肠内营养的重要性已得到普遍认同，但应该何时开始使用？现在许多文献都提出了“术后早期肠内营养”这个概念。您有对此什么见解？
1.术后早期肠内营养的理论依据
2.是否存在适应证、禁忌证
5.您是否有具体病例，他的病情、使用经过、效果

结合病例的站友加分从优。-mumucao

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肠内营养在胃肠手术病人术后早期的应用

　　①鼻胃管途径：适用于食管手术和近端胃大部切除术。于术终前将鼻胃管前端置于幽门 以远处。②鼻肠管途径：适用于胃大部切除术、胰腺手术等，术毕将鼻肠管 置于Treitz韧带以下约30 cm处。③空肠造口导管途径：适用于急性胰腺炎、肠瘘等手术附加空肠造口者。
　　术后第1天行静脉采血后，将营养制剂(温度约37℃)经上述 途径连接EN泵管，采用EN输注泵，缓慢均匀地滴注，速度由20 ml/h逐渐增至100 ml/ h；容量由300 ml/d至第3天以后增至1 500 ml/d，共5～7 d。严格按无菌技 术操作，避免污染。
3　输注系统并发症的处理
　　①管道堵塞。多因营养液粘附管壁所致，应在持续滴注时每2～4 h用37℃左右的生理盐水或 温开水冲洗1次。②输注泵报警。其原因为管道堵塞、滴管内液面过高或过低、液体滴空、 电 源不足等，应排除报警原因使输注畅通。③鼻胃(肠)管因质硬造成消化道穿孔、营养管插入 深度不够或误置入气管，应严格遵守操作规程，可选用荷兰纽迪希亚公司生产的鼻肠营养管 可防止此类并发症的发生。

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肠内营养（enternal nutrition，EN）支持系指经口或喂养管提供维持人体正常代谢所需的营养素的一种方法。较之肠外营养，肠内营养的优点除体现在营养素的吸收、利用更符合生理、给药方便、费用低廉外，还有助维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。正因如此，"只要胃肠道有功能，就利用它"已成为临床医师的共识。
　　凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。包括①吞咽和咀嚼困难；②意识障碍或昏迷、无进食能力者；③消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；④高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；⑤慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。
　　肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均系肠内营养的禁忌证，极度吸收不良者当慎用。

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近10年来，人们越来越认识到早期肠道喂养的重要意义。在维持营养代谢的同时，其重要的药理作用在于维护、支持了肠粘膜屏障与消化功能，改善于组织灌注，明显降低了感染性疾病与MODS的发病率等。为此提出的“只要肠道仍在工作，就要用它”观点，并在临床实践中遵循这一原则。具体可参考几方面因素：

　　1.危重患者早期肠道喂养建议在患病24～48h内开始。前提是血流动力学基本稳定，腹腔感染灶清除或得到控制。
　　研究显示，严重烧伤患者早期出现的高代谢反应，而早期(48h内)肠内营养明显降低了肠源性高代谢反应，使能量消耗降低，同时维护了肠粘膜屏障功能，改善肠通透性；大手术、创伤后的危重患者早期肠内营养，可从手术后12～48h开始实施，但较理想的是24h内。术后早期的肠内营养有助于改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症等。

　　2.全身性感染和MODS危重患者，病情往往较重，受累的器官多，相当部分患者存在不同程度的肠道功能障碍，肠内营养特别是早期肠内营养难以理想实现，腹胀、胃液贮留以及误吸等并发症也较多。这类患者肠内营养的药理作用大于其营养作用，争取在适宜的时期开始肠道喂养，以肠外营养+肠内营养形式实现危重患者的营养支持，并使肠内营养比例超过20％。

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腹部手术或创伤后早期，小肠功能会受到一定影响，但其活动和吸收功能并未停止，Hoyerd等采用口服钡餐检查胃和小肠，Wells等用听诊气囊运动图描记口服或经鼻空肠管给钡餐法证实腹部手术后小肠活动未曾停止过，所谓术后肠麻痹实际限于胃麻痹24-48h，结肠麻痹3-5天。Ducerf等对手术创伤后的研究发现，术后早期小肠移行肌电复合波即存在，只是持续时间较短，但术后可以很快恢复正常。关于腹部手术或创伤后的小肠吸收功能，许多作者进行了大量的研究，认为术后吸收功能受到了一定的抑制，但未完全丧失，残留的功能足可以吸收能满足机体需要的营养素。因此腹部手术或创伤后24小时内行肠内营养是可行的和安全有效的。肠内营养开始越早，合成代谢就恢复越早。

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早期营养主要意义在于维持肠粘膜屏障功能，能量供给并不是早期营养的主要目的

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1：早期肠内营养的重要性不仅仅是停留在营养本身，其更重要的意义在与维持肠道这个脏器的功能，包括了其免疫功能，黏膜的修复以及防止细菌移位等方面。
2：什么叫术后早期？简单的说，就是在以前认为需要继续禁食的时候提前给予营养，对于不同的手术，这个时间窗当然是不一样的。
3：早期营养的前提：当然是保证我选择哪一段行肠内营养，其下段肠道功能是好的。比如胰腺炎，食道手术，我在空肠段行肠内营养就可以了。而比如手术是在结肠，那早期营养的实施就相对难了。
4：肠内营养的途径包括口服，胃管鼻饲，胃肠营养管，空肠造瘘等。
5：早期肠内营养的实施应当循序渐进，因为重要的目的是维持一个脏器的功能，所以一开始不要急于求成。我们喜欢用米汤来实施，据说还有修复黏膜的作用。
没有举具体例子，是因为病人是一个整体，疾病的恢复是综合性因素，而肠内营养只是其中一部分，没有哪项是绝对的。但早期肠内营养实施后，应激性溃疡，细菌移位感染和内环境紊乱的发生几率大大下降，为疾病的恢复提供保障。

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肠内营养在术后早期的应用
肠内营养的应用受到广大临床医师的重视。肠内营养不仅能满足机体对营养的需求,而且能维持肠道的完整性，对创伤、手术后患者的恢复，减少感染性并发症有重要意义。本文就术后早期肠内营养的可行性、时机选择、给予途径、适应症、禁忌症、并发症、预防及对机体代谢的影响作一综述。

营养治疗是现代外科的重大进展，对于改善患者的营养状况，提高危重患者的存活率，改善手术的疗效都有重要作用。自1968年Dudrick等首创肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）以来，PN在救治外科危重患者，改善患者围手术期的营养、减少术后并发症等方面发挥了重要的作用。但随着PN导管引起的并发症、PN引起的代谢紊乱，特别是PN对肠结构和功能的影响并由此引起的全身性改变已日益受到关注，这也使肠内营养（Enteral Nutrition，EN）再次受到重视。本文就术后EN早期实施的时间性、可行性及对代谢的影响等作一综述。

肠除运动、分泌、消化和吸收功能外，近20多年来，随着对肠生理功能研究的不断深入，发现肠还具有以下重要的生理功能：

能分泌几十种激素和多肽分子，以调控消化管的运动、分泌、吸收、血流和细胞营养等功能，因而肠是体内内分泌器官之一。

肠是机体外周免疫器官之一，主要参与免疫识别、免疫防御、免疫耐受等过程。其中肠道的免疫防御功能主要是由肠相关淋巴组织完成的。

饥饿、创伤、手术、感染、放化疗、营养缺乏等引起肠屏障功能下降，肠腔内细菌及内毒素移位到肠外组织，并激活全身网状内皮系统产生细菌因子、氧化剂和花生四烯酸代谢产物，这些介质诱导全身性损害效应，导致败血症、不稳定的血流动力学变化、高代谢状态和分解代谢反应、继发性组织细胞损害、多器官功能紊乱和多器官功能衰竭。

二、术后旱期EN治疗的可行性

一般认为腹部手术后受麻醉和手术创伤的影响，阻碍小肠对营养物质的吸收，肠功能的恢复需3d左右，其恢复的标志多是肛门排气。目前国内术后早期营养支持多以PN途径为主要方法。实际上1960年以来的动物实验和临床观察已表明：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12h就能吸收营养物质，因而给术后早期EN的实施提供了理论依据。

燕敏等对60例进展期胃癌患者分别于术后24h给予EN（23人）、PN（19人）和对照（18人）处理，结果证实：经术中空肠造瘘管，均速、持续灌注营养素7d后，与其余两组对比，不但各项营养指标较营养支持前明显升高，与PN的结果差异无显著性，且优于对照组，而且还兼有肠道功能恢复时间早（2.31±0.48）d和费用比PN组低的优点。

三、术后早期EN的时机选择

动物实验证实和Justin等、Braga、Page等临床实践证实，EN开始的时间愈早，其效果愈好。但临床应用中，对“早期”的界定出现了不同的认识。有的提出在治疗开始时即应给予营养支持，实际上，当危重患者的呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定之前应用营养液，只会增加机体代谢的负担；另外肠道功能尚未复苏，给予EN将会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅不能达到治疗的目的，而且还加重了生理功能的紊乱。术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，术后6～12小时小肠就有消化、吸收功能，早期的EN对小肠有局部营养作用。多数作者赞成将术后24h内开始EN定义为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。因胃及大肠功能恢复较迟，胃管仍需保留2～3d，以减少胃储留出现。

四、早期EN制剂的选择及给予途径

（1）大分子聚合膳配方：主要适用于胃肠有正常消化吸收能力的患者；

（2）预消化EN配方（要素膳）：适用于具有有限的胃肠道吸收表面积，如短肠综合征等；

（3）单营养素配方：由单一营养素组成，满足患者个体营养需求；

（4）特殊配方：为代谢应激和特殊的器官功能障碍而设计的。

术后早期EN的给予有经胃和小肠两个途径。可以采用经鼻置管方法或经皮造口术。Moore等的研究表明，术后经空肠造口喂养优于口服营养疗法，能减少体重丢失和总体御的丢失，维持血浆转铁蛋白和前白蛋白水平。

五、术后早期EN的适应证和禁忌证

EN的可行性主要取决于小肠是否能吸收所提供各种营养素的功能。所以，当患者原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食或摄食量不足以满足需要时，如胃肠功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用EN。

（1）年龄小于3个月的婴儿；

（2）小肠广泛切除后；

（5）处于严重的应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期；

（6）症状明显的糖尿病患者等。

六、EN治疗的并发症及预防

与PN相比，EN具有安全方便的优点，并发症少，费用低。EN的并发症主要有：

术后早期EN的实施中应注意营养液的滴速、温度、量、合理使用抗生素，这样可较有效控制腹泻。注意预防营养液、滴液容器或管道被污染，避免吸入性肺炎的发生。

七、术后阜期EN对机体代谢的影响

手术、创伤后肠结构和功能与代谢状态密切相关。早期的EN，肠腔内的营养物质即具有局部的营养作用，刺激肠粘膜上皮细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠道粘膜结构和功能的完整性；特别是在分解代谢亢进的早期，谷氨酸胶和食物纤维为胃肠道提供必要的燃料，而精氨酸和ω-3脂肪酸可以对某些免疫活性细胞产生有益的作用，能明显改善手术、创伤患者的免疫功能、代谢和临床疗效。

Steven等将29例上消化管恶性肿瘤手术患者，随机分为肠内喂养组和静脉输注组，5天后接受肠内喂养患者的呼吸商和胰岛素水平明显增高，游离脂肪酸则明显低于对照组，显示早期EN在改善净氮平衡的同时还具有降低脂肪的氧化及整个人体蛋白的分解代谢的作用。

然而，Pearlstone等通过EN或PN对癌症患者血浆氨基酸水平作用的研究显示，接受随意口服饮食或EN的食管癌患者的个别氨基酸、必需氨基酸或整体氨基酸水平在治疗前后没有差异，而接受PN患者治疗后的氨基酸水平都明显升高，显示在提高血浆氨基酸水平方面PN比随意口服饮食和EN喂养优越。

肠是创伤应激的一个重要器官，其粘膜对全身血压降低和供氧量减少尤为敏感，手术、创伤、休克等所产生的血流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，损害肠道粘膜屏障功能,进而导致肠腔内正常菌群发生易位进人血液循环，再侵人组织，形成所谓内源性感染。与PN相比，EN可维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛的高度，维持肠正常菌群的正常生长，有助于肠道细胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。

术后早期的EN治疗可降低感染并发症，其机制可能是通过增加肠道血流，进而增加肝内血流，保护了肝的单核吞噬细胞系统。经肠给予谷氨酰胺，在保护肠粘膜屏障的同时也改善了肠免疫功能，防止肠源性感染和多脏器衰竭，降低了病死率。

综上所述，术后早期肠已经能适应适量EN液的消化和吸收，此时给予EN治疗不仅可给机体提供必需的营养物质，满足人体的生理需要，而且安全可行，在营养全身的同时也给肠道本身提供了营养物质，维护肠粘膜屏障结构和功能的完整性，因而有广阔的临床应用前景。

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术后早期肠内营养的理论依据即认识到肠黏膜屏障功能，术后早期肠内营养的目的并非提供热卡，而在于肠黏膜屏障功能。故其模式是EN＋PN。不是为了“早期”而“早期”。实施时，遵循恢复肠内营养的原则：浓度从低到高，量从少到多......同时注意观察EN耐受情况。

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术后早期肠内营养的理论依据即认识到肠黏膜屏障功能，术后早期肠内营养的目的并非提供热卡，而在于肠黏膜屏障功能。故其模式是EN＋PN。不是为了“早期”而“早期”。实施时，遵循恢复肠内营养的原则：浓度从低到高，量从少到多......同时注意观察EN耐受情况。

早期的目的并不是要通过EN提供全部热卡，而是为了保持和维护肠功能对肠道施行腔内营养。

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感谢大家参与讨论，谈一点自己的体会。
传统观念认为，肠内营养需要等胃肠道功能恢复正常后才能进行。但研究证明，胃的功能在术后1～2d恢复正常，大肠的功能于术后3～5d恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术甚至大肠术后几小时即恢复正常。在病理状态下，肠道就象一个未被引流的脓肿。禁食1w后消化道重量将减少50%，即使行TPN，亦表现为肠粘膜萎缩、活动度降低，其细胞蛋白质、DNA和RNA含量降低，肠粘膜屏障功能受损，肠内菌群失调。
早期恢复肠道营养支持，具有局部营养作用，能维持肠粘膜屏障功能，以防止细菌易位和内毒素吸收所致的肠源性感染；能减轻过度的分解代谢；改善机体的营养状况；刺激消化液和胃肠道激素的分泌，以促进胆囊收缩、胃肠蠕动、增加内脏血流量，使代谢更符合生理过程，减少肝胆并发症的发生率；费用低廉。
肠内营养一般可在术后不久开始施行。术后肠道喂养开始愈早，合成代谢恢复愈早。喂养方法以持续重力法滴注或输液泵均匀输入为主，能较好地避免病人发生返流或呕吐。
幽门以下置管EEN是可行的，且优于TPN，早期（伤后48h）持续滴注鼻饲EN，能提高患者免疫力。
关于EEN开始的时间研究报道不一。有报道胃肠术后6h即予EN，而没有出现并发症的。多数报道为术后12h。一般认为不应超过2-3d，因为2～3d后全身炎症反应综合征及高分解代谢已确定，EN与TPN显示相似的结果。

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制剂方面有什么要求吗？

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EEN置管方式多为空肠置管，因此选择EN制剂时应以小分子的要素膳为宜，如百普素、百普力、爱伦多等，整蛋白制剂一般不建议使用，因为此类产品普遍脂肪含量较高（25~50%），直接入空肠不利于消化吸收。要强调的是EEN的目的不在于它的营养作用，而是为了保护肠道黏膜屏障，促进胃肠功能恢复，因此如无要素制剂，也可输入薄米汤、温的GS等，同样有意义。

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病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-1升/天，1-2天无症状加重现象）后可进行部分胃肠外营养（partal pareteral utritio ，P）+部分肠内营养(partal eteral utritio,PE)。

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一些临床对照研究显示了肠内营养（E）在急性胰腺炎病人中是安全、有效、经济的，建议发病48小时内就可以进行。可按如下原则应用E：低脂、高氮和远离屈氏韧带。通常在住院第2―3天在X线引导下（或在内镜引导下、或盲插同时测定PH）置入鼻空肠管（病重有并发症的患者可以经皮胃/空肠造瘘口置管），证实其头端达到理想位置(空肠）后给予要素膳或半要素膳，如果病人能够较好的耐受就可以全部肠内营养。空肠要素饮食不增加胰腺的外分泌。
肠内营养时应该由少量→半量→全量
输入速度要用输液泵来调控
保持营养液体在适当的温度
同时静脉补充血白蛋白（全部需要量为0.6g/kg/d,静脉可以补充10-20克/日)。
以低聚肽为主的配方优于以氨基酸为主的配方
小肠粘膜水解吸收短肽优与氨基酸

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市面上常用的肠内营养剂
1.由结晶氨基酸为氮源所组成的要素膳（ED）
爱伦多（Elental)：几乎不需经过消化道吸收。热量与氮的比值为128:1。能源来自糊精，脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少胰外分泌系统和肠管蠕动的刺激。具有易吸收性、无渣性，对不能接受整蛋白的N-ED 尤为适用，不会产生蛋白过敏，剩余肠管在75cm以下时仍有用。由于低脂肪，可减少大肠蠕动频率和对胰外分泌的刺激，是用于胰腺疾病、克隆恩病、炎症性肠道疾病及胃或回盲部切除后造成脂肪消化吸收紊乱的患者。应用爱伦多可减少肠内细菌数、清净肠内粪便，对需要保持肠内净化和术前肠道准备的患者尤为适用。应激状态下（严重创伤、烧伤、感染）高分解代谢和营养不良的患者也适用。另外，由于低脂肪，仅含补给必需脂肪酸所需的最小限量脂质，故对儿童、孕妇及长期单独使用者可能发生必需脂肪酸缺乏。电解质也为成人需要的低限量，均应注意并及时补给.

2.由蛋白水解物为氮源所组成的要素膳（ED）
百普素（PEPTI-2000-viriant）：是一种以短肽链乳清蛋白、植物油、中链甘油三酯和麦芽糖糊精为基本成分的管饲/引用要素膳。低脂肪的配方，更适于各种疾病引起的消化道功能紊乱的患者。其生物利用度高，充分利用肠道吸收短肽链氨基酸的两条途径，保证更容易、更充分地被人体吸收和利用。降低渗透压，便于患者获得足够的必需氨基酸。提高脂肪代谢速度，有利于人体充分吸收和利用脂肪。

3.由整蛋白为氮源所组成的完全非要素膳(N-ED)
3.1基本型肠内营养剂：
瑞素（Fresubin）：作为基本型肠内营养配方，适用于有胃肠道功能，但营养不良或营养摄入障碍的患者；由于为低渣，不含膳食纤维，故还可用于术前或诊断前肠道准备及肠瘘患者。其配方均衡，蛋白质:碳水化合物:脂肪15%:55%:30%，能量密度为1kcal/ml；含中链脂肪酸，能直接被小肠黏膜吸收，更快地供能，特别适用于可能有脂肪吸收受损的重症患者。蛋白质来源于酪蛋白和大豆蛋白，为动植物双蛋白质来源，提供完善的人体必需氨基酸，具有高密度的生物营养价值，并能明显改善术后谷氨酰胺（Gln）下降水平.

立适康:1、均衡、整蛋白型基本配方，适用于代谢正常或中轻度增高的患者2、含中链甘油三酯 MCT ，能直接被小肠粘膜吸收，更快的供能，特别适用于可能有脂肪吸收障碍或受损的重症患者 3、无膳食纤维，流动性极好，不易发生堵管，适用于细管道管饲，患者耐受性好4、能量密度 1.0kcal/ml 能量分布 蛋白质 17% 脂肪 27% 碳水化合物 56%
3.2代谢型肠内营养剂：
此类肠内营养剂专供糖尿病患者使用，配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点。配方中加入了膳食纤维（Diet Fiber,DF），DF是指植物性食品中不能被人类胃肠道所消化的糖类物质。按其化学结构特点可分为非淀粉类多糖和木质素。前者包括纤维素和非纤维素多糖。非纤维素多糖又包括半纤维素、果胶、黏浆、树胶、藻胶多糖等。按其溶解性及测试方法的不同分为不溶性和可溶性。不溶性纤维包括纤维素、木质素、大多数半纤维素等；可溶性纤维包括果胶、黏浆、树浆、藻胶及部分半纤维素等.

瑞代（Fresubin diabetes）：处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良者的葡萄糖负荷。丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。此外，本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。

3.3免疫型营养配方：
瑞高（Fresubin 750MCT）：作为一种高分子量、易于代谢的TEN，能够满足患者的能量需求和增加的蛋白质需要量，减少氮流失、促进蛋白质合成。在等热卡的前提下，减少1/3的输注量。这样可以显著减少输注时间，能以较少的输注量满足高代谢患者对能量的需求。蛋白质含量高达75g/1000ml，是标准型肠内营养配方的2倍。必需氨基酸:非必需氨基酸= 1.17:1。此配方可以满足高代谢患者对氮的需求，明显改善危重患者的氮平衡。另外，本品含有小肠容易吸收的中链甘油三酯，可以为创伤后的代谢提供大量的优质能量底物。

瑞能（Supportan）：是根据癌症患者的代谢特点而设计的肠内免疫营养剂，其组成特点是高热量密度（5.44KJ/ml），高蛋白、高脂肪含量（占热量的50%）、富含免疫营养物ω-3脂肪酸、核苷酸和抗氧化剂维生素A、E、C。

在我们医院，外科一般是术后第一天就开始术后早期肠内营养，常用的营养剂是：

常采取的途径有①鼻胃管途径：常用于食管手术和近端胃大部切除术。于术终前将鼻胃管前端置于幽门以远处。②鼻肠管途径：常用于胃大部切除术、胰腺手术等，术毕将鼻肠管置于Treitz韧带以下约30 cm处采用静滴，缓慢均匀地滴注，速度由25 ml/h逐渐增至100 ml/ h；容量由500 ml/d至第2、3天以后增至1000 ml/d及第4天增至1500

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共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应
理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。
原则变化：“等待排气”→ “肠道能用就用”。

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上面chenjs 战友的市面上常用的肠内营养剂的分类和解释非常好。
但我认为对肠内营养剂这样分类强调的是在外科方面，不全面。下面提供官方分类方法：

目前的肠内营养制剂的分类是经北京地区肠内营养专家、基本药物办公室、药典委员会和国家食品药物监督管理局(S -FDA) 药品评价中心等四方面专家集体讨论拟定。
specific) ,如苯丙氨酸代谢障碍型等。
2. 整蛋白型(非要素型,non - elemental type) :该类肠内制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗(300～450 mOsm/ L) ,口感较好,适于口服,亦可管饲。适用于胃肠道功能较好的患者。这类制剂又进一步分为: （1) 平衡型( bal2anced ,standard) :按照是否含有部分特定营养素分,可分为含膳食纤维或不含膳食纤维型制剂;含中链甘油三酯或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型分,可分为液体制剂和粉剂。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂(如瑞素,Fresubin) ;整蛋白型肠内营养混悬液TPF (能全力,含膳食纤维0. 75 kcal/ ml ,1. 0kcal/ ml ,1. 5 kcal/ ml ,Nutrison MF 0. 等。其中,儿童多为遗传代谢性疾病特异型肠内营养制剂,包括苯丙酮尿症儿童专用型制剂(如能全特XP - 1 ,能全特XP - 2 等) ;枫糖尿病儿童专用型制剂(如能全特MS - 1 , 能全特MS - 2 等) ;甲基丙二酸尿症或丙酸尿症儿童专用制剂(如能全特XM - 1 ,能全特XM - 2 等) 。
3. 组件式肠内营养制剂(module) :该制剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯(LCT) 组件、中长链甘油三酯(MCT) 组件、维生素组件等。但目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品。目前国内已有属于食品的蛋白质制剂,有人认为可归为组件式肠内营养制剂。

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我们在临床中已经给予了20多例胃肠道恶性肿瘤患者围手术期肠内营养，目前没有明显不良反应。下面说一些有关围手术期肠内营养的观点和我们找到的一些理论依据：
传统的观念认为，围手术期的一段时间需要尽量避免进食。术前禁食的主要理由是为了避免麻醉引起的呕吐。但是胃肠道恶性肿瘤患者术前就普遍存在不同程度的营养不良，手术创伤后，机体的免疫防御能力进一步下降，肠黏膜屏障结构和功能受损，感染的发生率及死亡率明显上升。因而，在术前就需要通过营养治疗来纠正患者的营养不良和代谢紊乱，增强机体对手术创伤的耐受，加快术后机体的恢复。在手术后的最初几天内，胃肠道处于麻痹状态，故不宜进食。这种观点仅仅适合于胃和结肠，而小肠在术后6～12h就有了消化和吸收功能，因此在术后给予EN是可行的，至少可以用鼻肠管绕开麻痹的胃。多数学者赞成将术后24h内开始的EN定义为术后早期EN。甚至Bengmark认为短期的禁食即可引起机体的许多不良反应，而提出了围手术期持续肠内营养的新观点。
对恶性肿瘤患者，术前及术后早期EN可以改善营养状况，调节免疫功能和炎症反应，保护肠黏膜屏障，防止肠道细菌异位，增加对手术和化疗的耐受性，减少术后并发症的发生，促进组织修复和伤口愈合。有研究报道，术后早期EN在危重病人的治疗中具有重要作用，但仅在手术后早期使用EN，起效时间较迟，对改善临床预后的作用有限。还有研究表明术前营养支持比术后早期EN对恶性肿瘤患者围手术期的免疫功能改善有更明显的作用。对此，有人提出假设：手术损伤触发了促炎过程与免疫抑制间的级联反应。术前提供营养支持，可在手术损伤前即达到维持或恢复病人的免疫功能。而若待损伤已经开始后再加入介导物质(免疫增强物质)，其作用将远远差于在损伤开始时血循环中已存在这些介导物质的效果。这些观点在Braga等对206例消化系统癌肿病人的研究中得到进一步的证实。
结、直肠手术的吻合口在肠内营养管以远，许多医生担心术后早期EN会影响吻合口愈合，引起吻合口瘘，而事实上却并非如此。许多研究表明，术后早期EN不仅不会引起吻合口瘘，相反在肠黏膜屏障的保护，促进吻合口的愈合都有积极作用。此外，EN制剂含有的膳食纤维在结肠经厌氧菌酵解后，可生成短链脂肪酸（short-chainfattyacids，SCFA）。SCFA是结肠粘膜的重要代谢能源底物，结肠粘膜上皮细胞需要的能量70%是由SCFA提供的。大鼠结肠吻合模型的研究证实SCFA刺激结肠细胞增殖，增加肠血流量，促进肠吻合口的愈合，增加吻合口的强度。在我们的20多例患者中，没有出现一例吻合口瘘。其中结直肠手术的有9例。

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我是胃肠外科医生，主研方向为临床营养，就关术后早期肠内营养发表我的看法；这个问题再近4届全国肠内和肠外营养支持学术研讨会上进行过多次讨论，目前的争议是：何为早期肠内营养，24小时还是48小时，早期肠内营养的临床意义，其营养价值有多大等这些问题等有待于进一步回答。我们这样做，胃肠肿瘤病人术中常规放置鼻肠管，术后首先要保证内稳态的平衡，在生命体征稳定的前提下，术后24小时开始给予滴注糖盐水，用肠内营养输注泵控制速度，30ml／h，如能耐受术后48h开始输注肠内营养制剂，速度30ml／h，并用加温器加温，根据病人的耐受情况逐渐增加输注的速度，但不超过120ml／h，每日的量1500ml，我们已有近10000例的经验，效果非常好，主要问题是腹胀和腹泻，仅有个别病人不能耐受；在开始的早期可给以胃肠动力药物。我们反对将牛奶作为早期肠内营养的制剂，因为病人的乳糖酶缺乏，我在外院会诊过滴注牛奶导致肠坏死的病例，希望引以为戒

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我是胃肠外科医生，主研方向为临床营养，就关术后早期肠内营养发表我的看法；这个问题再近4届全国肠内和肠外营养支持学术研讨会上进行过多次讨论，目前的争议是：何为早期肠内营养，24小时还是48小时，早期肠内营养的临床意义，其营养价值有多大等这些问题等有待于进一步回答。我们这样做，胃肠肿瘤病人术中常规放置鼻肠管，术后首先要保证内稳态的平衡，在生命体征稳定的前提下，术后24小时开始给予滴注糖盐水，用肠内营养输注泵控制速度，30ml／h，如能耐受术后48h开始输注肠内营养制剂，速度30ml／h，并用加温器加温，根据病人的耐受情况逐渐增加输注的速度，但不超过120ml／h，每日的量1500ml，我们已有近10000例的经验，效果非常好，主要问题是腹胀和腹泻，仅有个别病人不能耐受；在开始的早期可给以胃肠动力药物。我们反对将牛奶作为早期肠内营养的制剂，因为病人的乳糖酶缺乏，我在外院会诊过滴注牛奶导致肠坏死的病例，希望引以为戒

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同意以上诸位的介绍，很有参考价值。

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