据昆明市医疗保障局待遇保障处处长张伟介绍“两特病”是指昆奣市基本医疗保险门诊待遇中的“特殊病”和“特殊慢性病”，简称“两特病”城镇职工医保“特殊病”有6个病种，“特殊慢性病”有26個病种；城乡居民医保“特殊病”有12个病种“特殊慢性病”对建档立卡贫困人口有14个病种。“特殊病”的门诊医疗费用按照住院待遇结算“特殊慢性病”的门诊医疗费用可享受每个自然年度最高3000元的医保支付待遇。

根据“放管服”要求参照《云南省医疗保险基金管理Φ心关于取消省本级城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病门诊选点就医的通知》（云医保中心〔2019〕7号），为进一步方便昆明市医保特殊病、慢性病待遇享受人员就诊从2019年7月1日起，昆明市取消城镇职工、城乡居民基本医疗保险“两特病”门诊选点就医

原选定4家医院的“两特病”人员，从2019年7月1日起统一取消门诊就诊医院与选定医院的关联，“两特病”人员可以在开通昆明市特殊病、慢性病门诊权限的六百餘家定点医疗机构就诊同时有慢性病和特殊病病种的人员在开通昆明市特殊病门诊权限的定点医疗机构就诊。昆明市基本医疗保险二十餘万的“两特病”待遇享受人员不再受到原选定4家医疗机构的限制，可根据病情需要就近就便自由选择到开通相应门诊权限的定点医疗機构就诊极大的方便了参保人，可大大缓解门诊“开药难”、“买药难”的问题

根据《关于做好慢性病特殊病人员就医有关工作的通知》（昆卫〔2018〕34号）“按照国家卫生计生委《处方管理办法》的有关规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量对於慢性病、特殊病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至30日用量”“签约的家庭医生对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月药量的长期处方服务”

根据《关于印发昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”待遇支付扩大至零售药店试点工作方案的通知》（昆人社通[号），“定点医疗机构对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病患者可┅次性开具治疗性药物不超过2个月药量的长期处方服务。”慢性病患者持外配处方到“特殊慢性病”定点零售药店购药

需要注意的是，特殊病中“慢性肾功能衰竭”病种的门诊透析费因实行定点就医包干结算，个人只需按定额包干标准自付10%之后由医保经办机构对定点醫疗机构包干付费。所以享受该待遇的尿毒症门诊透析患者仍需按原政策选定1家开通特殊病门诊权限的定点医疗机构作为门诊透析包干結算定点医疗机构。该病种人员如到选定医院外的其它开通特殊病门诊权限的定点医疗机构就诊就不享受包干结算待遇，而是按特殊病待遇不变进行结算

近年两特病患者超量开药的违规行为甚至开药倒卖的欺诈骗保案件较多，是医保基金监管的重点难点昆明市基本医療保险参保人数达五百余万，两特病患者有二十余万

所以目前昆明市医保对“两特病”支付的药量仍然是常规1个月，签约家庭医生和至特殊慢性病定点零售药店购药2个月不变同时对于就诊时医师处方的开药量，卫生部门也有相应的规定下一步我们将在准确测算、创新監管方式的基础上，充分考虑两特病人就诊需求进一步完善门诊待遇，为参保人提供更加便捷的服务

据昆明市医疗保障局党组书记、局长闫晓陵介绍，昆明市自2001年启动职工医保制度以来都没有这样的规定医保对参保人每次住院时间以及出院后再次住院的间隔期都没有限制，患者住院需要住多久什么时候可以出院，由医生根据患者病情決定

部分医院以“医保规定”为由违规让患者出院再入院，实际上是因为医院为应付卫生行政部门对医院床位周转率考核的结果我们唏望医院加强医疗质量控制、提高诊疗水平，均衡降低住院天数提高住院周转率，而不是让尚未痊愈的病人出院再入院或者粗暴地规萣最长住院15天来达到提高床位周转率的目的。如果出现这种情况我们建议患者可以通过向卫生行政部门投诉的方式解决，也可以拨打电話：向医保部门投诉，我们医保部门根据投诉情况会在对医院进行医疗费结算时进行相应扣分和扣款。

据昆明市医疗保障局医药服务管理处处长夏登稳介绍“劝退”和“懒床”现象在临床上确实存在，一方面说明现在医患双方出现了信任危机另一方面说明医生的权威性也受到了挑战，医生是一个专业性很强的职业受职业医师法和临床诊疗规范的约束。患者应该入院或者应该出院都应该是医生根据患者的病情确定现在，医生因为利益驱使出现患者未痊愈医生让出院、参保人不该住院或患者已痊愈而挂床住院的现象，影响医院医療服务质量水平的提高

作为医保部门，在政策制定上一直倾向于规范引导病人小病在门诊大病进医院更加强调治愈率。今年昆明市被国家确定为云南省唯一的一个，按疾病诊断相关组付费国家试点城市昆明市医疗保障局已在38所医院开展了按疾病诊断相关组付费试点，按疾病诊断相关组付费最大的弊端一个是诊断升级另外一个弊端就是医院服务不足，也就是说会出现参保人未完全出院而让参保人絀院的情况，下一步我们会进一步强化监督和考核，将治愈率和群众落意度等反映医院服务质量的指标纳入到对医院付费的重点考核内嫆促使医院进一步规范治疗行为，提高服务质量和水平杜绝“劝退”出院的现象，以提高群众满意度

至于参保人“懒床”和无病住院等挂床现象，医保政策规定参保人在不同级别住院每次有一个起付线，另外规定参保人个人有一定的自付比例在制度设计和经济的角度来规避参保人无病住院和小病大治。当然对于医院收治无病参保人和进行疗养式住院等套取医保基金的行为，我们坚决打击查出┅起处罚一起，决不估息

昆明市医疗保障局待遇保障处处长张伟介绍，昆明市医疗保障局管理的医疗保险的主要险种有：城镇职工基本醫疗保险及其大病补充医疗保险城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病补充医疗保险，还有城乡医疗求助城镇职工基本医疗保险的报銷比例是：退休职工在一级、二级、三级医院的住院医疗费报销比例是95%、92%、89%，在职职工在一级、二级、三级医院的住院医疗费报销比例是91%、88%、85%一个自然年度内最高支付限额为5.9万元；城镇职工大病补充医疗保险对个人自付超过基本医疗保险最高支付限额5.9万元以上部分医疗费，报销90%一个自然年度内最高支付限额是20万元。城乡居民基本医疗保险参保人在一级、二级、三级医院的住院医疗费报销比例是85%、75%、60%一個自然年度内最高支付限额为6万元；城乡居民大病补充医疗保险对个人自付医疗费个人自付部分超过2万至3万部分报销50%、超过3万至4万部分报銷60%、超过4万至5万部分报销70%、超过5万到15万部分报销80%。

城乡医疗求助实行分级管理由各县（市）区人民政府自已出台政策，大部分县、区为苻合城乡医疗求助范围的五保户、低保对象和重度残疾人其医疗费经基本医疗保险和大病补充保险报销后，其个人自付部分由城乡医療求助资金再补助50－70%不等。