新解左主干病变心电图诊断
新解左主干病变心电图诊断
浙江大学医学院心内科 &吴祥 陈会强
随着对冠状动脉疾病研究的深入，人们发现以急性冠脉综合征（ACS）死亡率最高，尤其是累及左主干或多支血管病变的患者。心电图以其简便、无创、经济、信息量大等优点，在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的诊断中具有重要地位，其异常改变和动态变化，为临床识别高危冠心病患者提供了重要指导意义。
目前国内外学者提出了有关急性冠脉综合征左主干病变心电图诊断新指标：①≥5个导联ST段压低超过0.1mV，常伴T波倒置，以V4导联ST段压低幅度最大；②aVR导联和（或）V1导联ST段抬高超过0.1mV，aVR导联ST段抬高＞V1导联；③Ｔ波改变；④QRS波终末变形；⑤aVF导联低电压；⑥QRS时限延长（≥100ms）。本文旨在对2009年美国心脏学会/美国心脏病学会基金会/美国心律学会（AHA/ACCF/HRS）心电图标准化指南所界定的aVR导联ST段抬高和（或）广泛ST段压低的准确性加以深入探讨。
一、广泛ST段压低
过去认为ST段压低是心内膜下心肌供血不足或心内膜下心肌梗死所致；现在认为ST段压低是非ST段抬高型急性冠脉综合征或心肌梗死的表现。
左主干缺血引起的心电图改变，ST段压低导联范围广泛、压低程度明显，通常≥1mm，这些导联主要分布在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以及侧壁Ⅰ、aVL导联、前壁V4~V6导联，此提示心肌缺血广泛。在这种广泛ST段压低的导联中，常以V4~V6导联的ST段压低更为明显。研究显示，ST段压低的导联数＞5个时对左主干病变具有一定的诊断价值，且压低导联数越多，诊断越肯定。此外，还有学者报道称，胸痛时心电图上ST段压低的导联数目和ST段偏移的程度与病变冠状动脉（冠脉）的数量相关。有时急性冠脉综合征发作时描记的心电图，在指示性导联中ST段抬高极微小，而对应性导联ST段压低却非常显著，视为非ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现。左主干病变心电图ST段广泛压低的主要病理生理机制可能是：左主干病变导致心肌供氧急性中断，造成广泛缺血引起左室舒张功能下降，左室内压力的增加导致心内膜下更广泛的缺血，并可能进一步增加心肌张力和减少血流量，在心电图上即表现为ST段压低。另一方面，左前降支近端急性病变常表现为广泛的前壁心肌梗死，而左主干病变包含了左前降支和左回旋支，左回旋支抵消了左前降支病变所致的ST段抬高，可能是胸前导联出现ST段压低的原因之一（图1）。
图1 左主干病变伴广泛导联ST段压低
二、aVR导联ST段抬高
目前认为12导联心电图上aVR导联ST段抬高对诊断左主干病变有重要价值。aVR导联主要反映心脏右上部（右室流出道及室间隔基底部）的特异信息。左主干病变、左前降支近端病变和三支病变时，累及第一间隔支引起室间隔底部的透壁性缺血导致aVR导联ST段抬高（图2）。第一间隔支大多起源于左前降支近端，因此，左前降支近端病变亦可出现左主干病变的心电图表现。有学者提出以aVR导联ST段抬高的幅度&V1导联抬高的幅度为标准，来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞，认为由左主干发出的回旋支分布于左室后壁，左主干闭塞会造成左室后壁缺血，胸前导联V1受此影响，故V1导联ST段抬高的幅度低于单纯左前降支近端闭塞引起的ST段抬高。此外，有学者报道，aVR导联ST段抬高＞V1导联ST段抬高，对判断左主干闭塞的敏感性为81%，特异性为80%。在2009年AHA/AC CF/HRS指南解读中指出左主干或类左主干病变心电图表现为广泛ST段压低和aVR导联ST段抬高的基础上，有研究者提出了T波倒置、QRS波终末变形、QRS波时限延长和aVF导联QRS波低电压的概念，提高左主干病变心电图诊断的准确性。
图2 左主干病变的aVR导联ST段抬高
三、T波倒置
有学者研究证明了“广泛ST段压低和T波倒置（V4~V5导联最明显）”的心电图表现对预测左主干病变和类左主干病变的重要意义。结果显示，左主干突然阻塞可能表现为广泛ST段压低、T波倒置并且aVR导联ST段抬高。凡负性T波患者较之正性T波者发生左主干病变和类左主干病变的风险更高，T波倒置（尤其是呈冠状T波）的患者与入院时正常心电图表现者相比，预后相对较差。
少数左主干或类左主干病变患者，由于心肌缺血广泛，累及心内膜可表现为心电图全导联T波倒置（图3），其中部分患者伴有QT间期延长并可并发尖端扭转型室速或猝死。
图3 冠状动脉三支病变表现为全导联T波倒置
有研究提出，应采用严格的标准来界定T波的极性，建议从J点以后120ms的位置起测量，如果高于或者低于等电位1mm，则认定为正性或者负性T波。此外，倒置T波并不是急性冠脉综合征特有的心电图表现，还应考虑到其他疾病的影响，例如过度通气、肺栓塞、脑卒中、电解质紊乱和其他病因亦可引起类似的T波变化。
四、QRS波终末变形
QRS波终末变形（terminal QRS distortion）可作为鉴别高危患者的一项新预测指标，其心电图（ECG）表现为QRS波终末部分的变形（图4）。在QR波形的导联中，该异常变化主要为高T波伴有ST段抬高，J波高于R波，而在RS波型的导联中，该异常变化为S波消失。有研究者提出ACS抬高患者中，QRS波终末部分变形，ST段抬高的程度、幅度及对梗塞相关血管的识别，均具有重要价值。这些ECG改变与以往研究中所提出的“墓碑型”术语类似，常见于那些具有更多危险因素合并症的高危患者中。有研究中指出，这些ECG改变被认为是ST段抬高型冠脉综合征急性期发生心室颤动的标志。还有学者指出了QRS波终末部分变形是预后差的重要指标。
图4 严重左主干病变伴QRS波终末变形
五、aVF导联QRS波低电压
多支冠脉病变时常可表现aVF导联QRS波低电压。
aVF为下壁导联，与Y轴平行，对左右冠脉血运改变造成心电向量环的改变，反应比较敏感。而多支病变时，由于形成错综复杂的侧支循环，心电向量环明显改变，心电轴发生偏移，因此造成aVF导联QRS波低电压（图5）。
图5 aVF导联QRS波低电压
六、QRS时限延长
有报道显示，QRS轻度延长（100ms或者大于100ms）而无传导阻滞的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），患者发生三支冠脉病变的风险更高。
一项针对多例STEMI并接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者12导联心电图和冠脉造影结果进行回顾性分析的研究结果显示，在60例下壁STEMI中有63%的患者有严重的三支冠脉病变，与单支冠脉病变者相比，三支血管病变患者年龄更大，高血压发病率更高，血糖更高，QRS时限延长，基利普（Killip）分级更高，急性心肌梗死后30天死亡率也更高。84例前壁STEMI患者多出现功能异常，Killip分级也更高。此外，研究者还提出在具体判断左主干病变心电图时限延长时必须排除：①心电图不能估计QRS时限和ST段改变的情况（左右束支阻滞、左心室肥大、心室起搏、预激、非缺血性心肌病或抗心律失常药物）；②非缺血性或不典型的胸痛；③ST段持续抬高（除aVR导联），或Q波形成的急性心肌梗死及陈旧性心肌梗死；④最近（&6个月）行PCI或以前行经冠脉旁路移植术的患者。
关于左主干病变QRS波增宽、时限延长，可能的机制有：①广泛缺血引起的钾离子从缺血心肌细胞溢出导致局部高钾而改变心肌除极，减慢传导速度，使除极时间延长；②QRS时限延长可能和心衰相关，心肌长期缺血缺氧，左心室扩大，冲动传导时间延长；③QRS时限延长可能反映一个大面积的梗死情况（图6）。
图6 左主干病变，QRS波时限延长
七、讨论与展望
伴发aVR导联ST段抬高的广泛ST段压低是否可预测“左主干病变”特异性表现，是临床医生比较关注的问题。
2009年AHA/ACCF/HRS指南所界定的“aVR导联ST段抬高和（或）广泛ST段压低”的心电图改变被认为是左主干或者三支血管狭窄的特异性表现，但近年来有研究者对上述指南所推荐的准确性提出了质疑。
符合入选标准的133例患者接受了冠脉造影后，研究结果显示患者尽管符合上述心电图表现，但并非都是由左主干病变所引起；其中有26%的患者没有明显的冠脉疾病，仅23%的患者被证实有左主干冠脉病变，另外其他与心肌缺血相关的临床疾病也可出现类似的心电图表现，例如心肌病、高血压性心脏病和显著的瓣膜病；继发性高血压、左室肥厚伴发复极改变者疾病也可以引起广泛ST段压低以及aVR导联ST段抬高，还可能是由于“小血管疾病，冠脉痉挛或者供需比例失衡所导致的心内膜下心肌缺血”所致。施魏费尔（Schweifzer）等报道大约30%的急性冠脉综合征患者的心电图表现可能不典型，特别是老年人、糖尿病患者和女性。
有报道称，在由左主干阻塞而引起的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中，仅有60%的患者表现为aVR导联ST段抬高，67%患者表现为V4导联ST段明显压低，故提出，aVR导联ST段抬高和（或）广泛ST段压低或许不是左主干阻塞最常见表现。
尽管冠脉造影、心肌磁共振成像（MRI）及64排或更先进冠脉螺旋CT大大增加了非ST抬高型急性冠脉综合征的早期诊断率，但不是所有医院都具备这些条件，基层医院更不具备。无论从冠脉解剖上，还是从心电学理论上，心电图对多支病变及左主干病变的预测是可行的，而且可节约大量医疗资源，减少医疗费用，特别是在“时间就是生命、时间就是心肌”的紧急情况下更具有重要临床意义。随着临床经验的不断积累，对左主干病变及多支病变的认识也将不断深入。
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摘要：目的 探讨冠心病三支病变心电图特点与冠脉造影的相关性。方法 回顾分析经冠脉造影证实的冠心病三支病变患者125例，结合临床以不同靶病变分组，探讨与体表心电图病变部位的相关性。结果 靶病变为左前降支则心电图的ST段改变更多见于V4～V6导联(P<0.05)，靶病变为右冠状动脉或回旋支则心电图的ST段改变更多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联(P<0.05)。结论 即使在冠脉CT及冠状动脉造影临床广泛应用的今天，体表心电图对于靶病变的判断仍然有其临床价值。
&&&&关键词：冠心病；心电图特点；冠状动脉造影
&&&&中图分类号：R540 R256.2 文献标识码：C 文章编号：11)07-0883-02
&&&&冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变在老年患者、糖尿病患者中多见。其发病特点为症状较重，预后差，而且在临床上往往无法在造影之前通过无创手段判断病变部位，给冠心病介入治疗时部分血运重建的靶血管选择带来困难[1]。本研究通过收集冠心病介入治疗部分血运重建获得较好临床效果的患者资料，回顾性分析其心电图特点，以期给部分血运重建靶血管的选择提供依据。
&&&&1 资料与方法
&&&&1.1 一般资料 入选2008年―2010年于江苏省中医院心内科收治的冠心病患者125例，其中男性71例，女性54例，年龄68.32岁±10.08岁。合并高血压病102例，糖尿病52例，高脂血症61例。
&&&&1.2 入选标准 所有患者均经冠状动脉造影证实为三支病变。三支病变的判断标准为[2]：左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)管腔狭窄≥50%，左主干病变除外。冠状动脉造影由三名有经验的心内科介入医师进行，三支病变中靶病变的确定由两名以上介入医师决定。
&&&&1.3 心电图标准 常规12导联心电图检查，ST段改变以J点后0.08 s为起点，以ST段下移>0.1 mV为ST段压低，以ST段胸前导联上抬>0.2 mV，肢体导联上抬>0.1 mV为ST段抬高。I、aVL导联认为是高侧壁导联，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联认为是下壁导联，V1～V3导联认为是前间壁导联，V4～V6导联认为是前侧壁导联，V7～V9导联认为是正后壁导联，V3R～V5R导联认为是右室导联。
&&&&1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料比较用χ2检验。
&&&&2 结 果
&&&&如果左前降支是靶病变，以胸前导联V4～V6的ST段变化最为显著，而左回旋支及右冠状动脉是靶病变，则以下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段变化最为显著。同时，胸前导联V1～V6的ST段改变更多见于左前降支病变。也有一些三支病变没有明确体表定位的心电图改变。详见表1。
&&&&表1 125例患者心电图改变相应导联与三支病变中靶病变的关系例
&&&&3 讨 论
&&&&目前心电图仍然是诊断冠心病最经济，最方便的无创方法之一，但随着冠状动脉造影、冠状动脉多排CT、螺旋CT等检查的开展，近年很多专家逐渐质疑冠状动脉供血不足的心电图改变是否有意义[3]。本文对125例经冠状动脉造影证实为三支病变，并经部分血运重建症状改善明显的患者体表心电图结果与靶病变之间进行了比较，结果提示两者之间具有相关性。说明体表心电图对冠心病靶病变的诊断具有较好的提示作用。
&&&&体表心电图与冠状动脉供血区域有相关性。左冠状动脉主干于左心耳下方分为左前降支和回旋支。左前降支主要供应前壁、前间壁、前侧壁和室间隔前上2/3及心尖部的血液，偶见供应下壁和右室血液。回旋支主要供应前侧壁、后侧壁、下壁、后壁和室间隔后下1/3的血液 ......
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2. Triple vessel lesion associated with angina at rest (P<0.01).
(2 )静息型心绞痛以三支病变多见 (P <0 .0 1) ;
Coronary artery triple vessel lesion: clinical analysis of 68 cases
冠状动脉三支病变68例临床分析(英文)
Triple vessel lesion,the diffuse vascular lesion and severe stenosis of group A were significantly severer than those of group B(P<0.05). The morbidity of severe arrhythmias,heart failure,cardial shock and mortality of A group were higher than those of B group(P<0.01 or <0.05).
结果T2DM合并AMI组冠脉三支病变、重度狭窄、弥漫性病变多于AMI组(P<0.01),严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、住院死亡率也高于AMI组(P<0.01或<0.05)。
Triple vessel lesion and cases with low left ventricle ejection fraction (<40%)were more common in group Ⅰ than in group Ⅱ (P<0.01);
结果　心电图P波异常组三支病变多见 (P<0 .0 1) ,左室射血分数 <40 %者多见 (P <0 .0 1) ;
Objective To evaluate the relationship of the coronary angiogram, wall motion and myocardial blood flow (MBF) in patients with triple vessel lesion using quantitative intravenous real-time myocardial contrast echocardiography(RT-MCE).
目的用实时心肌超声造影(real-timemyocardialcontrastechocardiography,RT-MCE)定量评价冠状动脉(冠脉)三支病变患者室壁运动和心肌血流灌注之间的关系。
Logistic regression analysis demonstrated that an abnormal ST segment of ECG or Braunwald class Ⅲ were highly predictive of the presence of complex lesion morphology (
<0.01,OR 4.9;
<0.01,OR 3.3,respectively). An abnormal ECG was the single predictive clinical indicator of triple vessel disease (
<0.01,OR 3.9) and cardiac events (
<0.001,OR 4
Logistic回归分析示 ,心电图ST段异常及BraunwaldⅢ级均能预测复杂病变的存在 (P <0
0 1,OR为 4 9;P <0
0 1,OR为 3 3) ,心电图异常能预测三支病变 (P <0
0 1,OR为 3 9)和心脏事件 (P <0
0 1,OR为 4 8)。
Their angiographic results were as:normal in 74 patients (25.1%), single vessel disease in 73 patients (24.75%), double vessel disease in 73 patients (24.75%), triple vessel disease in 75 patients (25.4%).
造影结果 :74例 (2 5
1% )冠脉正常 ,73例 (2 4
75 % )单支病变 ,73例 (2 4
75 % )双支病变 ,75例(2 5
4 % )三支病变。
LM+double vessel disease in 4 cases(4.5%)and LM+triple vessel disease in 6 cases(6.8%),The multipal vessel disease is often combining with hypertension and diabetes.
左主干病变13例,占14.8%(13/88),其中左主干合并单支病变3例(占3.4%),左主干合并双支病变4例(占4.5%),左主干合并三支病变6例(占6.8%)。
The sensitivity of diagnosing single,double and triple vessel disease was 92
7%,100% and 100%,respectively.
诊断单支、双支及三支病变的敏感性分别为 92
6%、10 0 %、10 0 %。
Methods 134 male patients in hospital were divided into four groups according to the result of coronary arteriography: single vessel disease group(n=30),double vessel disease group(n=33),triple vessel disease group(n=28),and the control group(n=43).
方法选择经冠状动脉造影证实的男性冠心病病人91例(冠心病组),根据血管病变情况分为单支病变组(n=30)、两支病变组(n=33)和三支病变组(n=28),同时选择冠状动脉造影正常男性43例作为对照组。
In 12-lead Holter monitoring, inferior myocardial ischemia was recorded in 20% of only RCA lesion group, and in 70.37% of double -vessel lesion group, and in 80% of three-vessel lesion group.
Holter检查下壁心肌缺血的阳性检出率在单纯右冠状动脉病变 (单支病变组 )、右冠状动脉合并左前降支或回旋支病变 (双支病变 )组、三支病变组分别为 2 0 %、70
37%和 80 %。
Results In patients with LAD as IRA,the most common change in electrocardiogram located in lead V
matter single -vessel,tow -vessel or three -vessel lesion,the electrocardiographic changes could extend to right
chest leads and inferior leads in some
patients with LAD as IRA.
结果以左前降支(LAD)为梗死相关冠脉(IRA),单次梗死者,最常累及的导联是V2导联,无论单支病变还是双支和三支病变,部分病例都累及右胸导联和下壁导联;
Methods Seventy-five stable angina pectoris patients were divided into three groups based on angiography: one-vessel lesion, two-vessel lesion and three-vessel lesion groups.
方法75例稳定型心绞痛患者,根据冠状动脉造影结果,分为单支病变组(31例)、二支病变组(19例)、三支病变组(25例)。
Results There were no differences between one-vessel lesion and two-vessel lesion patients with stable angina pectoris, as well as two-vessel lesion and three-vessel lesion.
结果单支病变与二支病变、三支病变与二支病变的患者超声心动图各项指标均无显著差异。
Coronary arteiography had shown that, for the patients with NQMI, the ratio of triple-vessel disease was higher(57.1% vs 22.5%), while the ratio of single-vessel disease was lower(14.3% vs, 51.6%)
冠状动脉造影显示NQMI病人三支病变者(57.1％)较QMI(22.5％)多,而单支病变者(14.3％)较QMI(51.6％)少,差异均有显著性(P<0.05)。
Single-vessel disease (SVD) was found in 55%, two-vessel disease (TwVD) in 39% and triple-vessel disease (TrVD) in 15% of patients, with the left anterior descending coronary artery (LAD) being affected in 74%.
所有病人中 ,单支病变 (SVD)占 5 5 % ,二支病变 (twVD) 39% ,三支病变 (TrVD) 15 % ,前降支 (LAD)受累 74 %。
The coronary lesions were more serious, the rate of type C lesion, complex lesion, ICT was higher in class III patients, and the rate of triple-vessel disease increased in those with positive values of cTnI(T).
胸痛时ECG有缺血性ST-T动态演变者较ECG无改变者左主干病变率高。 UAP患者BraunwaldⅢ级南京医科大学硕士学位论文冠脉病变范围广，复杂病变、ICT及C型病变率高，伴有cTnl（仆性者三支病变发生的危险性增加。
1 case with left main vessel and triple-vessel disease died. 42 cases without acute or sub acute re-occlusion. 4 cases were not re-flow and myocardial ischemia again in hospital, these was 9.1%.
其中左主干 +三支病变组死亡一例 ,其余 4 2例均放入支架无IRA的急性或亚急性再闭塞 ,住院期间无心肌缺血再发 ,无复流现象 4例 ,约占 9.1%。
The mean levels of plasma Hcy in CHD were significantly higher than control group, those in the AMI group and UA group were significantly higher than control group and SA group, those in the patients with single-vessel disease was higher than in non-vessel disease or in 1double-vessel, in triple-vessel disease.
结果　血浆同型半胱氨酸水平冠心病组较非冠心病组显著增高,急性心肌梗死、不稳定型心绞痛组均较非冠心病组、稳定型心绞痛组显著增高,冠状动脉单支病变较正常、双支、三支病变组显著高。
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左主干病变心电图分析
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