走行在主动脉和肺动脉之间,因此问题更严重。如果伴有症状或非侵入性检查发现心肌缺血,应行外科手术治疗。４％的Ｆａｌｌｏｔ四联症ＬＡＤ起源于ＲＣＡ,如果术前不认识则可能在术中切断此冠状动脉［１５］。
冠脉起自肺动脉是非常严重的冠脉畸形。动脉血从正常的冠脉流向心肌,然后从畸形的冠脉回流到肺动脉。大多数的情况下与肺动脉相通的冠脉为左主干,也可以是ＬＡＤ或ＲＣＡ。患者常发生心绞痛、急性心肌梗死和心力衰竭,９０％在婴儿期死亡,极少在成年期发现。手术为唯一的治疗方法。单冠脉的发生率为０?０５％,占３?３％,在我院所做的５００例冠脉造影中发现单冠脉畸形１例。当时左右Ｊｕｄｋｉｎｓ均未能找到相应的冠脉,行主动脉造影始发现“有”冠脉,但并不知道是单冠脉,将左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管上提至冠脉窦以上寻找才略为挂住了冠脉,造影发现是单冠脉,合并有狭窄性病变。
２?良性,不影响灌注的冠脉畸形
从表６?２可以看出,绝大多数的冠脉畸形是良性的,占８０％,这一类冠脉畸形的主要临床意义是诊断困难或误诊。ＬＡＤ和ＬＣＸ双开口的发生率为０?４１％,占冠脉畸形的３０?４％。冠脉造影时导管很容易选择性地进入ＬＡＤ或ＬＣＸ,由于只能显示其中一支血管,术者常误认为ＬＡＤ或ＬＣＸ完全闭塞。这种“闭塞”常见不到断端,此时应尽量将导管回撤,借返回的造影剂充盈缺如的血管。或是适当转动导管使之对准缺如的血管,如ＬＡＤ缺如应逆钟向转动导管,如ＬＣＸ缺如应顺钟向转动导管。占第二位的是回旋支起自右冠脉,发生率为０?３７％，占２７?７％（图６?２２）。
在大多数情况下诊断不会有问题,但如果ＲＣＡ很大,ＬＣＸ较小,术者有可能将异位的ＬＣＸ误认为是ＲＣＡ的一个较大的分支。另外,如果术者注射造影剂力量不够,ＬＣＸ也可能充盈不好导致术者认为是ＬＣＸ完全闭塞。如果畸形的ＬＣＸ从主动脉后穿过,心血管外科医师在置换二尖瓣或主动脉瓣时有可能损伤畸形的动脉［１６］。在更少的情况下,ＬＣＸ非常小以致完全缺如,整个后侧壁全部由ＲＣＡ支配。３个冠脉均起自左或右冠状窦,但均有分别的开口。
（八）冠脉的侧支循环
冠脉之间的吻合在出生后即存在,以后可以长大到２００～３００μｍ,理论上可在冠脉造影时观察到。但这些冠脉侧支通常是关闭的,只有在冠状动脉高度狭窄或闭塞时才会开放,并可发育到１～２ｍｍ。图６?２３,２４显示了常见的图６?２２冠状动脉回旋支（ＣＸ）起自右冠状动脉（ＲＣＡ）侧支类型［１７］。观察和确定冠脉侧支循环有很重要的临床意义,尤其是在制定冠脉介入治疗方案时。如果要扩张的血管有侧支循环供应,发生急性闭塞的严重性就较没有侧支供应的血管明显减轻。在多支血管病变时,应先扩张受侧支供图６?２３ＲＣＡ完全闭塞的侧支循环
ＲＡＯ：右前斜ＬＡＯ：左前斜ＬＡＤ：左前降支ＣＸ：回旋支ＲＣ：右冠脉ＯＭ：钝缘支ＡＭ：锐缘支ＰＤ：后降支ＰＬＶ：左室后支Ａ?Ｖ：房室结支Ｃ：圆锥支图６?２４ＬＡＤ完全闭塞的侧支循环血的血管,避免先扩张提供侧支的血管,否则一旦闭塞不仅影响侧支提供血管,还要影响侧支受供血管,后果将非常严重。在判断预后方面,有广泛侧支循环的患者不易发生大面积的心肌梗死。
四、冠脉造影和左室造影图例
以下图例为作者过去５年中积累的病例,不可能面面俱到,包括所有的病变,但比较少见,图６?２５左主干病变
病变非常局限,以至在冠脉造影上只显示一条透光区,这种病变除可做冠脉搭桥手术外,还适于ＰＴＣＡ和支架治疗有的甚至是罕见的,有一定的代表性。
（一）左主干病变
左主干病变的临床表现有很大的变异（图６?２５，６?２６）,患者可以表现为稳定的劳力型心绞痛,也可以表现为非常严重的不稳定心绞痛,特别是休息心绞痛、卧位心绞痛、夜间或清晨心绞痛。在老年患者可能表现为发作性的急性左心衰竭。
图６?２６左主干长狭窄
目前这种病变应做冠脉搭桥手术（二）冠脉夹层
多是ＰＴＣＡ的并发症,但也可以是自发的。图６?２７为Ｄ型冠脉夹层。
图６?２７典型的Ｄ型冠脉夹层（三）冠脉血栓
冠脉血栓在冠脉造影上的表现分成两大类（图６?２８～６?３１）,一类是虽有血栓但血管还是通的,在造影上主要表现为充盈缺损；另一类血栓很大以致完全阻塞了血管,在造影上表现为完全闭塞。
图６?２８左主干血栓
患者因不稳定型心绞痛和急性左心衰竭入院,冠脉造影显示左主干内有一充盈缺损,患者行急诊冠脉搭桥手术后存活。左主干血栓是极其罕见的,患者能活到冠脉造影,并成功地做了手术者更少（四）冠脉瘤和瘤样扩张（ｅｃｔａｓｉａ）
动脉粥样硬化的后果既可以是狭窄,也可以是动脉瘤或瘤样扩张,见图６?３２、６?３３。
（五）冠脉狭窄性病变见图６?３４～６?３８
（六）单冠脉畸形ＡＢ
图６?２９冠脉血栓
Ａ．患者因急性心肌梗死入院,急诊冠脉造影示ＬＡＤ完全闭塞,常规冠脉内注射硝酸甘油血管仍未开通Ｂ．入院后２周重复冠脉造影,显示LAD不仅再通而且无残余狭窄,说明阻塞为急性血栓阻塞所致图６?３０ＲＣＡ内血栓
患者１９９２年患急性下壁心肌梗死,１９９４年冠脉造影显示RＣＡ内有很多血栓,但已机化再通。由图可见ＲＣＡ中段有很多充盈缺损,造影剂象网一样通过ＲＣＡ中段灌注ＲＣＡ的远端图６?３１ＬＡＤ血栓
图中可见ＬＡＤ中段充盈缺损图６?３２ＬＡＤ动脉瘤
冠脉多处病变,在ＬＡＤ的中段,对角支发出前有一９５％的狭窄,其后可见一５ｍｍ直径的动脉瘤,与一般所见的瘤样扩张不完全一样图６?３３冠脉瘤样扩张,ＬＡＤ和ＬＣＸ均明显增粗图６?３４ＲＣＡ远端近乎完全闭塞（ｓｕｂｔｏｔａｌ
ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ）图６?３５ＬＣＸ高度狭窄,ＬＡＤ完全闭塞图６?３６ＬＡＤ长狭窄图６?３７ＬＣＸ完全闭塞图６?３８ＲＣＡ“串珠”样病变图６?３９单冠状动脉畸形单冠脉畸形是非常少见的冠脉畸形,在作者所做的１　０００多例冠脉造影中,比较多见的是ＬＣＸ起自ＲＣＡ,仅见到１例单冠脉畸形［１８］,见图６?３９。患者因反复心绞痛伴晕厥一次入院。按常规方法找不到左右冠脉,主动脉造影发现冠脉起源异常,不在冠状窦内,而在冠状窦之上。用ＪＬ４导管成功地进入冠脉开口,注射造影剂后方发现为单冠脉。造影未见冠脉明显病变,左右冠脉共用一个开口。ＲＣＡ狭长,穿过主动脉和肺动脉之间,心肌缺血和晕厥发作的可能机制为:①ＲＣＡ狭长容易曲折造成心肌缺血；②ＲＣＡ穿行在主动脉和肺动脉之间容易受到挤压。
（七）左室和主动脉造影见图６?４０～６?４３
图６?４０左室室壁瘤
左室下壁瘤样突出,内膜面平滑而缺乏肌小梁图６?４１左室假性室壁瘤
在左室注射造影剂后左室充分显影,但数次心搏后在心尖部可见一显影的包块。包块与左室有明显的分隔,与左室的交通狭窄,为假性室壁瘤的特点（八）冠脉旁路造影
１?静脉旁路造影
图６?４２冠脉左室瘘
在冠脉显影时,左室也同时显影图６?４３主动脉巨大动脉瘤尽管ＰＴＣＡ日益普遍,但冠脉旁路手术仍是非常重图６?４４静脉桥的起始部位
这张左室造影片显示了静脉桥在主动脉的吻合部位,从图（ＲＡＯ）可见通到ＬＡＤ和ＬＣＸ的静脉桥开口于主动脉的前壁,一般ＬＡＤ桥在下,ＬＣＸ桥在上。如要进入以上两桥,应取ＲＡＯ位,将ＪＲ导管的尖端指向前导管便“跳”入桥的开口内要的再血管化的方法。与ＰＴＣＡ比较,旁路手术再血管化程度高,维持时间长,症状缓解更为满意,可降低左主干病变和多支病变患者的死亡率。就静脉旁路而言,静脉桥的寿命是一个很重要的问题。图６?４４～６?４８为静脉桥的造影。
图６?４５正常的静脉桥
正常的静脉桥内膜面光滑,无阻塞。静脉桥一般用于ＬＣＸ和ＲＣＡ的病变,这个患者没有搭２个静脉桥,而是用一个静脉桥连续地吻合在ＬＣＸ的钝缘支和ＲＣＡ的后降支上,称之为序贯吻合法图６?４６Ｙ型静脉吻合
如有两处病变需要搭桥,可以将静脉桥的远端从中心剪开,分别缝合,做成一Ｙ型的静脉桥,分别吻合到ＬＡＤ和对角支２?乳内动脉旁路造影
图６?４９～６?５２为左乳内动脉及左乳内动脉桥的造影。
图６?４７早期静脉和动脉桥闭塞
这是冠脉旁路手术后数小时的冠脉造影,可见左乳内动脉不通（Ａ）。静脉桥与ＬＣＸ吻合（Ｂ）也不通,静脉桥被“胀”得非常粗大。早期的闭塞多与吻合技术差、血管太细、广泛病变有关。临床表现有低血压和急性心肌缺血,在这种情况下应立即回到手术室重新吻合。此患者为一８０岁的妇女,术后心电图出现ＳＴ段抬高,术者当即决定回到手术室重做,结果患者存活。ＡＢＣＤＥ
图６?４８静脉桥病变
静脉桥的寿命有限,１～５年静脉桥的内膜发生纤维化增生,以后发生动脉粥样硬化,导致静脉桥狭窄（Ａ）、溃疡（C）、血栓形成（D）、瘤样扩张（B）甚至完全闭塞（Ｅ）。到１０年时,通畅的静脉桥不足５０％
图６?４９左室造影显示左乳内动脉（ＬＩＭＡ）
如果心血管造影机分辨率高,可以比较清晰地显示ＬＩＭＡ，ＬＩＭＡ的长度和直径对选择ＬＩＭＡ搭桥是很重要的图６?５１ＬＩＭＡ搭桥到ＬＡＤ图６?５０ＬＩＭＡ的分支
ＬＩＭＡ常用于ＬＡＤ，但如果ＬＩＭＡ有分支可能造成“窃血”导致心绞痛图６?５２ＬＩＭＡ完全闭塞
ＬＩＭＡ一般保持终身通畅,但也可以发生闭塞第６节冠脉造影估计
冠心病的预后除了可以显示动脉粥样硬化斑块,冠脉造影还可以用于估计冠心病的预后。最简单的莫过于根据病变的血管数,这主要是从ＣＡＳＳ的结果而来。ＣＡＳＳ分析了１９７５～１９７９年内科治疗的２０　０８８例患者４年生存率。单支病变＞７０％患者的４年生存率为９２％,双支病变８４％,三支病变６８％［１９］。图６?５３为不同病变血管支数对冠心病患者生存率的影响。
图６?５３冠脉病变支数与生存率的关系ＣＡＳＳ的结果表明,左室射血分数对预后的预测价值更大。就单支病变而言,如果ＥＦ＞５０％,４年的生存率为９５％；如果ＥＦ３５％～４９％，生存率为９１％；如果ＥＦ＜３５％，生存率降至７４％；双支病变患者３个等级ＥＦ的生存率分别为９３％、８３％、５７％。三支病变患者３个等级的ＥＦ的生存率分别为８２％、７１％、５０％。
根据病变血管数估计冠心病的危险性过于简单。例如ＬＡＤ近端病变和第３钝缘支病变同属于单支病变,但临床预后和治疗方法截然不同。Ｃａｌｉｆｆ介绍了用危险记分（ｊｅｏｐａｒｄｙ　ｓｃｏｒｅ）的方法估计冠心病的危险性［２０］。危险记分是将冠脉分成左前降支、主要的对角支、第１间隔支、回旋支、主要的钝缘支、右冠脉的后降支,有＞７５％的狭窄的分支记２分,加上狭窄以远的分支记分为总分。危险记分的真正含义是用计分的方法定量地估计某个冠脉狭窄可能造成的心肌缺血范围,心肌缺血范围越大,危险性就越大。如左前降支近段狭窄应记2分,加上狭窄以远的间隔支、对角支应记６分,正常冠脉为０分,最严重的病变可以有１２分（图６?５４）。记分可以比冠脉病变支数更加准确地估计冠脉病变的危险性。正如前面所述,ＬＡＤ近端病变和第３钝缘支病变同属于单支病变,但前者记６分,后者只记２分。图６?５５比较了冠心病患者血管支数和危险计分７年生存率,从图中可以看出,估计危险性方面危险计分比病变支数准确。危险计分也有缺点,如危险计分给ＲＣＡ只记２分,实际上ＲＣＡ近端闭塞的严重性一点也不亚于ＬＡＤ近端的病变。
图６?５４冠脉危险计分左主干的危险性更高。Ｃｏｎｌｅｙ随访了一组左主干狭窄＞７０％的患者,内科治疗１年的生存率为７２％,但在第３年仅４１％。狭窄５０％～７０％预后略好,１年的生存率为９１％,３年为６６％。Ｔａｋａｒｏ等报道,４２个月时内科治疗的生存率为４８％,冠脉旁路手术的生存率为８３％。基于以上图６?５５危险计分与７年生存率的关系
Ａ图是病变支数与生存率的关系,Ｂ图是危险计分与生存率的关系,比较两图可见,用危险计分可以将冠心病的危险性分得更细致结果,一般认为左主干狭窄＞７５％应尽快手术（多在１周内）。
冠脉造影和左室造影对估计急性心肌梗死后患者的预后也有很大帮助。Ｓａｎｚ等给２５９例心肌梗死１个月后的患者做冠脉造影和左室造影。他们发现,无论病变血管数是多少,ＥＦ正常患者的生存率均在９５％以上。
第７节造影剂
１９３３年首次对犬进行了心脏造影,１９５９年成功地对人进行了第１例冠脉造影,从此为介入性冠脉诊断和冠脉旁路手术打开了大门。近１０余年快速发展起来的冠脉介入治疗更是离不开冠脉造影的广泛应用,冠脉造影的经验和技术可谓是冠脉介入治疗的基础。其中造影剂的发展和改良对介入性冠脉诊断和治疗有不可估量的作用,最主要的进展是造影剂应用的安全性大大提高,毒性大大降低。
一、离子和非离子型造影剂
直到８０年代,所有心血管造影所应用的造影剂都是水溶性的三碘苯甲酸盐,３个碘与１个苯环结合,然后再与１个阳离子结合,或是钠离子,或是甲基葡胺（ｍｅｇｌｕｍｉｎｅ）,最常用的酸根是泛影酸、脑影酸、甲基泛影酸,为负离子。这样溶解在水中就可以得到２个离子和３个碘原子,这是第一代造影剂的基本原理。第一代造影剂的主要缺点是渗透压太高,大约是人血浆渗透压的５～８倍（１ ４００～２ ４００ｍｍｏｌ／Ｌ比２７５ｍｍｏｌ／Ｌ）,其不良反应也主要与高渗透压有关。红细胞在高渗透压的环境下发生脱水皱缩,失去变形作用,通过毛细血管的能力降低,结果堆积在毛细血管内阻塞毛细血管。也有报道,造影剂的过敏反应与渗透压也有很大关系。
第二代造影剂的主要特点是渗透压显著降低,有非离子型造影剂和离子型低渗透压造影剂。非离子型造影剂的基本化学结构为3个碘原子和１个苯环,这个苯环不含电荷,因此在水溶液中呈１个电中性的颗粒,这样１个分子同样提供３个碘原子,但只有１个颗粒,而不是像第一代造影剂提供３个碘原子要附带２个颗粒（正负离子）,于是渗透压明显下降。离子型低渗透压造影剂的特点是,１个双键离子与两个苯环相结合,结果３个碘原子只附带１个离子,渗透压下降５０％。
各个厂家生产的造影剂种类很多,其区别主要在于碘的含量、渗透压、粘度和盐含量（表６?３）。
二、造影剂的毒性和过敏反应
造影剂的不良反应主要有两方面,一方面是其毒性作用,另一方面是其过敏反应。
（一）造影剂对心血管系统和血流动力学的作用
高渗造影剂对周围血管有明显的扩张作用,大剂量造影剂注入心腔后这种血管扩张作用可使患者感到全身发热,有的甚至有大小便失禁的感觉；造影剂注入周围动脉后这种血管扩张作用可使患者感到肢体疼痛。血管扩张作用还可一过性地降低周围血管阻力,使血压下降,在严重冠心病和主动脉狭窄可能会出现问题。造影剂的高渗性可吸引液体到血管内,使血容量增加,如果患者已有心功能不全,可诱发急性左心衰竭。
第一代造影剂的渗透压高,粘度大,注入冠脉后可引起心肌收缩受到抑制,影响传导功能,还可引起心动过缓,房室传导阻滞,甚至心脏停搏。第一代造影剂含钠量高,可诱发心室颤动。如果冠脉造影导管嵌顿,使造影剂不能很快冲走,心室颤动的危险性进一步增高。
非离子型造影剂没有明显的负性肌力作用,对心脏电生理的影响也比较小,由于渗透压降低所引起的血容量增加,较离子型造影剂明显降低。
如果患者既往有左心功能不全的历史,须注意以下几点:①减少造影剂注入的总量和降低注入速度；②注意观察左室舒张末压,如果压力增高可给予利尿剂或血管扩张剂；③可省略左室造影以减少造影剂的用量,左室射血分数可用其他方法测量。
（二）造影剂对肾脏的毒性
造影剂的高渗透性还可造成肾功能的损害。高渗造影剂最初是扩张肾小球动脉,使肾血流量增加,肾小球过滤增加。但很快出现肾血管收缩,使肾血流量和肾过滤减少。高渗还可使红细胞变形,红细胞通过肾毛细血管床的能力下降。更严重的是,造影剂本身对肾的近曲小管细胞和一些血管内皮细胞有直接损害。
造影剂对肾脏的毒性主要与两个因素有关,一是造影剂的量,二是患者既往是否有肾脏病史。如果患者既往有肾脏病史,肾毒性明显增加,如、高血压病引起的,特别是肌酐已增高的患者、肾移植患者、多发性骨髓瘤患者。如果患者肾功能正常,造影剂总量不超过５ｍｌ／ｋｇ，总碘量不超过１００ｇ,造影剂对肾脏的毒性很小,肾损害的发生率＜１％。如果患者既往有肾脏病史,造影剂的肾毒性明显增加。例如糖尿病肾病患者的肌酐如超过１７６?８μｍｏｌ／Ｌ,肾损害的发生率接近５０％。如果肌酐水平明显超过１７６?８μｍｏｌ／Ｌ,特别是造影剂总量超过１００ｇ碘时,肾损害的发生率接近１００％。肾动脉内直接注射造影剂也增加肾损害的危险性。
诱发因素包括血容量不足（脱水）、心力衰竭、氮质血症、高龄,但如果没有肾脏病史,上述因素不会诱发肾损害。
对既往有肾脏病史的患者尤其要密切观察,术后２４～４８小时要密切观察尿量、肾功能和电解质。肾显像（ｎｅｐｈｒｏｇｒａｍ）迟迟不消失是肾损害放射学的早期征象。可靠的依据是肌酐升高（升高值超过８６?４μｍｏｌ／Ｌ）。少尿和无尿往往提示更严重的可逆或不可逆肾功能损害。肌酐升高通常在３～５天达到高峰,大多数的急性肾功能衰竭为自限性,可以采用保守治疗,如限制液体摄入,注意电解质的平衡,注意补充各种营养。在急性肾功能衰竭期,利尿剂和甘露醇已无显著作用。在很少的情况下需要透析治疗,以控制高血钾和水潴留。急性肾功能衰竭多能恢复,极少转成慢性肾功能衰竭。
造影剂对肾功能损害的预防:①限制造影剂的注入量,用最少量的造影剂完成必要的检查,即便肾功能正常,造影剂的量也不要超过３００ｍｌ；②在手术前要保证充足的水分摄入；③在手术前不要用对肾脏有损害的药物；④尽量不要给已有肾功能损害的患者应用造影剂,尽可能地采用其他检查方法,如超声、核素等；⑤如果患者有肾功能不全而心血管造影确属必需,可在术前数小时开始输入５００ｍｌ生理盐水,术后鼓励患者多饮水。
（三）造影剂过敏
造影剂过敏并不常见,但有时却很严重。轻的过敏反应只有皮疹,重的可出现过敏性休克。在心导管的情况下,患者的最初反应通常不是皮疹而是血压下降,因此凡是遇到导管开始后数分钟内出现的低血压都应想到过敏性休克的可能性。明显的皮疹往往出现于心导管开始１０余分钟后。造影剂过敏的治疗并不困难,大多数患者对治疗的反应良好。常规是,①快速静脉输入盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品５００ｍｌ；②静脉注射１∶１０　０００的肾上腺素,每次注射１ｍｌ,间隔１０余秒钟后再注射１ｍｌ,直到血压上升到正常；③静脉注射肾上腺皮质激素,如地塞米松５～１０ｍｇ；④静脉注射非那根２５ｍｇ。有造影剂过敏史并不是冠脉造影的禁忌证,可以用肾上腺皮质激素作术前准备,常规是在术前２４小时开始服用强的松６０ｍｇ,每６小时１次共３次。冠脉造影术中严密监测。
第８节冠脉造影的限制
一、冠脉狭窄概念的限制
冠脉造影时所看到的影像学改变只是病变的轮廓和影子,而并不是真正的病理改变,冠脉造影只是根据影像学的改变推测病理改变。冠脉狭窄是冠脉造影常用的名词,是指有粥样硬化斑块突入的病变血管段直径与“正常”血管段直径的比值,如“正常”血管段的直径是３ｍｍ，病变血管段的直径是１ｍｍ,狭窄程度便是６６％。狭窄的本意是用来代表病变的程度,但用狭窄的概念来代表冠脉病变是很粗糙的,首先所谓的正常血管并不一定没有粥样硬化性病变,冠脉造影正常的冠脉在尸检常有广泛的病变（图６?５６）［２０，２１］。只是因为“狭窄”处的病变更严重才显示出了狭窄,因此冠图６?５６冠脉造影和尸检的比较
Ａ．右冠脉造影Ｂ．与A图中数字相对应的解剖图像脉造影低估了实际病变的严重性；其次,如果粥样硬化很广泛累及到全程血管,则无狭窄可言。
二、偏心性病变
７０％的狭窄是偏心性狭窄。偏心性狭窄的最大问题是狭窄的程度随着Ｘ线的投照角度而变化,在不同的角度狭窄可以是正常、轻度、中度和重度。如果遇到狭窄在不同的角度有较大的不同应考虑偏心狭窄的可能性,宁可相信最严重的狭窄也不轻易下正常的诊断。
三、血管重叠
冠脉分支很多,而且每个人的变异也很大,因此血管很容易重叠在一起掩盖病变。冠脉造影的初学者牢记几个常规投照角度,但熟练的术者不受常规角度的限制,凭经验能找到最好的角度,最大限度地暴露病变。作者本人的经验是,在记录电影前先注射少量的造影剂,看目标血管是否完全暴露,如果不满意可以调整角度直到满意为止。另外要结合临床情况,如果根据患者临床表现估计冠心病的可能性图６?５７不同角度投照有利于显示冠脉病变
Ａ．ＲＡＯ位对角支与ＬＡＤ重叠,虽可见ＬＡＤ近端不规则,但未见明显狭窄Ｂ．加向头角度后对角支与ＬＡＤ分开,显示ＬＡＤ中段高度狭窄。ＬＡＤ狭窄得以暴露比较小,一般不需要加头或脚的投照角度。如果患者临床表现高度提示冠心病,除常规角度外还要加一些特殊角度,如侧位,正位加头或脚位（图６?５７）。
第９节冠脉造影的并发症、
预防和治疗一、穿刺动脉局部并发症
（一）动脉闭塞
作者在早年从事冠脉造影时曾经遇到多例股动脉闭塞,表现为股动脉和足背动脉搏动消失,皮肤发凉、苍白,一般没有肢体疼痛,也不会因缺血而发生坏疽,但患者感患肢无力、发麻,可有间歇性跛行。处理可从动脉内注射尿激酶溶栓,从动脉内注射罂粟碱扩张血管,一般不需手术治疗。但如果患者出现明显的下肢缺血,应请血管外科医师会诊,必要时行股动脉取栓术。
（二）血肿
腹股沟血肿是介入性冠脉诊断和治疗后最常见的并发症,但也是危害性最小的并发症,通常是由于压迫止血不好所致,也可发生于留置动脉鞘后,血液顺动脉鞘流到组织中去形成血肿。血肿的大小各异,小的血肿对患者无任何影响,大的血肿甚至可导致失血性低血压或休克。
（三）腹膜后血肿
如果股动脉穿刺点较高,越过了腹股沟韧带,加上术中应用肝素抗凝或应用溶栓治疗,可在腹膜后形成血肿。腹膜后血肿的临床征象凶险,在术后患者突然出现低血压,伴腰部剧烈疼痛。也有的患者不出现低血压而以血红蛋白降低为主要表现,ＣＴ和超声心动图可见腹膜后片状血肿,为肯定性诊断依据。一般不需要手术治疗,快速补充液体或者输血后血压迅速恢复,预后一般较好。
（四）假性动脉瘤
假性动脉瘤系动脉与其周围组织中的血肿有异常的交通,动脉血液经异常交通进入血肿内,瘤的颈部一般比较狭小。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于前者的瘤壁为血管以外的软组织,而后者的瘤壁为动脉壁。假性动脉瘤一般继发于介入性诊断或治疗后腹股沟大血肿,数天后血肿消退但遗留一搏动性包块,听诊可闻及吹风样血管杂音。切实有效的股动脉压迫止血是预防假性动脉瘤的有效措施。由于冠脉造影已广泛采用５Ｆ或６Ｆ动脉鞘,冠脉造影引起的假性动脉瘤已很少见。假性动脉瘤主要见于冠脉介入治疗后,因冠脉介入治疗常用８Ｆ以上的动脉鞘,尤其是冠脉旋切术。过去假性动脉瘤常用手术治疗,现在已认识到假性动脉瘤的颈部很窄小,只要在外部稍加压迫就可扭曲其颈部中断其血流,血流停止假性动脉瘤内的血液会逐渐被吸收而痊愈。
（五）动脉夹层
造成动脉夹层的原因较多,主要与术者经验不足有关。穿刺针没有进入股动脉血管腔内,而是刺入股动脉壁,送入的导丝和动脉鞘实际上是插入到动脉壁里。
二、血栓栓塞性并发症
由于导管和导丝都是异物,因此接触血液后有可能在导管的表面和腔内形成血栓,注射进人体后可产生血栓栓塞,如冠脉栓塞、脑栓塞,还可能发生其他动脉的栓塞。最常见的是脑栓塞和周围动脉的栓塞,冠脉栓塞已很少见。脑栓塞的并发症不难识别,多数发生在操作中间,如栓塞较大患者可突然发生意识障碍和肢体瘫痪,但大多数患者的栓塞较小,意识障碍不重,运动障碍局限而且轻。周围动脉栓塞一般也不严重,可能与血栓较小有关。
最严重,也是最难治疗的周围动脉栓塞是粥样硬化斑块栓塞。在我院５００多例冠脉造影和ＰＴＣＡ病例中,发生了２例粥样硬化斑块栓塞,发生率为０?４％,与Ｄｒｏｓｔ和Ｃｏｌｔ报道的发生率非常接近,他们报道的发生率分别为０?１５％（７／４　５８７）和０?２％（２３，２４）。我们２例患者的主要症状是,第１例患者在猪尾导管退出后突然发生腰部和双下肢麻木和剧烈疼痛,躯干和双下肢皮肤出现紫色花纹,脚趾和脚跟皮肤发紫更明显,但股动脉和胫后动脉搏动均存在,说明不是主要动脉栓塞。经抗凝,溶栓和扩血管治疗后躯干和大腿的紫色花纹逐渐消退,但在紫色花纹的中心出现皮肤坏死,脚趾和脚跟逐渐呈紫黑色。经过大约２个月,脚趾和脚跟的坏死皮肤结痂脱落而痊愈。第２例患者的情况较第１例患者严重,也出现了同样的临床表现,虽经上述治疗但双足趾发生坏死。我们过去对此认识不足,以为是血栓栓塞,但现在认识到这是一种粥样硬化栓塞。当导管在腹主动脉内行走时可能将腹主动脉壁上的粥样硬化物质刮下来,这些粥样硬化物质就像下雨一样被冲向双下肢。由于栓塞物质很细小,不堵塞较大的动脉而是堵塞小动脉,但后果却是很严重的,患者往往发生足趾坏疽,在西方有人称之为“垃圾足”（ｔｒａｓｈ　ｆｏｏｔ）。真正的病名是粥样硬化性栓塞（ａｔｈｅｒｏｍａｔｏｕｓ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ），主要发生于腹主动脉有明显动脉粥样硬化的患者,诱发因素有:心血管导管操作、腹腔手术、抗凝和溶栓。正像我们２例患者一样,在导管操作时可能将动脉粥样硬化物质刮下。最近报道,抗凝和溶栓也可造成粥样硬化栓塞。通常在粥样硬化物质表面有一层血栓覆盖,抗凝和溶栓可影响其表面血栓的形成或溶解血栓,使粥样硬化物质脱落。诊断要点是,突然发生躯干和双下肢剧烈疼痛和紫色花纹（ｌｉｖｅｄｏ　ｒｅｔｉｃｕｌａｒｉｓ）、足趾坏疽,但股动脉,足背动脉和胫后动脉搏动并不消失。
动脉粥样硬化性栓塞还可并发急性肾功能衰竭、中风、心肌梗死和消化道出血。动脉粥样硬化性栓塞的治疗与其他动脉栓塞不同,可以用血小板抑制剂,低分子右旋糖苷和血管扩张剂,但不能用抗凝剂和溶栓药,手术为根治性治疗方法。
血栓栓塞并发症重在预防。如果注意了以下一些操作步骤,可以大大降低血栓栓塞的发生率:①适当地应用肝素,一般２　５００～３　０００Ｕ；②在降主动脉内用肝素生理盐水反复抽吸冲洗,以防将血栓带入升主动脉内,因为脑栓塞和冠脉栓塞的严重性要明显大于下肢动脉栓塞；③导管永远带着“Ｊ”导丝前进,作者认为这项措施是非常重要的,既可以避免损伤血管,还可以避免将动脉粥样硬化物质刮下；④尽量避免将导管或导丝送入颈动脉,这就要求术者在透视下送导管和导丝过主动脉弓。另外,在术前要对危险性有一定的估计。脑血栓一般多发生在老年人,因此在操作时就要比较轻柔。
血栓栓塞并发症的治疗主要根据患者当时的情况。冠脉栓塞后如发生急性心肌梗死,应迅速采取一切方法开通闭塞的冠脉,如溶栓、ＰＴＣＡ、急诊旁路手术。但采取上述治疗要根据患者的情况,权衡利弊,冠脉栓塞后没有明显的症状或梗死面积小,应采取保守治疗,大面积心肌梗死则应不失时机采取再通治疗,否则后果很严重。
三、冠脉口夹层
左主干夹层是很危险的并发症,患者可突发心肌梗死甚至突然死亡,作者在悉尼进修时曾见到２例左主干夹层,１例患者发生急性广泛前壁心肌梗死,急诊搭桥手术后存活,另1例患者很快发生胸痛、心动过缓、心脏停搏而死在手术台上。很多医生认为这主要是ＰＴＣＡ的并发症,因为输送球囊导管时有时需要将指引导管用力插入到左主干内（ｄｅｅｐ　ｓｅａｔ）以加强支持。但左主干夹层也可发生于普通冠脉造影。当造影导管深入到左主干内,管尖与左主干不同轴而是对着左主干壁,用力注射造影剂容易发生夹层,这时应在后前位将导管稍微退出,使导管与主干同轴。另外注射造影剂也有技巧,应先慢后快,先慢是注射少量造影剂使导管尖脱离左主干壁,然后快速注射以使冠脉显影。如果左主干有动脉粥样硬化斑块,则产生夹层的机会更大,因此无论在造影或是ＰＴＣＡ时都应注意左主干内有无动脉粥样硬化斑块、钙化、造影剂滞留,如果有斑块应注意避开。有左主干狭窄时应注意注射造影剂不要太用力。有时左主干非常窄,以致导管嵌顿于左主干（图６?５８）。在任何冠脉操作前都要保证冠脉的压力与主动脉的压力一致,这说明导管尖“游”在冠脉腔内。如果出现左室压力图形（ｖｅｎｔｒｉ?ｃｕｌａｒｉｚｅｄ）,说明导管嵌顿；如果压力波幅变小（ｄａｍｐｅｄ）,说明导管尖顶住了冠脉壁,或是顶住了斑块、血栓等物质。
图６?５８冠脉造影时的压力监测反复调整导管的位置有时奏效,有时不仅不会减少夹层的机会,反而会因为导管反复进出左主干而造成夹层。作者的做法是,只要肯定为左主干狭窄,即使发生左室图形也不再调整导管位置,很快做完ＬＡＯ和ＲＡＯ ２个投照角度的造影后退出导管。因为心脏外科医师并不关心左主干的病变特点,而更关心与搭桥有关的ＬＡＤ和ＬＣＸ的长度和直径。发生夹层后也不要惊慌失措,如果有冠脉旁路手术条件,应及时手术。如果没有手术条件但有ＰＴＣＡ的设备和技术,也可先在左主干内置入支架,择期手术。
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