2015年神经内科100条知识点_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
2015年神经内科100条知识点
上传于||暂无简介
阅读已结束，如果下载本文需要使用1下载券
想免费下载本文？
定制HR最喜欢的简历
下载文档到电脑，查找使用更方便
还剩5页未读，继续阅读
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢发作性睡眠_百度百科
发作性睡眠
为一种不可抗拒的睡眠发作，大多病因未明。。除正常睡眠外，可在任何时间或场所（如行走、谈话、进食和劳动中）入睡，不可自制。每次持续数分钟至数小时，可一日数发。
发作性睡眠诊断
1.好发于青壮年男性。
2.除正常睡眠外，可在任何时间或场所（如行走、谈话、进食和劳动中）入睡，不可自制。每次持续数分钟至数小时，可一日数发。
①症。突发四肢无力，不能维持正常姿势而猝然倒地，意识清楚，历时短暂，常发生于大笑、恐惧或焦虑之后。
②睡眠瘫痪症。入睡时或刚睡醒后四肢不能活动，但睁眼、呼吸甚至说话如常，历时数分钟至数小时，可有濒死感。
③入睡幻觉。入睡前可有与梦境相似的视、听幻觉，伴有恐惧感。
4.脑电图检查中可有睡眠发作和睡眠脑电图表现，REM（快速眼动）睡眠可提早出现。
5.注意排除Kleine-Levin综合征、Pickwick样胖孩综合征、丘脑及脑干上部肿瘤或炎症与癫痫失神发作等相鉴别。
发作性睡眠治疗措施
可选用苯丙胺10～20mg，利他林5～10mg，哌苯甲醇2mg，苯甲酸钠咖啡因1～3g，2～3次/日。有猝倒症者可选用丙咪嗪25～50mg，氯酯醒0.2～0.4g，2～3次/日治疗。下午4时以后尽量不服用上述药物，以免影响正常夜间睡眠。
中医认为，发作性睡眠是由中气不运所引起的，中气即是脾胃之气，祖国医学有‘脾困人则困’之说”，杨淑润主任认为，在人体内，因为“阳”主动、“阴”主静，所以阳气不足、阴气有余时会引起发作性睡病。《灵枢·寒热病》篇说：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”这说明了发作性睡眠的病机主要在于阴盛阳衰。《脾胃论·肺之脾胃虚论》中说：“脾胃之虚怠惰嗜卧。”《丹溪心法·中湿》中说，&脾胃受湿，沉困无力，怠惰嗜卧。&这些可以作为中医对发作性睡眠之病因、病理的解释。
杨淑润主任根据自己多年的临床经验，把发作性睡眠的临床辨证分为如下五型，据此制定了中医药治疗原则及所用方药。
发作性睡眠一是痰湿困脾型。
多见于形体肥胖之人，表现为胸闷、纳呆、大便不爽、痰多泛呕、口中粘腻、身重嗜睡、舌苔白腻、脉濡缓，治疗原则为燥湿健脾豁痰开窍，方药用醒脾开窍汤加竹茹、半夏等。
发作性睡眠二是脾气不足型。
多见于病后或高龄之人，表现为神疲乏力、腹胀食少、食后困倦嗜睡、少气懒言、形体消瘦或肥胖浮肿、舌淡苔薄白、脉虚弱，治疗原则为益气健脾，方药用醒脾开窍汤加人参、白术、黄芪等。
发作性睡眠三是肝郁脾虚型。
患者长期忧愁思虑、精神萎靡不振、头昏欲睡多梦、时有两胁不适、纳呆食少、大便不利或腹痛泻泄、舌苔薄白或稍腻、脉弦细或涩，治疗原则为舒肝健脾开窍，方药用醒脾开窍汤加柴胡、党参、枳壳等。
发作性睡眠四是气血两虚型。
患者面色萎黄无华或淡白、纳呆食少、神疲乏力、心悸多梦、气短懒言、自汗、头晕目眩、舌淡嫩苔薄白、脉沉细无力，治疗原则为益气养血醒脾开窍，方药用醒脾开窍汤加黄芪、当归、人参等。
发作性睡眠五是湿浊蒙蔽型。
患者头重如裹、口干黏不思饮水、胸闷不饥、二便不利、舌苔厚腻。《黄帝内经》云，&邪之所凑，其气必虚，正气存内，邪不可干。&头为诸阳之会，若被湿浊蒙蔽清阳不升，浊阴不降，则困倦嗜睡。治疗原则为芳香化浊醒脾开窍。方药用醒脾开窍汤加佩兰、苍术、白豆蔻等。
发作性睡眠临床表现
发作性睡眠猝倒症。
突发四肢无力，不能维持正常姿势而猝然倒地，意识清楚，历时短暂，常发生于大笑、恐惧或焦虑之后。
发作性睡眠睡眠瘫痪症。
入睡时或刚睡醒后四肢不能活动，但睁眼、呼吸甚至说话如常，历时数分钟至数小时，可有濒死感。
发作性睡眠入睡幻觉。
入睡前可有与梦境相似的视、听幻觉，伴有恐惧感。
常规的临床检查如头颅ＣＴ及核磁共振多难有异常发现。多导生理记录仪睡眠监测及多次小睡睡眠潜伏期试验可以发现睡眠潜伏期缩短及异常的快速眼动睡眠(REM)，具有较大的诊断价值。通过测定特定的人类白细胞抗原基因及脑脊液中下丘脑分泌素的水平对诊断也有帮助。
治疗方面最重要的是养成良好的生活习惯，特别是午休对减轻嗜睡症状很有帮助。由于发作性睡病可引起心理及精神改变，必要的心理治疗及避免对患者取笑、歧视十分有必要。症状较重者，建议在有效治疗前不要开车或从事危险性较高的职业。另外在洗澡、游泳时要注意避免因猝倒发作而呛水，引起意外。
发作性睡病的患病率具有较强的种族及地区差异性。日本人的患病率最高，达160个/万人，高加索人群约为5个/万人，而以色列人只有0.23个/万人。国内多家睡眠中心报告该疾患占全部就诊者的4％-5％，香港通过问卷调查及睡眠监测发现中国人的患病率为3.4个/万人，我们5年研究的结果也表明儿童患者的门诊发病率至少为2.3/万人。北京大学人民医院自1999年以来，已诊断来自全国各地的300余例患者，就诊患者占睡眠中心全部病人的4％。
发病年龄跨度较大，大多数于青春期后大约15岁左右起病，第二个高峰在35-40岁左右。尽管国外报道儿童期起病者甚少，但国内此类患者并不少见。男性稍多于女性，约为1～2：1。
发作性睡病与遗传基因的关系是近年来的研究热点，大约8％～10％的发作性睡病患者具有家族史，患者直系亲属患病的几率为对照组的10-40倍；25％-31％的单卵双生子共患发作性睡病，提示遗传因素在其起病中有重要作用。
发作性睡眠和正常睡眠的分别
在了解发作性睡眠之前，必须先明白它和普通睡眠有何不同。当在睡眠时，那段时间便被定义为处于暂时中止及不动性的状态，而在意识知觉上则会对四周的天南地北失去反应。根据脑电波学说，睡眠是由脑部所控制。而在睡眠状态中，脑部仍会活动，身体也会动。在这段时间中，是让身体作更新和自我维持活动的重要时刻。正常睡眠基本上可分为两部份，一为REM睡眠，解作眼部快速转动，是一种活跃的睡眠状态。另一种为NERM睡眠，是一种慢电波的睡眠。
正常的睡眠是先由NERM的状态开始的，其中共有四个过程，由浅睡到熟睡，接着便到REM睡眠，再不断循环。在人来说，一个徨大约需时九十至一百分钟，而狗儿则需三十分钟。
所谓的发作性睡眠，便是受到严重干扰的正常睡眠，并且不根据正常步骤所进行的睡眠。发作性睡眠跳过了起初的NREM步骤，直接去到处于活跃状态的REM睡眠。所以，普遍上来说，它也被认为是失控了的REM睡眠。
企业信用信息幼儿期的发作性睡病可能表现为夜晚睡眠时间过长或白天打盹时间延长；如果临床强烈怀疑发作性睡病1型，但MSLT的诊断标准不能满足，推荐重复MSLT检查；患者存在EDS和脑脊液Hcrt-1水平低下或难以检测时，即使不伴有猝倒发作，仍应诊断为发作性睡病1型。(二)发作性睡病2型的诊断标准发作性睡病2型需同时满足：(1)患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上；(2)标准MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8 min，且出现≥2次SOREMPs，推荐MSLT检查前进行nPSG检查，nPSG出现SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP；(3)无猝倒发作；(4)脑脊液中Hcrt-1浓度没有进行检测，或免疫反应法测量值&110 pg/ml或&正常参考值的1/3；(5)嗜睡症状和(或)MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、OSAS、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。如果患者随后出现猝倒发作，应重新诊断为发作性睡病1型；如果诊断后，检测脑脊液中Hcrt-1浓度≤110 pg/ml或&正常参考值的1&三、实验室检查(一)神经电生理检查全面的神经电生理检查包括睡眠实验室进行标准nPSG监测，并于次日白天行MSLT检查。nPSG及MSLT对于诊断猝倒型发作性睡病是可选项(或选择进行脑脊液Hcrt-1含量测定)；对于诊断非猝倒型发作性睡病是必需的。此外，nPSG对于夜间睡眠状况的评估和伴随疾病的诊断(如RBD、OSAS等)仍是必要的。神经电生理检查必须由专业的技术人员与临床医师监控，在技术上要求精确，以避免假阴性和假阳性的结果。1．PSG监测：为保障PSG监测结果的准确性，建议停用以下药物：在睡眠监测前2周停用所有干扰睡眠的药物，或至少停药时间长达5倍药物及其具有活性代谢产物的半衰期。监测前1周保持规律的睡眠-觉醒作息时间，应保证每晚7 h以上的卧床时间(儿童建议更长)。发作性睡病nPSG特点主要表现为：入睡潜伏期缩短、出现SOREMP、入睡后觉醒增加、睡眠效率下降、微觉醒(arousal)次数增加、睡眠期周期性肢体运动增加、REM睡眠期眼动指数增高、REM睡眠期肌张力失弛缓以及非快速眼球运动(non-rapid eyes movement, NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠减少等。2．MSLT：在MSLT检查前至少记录1周的体动记录仪(actigraphy)和睡眠日记，以排除睡眠不足、轮班工作和其他昼夜节律失调性睡眠障碍。在MSLT前夜应该进行标准nPSG监测，以确保夜间睡眠时间大于7 h。通常nPSG监测后次日白天进行4～5次小睡检查。SOREMPs不仅见于发作性睡病，也可见于睡眠剥夺、OSAS相关的睡眠障碍等。MSLT阴性并不能完全排除诊断，必要时需要重复MSLT检查。重复进行MSLT检查的指征包括：首次检查受药物、外部环境或研究条件的影响而得到阴性结果；临床怀疑发作性睡病，但之前的MSLT结果为阴性。3．觉醒维持试验(maintenance of wakefulness test，MWT)：MWT用于评估受试者在白天极少感觉刺激环境中保持觉醒的能力，此试验不是发作性睡病的诊断性试验。美国睡眠医学学会(American Academy of Sleep Medicine, AASM)推荐，当发作性睡病、OSAS、轮班工作等疾病或状态可能影响患者的日间觉醒能力、对患者或他人构成潜在威胁时，建议通过MWT评估其白天保持觉醒的能力，避免从事危险性职业，并且可以作为药物疗效或不良反应的评价指标。(二)脑脊液Hcrt-1检测脑脊液中的Hcrt-1含量为发作性睡病1型的确诊指标。当患者脑脊液Hcrt-1含量≤110 pg/ml或&正常参考值的1&(三)基因亚型(genetic subtypes)大量研究发现发作性睡病与人类白细胞抗原(HLA)DQB1*0602和DR2/DRB1*1501关系密切。尤其是发作性睡病的患者DQB1*0602阳性率高达98%，而普通人群HLA-DQB1*0602的检出率为12%～38%。DQB1*0301与发作性睡病易患性增加有关，而DQB1*0501和DQB1*0601等基因亚型则表现为保护作用。最近中国一项全基因组研究(Genome-wide Association Study)发现DQB1*0301等位基因与早发型发作性睡病有关。此外，发作性睡病与T细胞α受体多态性、肿瘤坏死因子-α2以及嘌呤能受体P2Y11基因具有相关性。这些基因位点的检测对于发作性睡病病理机制的研究具有启发意义，但对于诊断发作性睡病既非充分也非必要条件。发作性睡病1型患者的一级亲属中患本病的风险为1%～2%。四、量表评估临床评估日间过度睡眠最常用的量表为Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)和斯坦福嗜睡量表(Stanford Sleepiness Scale, SSS)。ESS的评分标准为：0～8分为正常；9～12分为轻度异常；13～16分为中度异常；&16分为重度异常。SSS分为7个等级，倦意从低到高为1 ～ 7分，更适合测试受试者当下的主观倦意。发作性睡病的治疗一、总体治疗目标发作性睡病的总体治疗目标为：(1)通过心理行为疗法和药物治疗减少白天过度睡眠、控制猝倒发作、改善夜间睡眠；(2)调适心理行为，帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能；(3)尽可能减少发作性睡病伴随的症状或疾病；(4)减少和避免药物干预带来的不良反应。虽然心理行为干预缺少循证研究证据，但临床经验提示，心理行为干预与药物治疗同等重要，值得推荐。本指南的推荐强度和证据等级标准均参考了国际指南和常用标准，并结合国情，经本领域专家讨论后制定。二、行为心理疗法(一)规律性日间小睡日间规律性安排小睡可以持续改善觉醒水平，并有助于减少兴奋性药物和抗抑郁剂的使用剂量。(二)睡眠卫生睡眠卫生措施可有效缓解日间嗜睡、增强药物对日间嗜睡的疗效以及减少伴随疾病。这些措施包括：(1)保持规律的睡眠-觉醒节律；(2)避免睡眠剥夺；(3)戒酒、戒烟；(4)避免不当使用镇静剂；(5)避免过度食用富含咖啡因的食物和饮料；(6)避免过度进食高碳水化合物类食物。(三)社会支持日间嗜睡是发作性睡病患者生活质量下降的主要原因，猝倒发作是限制患者发挥正常社会功能的重要因素。由于发作性睡病患者的发病年龄较小，病程贯穿求学和个性发展时期，临床症状对患者学习和生活的影响十分严重。本病还可导致就业困难、收入降低、失去升职机会等。发作性睡病的药物治疗具有引起直立性低血压、口干和勃起障碍等潜在风险，亦显著影响患者的生活质量。而通过社会支持，针对患者的学业、职业、生活等各方面给予更多的理解和帮助，允许患者根据日间小睡时间安排学习与工作任务，有助于患者回归正常的社会生活。另外，发作性睡病患者发生交通和工业事故的危险性增加，应尽量避免从事高危性和高警觉性的工作。(四)心理支持帮助患者认识发作性睡病的症状和症状出现后的应对措施，了解不同药物对疾病的疗效、不良反应以及疾病预后，可减少由于过度担忧造成的额外心理负担，有助于增强患者信心，使其积极面对疾病。三、药物治疗发作性睡病的药物治疗主要包括3方面：精神振奋剂治疗日间嗜睡、抗抑郁剂改善猝倒症状以及镇静催眠药治疗夜间睡眠障碍。(一)精神振奋剂治疗日间嗜睡治疗日间嗜睡首选药物是莫达非尼，次选药物为哌甲酯缓释片，其他药物包括安非他明、马吲哚、司来吉兰、咖啡因等。1．莫达非尼(modafinil)：莫达非尼可以改善65%～90%的日间嗜睡症状。莫达非尼于1980年首次在法国应用于治疗发作性睡病。1998年通过美国食品与药物管理局(FDA)批准，用于治疗发作性睡病、轮班工作和OSAS的嗜睡症状。其药理作用包括3方面：低亲和性阻断多巴胺转运体再摄取蛋白，增强中枢-皮质-边缘系统多巴胺能神经传递；增强大脑皮质和脑干胆碱能和谷氨酸能神经兴奋性活动；增加丘脑结节乳头核的Hcrt依赖性组胺能神经传递。但目前研究没有发现莫达非尼可以改善猝倒症状。目前中国正在进行莫达非尼片用于治疗发作性睡病及OSAS导致白天过度睡眠的随机、双盲、阳性药/安慰剂平行对照多中心临床试验。莫达非尼口服吸收良好，通常服药2 h内起效。半衰期为9～14 h，服药2～4 d后药物达到稳态血药浓度。本药治疗发作性睡病的初始剂量为每天100 mg，此后每5天增加50～100 mg，直至达到标准剂量200～400 mg。通常建议在早晨顿服200 mg，如果仍残留嗜睡症状，可逐渐增量至400 mg/d，分2次在早晨和中午服药。其最大安全剂量是600 mg/d。常见的不良反应有头痛(13%)、神经质(8%)、胃肠道反应(5%)、鼻炎样症状、血压升高、食欲降低、体重减轻等，缓慢增加剂量可减少不良反应。莫达非尼可能存在潜在的滥用性和心理依赖性。2．苯丙胺类精神振奋剂(又称拟交感神经类精神振奋剂)(1)哌甲酯(methylphenidate)：哌甲酯可以改善发作性睡病患者大部分的嗜睡症状。其作用机制类似于安非他明类药物，口服1 h后起效，半衰期为3～4 h，需要每日1次以上给药。哌甲酯缓释片能够有效延长药物的作用时间，主要经肝脏代谢，代谢产物无药理活性。每日的最高剂量为100 mg，常见的不良反应包括胃肠道反应、头痛、头晕、失眠、无力、高血压、体重减轻等，罕见的不良反应为精神疾病。青光眼、焦虑症、癫痫或抽动-秽语综合征患者慎用。禁用于高血压、胸痛、心律失常、二尖瓣脱垂、心室肥厚、心绞痛和急性心肌梗死患者。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐受性。(2)安非他明(amphetamine)：安非他明能高亲和性地结合并阻断多巴胺转运体和去甲肾上腺素的再摄取，提高突触前膜多巴胺和去甲肾上腺素水平；增强中枢-皮质-边缘系统D1-D2受体活性；增强蓝斑去甲肾上腺素能神经传递；超治疗剂量时对单胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)具有抑制作用。但其存在较高的滥用性和依赖性，故临床使用并不安全。3．非苯丙胺类精神振奋剂(1)马吲哚(mazindol)：马吲哚主要通过大脑中隔区拟交感神经作用，刺激饱腹中枢，使人产生饱食感，并抑制胃酸分泌。马吲哚最初用于治疗单纯性肥胖，1975年首次用于治疗发作性睡病，使85%的患者日间嗜睡症状得到改善，并减少50%的猝倒发作。此后由于莫达非尼等新药的开发而淡出视野。最近一项针对难治性发作性睡病的研究发现，马吲哚对莫达非尼、哌甲酯和羟丁酸钠耐药的患者嗜睡症状的改善率达60%，亦可明显缓解猝倒发作现象。其常见不良反应包括口干、心悸、厌食、紧张和头痛等。(2)司来吉兰(selegiline)：司来吉兰是选择性、可逆性MAO-B强抑制剂，使用剂量为5～20 mg/d。当大剂量服用时，需低酪胺饮食。司来吉兰在肝脏被代谢为安非他明和甲基安非他明。司来吉兰通常比安非他明类药物耐受性好，在临床具有缓解嗜睡和抗猝倒的效果。(3)咖啡因(caffeine)：咖啡因通过拮抗腺苷而促进觉醒和提高警觉性，因其不良反应轻微而广泛应用于日常生活。但咖啡因对发作性睡病白天过度嗜睡症状的疗效甚微，至今尚无咖啡因治疗发作性睡病的文献报道。4．顽固性日间嗜睡的治疗：15%～35%的患者对精神振奋剂单药治疗效果不佳。难治性嗜睡患者可在莫达非尼200～300 mg/d的基础上加用5～10 mg快速起效的哌甲酯，亦可在莫达非尼使用的基础上加用马吲哚。但联合用药必须在临床严密监测下使用，其安全性尚无临床研究证据。(二)抗猝倒药物目前推荐的抗猝倒药物主要为抗抑郁剂。三环类抗抑郁剂(tricyclic antidepressants，TCAs)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)通常不具有很强的促醒效应，而选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective noradrenaline reuptake inhibitors, NaRIs)则具有一定的促醒作用。抗抑郁剂亦能改善发作性睡病合并REM睡眠期行为障碍、睡眠瘫痪和睡眠幻觉等症状。这些药物也可联合使用。抗抑郁剂治疗猝倒起效迅速，但停药后可迅速出现猝倒症状反弹。即便是长期服用缓释型抗抑郁剂，也可能在中断治疗的次日发生猝倒症状反弹，症状反弹甚至可持续数周。抗抑郁剂治疗猝倒时也可能出现药物耐受现象，此时增加剂量或更换药物可能会有所帮助。1．TCAs：TCAs用于治疗猝倒发作时，对睡眠瘫痪和入睡幻觉均有效。这类药物包括：氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羟色胺再摄取、拮抗胆碱能、拮抗组胺和阻断α-1肾上腺素能效应，因此存在诸多不良反应，如便秘、视力模糊、口干、心脏传导阻滞、镇静、直立性低血压及性功能障碍等。2．SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰对于治疗猝倒发作具有一定疗效，相比TCAs和SNRIs疗效较弱。SSRIs用于治疗猝倒发作的剂量较治疗抑郁症相近或更高。SSRIs也可用于治疗睡眠瘫痪和入睡幻觉。3．SNRIs：SNRIs主要包括：文拉法辛(venlafaxine)、去甲基文拉法辛(desvenlafaxine)和度洛西汀(duloxetine)。SNRIs能有效抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对多巴胺再摄取也有一定抑制作用。文拉法辛目前是临床上治疗猝倒、入睡幻觉和睡眠麻痹的有效药物之一。半衰期为5 h，每日需2～3次服药。文拉法辛缓释片更适用于治疗白天猝倒发作。起始剂量为37.5 mg，早饭后顿服，缓慢增加至有效剂量(75～225 mg/d)。由于文拉法辛具有较强的去甲肾上腺素能作用，因此可导致血压升高和心率加快。去甲基文拉法辛是文拉法辛经肝脏代谢后的产物，其抗猝倒效果可能优于文拉法辛及其他抗抑郁剂，不良反应较少。度洛西汀的药理机制与文拉法辛类似，但作用效果比文拉法辛更强、半衰期更长(其半衰期约为12 h)，对肝脏损害小。有研究报道度洛西汀治疗发作性睡病猝倒发作有效。度洛西汀的有效治疗剂量为20～40 mg/d，最大剂量为60 mg/d。4．NaRIs：瑞波西汀(reboxetine)为选择性去甲肾上腺素(noradrenaline，Na)再摄取抑制剂，具有很弱的5-羟色胺再摄取抑制作用，主要提高中枢神经系统Na活性，可减少猝倒发作的频率及严重程度。小样本研究显示，经瑞波西汀(最高剂量10 mg/d)治疗后，患者ESS评分下降48%，MSLT的睡眠潜伏期改善54%，猝倒发作显著减少。阿托莫西汀(atomoxetine)可选择性抑制Na的突触前转运，增强Na功能。半衰期较短(4～5 h)。有研究报道阿托莫西汀治疗发作性睡病猝倒和日间过度睡眠均有效。有效治疗剂量为10～60 mg/d，最大剂量为80 mg/d。常见不良反应为食欲减退、尿潴留、便秘等，需监测血压和心率。若以上药物不能有效控制猝倒发作，可选择马吲哚和司来吉兰。在司来吉兰与拟交感神经类药物或酪胺类物质(如发酵食品及饮料、香肠、腌肉类、肝脏、牛肉汤、咸鱼、豆类及酵母制品)联合使用时，可能引起严重的高血压危象，因此需要提高警惕。5．抗抑郁剂的停药反应：抗抑郁剂治疗猝倒发作的过程中，突然减量或停药会导致猝倒发作时间延长、频率增加、严重程度增高，甚至出现猝倒持续状态。(三)γ-羟丁酸钠(gamma-hydroxybutyrate，GHB)大量随机双盲对照研究证实GHB能治疗发作性睡病的所有症状，对于猝倒、日间嗜睡、夜间睡眠障碍等均有确切疗效。无论主观评估(ESS)或客观评估(MSLT或MWT)，GHB治疗嗜睡的单药疗效优于单用400 mg的莫达非尼。GHB对发作性睡病其他症状如睡眠瘫痪、入睡幻觉等也有治疗作用，其药理机制尚不明确。由于其生物半衰期为30 min，药效可持续2～4 h，通常需要夜间多次服药。成年人每晚需要量为6～9 g，起始剂量通常为4.5 g，分2次在睡前和半夜服用(每次2.25 g)，此后每3～7天增加1.5 g，直至每晚总量6～9 g。常见不良反应有头晕、恶心、体重下降、遗尿等。通过降低药物剂量、减缓增量速度，可以减轻或避免这些不良反应。GHB可能会增加睡眠呼吸障碍或肺换气不足的风险，对可能存在这些基础疾病的患者，在服用GHB前需进行PSG和血二氧化碳监测。必要时可先行气道正压辅助呼吸，改善通气功能后再给予GHB治疗。(四)合并睡眠瘫痪和睡眠幻觉的治疗考虑睡眠瘫痪和睡眠幻觉是与REM睡眠期相关的异常表现，推荐使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛这类抗抑郁剂。此外，一些镇静催眠药，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮类药物等亦可使用。(五)合并夜间睡眠不安的治疗γ-羟丁酸钠用于治疗夜间睡眠不安有确切疗效。镇静催眠药物(唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆)以及褪黑素也可用来治疗夜间睡眠不安。(六)合并REM睡眠期行为障碍的治疗氯硝西泮是治疗REM睡眠期行为障碍的首选药物，其他可选药物为褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。(七)怀孕期和哺乳期发作性睡病的治疗由美国FDA最新颁布的妊娠药物分级中，GHB属于B级药物，对胎儿未见明显危害或不良反应，孕期可使用；哌甲酯、莫达非尼、氯米帕明、SSRIs、文拉法辛属于C级致畸性药物，对胎儿可能存在危害(致畸或流产)，需权衡利弊后谨慎使用；瑞波西汀禁用于孕妇和哺乳期妇女。目前尚无药物治疗怀孕期和哺乳期发作性睡病患者的研究。若发作性睡病症状所引起的风险高于致畸或流产的风险，如猝倒发作导致经常性摔倒或严重嗜睡可能引发事故，推荐选用GHB、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。应特别注意孕期使用精神振奋剂或SNRIs所引起的血压变化。由于分娩过程中存在发生猝倒持续状态的风险，故推荐孕妇分娩时选择剖宫产手术。氟西汀、氯米帕明可经乳汁分泌，不推荐哺乳期妇女使用；文拉法辛、莫达非尼、哌甲酯是否在母乳中分泌尚不明确，一般不推荐使用。对于必须服用药物控制症状的哺乳期患者，建议停止母乳喂养。(八)发作性睡病治疗药物间的相互作用及配伍禁忌发作性睡病治疗过程中常遇到多种药物联用的情况。抑制中枢肾上腺素能神经递质传递的抗高血压药物，如哌唑嗪和可乐定可加重猝倒发作。而单胺氧化酶抑制剂类药物，包括司来吉兰、呋喃唑酮(痢特灵)、异卡波肼、苯乙肼、吗氯贝胺、拉扎贝胺等西药，以及鹿茸、何首乌等一些中药，与TCA/SSRIs/SNRIs合用时，可能会产生严重不良反应，如5-羟色胺综合征(出现高热、强直、肌阵挛、心动过速、呼吸困难、精神紊乱等)，甚至发生高血压危象而危及生命。推荐意见：本指南的推荐强度和证据等级标准均参考了国际指南和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，并结合国情，经本领域专家讨论后制定(表1)。(1)推荐治疗日间嗜睡症状的首选药物为莫达非尼(Ⅰ级推荐，A级证据)，次选药物为哌甲酯缓释剂(Ⅱ级推荐，C级证据)和马吲哚(适用于难治性嗜睡，Ⅰ级推荐，A级证据)；(2)对于顽固性日间嗜睡，推荐精神振奋剂类药物联合治疗，如莫达非尼加哌甲酯或莫达非尼加马吲哚(Ⅲ级推荐，D级证据)；(3)推荐控制猝倒发作的药物选择包括：瑞波西汀(Ⅱ级推荐，C级证据)、文拉法辛(Ⅱ级推荐，C级证据)、去甲文拉法辛(Ⅱ级推荐，C级证据)、氯丙咪嗪(Ⅱ级推荐，C级证据)、度洛西汀(Ⅱ级推荐，C级证据)、阿托莫西汀(Ⅱ级推荐，C级证据)以及部分SSRIs(Ⅱ级推荐，C级证据)等；(4)推荐氯米帕明、氟西汀、文拉法辛及短半衰期镇静催眠药作为治疗夜间睡眠不安的药物(Ⅲ级推荐，D级证据)；(5)推荐抗抑郁剂类和镇静催眠剂作为治疗睡眠幻觉和睡眠瘫痪的药物(Ⅲ级推荐，D级证据)；(6)推荐氯硝西泮治疗RBD(Ⅱ级推荐，A级证据)，其他药物包括褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索可用于治疗RBD(Ⅳ级推荐，D级证据)；(7)在国外多项发作性睡病治疗指南中，无论是治疗日间嗜睡还是治疗猝倒发作以及针对改善夜间睡眠不安的状况，γ-羟丁酸钠均可作为一线首选推荐药物(Ⅰ级推荐，A级证据)，只是中国目前尚无此药上市。执笔　吴惠涓，赵忠新顾问　李舜伟(中国医学科学院北京协和医院)专家委员会成员(按姓氏拼音顺序排列)专家委员会成员(按姓氏拼音顺序排列)　常大川(广州军区第422医院)，陈贵海(郴州市第一人民医院)，崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)，邓丽影(南昌大学第二附属医院)，顾平(河北医科大学第一医院)，韩芳(北京大学人民医院)，洪震(复旦大学华山医院)，黄颜(中国医学科学院北京协和医院)，黄文(重庆新桥医院)，黄勇华(北京军区总医院)，黄流清(上海长征医院)，黄志力(复旦大学医学院)，贾建平(首都医科大学宣武医院)，贾渭泉(解放军总医院)，蒋晓江(重庆大坪医院)，乐卫东(大连医科大学附属第一医院)，李振(济南军区第456医院)，李雁鹏(上海长征医院)，李秋俐(二炮总医院)，刘诗翔(成都军区昆明总医院)，龙小艳(中南大学湘雅医院)，马建芳(上海交通大学瑞金医院)，潘集阳(暨南大学附属第一医院)，蒲传强(解放军总医院)，钱海蓉(海军总医院)，尚伟(山东大学第二医院)，沈扬(北京大学三院)，宿长军(西安唐都医院)，唐向东(四川大学华西医院)，唐吉友(山东大学千佛山医院)，王涛(武汉协和医院)，王瑛(上海交通大学瑞金医院)，王赞(吉林大学第一医院)，王学峰(重庆医科大学附属第一医院)，王玉平(首都医科大学宣武医院)，吴惠涓(上海长征医院)，吴中亮(西安西京医院)，肖波(中南大学湘雅医院)，徐江涛(兰州军区乌鲁木齐总医院)，薛蓉(天津医科大学总医院)，杨红军(广州军区广州总医院)，于欢(复旦大学华山医院)，詹淑琴(首都医科大学宣武医院)，张琳(上海长征医院)，张鹏(济南军区第91医院)，张红菊(河南省人民医院)，张微微(北京军区总医院)，张熙(解放军总医院)，张英谦(空军总医院)，赵忠新(上海长征医院)，周中和(沈阳军区总医院)，庄建华(上海长征医院)参考文献略点击下方'阅读原文'可在线订阅杂志!
发表评论：
TA的最新馆藏}