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胆囊结石患者该如何选择腹腔镜胆囊切除或保胆取石
全网发布： 15:53
&胆囊结石是我国的一种常见多发病，由于胆囊结石可引起胆绞痛、急性胆囊炎、继发性胆总管结石、急性胰腺炎甚至胆囊癌等合并症，对于胆囊结石一般需要积极的治疗。目前胆囊结石的治疗主要分两大类，一类是切除胆囊，从而去除结石，是传统的治疗胆囊结石的方法；另一类就是去除结石，但保留胆囊，是一种新观点。关于切胆与保胆的选择是普通外科学界争论较多的话题,笔者根据临床经验及文献资料对如何在胆囊切除或保胆取石之间做出恰当的选择，阐述了自己的观点。1 胆囊结石的治疗方法1.1胆囊切除手术1882年，德国医生Langenbuch完成了世界上首例开腹胆囊切除手术(OC)，并发表了胆囊结石治疗的温床学说：“胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”[1]，这个“温床学说”导致胆囊切除治疗胆囊疾病已百余年。由于上世纪80年代末腹腔镜技术的开展，具有微创特点的腹腔镜胆囊切除（LC）已成为治疗胆囊结石及胆囊息肉的“金标准”。由于过去保胆取石的适应证不明显和技术不成熟，保胆取石手术后远期结石复发率很高，所以普遍采用胆囊切除手术治疗胆囊结石。由于LC的应用得心应手，直到现在还有很多外科医生坚持这一观点，而对保胆取石治疗持以悲观的态度。1.2保留胆囊取石的治疗胆囊是人体的重要器官，有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用。近年来的研究提示，胆囊还是人体的重要免疫器官[2]，并非可有可无。根据现代医学的观点，一切能保留的器官均不应切除，最大限度保留器官的功能才是真正的微创。不切除胆囊又能治好胆囊疾病是患者与医生的共同愿望。以往学者曾经过多年尝试中医药排石治疗，没有能够取得满意的疗效；也有探索药物溶石治疗者，亦未能取得突破性的进展；曾尝试体外超声波碎石排石，但没能取得像泌尿系结石碎石排石那样的效果，所以长期以来基本放弃了保胆排石治疗胆囊结石。切开胆囊取出结石的“保留胆囊”手术并非新手术，以往对于那些不适于手术切除的急性胆囊炎合并胆囊结石患者，有时采用切开胆囊取出结石并行胆囊造瘘的方法，这类保留胆囊的手术笔者称之为被动型保胆手术，患者恢复后胆囊功能也有表现基本正常者。而近些年出现的切开胆囊取出结石以保留胆囊功能[3]为主要目的保胆取石（CLGP）笔者称之为主动型保胆手术。微创保胆取石是在保证取净胆结石的基础上，保留了有功能的胆囊，提高了患者的生存质量，是现代生物-心理-社会医学模式发展的体现，对于中青年患者的社会意义更为重大[4]，主动型保胆手术的发展主要经过了两个发展阶段：（1）旧式保胆取石术：经小切口开腹，找到胆囊底部后切开胆囊，直接用各种器械取出结石，再修复胆囊。由于以往科学技术不够发达，设备器械落后，胆囊切开取石手术方法简单粗糙，相当于“盲人取石”，结石取净率较低。“手术遗留”结石残留，致胆囊结石的复发率高[5，6]，旧的保留胆囊取石的手术方法已被弃用。（2）新式保胆取石术：主要是“内镜微创保胆取石术”，是用软性(纤维)或硬性胆道镜进入胆囊内进行检查和治疗，内镜直视下观察，能看到胆囊内、胆囊粘膜下的细小结石，做到完全、彻底取净结石；此外，对怀疑有肝内外胆管结石或其它胆道疾患者，可经胆囊管纤维胆道镜检查；通过监视器得到其他术者的监视和帮助，治疗结果比较可靠。&&& 目前微创内镜保胆手术的术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）法、腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。具体术式的选择要根据患者、手术者和医院设备的具体情况确定。①小切口法保胆取石操作方便、快捷、费用少，但手术适应范围小，腹壁伤口稍大，而对腹腔的全面观察较少。②腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石，可观察胆囊外观及腹腔情况。③完全腹腔镜胆道镜保胆取石，手术适应证范围宽，即使位置较高的胆囊也可施行保胆手术，手术技术要求高，操作方便，创伤最小，笔者倡用此法。2 胆囊切除与保留胆囊手术的利弊胆结石病如此之多已成为一个与社会经济有关的医学问题，显然不是手术切除可以完全解决的问题[7]。胆囊切除100余年，完成了数亿例次的手术，虽然解决了很多问题，同时也带来了一系列不良影响[8]，如表1所示，这是临床医生无法回避的。裘法祖曾很支持“内镜微创保胆取石(息肉)”，并强调必须“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”[9]。旧式保胆取石的效果不理想，这是很多专家不赞成保胆治疗的根源所在。但是新式保胆取石治疗与以前旧式保胆取石治疗是有着根本区别的。新式的保胆取石手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区，并且采取了许多防止复发的措施，取石用专门的取石网，可将结石完整地取出胆囊；不许用钳子夹，不许用刮匙刮，对残留的碎石，可以用吸引器冲洗取干净。术后5～10年的结石复发率从以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，如结合术后采用利胆等保健治疗，复发率还可能会明显下降[10]。鉴于LC与新式保胆手术各有利弊，分歧较多，争论不断。因此，笔者根据临床经验及总结文献资料，将新式保胆取石与胆囊切除手术进行比较以供读者参考（表1）。&&表1 胆囊结石或胆囊息肉：保留与切除胆囊手术的利弊对照&选择的理由有利的方面有弊的方面存在的问题切除胆囊手术1.温床学说：“胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”。2.有过结石、息肉或炎症的胆囊有癌变的可能，尽管癌变率很低。3.保胆取石的技术有限，手术后复发率高。1.既祛除了胆囊结石或息肉样病变。2.又切除了胆囊这个的温床，不会再长胆囊结石或息肉。3.一次彻底解决问题，即一次到位，没有将来发生胆囊癌变的担忧。&1.医源性胆道损伤问题还未完全避免。2.胆汁的肠肝循环和脂代谢发生变化。3.术后可能导致。4.胆总管结石的发生率增高，结肠癌发病率可能升高。5.胆囊免疫功能丧失。1.传统观念认为胆囊是可有可无的器官，忽视了胆囊在消化、代谢、免疫等方面的重要功能。2.腹腔镜胆囊切除成为治疗胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”，很多“无辜”的胆囊被“滥杀”。保留胆囊手术1.既治疗胆囊疾病又能保留器官和功能，是胆道外科治疗的最终目标，是医患共同愿望。2.新式与旧式保胆取石有着根本区别。通过内镜可以直视胆囊腔内黏膜的全貌，并用取石器械取净结石和息肉，降低了残留率。3.严格掌握保胆手术适应证，远期效果好。1.重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在。2.新式的保胆取石手术，术后5年的复发率降到2%～4%。3.结合术后利胆等保健治疗，复发率还会明显下降&#65377;4.维持正常的生理平衡，恢复了真正的健康(而不是亚健康)水平。1.旧式保胆取石术不能看到胆囊内的全部情况，用取石钳夹取结石，所以不能保证取石彻底，致5年复发率高达30%～40%。2.受市场经济的驱使，仅根据患者的主观愿望来决定保胆手术，扩大适应证，突出了人性化，忽视了伦理学要求，导致复发率高。1.保胆手术适应证扩大化。对于充满型胆囊结石、Mirriz综合症、胆囊萎缩、胆囊肿瘤性息肉及可疑癌变的情况，仍有主动性保胆手术的应用报道。2. 胆石成因不明确，预防效果不佳，保留的胆囊如正常胆囊一样，还有生长胆结石及息肉的可能，即远期复发。&3 胆囊切除或保胆手术的选择对于不同的胆囊结石患者，胆囊结石情况及其合并症的病情程度是不同的，如何权衡利弊、正确选择，是最终能否受益的关键。实践证明有些胆囊是无法保留的，必须切除；否则可能给患者带来某些并发症，造成更大的损失，所以界定保胆手术的适应证范围对保胆手术的发展非常必要。目前微创保胆手术的适应证[11，12]是：胆囊结石和胆囊息肉，同时有证据证明其胆囊还有功能或取石术后胆囊功能可恢复；胆总管、胆囊管通畅；有明确的保胆要求。但合并如下情况者为微创保胆手术禁忌症，必须将胆囊切除：胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌；胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度不典型增生或已证实癌变；萎缩性胆囊炎；瓷化胆囊；胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症；胆囊管或胆总管梗阻，又不能及时解除；胃大部分切除、胃空肠吻合术后的患者；治疗效果欠佳者。因此开展保胆手术的单位除了胆道镜、腹腔镜以外，还必须具备快速冰冻切片病理检查的条件。必要时还需要术中超声或胆道造影设备，以保障保胆手术效果。影响保胆手术后胆囊功能的因素是多方面的，胆囊本身的条件是最重要的，忽视任何一项因素都可能造成保胆失败。笔者认为，既往文献所见的主动型保胆手术的适应症[13，14]过宽。在上述保胆手术适应证和禁忌症的基础上，笔者结合文献资料提出了权衡保胆利弊和判断是否适于保胆手术的量化评价标准（表2），本院肝胆专业医生用来指导患者自我评价及指导手术，使适于保胆手术的患者受益，同时使那些不适于保胆手术的患者，免受过渡保胆手术后短期内再切除胆囊的风险，但其应用价值仍有待多中心的验证。表2胆囊结石或胆囊息肉：保留胆囊手术胆囊量化评分标准评价途径评分项目观察或评价指标的分级评分1分2分3分4分5分手术前超声评价胆囊息肉病灶单发，有蒂多发，有蒂窄基型宽基型弥漫型胆囊结石特点少发，圆形少发，多角多发，＞5枚充满型瓷化胆囊胆囊壁厚度≤2mm2.1～5mm＞5mm薄厚不均急性炎症坏死胆囊排空指数EF≥1/21/2>EF≥1/31/3>EF≥1/5EF<1/5胆囊萎缩腹腔镜胆囊外观正常慢性炎症炎性粘连粘连包裹内瘘形成胆道镜胆囊粘膜粘膜正常粗燥、炎性散在糜烂糜烂溃疡穿孔、内漏术中病理病变性质结石或胆固醇息肉结石合并胆囊息肉不典型增生性息肉良性肿瘤恶性肿瘤&&& 根据上述胆囊量化评分标准，可在是否切除或保留胆囊之间寻找一个平衡点。根据这项评分标准，单项评分3分是切胆与保胆的平衡点，任意单项达5分者为禁忌，任意单项达4分者已不适于，任意单项达3分者谨慎选择，任意单项在2分以下者可选择，任意单项均为1分者最佳。六项评分之总和为6分（胆囊结石或胆囊息肉仅有一项时为5分）者为绝对适应证，7~12分者为相对适应症，13~18分者应谨慎选择（切胆与保胆的平衡点），19~24分者为相对禁忌症，25分以上者则为绝对禁忌症。4 保胆手术的流程及注意事项根据上述胆囊量化评价标准，不适于保胆者则直接手术，而经初步检查判断适于保胆者，在保胆手术的过程中，仍有需要转化为切除胆囊的可能性，如图1所示。只有严格掌握每一步的要求才能保障保胆手术患者最终受益。地点&诊疗项目&结果&&&&&&&&&体检—患病检查→胆囊结石或息肉&&&&↓&&否&门诊—评价与咨询→初评保胆适应证→&&&胆&囊&切&除&手&术&&&↓&&否超声—胆囊收缩功能→收缩功能良好?→&&↓&&&门诊—完善术前检查→心电图胸片化验&&&↓&&否病房—知情同意书→接受保胆手术?→&&↓&&&&手术室：手术过程&腹腔镜探查→胆囊外观基本正常&&↓&&&&术中超声探查→胆囊内病变局限&&↓&&否&胆囊胆道镜→胆囊粘膜基本正常→&↓&&&&取出结石或息肉→胆道镜直视下证实&&↓&&&&快速冰冻病理→非肿瘤变&&&↓&&&&&&修复胆囊完成手术&&&&&&↓&&&&病房—术后康复→出院、预防复发&&&图1 保胆取石（取息肉）手术流程图其中，遵循胆囊结石取净标准最重要：结石复发与结石残留有一定关系，过去没有取净标准，认为钳子夹不到、超声波查不到、造影看不到就是取净了。实际上，这是不确切的。因为一些小的结石包括粘膜下的结石和壁间结石，用胆囊造影及超声检查的方法是观察不到的。胆囊结石取净的标准[7]应是：用胆道镜进入胆囊仔细观察，从胆囊颈Hartmann袋到胆囊底，从胆囊腔到胆囊粘膜，每个部分、每个角落都要反复检查，直到看不到任何胆沙或胆石碎片，才算是取净。如果结石没取净，这些小结石又成为新结石形成的核心，结石最终又会复发。5 发展前景与前提在国外胆囊切除术占据着主导地位，保胆取石手术的效果被认为是有限的[15]。国内则有越来越多的医院在开展保胆手术，随着保胆手术技术越来越成熟，应用将越来越广泛,新的微创保胆研究将获得越来越多医生和患者的支持,但仍有多个问题值得深入思考[16]。要严格掌握适应证，既要求同存异，又要避免滥用，患者才能受益。目前国内所见报道大多数追踪观察的时间不长，统计的病例数还不够多，非常需要更多医院和研究中心临床随机分组对照试验的研究结果和严格随访5～10年或更长时间的临床研究成果，为临床实践提供有力的循证医学证据。从临床实践中看取石只是治标，只是保胆的第一步，要真正保住胆囊，必须预防结石或息肉的复发。手术后1～2月，经超声复查，并判断胆囊收缩功能情况，收缩功能良好者预后佳。手术后宜每年随诊，复查超声监测结石或息肉的复发，判断远期疗效。术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复是避免术后结石、息肉复发的重要措施，是一个需要长期坚持的系统工程。虽然至今没有公认的标准保护胆囊功能的方法，结石形成的原因也是复杂的，但是可根据不同患者的病史、生活饮食习惯、手术中所见、胆囊壁的病理情况、结石性质、肝功能、血脂、血糖等情况评估不同患者结石形成的可能原因，采用中西医相结合的方法，指导术后“护胆”，包括改变术前的不良生活习惯和饮食结构，必要时给予利胆药物和物理治疗，以保护胆囊功能或促进胆囊功能恢复，避免结石或息肉的复发。传统外科把胆囊切除视为治疗胆囊结石和胆囊息肉的金标准，100多年来缺乏对胆囊进行精深研究，关于胆囊无知的内容还太多。目前我国保胆取石（摘除息肉）的医生队伍逐步扩大，但探索胆囊功能，从事胆囊疾病基础与应用基础的研究者还少。2007年黄志强提出“要重视胆囊功能的探索和研究；应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗”[10]。现在对保胆取石（摘除息肉）仍存在争议，要解决这些争议，就要用先进的科研方法推动对胆囊疾病的科学研究。&参考文献 　
发表于： 14:11
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慢性阑尾炎想知道手术需要多长时间，要先了解胆结石的手术方法都有哪些？因为每种治疗方法都不同，所需的时间也是各异的。胆结石手术有传统手术和新式微创保胆手术。传统的开腹，切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。因此术式在肉眼下取石，留有&盲区&，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高，被称为&盲人&取石。其所谓的&高复发率&其实是残留率高。创伤大、恢复慢，需要十几天才能出院，早已淘汰。新式胆结石手术&&微创，克服了传统治疗的各种弊端，微创，无痛，不伤内脏，效果好，恢复快，俨然治疗胆结石的黄金指标。
采用微创保胆技术治疗胆结石不仅复发率低而且对患者身体影响很小，其治疗优势有以下几点：
1、安全无痛苦：因为手术创伤小，患者在治疗过程中不会感觉任何的痛苦，且十分安全，因此开口小，手术时间缩短了很多，胆结石的手术时间只需要30分钟。
2、创伤小、不留疤痕：通常开腹手术后，腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，也可能给生活和工作带来不良影响，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做腹腔镜手术时腹壁的四个穿刺孔，两个为1Cm长，缝一针即可，另两个仅0.5Cm，不必缝合即可愈合。所以根本不存在显眼的切口疤痕，有些病人手术三个月后，腹壁上甚至找不到任何痕迹。
3、取石干净：腹腔镜手术比传统的开腹手术视野更大，手术的基本过程是解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后在胆囊底部造口。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。
4、不损伤内脏：腹腔镜手术中，腹腔注入CO2，使腹部均匀性膨胀形成气腹，腹腔空间距离拉大，肝脏上移，在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官，连细小的血管都显示很清楚，有利于医生很仔细、耐心地做手术，不会损伤内脏的。
5、效果好，恢复快：一般在术后6～8小时可下床活动，最快1.5小时即可下床，术后天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天，术后3～4天即可出院。
温馨提示：时间跟患者所选的治疗方法有关，经临床试验证明，手术治疗是目前最快捷、有效的治疗方法。既可以避免药物治疗对身体的长期刺激，也可以勉强反复治疗的时间及费用。
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Q：慢性结石性胆囊炎怎么办？
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