“沪惠保”项目产品说明书 “沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗 保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健 康服务，提升上海市民的健康保障水平。 一、产品概要 1、投保范围：持有中国大陆身份证的，且参加上海市城镇职工医疗保险或 城乡居民医疗保险的在保人员 2 、投保年龄：不受限制 3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付 4 、等待期：无等待期 5、保险期间：一年 6、交费方式：趸交 7、保险费：115 元/人/年 9、保障概要 保障责任 特定住院自费医疗费 特定高额药品费用 质子、重离子医疗 用保险金 保险金 保险金 免赔额 20000 元/年 0 0 赔付比例 非既往症人群70% 非既往症人群70% 非既往症人群70% 既往症人群50% 既往症人群30% 既往症人群30% 保险金额 100 万（其中单品药品 100 万 30 万 费年度限额30 万，单 次住院手术材料费年 度限额20 万元，PET- CT 每年仅限一次 医院范围 上海市二级及以上医 上海市二级及以上 上海市具备质子、 院普通住院部 医院门诊或上海市 重离子治疗资质 具备销售药品资质 的医疗机构 的药店（建议通过提 供药品直付和送药 上门服务的特约药 店购买特定高额药 品） 10、理赔：特定住院自费医疗费用保险金须在医保结算后申请理赔；特定高 额药品费用保险金须先审核药品适用病种及适用症后再进行赔付。 11、退保：保单生效后不接受退保 二、保险责任 （一）特定住院自费医疗费用保险金 在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院 普通住院部住院 （释义1）治疗的，发生的合理且必须的经上海基本医保结算并 扣除2 万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用（释义2），非既往症人群按 70%、既往症人群（释义3）按50%给付保险金。其中，单品药品费 （释义4）年 度赔付以 30 万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20 万元为限，PET-CT 检查费每年仅限赔付一次。 保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100 万元为限， 一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100 万元时，保险公司对 该被保险人的该项保险责任终止。 被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保 险期间届满后 30 日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范 围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30 日限制。 （二）特定高额药品费用保险金 在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生（释义5） 诊断为特定疾病 （释义 6）并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市 具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》（释义 9）中药品且 符合适用症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按 70%、既往症人群按30%给付保险金。 保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100 万元为限