依那西普治疗类风湿 结核感染需警惕
作者：芳草萋萋
近日，日本福冈大学医学院的 Shibata 博士在 AJCR 上发表了一篇依那西普治疗类风湿关节炎的病例，现介绍如下。女，58 岁， 49 岁时确诊为类风湿关节炎，糖尿病和高血压病史，2005 年开始甲氨蝶呤治疗，现在用量为 8 mg/周，但是类风湿关节炎的症状还是没有控制住。2006 年 3 月开始依那西普（ETN）的治疗，用药前的常规检查除糖化血红蛋白为 6.9% 外其余均正常。胸片和心电图未见明显异常。病人否认结核病史及结核接触史，但是结核菌素皮肤试验为弱阳性。用药前 1 个月进行异烟肼预防性治疗 9 个月。当使用依那西普后，类风湿关节炎的症状逐渐得到控制。强的松用量逐渐减少，6 个月后停药。ETN 的初始用量为 25 mg/周，27 周后增加的 50 mg/周。增加 ETN 药量 1 个月后，病人注射 ETN 后感觉全身不适，第二天消失。29 周后，剂量减少到 25 mg/周。ETN 使用 32 周后，病人感觉尿频、尿不尽，暂停使用 ETN。当地的泌尿科大夫诊断为膀胱炎，并开了一些抗生素。用药后，症状未得到改善。Fukuoka 大学附属医院泌尿科发现其尿检为无菌性脓尿，于是开始对尿液进行细胞学检查和抗酸杆菌培养。结果高度怀疑结核感染，于是开始异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平的联合抗结核治疗。随后的 PCR 结果也显示尿液结核杆菌阳性。胸部 X 片和 CT 均显示肺部无明显异常，痰抗酸杆菌培养也是阴性，因此排除肺结核。腹部 CT 显示左侧肾盂扩张，肾实质受压变薄，延迟期对比剂排泄减少，左侧输尿管壁增厚，肾盂输尿管移行处变窄，膀胱壁增厚且强化（图 A、B）。基于这些发现，诊断泌尿系结核。图 1. A. 左侧肾盂扩张，腹主动脉旁多发肿大淋巴结，造影剂排泄减慢；B. 膀胱壁增厚强化该病人开始了抗结核的四联疗法（异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平）4 个月，随后进行了三联疗法（异烟肼、乙胺丁醇、利福平）4 个月。膀胱炎的症状得到改善，停止抗结核后，结核没有复发，并且连续两个月结核培养阴性。ETN 治疗停止后，病人开始口服甲氨蝶呤和塞来昔布，但是没有控制住类风湿关节炎的症状，于是开始考虑再次使用 ETN。在距第一次使用 ETN 51 个月后，再次开始 ETN 的治疗。但是口服异烟肼后，出现了轻微的肝脏不良反应，服用熊去氧胆酸后，不良反应得到改善。第 69 个月，停服异烟肼后结核没有复发。ETN 可以抑制肿瘤坏死因子的活动，因此控制类风湿关节炎活动具有很好的效果。但是肿瘤坏死因子和细胞免疫有关，使用时可能导致感染，因此需要密切监测，并早期预防和监测结核。肿瘤坏死因子通过巨噬细胞和肉芽组织抑制抗酸杆菌，所以在肿瘤坏死因子药物治疗期间可能导致结核。肺外结核很少，且大多数是由肺结核转移而来，本例是目前为止唯一一例原发性泌尿系统结核。各种肿瘤坏死因子抑制剂导致结核的风险不一，各国报道有差异，主要与其具体的作用机制有关。结核菌素试验常用来检测有无结核感染，但最近出现的 T 细胞斑点测试不受接种卡介苗的影响，实用性更强。日本大学风湿病学院推荐肿瘤坏死因子治疗前进行结核的预防性治疗，每天 300 mg 服用 6-9 个月，但未提及体重不同时如何改变用量。目前，尚未有统一的用量指南。泌尿系结核常常是由肺结核血源播散所致，当结核局限于肾脏时，病人无不适，一旦播散到输尿管、膀胱，病人就会出现尿频、排尿困难、尿不尽，这些症状与非特异性膀胱炎很难鉴别开。但此例中，该病人出现泌尿系症状，但是缺乏特异性，需要格外小心。确诊需要尿检或活检，但是，在此例中在确诊前已开始抗结核治疗。ETN 不应在有结核史的病人中使用，但是该例病人的类风湿症状很难控制，因此考虑继续使用 ETN，同时增加异烟肼用量进行抗结核治疗。总之，依那西普是抗风湿的有效药物，但同时伴随结核感染的风险，偶发泌尿系结核，使用时需特别注意。
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判断是否耐药只有药敏实验吗？ 肺结核服药2个月
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已回答19985条
医生建议：一般是要做药物敏感试验，也可以，通过光片，血沉，抗酸染色检查。了解的恢复情况
追问:现在两个月痰培养是阳性，症状不是很严重，CT显示肺子上半部比以前好，下半部没什么变化，不过也没有恶化，很担心是否耐药，抗酸染色是两个月做的痰培养的意思吗，现在每早起有吐黄痰和一点咳嗽就出痰
医生回答:那说明疾病还没有完全恢复，我估计要治疗的话需要，9到12个月，她说染色也是常做结核菌的
追问:我知道 是不是耐药呢？
医生回答:没有那药，治疗时间比较短
追问:为什么说没有耐药？谢谢了
医生回答:你的x光片检查又恢复了
追问:我很害怕耐药，医生说做基因检查 好像利福平耐药了
医生回答:怎么会耐药呢！是你要求太高了。
追问:CT只是上部见好 下半部没变化呢
医生回答:是啊，你做了ct检查明显有好转呀
追问:不是 医生说基因查好像耐药，没明显 就是比开始见好
医生回答:那你让他跟你做个，药物敏感实验
追问:两个月没恶化
医生回答:那也是有效果呀，协和的治疗时间比较长
追问:药敏都两个月了 一直不出结果
医生回答:啥医院呀？这么差劲？
追问:结核菌太少 不出结果啊，还有两个月的痰培养是阳性 不是耐药吗？图片三次阴性，涂片
医生回答:你可以去专门的看结核病的医院
追问:这就是专门
医生回答:那你跟你那边的医生配合治疗就行
追问:两个月的痰培养是阳性 不是耐药吗？
医生回答:那还是继续治疗吧，就用原来医生开的药物
追问:两个月的痰培养是阳性 不是耐药吗，这个您能告诉下吗
医生回答:不是耐药。
追问:阳性也不是吗
医生回答:也不是。只能证明你有结核
追问:耐药不耐药 只有看药敏实验结果吗？
医生回答:嗯
追问:药敏实验结果怎么这么久啊 两个月了
医生回答:那你要问那里的医生了
追问:我是二次复发 所以怕耐药
医生回答:积极的在结核病院治疗，她们医生会把各种问题都考虑进去的
追问:他说他就是得等结果 没别的办法呢
医生回答:那就等结果吧
追问:等的很心急 不知道怎么办
医生回答:放松心情，安心等结果。
追问:一般复发都会耐药吧，因为吃药太多了
医生回答:复发的原因是没有彻底的治疗好
追问:是啊 是不就一定耐药吧？
医生回答:那也不一定，现在就是继续用药物治疗。等结果出来再说
追问:哦 好吧 感谢您了
医生回答:那我关闭了，对我回复满意可以评价再见
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请问各位:痰实验是无菌的,但皮试是强阳性的,是否有患有结核病收藏
麻烦有经验的人来回答~胸片怀疑是结核或者肺炎，痰实验无菌,皮试强阳性,能确诊吗?有没有传染性?
满汉全席一份，2锅头来2斤，不够再上。
痰是肺深部的痰吗？有结核症状吗？比如咳嗽，发热等等。如果不能确诊结核。那就先进行抗炎治疗
我是这样的，支气管镜取的组织也没菌，后续化验好多都不支持，但是抗痨治疗病灶有吸收所以就确诊治疗至今了
好深奥 我痰检也没事 但PPD强阳 有结核症状 例如盗汗之类 看了 N多大夫 都说是结核
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30年前得过肺结核,但目前化验痰中无菌,...
30年前得过肺结核,但目前化验痰中无菌,但CT显示诊断是肺结核,用什么样的口服药比较好,望说得具体些.化验肝,肾都正常.
提问者采纳
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你好，建议你做一个结核菌素皮试，为了诊断而用本试验，一般先用1：100，000的稀释度试验，如为强阳性，说明病员对结核菌素高度敏感，有助于活动性结核病的诊断。如为阴性，需以1：10，000的稀释度再作一次试验，若仍阴性，则结核的可能性不大；如为阳性，则一般无特殊意义（强阳性有意义）
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你好：肺结核可以彻底治愈的.不知是否按疗程服用，如果还没有到疗程建议继续用药，如果已经到了疗程，建议换药，说明效果不理想。如果痊愈，可以停用药物治疗，建议定期复查
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问题分析：这种情况需要看肺部ct报道的结核灶是高密度的纤维钙化灶，还是模糊的渗出灶意见建议：如果说是后者，考虑病情复发，需要进一步做t-spot实验鉴别诊断
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