脑深部电刺激介绍（DBS）

在过去的20年里，脑深部高频电刺激（DBS）已经发展成为传统的立体定向功能神经外科中常用的毁损手术的替代方法。DBS已经证实是一种有效的方法，由于它具有可逆性和可调性的特点，大大降低了手术的致残率。这种手术方法最开始应用于治疗运动障碍病，常选用的几个靶点位置为丘脑、苍白球和丘脑底核。现在DBS已经拓展到癫痫、肌张力障碍和丛集性疼痛等其他适应症；最近还用于治疗、抽动秽语综合征和等精神障碍性疾病。DBS最近还用于其它疾病的试验治疗中，这些疾病将来可能成为新的适应症。DBS的作用机制很复杂，可能包括细胞放电的抑制，神经递质的耗竭，阻断或兴奋抑制性环路进而功能性阻滞，在刺激部位产生类似毁损的效应等。在动物模型中已经证实高频电刺激丘脑底核可以产生神经保护作用，但在帕金森患者还没有得到验证。科技的发展将会不断提高和改进高频电刺激的效果，并且在将来拓展到新的靶点和新的适应症。

高频脑深部电刺激已经替代了立体定向功能神经外科常用的毁损手术。这是由于高频电刺激可以产生类似于毁损效应的功能性阻滞。这一现象是在1987年为一名特发性震颤患者进行丘脑切开术时发现的：当采用高频电刺激（HFS）探针验证毁损手术靶点时，发现震颤已经停止了。为了避免对特定区域的毁损，如内囊区毁损会导致运动障碍，而丘脑腹后外侧核毁损会导致失传入疼痛综合症，采用HFS（频率高于100hz）可以按照强度依赖的方式产生瞬时的、可逆性的震颤抑制效应，而且只产生很短的后遗效应。

    进一步的研究证实，能够诱导这种现象的频率范围在100HZ到2500HZ，在这个范围内刺激效果通常是很稳定的，说明高于200HZ的刺激频率没有意义。

l、丘脑腹内侧核（Vim）

    自从第一次被发现后，Vim就一直是以震颤为主要症状疾病的手术靶点, 包括帕金森病的静止性震颤和特发性震颤。实际上，这种方法产生了类似在1960’s广为应用的丘脑切开术的效果。这种刺激的长期效果一直很稳定，有85%的病人完全控制了震颤或者仅在紧张的情况下震颤有轻微反弹。目前该靶点的适应症已经严格的限制于特发性震颤、书写痉挛或以单侧震颤症状为主的老年帕金森患者。非常有趣的是，在特发性震颤的治疗中发现对震颤的治疗效果有随着刺激时间的延长而耐受的趋势，其具体原因还不清楚。这种现象多发生于震颤比较严重和剧烈的患者，他们需要持续的刺激并且大多时间用高电压。当刺激关闭时，震颤的幅度比以前更高，但过一段时间会减小。此外，如果给病人一个“刺激假期”,刺激效果会恢复。

    为了阻止这种耐受现象的出现，病人必须学会不要试图去完全控制震颤。可以用较低的电压刺激，也可以晚上关闭刺激。这与对药物的药理性耐受很相似，它也是能够通过降低剂量和减少服药次数来阻止耐受的出现。

2、苍白球内侧核 （GPi）

    苍白球靶点是LarsLeksell在1950’s治疗帕金森病时引入的，但由于治疗效果不确定而被弃用。在1992年，Laitinen和Hariz再次证实了GPi是可供选择的治疗有左旋多巴诱导的异动症的有效靶点。与此同时，高频电刺激也应用于这个靶点。虽然它并不是最好的靶点，但是仍需要进行临床试验来确切地证实丘脑底核靶点优于GPi。

    目前Gpi电刺激已经在临床上得到非常广泛的应用。与Vim电刺激一样，Gpi的刺激效果也是迅速、可逆的，除了对于左旋多巴诱导的异动症有效外，它对于帕金森病的震颤、运动不能和僵直症状也有效。虽然刺激效果对于减少多巴胺类药物的治疗剂量是不够的，然而由于GPI电刺激对异动症和运动波动有效而使病人变得对药物治疗很容易接受。

    特别值得一提的是随着持续的苍白球电刺激，病人服用左旋多巴冲击剂量（300mg息宁）后发展为异动症的趋势、幅度以及异动症所导致的残疾随着时间而减少。这好像由于Gpi电刺激诱导的神经重塑而不是刺激对于疾病本身的直接作用，因为相似的机理可以在持续的皮下灌注阿扑吗啡或麦角乙脲治疗病人过程中观察到。

    苍白球目前仍然是治疗肌张力障碍较好的靶点。与治疗帕金森病震颤的疗效不同，苍白球刺激治疗肌张力障碍的疗效并不是立即出现，可能需要几天、数周甚至是数月才能完全表现出来。同样，停止刺激也不会使病人症状马上恶化。

3、丘脑底核 （STN）

    1990年Bergman和 DeLong证实，在1甲基-4苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）诱导的帕金森病（PD）猴模型中，用神经毒素破坏STN核团能够改善PD症状。在上述工作基础上，牛津大学Tipu Aziz在PD猴模型的STN核团采用高频电刺激取得了同样的效果，STN靶点电刺激开始应用于治疗人类的晚期帕金森病。

    丘脑底核高频电刺激有助于改善帕金森病震颤、运动不能和僵直三主症。临床疗效非常显著，可以使帕金森病UPDRS运动评分平均改善65%，因此可以使多巴能药物的用量减少相似的比例。此外，还可以间接地改善药物治疗引起的异动症。STN高频电刺激可以使异动症平均减少70%。

    除了帕金森病和特发性震颤是DBS高频电刺激最好的适应症外，前面提到的肌张力障碍也能通过苍白球高频电刺激得到明显改善，虽然起效的时间不同。然而，不仅仅是电刺激，苍白球毁损术治疗肌张力障碍也需要较长的时间才能显效。因此，这种外科手术治疗后症状的逐步改善过程很可能是由于肌张力障碍疾病本身的特点而不是由于治疗方法的差别。

  在目前这个阶段可以得出第一个结论：在DBS用于治疗运动障碍病20年后，我们已经证实高频电刺激可以在细胞靶点（VIM、GPI、STN和在本文中提到的其他靶点）上起功能抑制作用。然而，当电极植入一个纤维靶点或结构时这些作用是不同的，在这些地方不管是用低频率还是高频率电刺激，其作用都是兴奋的。电刺激目前是外科治疗运动障碍病的第一选择，特别是通过其中的关键因素高频率电刺激。

    高频电刺激技术在运动障碍领域目前正扩展到其他靶点。

  如丘脑中央中核束旁核（CM-Pf）、前束放射区和尾侧未定带（cZI）。最近，在动物实验的基础上，牛津大学研究人员将慢性刺激电极植入帕金森病人的中脑脚桥核（PPN），这些病人除了患有经典帕金森病的症状，还存在或后来出现了步态冻结和平衡障碍。尽管对这些症状改善只是初步研究结果，但已经提示我们PPN至少可以成为STN的辅助靶点。重要的一点是这个核必须被激活而不是被抑制，因此只有在低频电刺激时才可以取得临床疗效。

    很多核团已经用于癫痫的治疗，如：丘脑腹中间核（VIM）、CM-Pf、丘脑前核（在Fischer大鼠实验工作的基础上）和海马。

    由于实验研究证实脑内有黑质控制皮层兴奋性的环路，在几个癫痫动物模型中已经确认该环路能够影响甚至控制癫痫发作。在1998年，我们试图将这种方法用于一些病人，这些病人不仅药物治疗无效，而且由于癫痫灶为双侧对称的或者位于语言中枢区而不适合外科手术切除。

  这种方法的初步结果是令人振奋的，它可以使癫痫发作次数减少40-90%。在这些病例中没有一例达到癫痫外科切除手术治疗中的优秀标准，即完全控制了癫痫发作。但我们必须考虑到这些病人不适合做外科切除手术并且大多数患者的癫痫症状非常严重，虽然不能完全控制癫痫发作，但是对这些别无选择的病人已经获得了明显的改善。目前正在进行一项临床实验，研究一组继发于20号染色体基因异常的癫痫病人，即“环状染色体癫痫”，对该方法的治疗效果。

  基于HFS可以抑制成组神经元的假说，我们已经将电极植入患有下丘脑错构瘤的病人脑中，这些病人都有继发于全身性癫痫的痴笑性癫痫发作。植入电极的EEG记录验证了在这组细胞中有癫痫放电活动，而且HFS可以明显的改善EEG的脑电活动并减少癫痫的临床发作次数。由于副作用的出现，我们不得不停止了这种成功的治疗方法：一个女性病人停经并且体重增加了18kg。这可能是由于电流扩散到下丘脑结构所致。停止刺激后这些副作用消失同时癫痫再次发作。

    根据PET扫描提示严重的血管功能紊乱导致的丛集性头痛，是由下丘脑后部中线核的过度活动引起的，因此DBS电极植入这个靶点。该靶点的慢性高频电刺激可以可逆性的使病人面部血管源性改变和疼痛发作明显减少。我们将电极插入第三脑室（电极接触到第三脑室的底部），通过刺激室管膜下邻近结构包括下丘脑后核得到了同样的结果。

    这种治疗方法必须大宗病人实验来提供更加微创的技术，以使那些以减轻疼痛为目的的病人能够接受该手术的风险。

  在1999年，Nuttin及同事将HFS电极植入过去毁损手术常用的靶点内囊前肢以治疗（OCD）。该报道以及其它研究证实，有效的靶点实际上位于内囊前肢下方的伏隔核。三年后，两位具有状的帕金森病人接受了双侧STN电刺激治疗，正如所期望的那样，不仅减轻了帕金森症状而且也明显减轻了状。由10家法国临床医院进行的多中心临床实验已经完成了18个OCD病人的手术。我们做过五个病人，尽管结果分析还没有完全完成，但最步研究结果提示：

    1、STN电刺激手术是在局麻下操作的，术中可以可逆性地改善症状，因而可以成为有意义的、有效的靶点；

    2、在手术后的开机电刺激时，刺激的作用是急性和可逆的；

    3、在研究的双盲交叉实验阶段，所有病人都能正确地猜测到电刺激的开关状态。

    这又引起了关于STN边缘系统环路作用的有趣问题，即在帕金森病电刺激时也可以观察到一些副作用，包括病人情绪的改变而不伴有认知变化。

  研究发现，严重的慢性患者以及的急性发作期时，胼胝体膝下边缘系统的皮质CG25区呈过度兴奋状态，因而将电极植入严重病人的双侧CG25区。初步的研究结果非常令人满意（六位患者中有有四位症状得到明显改善），因此当前很多西方国家正在进行临床实验以进一步判断疗效。目前仅有一篇文章发表；该研究小组正在进行大量的工作研究它的适应症、手术靶点、涉及的环路和作用机制。尽管这些数据非常令人关注，但考虑的疾病类型、起因以及共患病的多样性，我们在讨论上述问题以及做出最终结论前必需等待正在进行的临床试验结果以及更多的文章发表。

    精神外科领域的其他适应症目前正在探索之中，如丘脑和苍白球电刺激治疗抽动秽语综合征；下丘脑电刺激治疗攻击行为；伏隔核电刺激治疗药物依赖的初步结果等。

    精神外科领域新的手术靶点以及新的临床适应症的快速发展，在伦理的水平如果不能引起关注的话，必然会引发一场争论。我们不能仅仅沉醉于显著的临床结果而忘掉了必需考虑到的伦理学问题。这对于维护我们病人的安全水平以及精确定义强加于我们的社会接受底限是至关重要的。

    尽管确切的机理还不清楚，下丘脑前部区域是控制摄食行为以及摄入食物的生物学和代谢利用的调控中枢的认识由来以久。

    几十年前通过低频电兴奋和电解破坏猫和狗的上述脑内结构得到了大量实验数据。研究使人们认识到下丘脑的腹内侧核（VMH）和下丘脑外侧核（LH）是两种互相拮抗的结果，每一部分在被电刺激兴奋或电解破坏时都会产生截然相反的作用。

    当下丘脑的腹内侧核被破坏时会诱导饮食增多和；这个现象是在颅烟管瘤外科手术后意外发现的，可能是由于该结构和邻近的难以切除的肿瘤粘连而被损伤所致。相反，低频电刺激可以减少禁食动物的摄食量。我们采用可以模拟毁损手术的高频电刺激代替毁损手术已经在大鼠动物实验中再次验证了这一结果。

  我们目前正利用猴做相似的试验，将电极植入VMH或植入脑室内电极。成功的实验结果促使我们在临床研究中用于治疗病理性的病人。我们可以想到应用相反的刺激参数，该方法可以用来治疗严重的厌食症。目前还没有这方面的临床研究，最重要的原因是在这种适应症有一个特殊的伦理问题：、或病人他们深刻的体会到自己的身体状况并且要求治疗也同意手术治疗，相反，厌食症病人认为自己的行为是正确的，多数的情况下他们不要求治疗，甚至拒绝治疗。由于这些病人无法提供涉及伦理问题的“知情同意书”，病人不能得到潜在的有效治疗方式，可能使病人进入极度营养不良状态，进而危及生命。

DBS伦理是目前多学科关注的重要领域

    DBS的可逆性和适应性是这种手术方法成功的主要原因。DBS的另一个优点是致残率低，例如，可以同期进行完全对称的双侧手术，而双侧同期射频毁损手术几乎是不可接受或者至少是危险的。DBS这些积极的因素允许我们大胆创新去寻找新的和更深的脑内靶点，如STN和PPN以及尝试新的适应症。

  取得初步的临床研究结果后，申请DBS疗法合法的用于新的适应症还需要随机、双盲的临床实验。DBS可以根据设计的研究方案打开或关闭电刺激，这样方式可以更好的对比临床效果，而其他疗法不具备这一特点。与不可逆的手术（如采用毁损手术，移植手术或转基因细胞植入）相比，以刺激为主要治疗方式的DBS疗法可以很方便的进行双盲评估，而不可逆手术的假性对照手术本身就存在伦理问题的争议。

  在法国的精神外科已经被禁止了大约30年。基于上述原因，国家伦理委员会已经积极推荐精神疾病的外科治疗。即使这样，精神外科合理的界限很难定义，这一风险也是不容忽视的。例如，最近发现破坏岛叶可以阻断香烟成瘾，提示在右岛叶植入慢性刺激电极（这是可行的，因为探察癫痫病灶时经常在这个部位植入脑深部EEG电极）能够治疗吸烟成瘾。这是不合理的治疗方法吗？反而言之，对于存在可能导致病人死亡的成瘾行为的病人，不去告知该患者目前有可以治愈该危险行为的治疗方法是合乎伦理的吗？

    目前阶段我们可以做出第二个结论：在过去5年（）的临床经验已经证明高频电刺激是一把“灵活的手术刀”，它能够应用于各种各样可以作为潜在靶点的部位，并且能够为探针去评估该疗法在基于理性思维的新适应症的效果。

    DBS疗法在将来的应用还有很多方、很多需求和很多希望：

高频电刺激的机理是什么？

    高频电刺激不可能是单一的作用机理，更可能是各种作用机理的协同或权衡效应。然而，占主导地位的理念认为这种机理必须解释为或考虑到频率依赖性，并且这种机理的结果可以比做毁损的结果。

    这些中间机理可能是抑制细胞放电，兴奋细胞和纤维，可能通过逆行性激活其他神经结构，进而抑制了最初刺激的靶点。这可能是通过堵塞效应，迷惑神经信息并使信息不能传递，特别是传递的信息异常并导致症状的出现时。这也可能是作用在突触水平—通过神经递质的耗竭来达到功能性抑制。

  在过去的10年中，很多研究团队已经得出了大量的实验结果，这些结果并非适合一致，这种现象所涉及的看法目前尚未一致。有两方面的观点特别令人关注并且可简洁的概括为：阻塞效应和突触递质耗竭。阻塞效应的目的在于产生一种不能传递任何语义意义的信息，进而使神经网络不能产生动作电位，无法传递其他信息。如果将要传递的信息是不正常的并可能产生临床症状，这个阻塞效应就是有效的。

    阻塞的概念因而能够解释为什么高频电刺激能够产生与神经网络毁损相一致的结果。因此，阻塞效应可以解释高频电刺激既可以模仿毁损效应，又可以诱发受刺激神经成分的兴奋。将目前在理论水平上非常有效的概念在实验中模拟是很困难的。这也导致大家一致认同信息毁损的概念。

    在突触水平的神经递质耗竭也是一个中间作用机制，它能够通过兴奋神经成分产生功能性抑制，在高频作用下也是如此。

  如前所述，关于神经纤维也就是轴突，不管在任何频率下都是兴奋的观点目前没有任何争议。因此，无论在神经元细胞体发生了什么，即使该细胞体是被抑制的，电流会传播到该细胞体的轴突并激活轴突，进而使其产生动作电位并离心性地传递到周围部位发挥效应，这种作用和神经元的细胞体本身被激活所产生的作用是一样的。在这种情形下，我们所期待的是电刺激产生一个正常（或者增强）的神经元功能，而不是产生反常的功能性抑制。

    目前还很难精确的解释在细胞体水平发生了什么，因为细胞体电活动的记录严重地受到了电刺激的干扰。该方面的研究开发出有效、可信的抗干扰系统，现在一些团队正在做这方面的工作。

由于微透析技术的空间分辨率低，不能提供解决这个问题的可靠数据，我们可以通过培养的细胞来研究神经递质的传递（如可以产生多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素的PC12细胞，或可以产生催乳素的GH3催乳素细胞株）。在这两种细胞中，高频刺激可以显著地抑制细胞的分泌。特别是在GH3细胞株中，高频电刺激产生的分泌抑制作用与通过增加多巴胺激动剂、阿普吗啡、催乳素抑制因子（这是催乳素瘤可以通过服用多巴胺激动剂溴隐亭治疗的原因）所产生的作用一致。

    这些数据提示当一个神经核团被慢性电极高频电刺激时，无论在神经元细胞体的水平发生了什么，该神经元的轴突是被激活的进而产生动作电位并传播到突触。然而当动作电位到达突触时，引发突触囊泡的释放，而囊泡此时已经是空的。这已经在其他情况下证实，此时神经元的放电是无效的。目前待发表的相似的研究也证实，高频电刺激在基因表达和蛋白释放水平是抑制作用。

STN高频电刺激有神经保护作用吗？

    这个假说基于如下事实：帕金森病人和动物模型的STN核团处于过度兴奋状态，其释放过量的神经毒性物质谷氨酸投射到黑质致密部的多巴胺能神经元，进而参与了该部位的多巴胺能神经元退行性变的恶性循环。

    用多巴胺能神经元的毒素——6-羟基多巴制备的大鼠PD模型所得的实验数据支持这个假说，STN毁损可以保护同侧的黑质多巴胺能神经元。PD大鼠STN核团的高频电刺激也观察到相同的结果。通过注射MPTP制备的PD猴模型也发现了同样的现象， STN核团的毁损或电刺激可以保护同侧黑质致密部多巴胺神经元。也有少量文献报道在PD患者身上观察到同样的作用。然而一项针对STN电刺激的晚期帕金森病人的PET研究并不支持这个假说。这可能是由于这些病人已经处于疾病的严重晚期，其黑质多巴胺能细胞已经无法接受保护。

    一些病人在长期接受DBS治疗后，药物关-电刺激关期的UPDRS运动评分较术前改善（Benabid AL, 尚未发表）。非常明确的是采取临床实验，尤其是包括PD早期病人的临床实验可以提供这个问题明确的答案。这一问题的解决有助于决定是否应该在PD的足够早期做手术来延缓疾病的进展，或是否应该在他们已经无法从药物治疗中得到功能改善时就手术治疗。

    我们非常幸运的是目前应用的高频方波持续电刺激是一种非常有效地治疗方法。逻辑上其他的刺激方式可能更有效，比如改变波形，方波可以被正弦波、上下波动或双相脉冲取代。通过以下改变持续刺激可以变得更有效：

    4、根据监测到的脑深部电活动或周围肌肉活动，通过反馈环路驱动电刺激。

    一个现实的需求就是缩小目前应用的植入设备使它更容易植入皮下，从而减少对皮肤的磨损以及进一步导致的感染。还有一个需求就是采用可充电电池，这样可以减少治疗的花费以及避免再次手术更换刺激器。我们需要设计新的电极来更好的刺激靶点。

    这就引出了三维刺激的概念，我们目前正在试验：在双侧STN核团内各植入五根慢性刺激电极，在头皮下植入可程控的多路调制器并分别与刺激电极和当前应用的神经刺激器相连，通过多路调制器的转换开关可以对每侧刺激电极的20个触点进行不同组合的刺激。

    一旦这种三维刺激的概念被证实而且是有效的，我们就可以采用纳米技术制造微型的刺激器系统，该系统植入可以完全到如颅骨钻孔大小的非常有限的空间内。

    基于DBS使用发展的逻辑外推法，为我们开启了大脑计算机界面的新领域，可以去减少退行性神经系统疾病的症状或抑制癫痫和丛集性疼痛等疾病的症状产生过程，或干扰神经精神疾病的行为。代偿脑瘫的功能缺陷或车祸后颈髓损伤导致的功能障碍，改善大脑功能的功能健全而运动功能丧失，这些很显然是功能神经外科的新领域。

    在过去的两年里，已经在这个领域取得巨大的成就，数量惊人的团队以各种方式进入这个领域。这和飞机设计研发的早期阶段相似，各种不同形状的机翼略图或动力设计已经生产和使用验证后，最终汇集成几乎统一的模式，这也是为什么我们目前在机场看到的所有飞机几乎都一样。

    目前，捕捉大脑电活动并且去分析它以提取有效数据的方法存在很大的差异，所提取的数据能使我们探索各种自由程度的影响因子，从计算机光标的简单移动到完整外骨骼的运动。毫无疑问，在将来的几年我们会看到该领域的不断进展并最终开发出最有操作性和最有效的系统。有效性到复杂性比例的理念将会主导这个领域。

高频电刺激教会我们新的观念

    我们现在知道，应用于靶点的DBS会干扰涉及该靶点的很多功能或影响通过该靶点很多神经通路。这也解释了为什么STN电刺激可以治疗震颤（刺激VIM、CM-pf和GPI也可以改善），运动迟缓和僵直（刺激GPI也可改善），还有OCD（伏隔核电刺激也可以）或癫痫（刺激丘脑前核、丘脑、海马也可以改善）。

    相反的，一个症状（或综合征）如震颤，可以被很多靶点（如VIM、CM-pf、STN或GPI）的刺激而影响，因此这些靶点都可能涉及了这一功能或这些症状的产生。

  目前观察到的对各种结构高频电刺激所产生的作用，已经提示这些神经结构可能通过重设模式而被控制，例如，内囊前肢或伏隔核的刺激能诱发偏侧行为如半侧面部微笑，该行为显然与对侧肌肉收缩不同。这也提示一些复杂的行为，如面部表情，可能是由于首先启动了某些固有行为的一部分而引起的。（例如两个半笑可以产生笑，这实际上是控制这一行为的脑内结构的释放，该结构的被上一级脑内结构的抑制已经被解除）。

我们能用高频电刺激做什么？

    现在我们知道我们正在处理神经网络而不是独立的一个中心，他们中每一个中心都可能有一种功能；我们知道我们还不能重新创造丢失的皮层功能，如弥补丢失的运动、感觉、视觉；我们知道我们只能干扰异常功能并且重设已知失调的神经反馈环路。

    当我们在应付无效系统时，外科手术是可行的。进化导致了掺杂性和复杂性。复杂性增加了导致功能失调的危险。抑制掺杂性（ 例如基底节内的某些神经结构同时被抑制）仍然可以维持基本功能，抑制这些成分所导致的某些功能缺陷只有在进行特殊测试或从事某些特别精确的活动时才被发现。

哲璇按：上海柯君雪帆著《疑难病证思辨录》，本章回体医案小说。余喜其方证详明，析理晰微，故特辑出其论医处，分类别裁，汇为医案专篇。盖柯君之作，由案成文，余之所辑，由文成案，复其原旧也。非余好为古辞，实为省时故，俾重点显明故。是以余又于案后有“或问”、“曰”等问答语，以应照原著之“思辨”二字也。

一、伤寒发热（大叶性肺炎）

一诊：老水手年近花甲，忽于航途触冒风寒，遂高热恶寒，面白气急，无汗头重，口渴微喜热饮，咳亮，稍吐白痰，便结溲赤。舌淡红（哲璇按：原书前文言“舌色暗红”，后则云“舌不红”，是隔日有变乎，抑诊者之察异耶？余无所从，故以正常舌质记之。）而边有齿印，苔厚腻满布而润，脉弦细数。白细胞35000/mm3，中性粒细胞96％。胸透左肺大片阴影，边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。宜遵仲景法，予麻黄加术汤出入：

或问：“高热，口渴欲饮，便结溲赤，脉数，此热证也，而以辛温解表者何？”曰：“老人肠液不足，便期长，虽秘结而腹无胀痛，故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数，无以分寒热也。热者必面红目赤，今反面白，微喜热饮，恶寒独重，邪在表而湿象显，是《金匮》所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒，则谬之甚也。”

二诊：夜中大汗，热退身凉。然舌苔未化。《金匮》云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”原方苍术增至12克，桂枝减为3克。

三诊：高热复起，继发呕吐，是经传少阳，而成太少合病。症见恶寒发热，肌热无汗，咳嗽胁痛，烦躁，大便仍秘。脉弦滑带数，苔转微黄。上方加柴胡3克、黄芩12克，以成柴胡麻黄汤。

四诊：药后微汗而热解，大便自下，咳痛减微，虽略有恶心，然苔已化薄，脉不甚数。今太阳已罢，转属少阳，主以加味小柴胡汤：

或又问：“止加柴芩，何以通便？”曰：“《伤寒论》阳明篇230条云：‘上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。’此得自小柴胡转运枢机之力也。”

继以二陈汤加味调理一周收功。

一诊：六十老太，症见多般。肺蕴痰热，宣肃不利，故频咳而音低不爽，吐痰色白质稠。脾失健运，故恶心呕吐。肾阳虚损，阳不化气，水饮凌心射肺，气不归元，故既喘又肿，面白唇暗，颧红神萎，四肢厥逆。脉弦数而硬，散乱不整，尺部无根。舌质淡而紫暗，苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损，又戴阳证现，非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤：

前两日一日二剂，昼夜分服。后四日一日一剂。

或问：“病者目窠上肿，颈脉动，手足身肿，凹而不起，非风水乎？盍断以正水？”曰：“风水重于风，属表也；正水重于水，属里也。”又问：“真武汤功专温阳利水，何不独用之？”曰：“症以阳衰为本为急，况虚阳欲脱之候已现，急当救里固脱，此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。”又问：“老妪素有风心，心衰屡犯，今西医又诊有肺瘀血，可攻以活血化瘀乎？”曰：“阳气充则血行，且戴阳为虚证，弗为补固而反消伐之，虚虚实实，可乎？”又问：“血检其白细胞29700/mm3，中性粒细胞93％，两肺底闻湿罗音，此肺已感染也。何不同施清热解毒之药？”曰：“中下二焦阳虚阴盛，寒凉入口，反致格拒而呕吐。至阴证化阳，热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。”

二诊：颧红大减，诸症稍安。前方去龙、牡，加甘草、当归、麻仁。

三、少阴厥证（呼吸衰竭）

一诊：陈左，年67。因发热咳嗽过服镇静药，遂致神昏睡深，四肢厥逆，皮肤湿冷，面色萎黄，口唇殷红而干，目红黑睛不和，痰多黄稠，溲赤量少，舌边红有齿印，苔黄腻根厚少津，脉弦数重按不足。阳气不通，四肢厥冷，此少阴见证也。中阴溜府，阴证回阳，则痰热交阻，邪干阳明，故舌红苔黄腻，口干少津，目赤溲赤，目中不了了，睛不和。《伤寒论》阳明三急下证云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”少阴三急下证云：“少阴病，得之一二日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔，目赤小便赤红”、“四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者”为可下之证，则此独不得下乎？即处：

或问：“证属痰热，麻杏石甘汤可否？”曰：“病在胃肠而不在肺，则宜攻逐在胃之热结而不宜清宣在肺之痰热，此其一也；病由实热积聚而起，邪盛甫正虚，急当祛邪，故先拟攻下也，此其二。”

二诊：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。故虽神清能言，绀赤已退，然语声低微，咳嗽无力，稍有水肿，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。以平胃散加减：

再以清化痰热、养肺和胃之剂调理一月出院。

一诊：老妪，60许。劳作时突感腹痛，右腿屈而不伸。刻下身有寒热，口苦恶心，不思饮食，面红体重，大便秘结，舌红苔黄腻满布，脉细滑带数，右下腹压痛，腹皮急，且可触及一鹅蛋块物。此肠痈证，即急性阑尾炎。立法清热祛湿，解毒消肿。方用：

另外敷鲜山海螺（又名四叶参），切1厘米薄片，粘于肿处肌肤，一日两换。

二诊：热未退，肿未消。加柴胡9克、生川军9克。

四诊：热退热退肿缩。再去柴胡、败酱草，加黄芪、苍术。

六七岁幼女，吐蛔，腹痛时作时休，右下腹压痛，腹皮软，舌脉无异处。此蛔虫病。遣方：

或问：“老妪与幼女皆少腹痛，何以前者为肠痈，后者为蛔虫痛？”曰：“肠痈有四主症：一，洒淅恶寒，微发热；二，脉数；三，苔腻；四，身有痛处，腹皮急。西医又验以白细胞增多。幼女诸症咸无，故不得为肠痈。且《伤寒论》有言：‘蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。’是蛔虫为病的矣。”

一诊：梁左，年40许。腹隐痛月余，时有加剧。痛在脐周，伴脐旁悸动，肠鸣，无恶心、呕吐、腹泻，纳可。舌正苔薄，脉弦。西医检查仅小肠功能紊乱、浅表性胃炎、嗜酸细胞显著增高。因诊断不明，久治无效。思《素问》云：“百病生于气也。”气机不通则痛，而肝主疏泄，气滞中焦则腹痛、悸动、脉弦。疏肝理气、平冲降逆可也。立方：

二诊：悸动失，微胀痛，肠鸣耳鸣。上方加吴萸2克、淮小麦30克、红枣10枚。

三诊：腹痛已消，诸症悉除。惟嗜酸细胞计数仍高。守方继进得痊。

一诊：陈右，年25。风寒湿三气相搏伤人阳气，俾形寒发热50余日，消瘦面白，肢节酸痛僵硬喜暖，昼日自汗，夜则盗汗，颈淋巴结肿如蚕豆，肌表红疹散布，压之退色。脉细数，舌淡苔薄白腻。西医淋巴结活检诊为反应性网状细胞增多症。方用：

或问：“此风寒湿痹日久化热，热窜血分，故发红疹；又瘰疬已起，痰火郁结所致也。盍药独以温散？”曰：“痰核、红疹虽为热象，然多汗、舌淡面白，则阳衰之甚也。阳气复则有力驱邪，发热自退，故舍痰火、血热于弗顾，单刀直入也。经言：‘谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。’此之谓也。”

二诊：热降痛减，痰核见小，红疹未消。脉细数，舌红苔薄腻。宜“间者并行”，众法合参。拟方：

张右，年20。双膝关节肿痛四十日，行难，局部漫肿，边界不清，微压痛，皮色略红，畏风寒，喜热罨，面淡白，舌正红苔净，脉细数。西医诊为风湿关节炎。此风寒湿三气入客筋肉，微有化热。桂枝芍药知母汤加减：

一诊：华左，年24。脾胃素虚，湿热内伏中焦，外感引动伏气，遂发热不恶寒，午后尤甚，颈淋巴结肿如蚕豆，面红身微汗，咽红痛，头肿头痛，腹胀纳呆，尿少黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。湿热交阻，理当清化，三仁汤合甘露消毒丹消息：

二诊：诸症依然，惟舌苔略化。湿热缠绵，岂可速愈？守方再服。

三诊：汗出热降，鼻塞咽痛，微恶风。原方加桑叶10克、连翘12克，以鸡苏散易碧玉散。

四诊：便溏转干，微口渴，唇红而干，苔左半已化，右半略腻，咽痛，时自汗盗汗。湿热将尽，略见气虚，虽炉烟熄灭，灰中有火，不可遽投温补。前方酌减燥药，复入甘寒：

  七、痿证（病毒性脊髓炎）

一诊：陈左。久居湿地，三年前因高热致痿。今长夏时至，湿与热合，邪客下肢，遂瘫痪加重，肌萎肤薄。《素问》所谓“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”者是也。察其面红容丰，烦热，尿少色黄，舌胖苔腻微黄，脉细滑数，尺肤湿润有汗。西医诊为病毒性脊髓炎。经言：“治痿者独取阳明。”治湿热即治阳明也。处方：

    针灸取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭。均泻法，隔日一次。

    二诊：小便转佳，脉濡细带数。病久入深，虚实夹杂，故实则湿热为患，虚则肉萎无力，溲便失主。《素问·痿论篇》曰：“肝气热，则肝泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯髓虚，故足不任身，发为骨痿。”而治痿何必独取阳明，兼取督脉可也。方用：

    猪脊髓30厘米入煎，马钱子0.9克以麻油炒黄研粉分三次吞服。

    针刺穴位加华佗夹脊，穴位注射复方当归液，隔日更替，且嘱改善居处。

    三诊：肌力增，溲转常，腻苔化薄，脉濡细，动则汗出。此湿热未尽，肝肾不足，间存气虚。上方加生黄芪15克、五味子3克、寄生15克、狗脊15克、白术10克，苍术减为10克。

    又因服马钱子后略口渴多饮，刷牙时牙关拘急，故嘱渐减至每日0.3克。入秋后加服虎潜丸，水针易为三日一次。

    一诊：男，40许。时有咳嗽，吐痰血。症见头晕耳鸣，心烦失眠，自汗盗汗，午后颧红。此子盗母气，肾水不能胜肺火，兼旺心火。又脾胃气虚，故胃痛饥则易发，食少，便溏。舌质红苔薄白，脉弦细数。宜滋阴降火，从肺肾入治：

    二诊：晨有稠痰然量少，血得安，烘热减而时畏寒，时手心热而指欠温，仍失眠，头晕，眼花，耳鸣。舌尖红点，苔薄白，脉弦细不数。肾阴既虚，阳亦不足，故水不济火，心火独亢。处方：

    三诊：眠好，烘热减，肢已温，手汗少，不咳，痰少，仍头晕眼花，舌尖红苔薄白。守方继服。

    四诊：肢又欠温，汗复多，眠不安，舌弥红。验小便17－羟皮质类固醇高。当去肉桂也。更方：

    一诊：赵右，年半百。频频感冒，头晕耳鸣，自觉发热，鼻塞，乏力。面白形丰，微短气，语音重浊，心口不舒，大便无形。舌正红胖大有齿印，苔薄白，右脉濡软无力，左脉濡细，尺肤微热。此气虚感冒，用补中益气汤。耳鸣加防风，心下痞加芍药，皆东垣定法也。

    二诊：感冒已愈，然经早量多，有白带。痔疮复发，齿痛龈肿。舌淡有齿印，苔薄白，脉右濡左细弦。东垣曰：“火与元气不两立，一胜则一负。”正虚中亏，则火热就上也。加白芷以散阳明胃热，又燥湿收带。

    三诊：月经复常，白带未净，腹泻，日三四行，完谷不化，脘痞腹胀，纳尚可。舌淡胖苔薄白腻，脉弦细。知常达变，异病可同治：

    一诊：邬右，年50。因持续黄疸做剖腹探查诊为胰头癌。胆管胃造瘘术后黄疸虽退，然上腹部胀痛、痞满，纳差，朝食暮吐或二三日一吐大量食物及黄绿苦水，大便干结不通，小便少而奇臭。舌紫暗苔白腻满布，脉沉细而滑。此胃本虚弱，肝气犯胃，气失和降。以旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤出入：

    二诊：便溏，肠鸣，恶心。去郁李仁。

    三诊：突大量呕血、便血，面白唇紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细欲绝。

生晒参30克煎浓频服；陈阿胶18克烊化分三次冲服；云南白药（去保险子）0.5克吞服，一日4次。

    一诊：周左，52岁。有胃痛史。近进食即痛，上腹胀闷，卧则加甚，常吐清水，朝食暮吐，便秘，口苦，纳差，舌淡胖而润，苔白腻中黄，脉细数无力。钡餐诊为十二指肠球部溃疡、不完全性幽门梗阻。此脾胃虚寒，火衰于下，胃气不降，食饮郁久而酿湿化热。处方：

    二诊：呕止，齿痛龈肿，口涎极多。此附子过热而又水饮停留，故原方去附子，加桂枝9克、茯苓15克、泽泻12克。

    三诊：已不吐，然大便一周不下。此气机不畅，兼有阴血亏虚。疏方：

    半百某女，形容憔悴，目光无神，诉其失眠多恶梦，梦交，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，卧床自觉如处流水中。大便干结，肛裂出血，咽干口燥。舌质红苔光而干，脉弦细，重按无力，静则一息四至，动则一息六至。《金匮》云：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”处方：

或问：“此阴虚证也，前医迭进百合地黄汤、增液汤、天王补心丹，何以不效？今加辛温之桂枝，反得瘳乎？”曰：“人之一身，阴阳气血而已。一有怫郁，万病滋生。阴阳气血贵养贵和，故药之过柔过刚皆为逆也。唯和、调为其正法。尤在泾云：‘以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。’此桂枝之所以用也。其二，人之正气，阴阳互根。今虚劳以阳虚为本，阴虚乃久病伤阴所致，为标。药加桂枝，是阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭，故阴血得以濡养心神也。”

    一诊：刘右，年30。其人形丰面赤，有虚劳史（气阴两虚型）。今便干，月经量多，常发紫癜。舌深红有红点，苔薄腻秽黄，脉细滑。查血小板、血红蛋白、红细胞低。此血热成瘀也，宜凉血活血：

一诊：青年某女，罹风心病心衰。幼年尝反复发热，咽痛，关节痛，12年来屡有心悸、气急。刻见形瘦面白，颧红，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉三五不调，重按无力，此心肺气虚，宗气受损也；纳呆脘痞，腹泻，浮肿，此脾阳不振，脾失健运也；动辄气急，不能平卧，尿少，下肢微肿，久病不复，此肾不纳气，肾阳衰惫也。而虚可转实，故肾阳虚衰则生水，脾失健运则聚痰，宗气虚损，不贯心脉则血凝，肺气失肃，痰阻肺络，肺卫不足则感外邪，是又发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出，舌暗红，苔根黄腻，脉细数。则此不为泻肺化痰利水，清热解毒活血，而兼顾益气温阳健脾奈何？处方：

    二诊：发热已退，仍纳差，咳剧，痰稠，时黄时白，舌红，苔腻未化，脉如旧。原方去党参、米仁、蔻仁、沉香，加南沙参12克、黄芩12克、款冬花9克、苏子9克、生姜3片。

    三诊：病大好转，喘平咳止，痰少，胃纳渐开，舌红稍减，苔薄黄而干，仍面白声低气怯。予：

    四诊：劳则气短，汗多，纳可，心下痞消，苔根薄腻微黄，脉如前。上方去银花、连翘，加党参12克、五味子3克。

    五诊：苔薄净，汗不多，仍动辄气短，时心悸。方用：

    一诊：王右，34岁。有早搏史、慢性咽炎史。今既重身矣，而时作心悸，怔忡，头晕，胸闷引背，耳鸣，面白色淡，舌淡体瘦边有齿印，苔薄白，脉弦细滑，重按不足，时停搏。《难经》云：“气主煦之”，“血主濡之”。以炙甘草汤加味：

    二诊：无心悸，无停搏，仍神疲乏力，少气音低。前方去全瓜蒌，加生地至30克，党参至24克，麦冬至18克。

    一诊：六十村妇，颅左生瘤，按之质硬，推之不移，局部微痛。常头晕头痛头鸣，龋齿牙脱，舌质嫩红苔薄白，脉弦沉牢。X光片诊顶骨骨髓腔有溶骨性缺损。内证或不及其外，外证则必根于其内。龋齿非湿热乎？骨损非肾虚乎？消补兼施：

    二诊：肿消损合，仍头晕头鸣，心悸，恶心，项强。制方：

    一诊：余右，岁55。形容消瘦，有脾虚久泻史。跌跤后头晕目眩，耳鸣，恶心呕吐，腹泻，不得仰卧，肢欠温，舌正红薄净，脉沉细。此中阳不足，水饮停蓄，外伤引动伏饮，上犯清空。《金匮》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”又云：“假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”疏：

    二诊：头晕转轻，仍不能仰卧，后项不受压，四肢温，大便溏，脉已不沉而弦细。原方加丹皮10克、赤芍12克，牡蛎增足30克。

    三诊：眩晕消，泻得控，然神疲乏力，头胀头痛。予八珍汤去地黄、甘草，加黄芪、泽泻、半夏、生姜，以善其后。

    一诊：徐右，年50。体丰，头晕耳鸣，胸闷，指麻，血压170/110mmHg，舌紫黯苔黄腻满布，脉沉弦有力。此肝火上炎，以龙胆泻肝汤出入：

    二诊：诸症悉减，苔化薄白腻，舌紫暗，血压144/100mmHg。原方去指迷茯苓丸、车前、白芍，加桃仁10克、赤芍10克、草决明12克，重用黄芩至12克。

    三诊：头目已清，脘中略烦，苔腻化薄，脉沉弦，血压140/84mmHg。上方去丹参，加首乌、草决明。

    一诊：陶左，岁55。高血压病史，西医检有左心室肥大，眼底动脉硬化，血压200/120mmHg。刻下头晕痛胀，眼红胀痛，手足麻而抖，面浮脚肿，胸痞，心悸，大便干结，夜尿多，舌红胖大有齿印，苔薄腻微黄，脉沉细弦劲。此本虚标实，肾虚肝旺，当急熄肝风，兼滋阴养血利水：

    二诊：血压降至190/100mmHg，头晕头痛头胀略减，舌红转常，苔白，大便日行。原方去羚羊角。

    三诊：血压150/100mmHg，头晕好转，余症如前，舌正苔薄腻，脉弦缓。前方去瓜蒌，加生黄芪。

    随访半载，时有反复。反复时则加羚羊角。

    一诊：周右，年47。头晕乏力，面萎神疲，咳嗽，鼻塞，多梦，口燥不欲饮，饮则嗳气吐清水，大便秘结，舌正红苔薄而干，脉弦细。此血虚兼外感燥邪。处方：

    二诊：头晕减，神转佳，便行畅，仍夜眠多梦，咳嗽，口干。原方加枣仁粉3克。

    黄左，45岁。面浮色暗，形容憔悴，因甲亢手术后常头晕，乏力，形寒怯冷，腰酸腹胀，纳少口苦，大便干结。西医诊为甲状腺功能减退。察舌淡胖色暗，苔薄黄而滑，脉细软。此肾阳虚衰，以金匮肾气丸加减：

    郑右，年近50。形体丰腴，面色淡白，头晕头痛，胸闷，时胸痛，痰多不咳，夜眠欠安，口苦纳少，舌胖苔白腻满布，脉濡缓。此湿热弥漫，胸阳失展。以三仁汤消息：

    一诊：中年朱右，面黄形瘦，头晕神疲乏力，心悸心慌，口干口苦，夜眠易醒，临经则剧，舌尖红苔薄白，脉细滑。此肝郁化热，以丹栀逍遥散化裁：

    二诊：诸症悉缓，改以八珍汤调理。

    中年某妇，形瘦神疲，面淡黄。诉头晕颇剧，耳鸣，心悸，目不欲张，腰酸尿频，畏寒怯冷，饮后脘胀胃痛，偶有吐酸，略口苦，面目及下肢微肿。舌紫暗苔薄白而润，脉弦细。此中焦虚寒，以吴茱萸汤加味：

    女，46岁。色白形丰，四肢虚浮。诉其头晕眼花，神疲乏力，症已反复十余年。血压100/60mmHg。舌淡胖苔薄白，脉沉细无力。此气虚也，用益气升阳法：

    青年某男，面色黧黑，形体消瘦，十年来四次上消化道出血。刻见头晕神疲乏力，纳少口苦，便溏，胃脘隐痛，多梦，舌暗红多紫斑，苔薄净，脉弦细数。此气虚兼血瘀也，以归芍六君汤加味：

    一诊：周左，岁63。高血压史五六载，近见头晕，心悸，多梦，汗多，微恶寒，烘热，口中觉热，齿浮，口碎，苔薄微黄，脉弦有力。血压178/100mmHg。此阴阳不调，肝阳上亢。处方：

    一诊：某男，岁50。少时数冒风寒，头晕20载，昏则仆地，随扶随倒，夏季无汗，少泪，烦热，冬季有汗，畏寒怯冷。溲少便秘，时腹泻。察面色黄褐，舌正红苔腻，脉弦而重按不足。西医诊为突发性体位性低血压。先拟益气升阳：

    二诊：肘窝、腋窝、胸膺诸处潮湿微汗，泪增，血压略升，仍头晕，神疲乏力，畏寒，面色萎黄，舌正苔薄腻微黄，脉弦无力。当益气升阳，调和营卫，略兼苦降阴火：

    三诊：诸症再缓。然入初夏则头晕加剧，无汗，烦热，头胀齿痛，引及左耳，口渴不欲饮，大便三四日一行，舌红苔腻微黄，脉弦。此湿热内郁，当予清化：

    四诊：血压弥降，头晕甚，神疲乏力，眼花，肌肤无汗而燥，肢欠温，舌淡苔黄腻，脉软。此养阴清热药重，遏伏阳气。仍改通阳益气法：

    五诊：头晕减，肤热无汗，项强，肢端欠温，舌正苔黄腻，脉弦重按无力。守法易方：

    一诊：刘右，年62。头晕半载，伴头痛，微耳鸣，恶心，呕吐，头不可俯仰，不得左卧，舌正红苔白腻，脉细缓。益气聪明汤加味：

    二诊：仍头晕，苔薄满布，脉沉细而缓。前方加泽泻30克、猪苓15克、茯苓15克、生石膏30克、生牡蛎30克。

    三诊：再投效不显，乃详于问诊，知阴湿天重，手臂麻木，颈项强痛。此外感风湿也，故从清阳不升论治无效。若散风除湿，自无不愈也。（哲璇按：原著乃30回本，至此案为终。而处方妙笔，有待柯君之40回本补出也。）

周右，早搏十年，易感冒、咽痛。中西医屡治不效。症见形瘦颧红，心悸，胸闷短气，易汗，怕冷，手足欠温，舌质红苔薄净，脉细缓而结。遵《伤寒论》之言：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

上药以水1600ml、清酒1400ml煎至600ml许，分三服，隔日服第二剂。

或问：“前医有以炙甘草治者，何以不效？”曰：“量之轻也。今医但知汉之一两约为今之三克，不知此为谬误。吴氏承洛《中国度量衡史》以13.92克为汉之一两；考公元179年之汉‘权’，一两即今之15.625克；清代吴鞠通之加减复脉汤用甘草一量，合37克，则仲景处方量之为重亦审矣。”

一诊：匡某，年48。素神疲乏力，感冒，咽痛。近一周胸闷，心悸，偶发胸痛，心动图示窦性心律、频发室性早搏。舌正红苔薄白，脉弦略数而结。又午后低热，语音低微。方疏：

黄酒500克、水适量，浸药1小时后煎头汁600ml，分三服。

二诊：心悸、胸闷、胸痛皆逝，药后腹胀、便溏，早搏已失。嘱继服3剂，另处原方减量为1/3调理。

或问：“此为内伤兼有外感，盍舍外感不治，单用炙甘草汤？”曰：“仲景云：‘伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草主之。’‘伤寒’即是外感热病，此二字岂可忽哉？非外感热病所致之脉结代、心动悸，则未必咸宜炙甘草汤也。且炙甘草汤既滋阴养血，又益气通阳，气血阴阳得复，则正气存内，邪自难容也。”

一诊：竺左，年29。心肌炎、室性早搏史两载。今伏气内蕴，外感引发，热入营血，故心悸，短气，咽红，咳嗽，痰少而稠，面色潮红，唇红而干，舌略红苔厚白腻，脉左弦数，右弦细数，来盛去衰，有停搏。清营汤合加减复脉汤出入：

琥珀粉（吞服）1.5克

二诊：停搏已消，哮喘未发，咳嗽，痰白而稠，舌正红苔薄白腻，脉弦细数。前方去焦山栀、玄参、水牛角，加党参18克、法半夏12克、木防己10克以化痰益气。

费左，大学讲师。提笔则手抖如旋风，西医诊为书写痉挛症，迭用镇静药不果。经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”然肝风之作，有阳亢，有血虚，有阴虚，有热盛。独此人神疲欲眠，形寒怯冷，夜尿多，舌嫩红苔薄净而略弦，皆虚寒之征。又肾虚特著，见思维迟钝，阳痿，腰酸，齿浮，尿频，便溏。此非肝风实证，实由肾水虚衰所致，则当补肾以养肝也。地黄饮子合右归丸出入：

或问：“方中何以去肉桂而添麻黄根？”曰：“肉桂虽能温肾，然亦伐肝，故去之；麻黄根不止止汗，亦可宣通肌肉筋骨阳气，故加之。”

黄右，年17。舞蹈病一载。症见手足抖动，时挤眉弄眼，时歪嘴伸舌，时俯仰咬牙，性急，喉鸣，舌质红苔薄腻微黄，脉弦滑。此风痰阻络，以丸药缓攻：

上药共研粉和匀，另以白芍100克煎浓汁，加蜂蜜适量为绿豆大丸。每日三次，每次3克，温开水送服。

一诊：罗左，岁23。胃脘胀痛两载，痛引两胁，恶心，嗳气，时呕，大便尚调。舌红，前半少苔根白腻，脉细滑略数。胃镜诊为浅表性胃炎、胃粘膜脱垂。此肝气犯胃，寒热错杂。方用：

二诊：呕吐未作，胃痛偶发。口干，舌红，苔脉如昨。原方去干姜，加石斛9克。

三诊：胃痛复作，痛引两胁，中脘嘈杂，口干，口苦，舌红，苔前半薄白根黄腻，脉细。此湿阻热郁，不宜辛散及养阴。处方：

陈左，年46。有多年胃痛史、黑便史。今右上腹隐痛，空腹则剧，偶有呕吐，遇冷易发。口干口苦，腹胀，嗳气，纳差，不吐酸，大便可。舌暗红苔腻满布微黄，脉弦细，重按无力。胃镜诊为萎缩性胃炎伴球部溃疡。以半夏泻心汤消息：

老妪屡作胃痛，头晕眼花，恶心，偶呕，便干，口出热气，胸脘灼热，口干咽燥，日大饮冰水。然背寒足冷，盛夏亦不得露体。舌红苔薄腻微黄，脉沉细弦。此下焦肾寒，中焦胃热，以清胃散合交泰丸出入：

中年某男，常上消化道出血，钡餐诊为十二指肠球部溃疡、胃下垂。症见中脘隐痛，痛在空腹，食后作胀，大便溏薄，日二三行，口苦纳少，头晕夜梦，形瘦面黑，舌红边有紫斑，苔薄白，脉弦细数。此脾寒肝热，木克土也。方用：

青年男某，呕吐、头痛、眼花四载，冬日频发，久治不愈。作则痛在后项，得食即吐，畏寒，神疲欲眠。舌正红苔薄白，脉弦。此脾肾阳虚，复有肝风，叶天士所谓“肝风大动，将胃口翻空”也。四逆汤合大半夏汤加减：

十八、狐惑（眼、口、生殖器综合征）

陶右，年26。口腔与阴部溃疡更作数年。刻见口腔粘膜糜烂，色淡白，有淡黄色组织坏死，阴部小疖肿硬，白带多，色白腥臭。又嗳气，口臭，纳少，舌正红苔薄，脉弦细滑。予《金匮要略》甘草泻心汤：

赵右，44岁。经前头晕，心慌，肢麻，失眠，午后升火，时形寒。经来3天，色鲜红，量多如冲。血压140/100mmHg。舌淡胖苔薄腻，脉缓。西医诊为经前期紧张综合症。此寒热错杂，冲任不调也。以二仙汤合二至丸出入：

一诊：王右，50岁。糖尿病控制后又发热、咳嗽、胸痛，X线摄检肺门有肿块，疑为肺门淋巴结肿大或肺癌，用抗生素及抗癌中药而不消。见面色无华，略虚浮，神疲，咳嗽，痰白量少，胸痛，上脘痞闷，纳呆，舌淡苔薄黄，脉细。此正虚邪恋也。虚为肺胃气阴两虚，邪为痰热挟湿聚于胸膈。处方：

二诊：咳减，仍胸痛，脘痞，纳少，午后低热，大便难，三五日一行，舌淡，苔黄腻，脉细滑。疏：

三诊：低热退，咳嗽消，胸微痛，纳增，精神渐振。X线查肿块已缩半。上方去百部、姜黄，皮尾参易为生晒参，加黄精12克、炙甘草6克、党参12克。

四诊：齿痛龈肿，恶热，口渴多饮，多尿，纳旺，舌红苔腻微黄，脉细滑数。尿糖阳性。此糖尿病复作，从脾肾阴虚施治。上方加生地12克、玄参12克、苍术8克、白术8克，并服D860。

五诊：因时停服药又胸痛增剧，咳嗽增多，咯痰黄稠，痰中带血，头晕，口渴，项强，苔薄微黄，脉细滑。此肝火肝肺。复入黛蛤散（哲璇按，原著前文未尝言及去斯），加黄芩12克、桑皮12克、茜草炭9克、阿胶（烊冲）10克。

  二十一、气瘿（地方性甲状腺肿）

青年某女，新为人母，颈部肿块已生半载。质软光滑，随吞咽而动，舌脉无异处。方用：

一诊：男幼，16月。咳嗽、发热已三月，痰声漉漉，气急难眠，面白，头汗，盗汗，纳少，便干，苔薄左剥，脉细滑。遵钱乙：“治嗽大法盛既下之，久即补之，更量虚实，以意增损。”

或问：“止以黄芩、地骨皮清热，不亦少乎？”曰：“病者口不渴，舌不红，苔不黄不燥，肌肤不热，仅便干与头汗，是热之轻也。盗汗乃虚热。热既不著，徒以大剂清热何为？咳嗽痰多气急，是肺失宣肃，津液失于输布，聚而成痰，故以宣肺化痰为主也。”

二诊：喘平，咳少痰减，面色转佳，盗汗止，大便日行，苔薄不剥，脉细滑。上方去麻黄、黄芩、地骨皮，加旋覆花（包）6克、蒸百部6克、陈皮3克。

男幼，1岁半。上呼吸道感染半载，常发烧，咳嗽，多痰，喉中痰鸣。察其面白形肥，苔白脉滑，此气虚挟痰也。处方：

或问：“药何轻乎？岂可中病？”曰：“《素问·至真要大论》云：‘气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。’王冰注云：‘令药气至病所，勿太过与不及也。’故量之轻重大小，需验之以五则：一，药之性味沉浮，有毒无毒。轻扬、毒药宜轻，重浊、无毒可重；二，病症之轻重缓急。重者急者宜重，轻者缓者宜轻；三，病邪之新久。新邪宜大剂急攻，久邪当小剂缓消。四，病者体质。体强可大，弱则宜小，虽用补药，亦顾其虚不受补；五，年龄及体重。年幼体轻量少，年长体重药多。要之，病态有别，药亦不同，因人而异，以此为判。”

一诊：何左，4岁。感冒发热，咳嗽气急，呼吸声粗，多痰，咽肿，神疲，纳少，便干，尺肤湿润多汗，舌红苔薄白腻，脉细滑。肺部听诊呼吸音粗。此肺炎喘嗽。处方：

小儿珍贝散0.5克吞服，日三次。

二诊：咳痰减，仍发热气急。原方去兜铃、丹皮，减莱菔子为3克，继服小儿珍贝散。

三诊：咳消，无痰，气急不发，无热。面仍淡白，易汗，舌正苔薄白，脉细滑。方用：

人参健脾丸18粒，分三次吞服。

一诊：中年男子，有慢性胃炎史，纳差，易腹泻。今发热恶风寒，形丰面赤，肌表窌窌多汗，头痛头胀，项强，痰稠量少，咳吐不爽，咽痛，舌正红苔薄黄腻满布，脉弦滑数。此劳倦内伤，虚人外感之证。制方：

二诊：热退，汗少，咳不减，痰稠厚不爽，苔黄腻，脉细滑。当清化痰湿：

川贝粉（吞服）4.5克

二十四、胸痹（冠心病）

一诊：孙左，岁50。慢性支气管炎病史十载，偶发胃脘不适。刻下胸闷，胸痛，心悸，动则短气，面白形瘦，语低神怯，轻咳白痰，舌苔厚腻微黄，脉弦无力不齐。此气阳俱虚，痰浊内阻。方用：

或问：“本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌。乌头同附子也，方中何以用反药者三？”曰：“反药虽滥觞于《神农本草经》，然自兹以降，古今名家多有用之者，则十八反非皆真反也。此其一。其二，胸痹乃沉疴痼疾，非反药无以激越药性，况病者正虚不甚，又以大剂党参、甘草和之，则势亦不危也。化痰散结兼以温阳散寒，此反药之所以用，在乎‘辨证论治’四字也。”又问：“《金匮要略》胸痹篇栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤何以别？”曰：“栝蒌薤白白酒汤与栝蒌薤白半夏汤皆以酒煎，可宣通阳气，专于止痛，以胸背痛为主症，日人汉方医用治冠心病及呼吸道疾患所致之咳嗽、咯痰、呼吸急促与胸背冷痛；枳实薤白桂枝汤以水煎，大剂枳实、厚朴配小量桂枝，可降逆气，专于解闷，以胸闷、气逆为主症，日人汉方医用治心脏病、气管炎与胃痉挛。要之，一治痛一治闷，见症不同，选方因异。”

二诊：精神振，咳痰减，仍胸闷隐痛，心悸。原方加茜草12克、沉香粉0.6克（分二次吞服）。

三诊：面色已转，声亮，苔略化薄，脉弦无停搏。加山萸肉10克、钟乳石30克以补肾纳气，半贝丸4.5克以化痰散结。

四诊：体健，咳轻。舌正红苔前半薄腻根厚，脉弦重按力弱。以丸药缓图：

上药研极细末和匀，紫丹参120克煎汤泛丸。每次吞服2克，日2－3次，温开水送服。

一诊：傅右，10岁。幼即哮喘，咳嗽痰多，痰声漉漉，咽痒，汗多，气急声粗，抬肩倚息，舌红苔薄白，脉细滑略数。此痰热壅肺，麻杏石甘汤加味：

二诊：稍安。原方去石膏、知母，加黄芩15克。

四诊：痰消，鼻咽不适，时喷嚏流涕，舌正苔薄白，脉细。方用：

五诊：诸症再减。上方去麻黄、辛夷、蒲公英，加当归10克、川朴8克。