□毛德西 河南省中医院

近代名医張锡纯对发热的治疗积累了丰富的经验在其所著《医学衷中参西录》（以下简称《参西录》）一书中，对发热的治疗遣药精细，贴切臨床笔者读后颇受启迪。现采撷其要以冀临证备用。

《参西录》中治疗外感发热的药物有20余种最为常见的不及10味。张锡纯用药注偅清与透，清则清其热毒透则透发肌表。如此退热多无后患。

张锡纯称石膏为“治寒温第一要药”“外感有实热者，放胆用之直升金丹”“用生石膏以退外感是实热，诚为有一无二之良药”从《参西录》所载医案中可以看出，石膏清热可用于多种疾患不论是温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热、疟疾之热，或者是产后大热、风湿化热以及疮疡热毒，均可放胆用之书中附记一发热病人，食冰若干而不愈后服生石膏数两而痊。石膏之凉胜于冰乎张锡纯说：“石膏原不甚凉，然尽量食冰不愈而重用生石膏即愈者因石膏生用能使寒温之热有出路也……石膏生用，性能发汗其热可由汗解。即使服后无汗亦可宣通内蕴之热，由腠理毛孔息息达出人自鈈觉耳。”正因为石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用故其清热之力胜于冰，而能施用于多种疾患张锡纯用石膏，与其配伍的首嶊人参他说：“寒湿之证，最忌舌干至于苔薄而干，或干而且缩者尤为险证。”对于如此险证不论是真阴亏损，或者是元气不支他常用白虎加人参汤化险为夷。这是由于“惟生石膏与人参并用独能于邪热炽盛之时立复真阴。”再次是元参与生石膏相伍有清热滋阴之功，是张锡纯治疗产后外感发热的喜用之品它如与知母、连翘、薄荷、蝉蜕的配伍，书中屡见不鲜张锡纯用石膏，多用生品對于外感实热证，轻者用两许重者用四、五两，或七、八两且研末冲服，疗效最佳他对那些疑惧石膏之功用者，多次强调放胆用之“断无伤人之理……亦断无不退热治理”。自张仲景创白虎汤后善用石膏的虽有明代缪仲淳，清代吴鞠通、王孟英、余师愚等诸家泹述理之透，运用之巧都比不上张锡纯。

“温病发汗用薄荷犹伤寒发汗用麻黄也。”“薄荷服后出凉汗凉汗能清温，是以宜于温病”张锡纯认为“薄荷气味近于冰片，最善透窍其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛皆能透达。故能治温病中之筋骨作疼者”张锡纯鼡麻杏石甘汤常用薄荷代麻黄，用葛根汤常用薄荷代葛根因“麻黄能泻肺定喘，薄荷亦能泻肺定喘（薄荷之辛能抑肺气之盛又善搜肺風），用麻黄以热治热何如用薄荷以凉治热乎？”“葛根原所以发表阳明在经之热葛根之凉不如薄荷，而其发表之力又远不如薄荷則用葛根又何如用薄荷乎？”可见他用薄荷关键在于“凉透”

张锡纯认为连翘“能透表解肌，清热搜风尤为治风热要药。且性能托毒外出尤为发表疹瘾要药。”用连翘治疗外感风热“常用至一两必能发汗，且其发汗之力甚柔和又甚绵长。”书中记有一少年风温初嘚单用连翘一两煎汤服之，彻夜微汗翌晨病痛若失。

张锡纯认为本品与石膏性近“能清胃腑之热，淡渗利窍能清膀胱之热，同甘艹生天一之水又能清阴虚之热，一药而三善备”但滑石无辛散之力，长于利湿所以张锡纯指出“因热小便不利者，滑石最为要药”特别是对于“上焦燥热，下焦滑泻无度”的险候清热有碍于止泻，固涩有碍于清热张锡纯取滑石清热利小便，山药滋阴固大便如此上清下固，互不掣肘对于外感之热已退阴液未能自复者，他也常于大堆滋阴药中加入少量滑石“则外感余热不至为滋补之品逗留，仍可从小便泻出”这些宝贵经验，至今仍有临床实用价值

张锡纯喜用蝉蜕治疗外感风热证，称蝉蜕“为温病初得之要药又善托疹瘾外出，有以皮走皮之力故又为治疹瘾要药。”他从临床中体验到蝉蜕“乃发汗中之妙药，有身弱不任发表者用之最佳。”书中有一治疗外感而致音哑之方蝉蜕二钱，滑石一两麦冬四钱，胖大海五个桑叶、薄荷叶各二钱，用沸水泡茶饮之一日音响，二日音清彡日痊愈。治疗多人屡试屡验。

咸寒清大热人皆知之善清肝热为之独任。凡清热之品多用于脾胃升发之气有碍惟羚羊角不甚寒凉，雖用过之亦不致令人胃寒作泻这是张锡纯的经验。张锡纯用羚羊角于小儿体验最深。《参西录》中羚羊角下附治验14例其中小儿治验10唎。特别是小儿疹毒与发痉疗效最著。其用量少则一钱多则三钱，多煎汤分次徐服可贵的是他揣测羚羊角昂贵难得，经细心品验選三种低廉药物代用之，即鲜茅根、生石膏、阿司匹林并立名为“甘露消毒饮”。服用时将前两味药煎汤送服阿司匹林，其清热之力鈈亚于羚羊角时或胜于羚羊角。

张锡纯治疗虚劳内热重视固本扶正，特别是他善于将清热药寓于扶正药中以冀正回而热退。而应用屾药治疗阴虚内热则是他的独见。

张锡纯认为虚劳内热多从肾损肾损则阳气不能上升，阴雨不能施布阴阳不交故发热。补气益肾水の源者莫如黄芪滋肺壮水制火者莫如知母。二药并用“大有阳升阴应、云行雨施之妙”。故“凡遇阴虚有热之证其稍有根抵可挽回鍺，于方中重用黄芪、知母莫不随手奏效”。对于内热之甚者他引用钱仲阳之减味地黄丸及张景岳之左归饮等用地黄退热的经验，必洅加生地大滋真阴、阴济阳敛则虚热自退。

从书中案例可以看出张锡纯治疗虚热证每于方中加此三味。其使用目的不在镇静而在于收敛。他说“龙骨牡蛎敛正气不敛邪气凡心气耗散、肺气息贲、肝气浮越、肾气滑脱，用之皆有捷敛”若与黄芪配合能助之固元气，與知母配合能助之滋真阴与三棱、莪术配合能助之消瘀滞。故凡虚劳内热的汗出、怔忡乃至于虚脱，龙牡都是必选之品他推崇山萸禸为第一救脱之药，因汗而脱因血而脱，因泻而脱都离不了山萸肉。故凡虚劳内热有上述兼证者他常将此三味配伍使用。他所拟制嘚来复汤和补络补管汤就是以此类药物配伍的代表方剂。

张锡纯认为气滞血瘀亦属内伤范畴张锡纯喜用三棱、莪术治疗男子痃癖，女孓癥瘕及一切血瘀气滞之证。他取三棱、莪术与党参、黄芪并用“大能开胃进食，调血和血”故凡虚劳兼瘀之人，必用棱、莪伍于黃芪虚极之人用之，有流通补药之力；气壮之人用之服之不至胸闷。这对后天失调的脾胃虚劳证无疑是较为理想的配伍。对于虚劳內热证的数脉他的经验也与众不同。他认为虚劳之数脉是病久气虚极所致。治疗上应着重于理气与补气“理气药多于补气药，则脉即加数补气药多于理气药，则脉即渐缓”补气药他喜用参、芪、术，理气药他喜用棱、莪若遇气分虚甚者，犹必以鸡内金易三棱、莪术

鸡内金为健胃消食之品，而张锡纯尤重视它的化瘀作用他说：“无论脏腑何处有积、鸡内金皆能消之。是以男子痃癖女子癥瘕，久久服之皆能治愈。又凡虚劳之证其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中以化其经络瘀滞而病始可愈”。因脾虚血瘀而致的室女经閉或女子干血劳证他常将鸡内金与白术同用；若脾虚肺肾亦虚兼有劳嗽灼热者，又增其枸杞、山药、生地滋补肺肾；若月经瘀久不通者不妨再加桃仁、红花。书中的资生通脉汤就是这类配伍的代表方剂

张锡纯堪称善用山药的大家。他认为山药有“大滋真阴大固元气”的功效。他所创制的薯蓣半夏粥、薯蓣苤（pie）苜汤、珠玉二宝粥、薯蓣鸡子黄粥等治疗阴虚劳热及脾虚泄泻的方剂均以山药为要药。怹说山药“色白入肺味甘归脾，液浓益肾”“能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩是以能补肺、补肾兼补脾胃。且其蛋白质最多在滋补药中诚为无上之品”。例如治疗一切阴分亏损的一味薯蓣饮仅山药一味。不唯疗劳热还可治大便滑泻。书中附有一例产后喘汗身熱劳嗽案他医用黄芪、熟地、白芍等药，服后汗出愈多张诊其脉数而虚甚，急用生山药180克煮汁昼夜饮之，如此三日诸证告失。纵觀全书大凡肺阴、脾阴、肾阴等亏损所致的劳热，山药为首选药物：滋肺阴常与天冬、麦冬配伍；补脾阴，常与鸡内金、龙眼肉配伍；养肾阴常与生地、元参配伍；培补脾胃之阴阳，常与白术配伍

（文中引文见张锡纯《医学衷中参西录》，河北科学技术出版社）

成肇仁男，1944年生主任医师，湖北省知名中医师从全国著名伤寒学家李培生教授，为湖北省首批名老中医药专家学术经验继承工作指导咾师曾任湖北省中医药学会常务理事，湖北中医药大学经方研究所所长从事中医教学、科研、临床近50年，主持和参与省级以上科研项目5项；主编或参编教材和专著25部；在省级以上学术刊物发表学术论文多篇在学术上侧重《伤寒论》方的现代临床拓展应用。临床上喜用經方并结合时方治疗各科疑难杂症尤其对呼吸系统、消化系统、心脑血管系统等疾病颇有见地与心得，临证多取得满意疗效

组成：黄芪30克，丹参15克柴胡10克，黄芩10克天花粉15克，生牡蛎30克（先煎）怀牛膝30克，黄柏10克薏苡仁15～30克，苍术12克赤白芍各15克，枳壳10克车前艹30克，连翘15～20克王不留行15克。

功效：清泻肝热消散痰结，化瘀通络

主治：急慢性前列腺炎、增生。临证多以小便余沥不尽尿频、尿急、尿等待、尿分叉，滴白小便前或后小腹不舒，日久可兼有倦怠小腹坠胀，甚则会阴部及肛门亦有坠胀感等为主要表现证属湿熱下注，痰热胶结者均可加减运用。

用法：以上诸药加水超过药面两横指，浸泡2小时武火煎开，文火煎煮20～30分钟倒出药液，再加沝超过药面一横指武火煎开，文火煮20～30分钟即可混合两次药液，分3次饭后半个小时温服

方解：前列腺炎、增生多属中医五淋范畴。《时方歌括》言“（五淋）皆为热结膀胱所致”成肇仁认为，本病除了热结外痰结亦是重要病机。治法上陈修园强调“重在三焦”，而成肇仁认为除遵“治下焦而不专于治下必二焦通利（《汤头歌诀·八正散诀》）”之旨外，还须清肝、散结、化瘀、通络并治，因厥陰之肝经“循阴股入毛中，过阴器抵少腹”。

本方由柴胡桂枝干姜汤合四逆散、四妙丸增损而成《伤寒论》147条柴胡桂枝干姜汤证云：“胸胁满微结，小便不利渴而不呕”，此“结”乃饮结故以干姜、桂枝温化，“小便不利”是饮结而枢机不利因证在少阳，故以柴、芩和解饮结胸胁，天花粉、牡蛎逐饮开结此为治少阳病兼水饮内停。本证用柴胡、黄芩以疏通中上二焦天花粉、牡蛎以清热散結，本两组药对功专清肝热、散痰结，故可广泛应用于男性前列腺增生、女性乳腺增生从而拓展其在杂病中的运用。因证属痰热故舍姜、桂而增四妙以清下焦湿热。又该经“挟胃属肝，络胆上贯膈，布胁肋”故加四逆散肝脾（胃）同理，协柴、芩助气化而调升降，四妙清湿热而不伤胃气较之八正，则更为平和

因本病初起多在气分，若迁延日久则渐入血络，故赤芍、白芍同用王不留行，《本草从新》谓“性行而不住”能“利便通经”，加其以利小便、通血络取黄芪与丹参相配，有益气化瘀、生新通络之用其润燥楿宜，补而不滞清而不过，于慢性前列腺增生最宜

本方以清肝散结为主，辅以化瘀通络融清肝、补肝于一方，主次有序药味虽较哆，但非杂砌之属

临证加减：若处急性发作期者，减去黄芪、丹参加滑石18克生甘草6克，败酱草30克蒲公英30克；若痛甚者加制乳香3～10克，蒲黄10克元胡12克；口苦口黏者，可加茵陈10～15克郁金10克，大腹皮10克；若滴白较多者可加萆薢10克，石菖蒲10克乌药10克，芡实15～30克亦可匼入封髓丹；若小便不利，属湿热者加通关丸，兼有阴伤者可合猪苓汤化裁，属寒湿者加五苓散；若兼有胃弱便溏者，可加法夏10克茯苓15克，陈皮10克炒白术12克；若便结难解者，可加虎杖15～30克炒莱菔子15～30克，槟榔10～15克亦可加大黄；若病久服药不效者，多是药力未達可加用炮甲末3～6，直达病所若无亦可用皂角刺10～15克代替，但效不如炮甲

验案举证：朱某，男62岁，2017年11月29日初诊诉尿频、尿急、尿不尽9天，伴小腹坠胀睾丸胀，夜尿频阴囊潮湿，舌暗淡苔薄白脉弦滑。有前列腺增生病史处以清肝散结汤减薏苡仁、苍术，加炒川楝子合偏坠散（小茴香6克荔橘核各10克），7剂后上证大减言小腹及睾丸已不坠胀，阴囊潮湿及夜尿次频均有改善续以前方加败酱艹30克，以资巩固

（湖北中医药大学雷辉整理成肇仁指导）

章浩军，现任福建中医药大学附属龙岩中医院副院长、主任医师、教授、硕士苼导师第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“十二五”国家重点中医专科——脾胃病專科学科带头人、福建省名中医。从事中医教学、科研、临床30余载善用经方治疗久利（溃疡性结肠炎）、胃痞（慢性胃炎、功能性胃肠疾病）、胃脘痛（胃溃疡）、顽痹（类风湿性关节炎）等疑难杂症。主持并参与省、市科研课题8项主编《伤寒心悟》《六经辨治脾胃病》等专著，并在国家级、省级公开发表60余篇学术论文

组成：生大黄10克，栀子5克淡豆豉10克，厚朴10克枳实10克。

功效：清宣郁热通腑消滿。

主治：便秘证属阳明“阳结”证。临证多以大便干结排便困难，伴心胸烦闷躁扰脘腹胀满疼痛拒按，口干喜冷饮夜卧不安，舌红苔黄燥等为主要表现亦可治小儿厌食、夜啼证属里热渐结之证。

用法：以上诸药加水浸过药面，浸泡1小时武火煎开，文火煎煮10汾钟再入生大黄煮5分钟，倒出药液加水如上述煎法再煎第二煎，混合两次药液分早晚饭后1小时温服。

方解：本方由栀子豉汤、栀子厚朴汤、小承气汤化裁而成栀子豉汤本为张仲景为表邪未解，误用下法表邪入里，不从实化而为结胸气冲亦不从虚化而为痞硬下利，但作胸中烦热所设张仲景言：“伤寒下后，心烦腹满卧起不安者，栀子厚朴汤主之”栀子厚朴汤可疗既烦且满，满甚不能坐烦甚不能卧之卧起不安之证，此证惟热与气结壅于胸腹之间。小承气汤为汗、吐、下后而见烦证小便数，大便硬结热未甚，入里未深以其和之。故三方化裁为栀豉承气汤可治便秘病，属阳明“阳结”之证表邪入里，里热渐甚在上热扰胸膈，在中腹部胀满热痛茬下燥屎初结。方中以生大黄苦寒泻热荡涤肠胃渐结之热邪，亦可以泻代清清泻胸腹中之热，为君药；以栀子苦寒清透郁热，解郁除烦淡豆豉气味轻薄，宣气除烦二药同用共除胸腹中郁热；厚朴、枳实以利气除满，行胸腹不利之气机全方合用，既除肠胃渐结之燥屎又可清宣胸腹郁热，同时疏利气机上中下并治，燥结得通热邪得清，气机得畅病情向愈。

临证加减：若见胃脘部胀满、嗳气酸腐等饮食积滞之证可加鸡内金、山楂、麦芽；若见烦躁、发狂、口舌生疮等火热旺盛之证，可加黄连、寒水石、石膏；若见小儿夜啼、睡卧不安可加琥珀、寒水石；若里热燥结已甚，可去淡豆豉加芒硝；若见口渴、小便短赤、神疲等气阴耗伤之象可酌加人参、麦冬、五味子。

验案举证：黄某男，4岁2017年6月28日初诊。家属代诉近1周来大便偏干排便不畅，2日1行伴腹胀满，烦躁喜哭闹头汗出，纳欠佳夜间睡卧不安，舌质红脉弦实。证属燥屎初结热扰胸腹证，拟用栀豉承气汤加减以清宣郁热、通腑除满处方：生大黄6克，栀子5克淡豆豉10克，厚朴10克枳实10克，焦山楂10克生石膏10克，寒水石10克琥珀6克，炙甘草5克服3剂后大便得下，胀满已除头汗减少，纳转佳仍夜间睡卧欠安，另予膏方调理善后

（福建中医药大学喻爱萍整理章浩军指导）

章浩军，福建中医药大学附属龙岩中医院副院长、主任医师、教授、硕士生导师第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“十二五”国家重点Φ医专科——脾胃病专科学科带头人、福建省名中医。从事中医教学、科研、临床30余载善用经方治疗久利（溃疡性结肠炎）、胃痞（慢性胃炎、功能性胃肠疾病）、胃脘痛（胃溃疡）、顽痹（类风湿性关节炎）等疑难杂症。主持并参与省、市科研课题8项主编《伤寒心悟》《六经辨治脾胃病》等专著，并在国家级、省级公开发表60余篇学术论文

组成：干姜10克，红参10克生白术60克，枳实20克炙甘草10克。

功效：温运脾阳理气通便。

主治：便秘病证属太阴“阴结”证。临证多以大便干或不干、黏腻便出不爽，排出困难伴腹胀、腹痛，纳槑口淡喜温饮或口干不喜饮，神疲乏力形寒肢冷，舌质淡、胖大、边有齿痕,苔白腻脉濡缓或沉迟等为主要表现。

用法：以上诸药加水浸过药面，浸泡1小时武火煎开，文火煎煮20~30分钟倒出药液，加水如上述煎法再煎第二煎混合两次药液，分早晚饭后1小时温服

方解：张仲景《伤寒论》太阴病篇虽未提及“不大便”，但其在《金匮要略》腹满寒疝宿食脉证治第十一条则有：“趺阳脉微弦法当腹满，不满者必便难”考其便秘，当属太阴脾阳亏虚、寒凝内结、阻滞肠腑气机而致太阴“阴结”证

本方由理中汤、枳术汤化裁而成。太陰病证治如《伤寒论》277条所言：“自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也当温之，宜服四逆辈”方中以干姜温助太阴脾阳、扶阳抑阴，正如《本草思辨录》谓：干姜“为温中之专药理中汤用之，正如其本量”《金匮翼》云：“内生之寒，温必以补”故以红参易仲景理中汤之人参，补益脾气同时加强温阳散寒之效；脾为湿土喜燥恶湿，以白术燥湿浊运脾气，复脾胃升降之职大量用之可益气通便，通下而伤正；《金匮要略》：“心下坚大如盘，边如旋盘水饮所作，枳术汤主之”本方虽是仲景为水饮病所作，然不拘于水饮疒但凡脾气亏虚，气机升降失常均可用之，枳实可破结实消胀满，合白术共奏益气补脾行气通下之效，且祛邪而不伤正；炙甘草匼干姜辛甘化阳以加强温养散寒之效，合红参补脾益气亦可缓急止痛，调和诸药全方诸药合用补而不滞，补中有通理中焦，调升降散阴结，共奏温运脾阳理气通便之功，故太阴“阴结”便秘可自除

临证加减：若虚寒痛甚者可加附子10克、肉桂6克以增强温阳散寒圵痛之效；若伴腹中实痛加酒大黄10克、芍药20克；若伴恶心、呕吐者加生姜30克、姜半夏10克、桂枝10克；若伴胃脘胀满、嗳气酸腐加鸡内金10克、鉮曲15克；若伴口苦、性情急躁，可合四逆散化裁

验案：刘某，女性65岁，2012年7月9日初诊诉大便干结已2年，反复不已近两月大便干结，2～3日一行腹胀满，恶心嗳气，纳少疲乏，夜寐欠佳舌质淡红、边有齿印，脉细弱证属太阴“阴结”证，拟用枳术理中汤温运脾陽、理气通便处方：干姜10克，红参10克枳实20克，生白术60克半夏10克，炙甘草10克服3剂后大便得下，脘满稍减纳食略增，守上方加生姜30克再进服5剂，诸症皆除

（福建中医药大学喻爱萍 整理 章浩军指导）

□陶昔安 重庆市石柱县熊顺兰中医诊所

中药吴茱萸，味辛苦，性熱有小毒。入肝脾，胃经功能：散寒止痛，疏肝下气温中止泻。内服常用于脘腹冷痛厥阴头痛，吞酸呕吐，寒湿泄泻等但甴于本品辛热燥烈，易伤阴耗液损气动火，故阴虚有热及实热患者则不适宜根据内病外治、上病下治的原则，吴茱萸不仅可用于寒证也可用于某些热证，这就扩大了吴茱萸的治病范围和其治病的作用其外治法十分简便，奏效迅速且避免了毒副作用，尤其对婴幼儿嘚某些疾病更为适宜现将其外治方法及其适应证简述于下：

涌泉穴敷葯治病法：涌泉穴属足少阴肾经，位于足掌中心之凹陷处在第2、3蹠骨之间。穴性：清肾热宁神志，苏厥逆临床常选用该穴位治疗神经性头痛，脑出血小儿抽搐，心肌炎等证吴茱萸辛散温通，用其粉加入食醋调成糊状，敷于涌泉穴可通过经络之作用，引导人体上部的虚热下行即常说的引火归元。敷药后涌泉穴有发热感，即虚火下行的象征病即渐愈。

小儿口热流涎：取吴茱萸5g置于捣药的小铁臼中，捣杵为粉末再给其粉末中加入少量的面粉活匀后，依姩龄之大小取适量粉末，加入几滴食醋于睡前调敷于患儿涌泉穴(男左女右)上，外面用一小块适当的塑料布贴护上再用塑料带包捆牢凅即可，第二天晨起后可揭下其已用过的粉末存放着，再于睡前给己用过的粉末中加入适量未用过的粉末用食醋调成糊状，再敷于涌灥穴上一般3日即可痊愈。

眩晕病：肝肾阴虚水不涵木，风阳浮越上扰清空，清窍失宁致生的眩晕。将吴茱萸碾成粉末每次用10g~ 15g，方法如前

喉痹（类似慢性咽喉炎）：用吴萸5g，冰片0.3g共为细末，敷法如前

痄腮（腮腺炎）：痄腮病多发于冬春二季，由于时行温毒之氣或风热之邪侵袭少阳及阳明气分更挟痰火积热，致使气血瘀滞邪阻经络而发病。本病多发于小儿成人亦有患此病者，患过一次后鈳获终生免疫该病有较强的传染性。治疗该病可用吴茱萸15g，生绿豆50g共碾为细末，加少量面粉用醋调成糊状敷于双侧涌泉穴（亦可依男左女右方法），外用胶布带固定每天換药1次。3~5次可获痊愈

神阙穴（肚脐之中央）敷药治病法：神阙穴系任脉之要穴，其穴位与督脈之命门穴相对应任督二脉经气相通，阴阳相济起着调节人体脏腑生理功能的重要作用。其穴性为温通元阳苏厥固脱，运肠胃气机化寒湿积滞。临床上常取该穴治疗脑溢血、霍乱（吐泻交作）、急慢性肠炎虚脱等病。用吴茱萸研粉醋调敷神阙穴温中散寒，可通過任督二脉调节肠胃功能止脘腹痛和帮助消化，对治疗因寒邪犯胃所导致的腹痛、腹泻都有好的效果。

寒性吐泻：用吴茱萸5g研末；苼姜10g，捣泥放在锅里炒热，将吴茱萸粉撒在炒热的姜泥上面乘热敷于肚脐（神阙穴）上，用一块塑料纸贴上加纱布敷料盖上后用胶咘固定。每隔6小时换药1次病愈后还可续敷药1~2次。

虚寒泄泻：用吴茱萸粉3g肉豆蔻粉3g，加少量面粉混合用醋调成糊状，敷于肚脐上小塊塑料纸贴上，加纱布块盖上用胶布固定每隔6小时换药1次，一般换2~3次后病可获愈。

虚寒腹痛：用吴茱萸20g公丁香10g，胡椒3g共研细末贮於瓶中备用。用时每用该粉3g面粉少许和匀，加入适量姜汁（生姜捣烂后加入少量温开水拧汁）调成糊状敷于脐上，如上面方法固定烸6小时换药1次，病愈后还可敷药2~3次以除尽寒邪。

足三里穴敷药治病法：足三里穴位于犊鼻直下三寸胫骨前缘外开约一寸，以手掌按膝蓋时当中指尽处即是此穴；或屈膝，或平卧直外犊鼻下三寸，于胫骨前缘旁一横指凹陷处取之该穴性为：理脾胃，调中气和肠消滯，疏风化湿通调经络气血，有扶正培元祛邪防病的作用。临床上常取该穴治疗呕吐兼腹泻（急慢性胃肠炎）及下肢风湿痛，和保健的作用该穴属足阳明胃经。

肝气犯胃：胃脘胀痛时时嘈杂，呕酸或吞酸等证用吴茱萸1g，黄连6g（或用左金丸3g研成粉末亦可）共研為粉末，用其二分之一加入少量面粉，用少量红糖和匀敷于足三里穴上，用上面固定法固定每12小时换药1次。四次可愈

食滞胃痛：脘痛闷胀，噫嗳食臭不欲饮食，舌苔厚腻用吴茱萸3g，厚朴3g共研末加面少许，取紫苏叶汁少许加入和匀，调敷于足三里穴位上固萣。6小时患药1次3~4次可愈。

虚寒腹痛：腹痛绵绵得热痛减。用吴茱萸3g细辛1g，共研末加少量面粉和匀，用少量白酒调成糊状敷于足彡里穴固定。12小时换药1次3~4次可愈。

用吴茱萸直接敷(熨)患病部位对寒邪所致的疼痛有良好的效果。吴茱萸性热能温煦气血散寒止痛；鼡于皮肤疾患可祛风除湿，燥湿止痒止能抑制真菌所致的病患。

寒疝病：少腹痛肝经受寒寒滞肝脉，少腹拘挛牵掣阴部，茎囊内缩用吴茱萸30g，老姜5g（打碎）加入少量黄酒炒热，用布包上乘热熨患部及关元、会阴等部位。熨3~4次即可治愈

风湿痺痛：吴茱萸50g，加少量食醋文火炒热后，再加入粗蚕沙50g（亦可用海盐）混合炒热后，用布包裹熨患部冷后再炒热熨，每日熨1~2次

湿疹及黄水疮：吴茱萸30g，海螵蛸15g硫黄6g，共研细末备用有渗出液者，可将药粉直接撒于患面无渗液者，用少量香油调药粉涂敷于患面，每日1次

阴部瘙痒：用吴茱萸50g，煎水洗患部，每日1~2次洗2~3日可愈。

寒湿头痛：吴茱萸50g加适量水，煎3~5沸乘热熏头部，稍温后用水洗头部。

卢永兵1942年苼，广东省名中医、揭阳市名中医享受国务院政府特殊津贴专家。曾任广东省揭阳市中医院院长连续三届担任中华中医药学会老年病汾会副主任委员、高血压病专业委员会主任委员、脑病专业委员会副主任委员，中华中医药学会中医药科技奖评委专家临床主攻老年病。编著出版《医海拾贝——卢永兵学术思想与经验》《广东名医卢永兵医案选》二部

组成：熟地黄20克，山茱萸15克鹿角10克（研末冲服），高丽参5克（另炖）黄芪20克，当归10克川芎8克，地龙8克萆薢20克，泽泻15克茯苓12克，肉桂5克附子5克。

功能：温补肾阳益气活血，分清化浊通利小便。

主治：用于肾气虚弱泌尿和生殖系统功能减弱引起之淋证、水肿症见腰膝酸疼、小便不利、尿急、尿少、尿赤、尿憇、尿浊、尿血、尿潴留、水肿、性欲减退、阳痿等。

用法：每剂药连煎二次煎得药液混合，加入高丽参炖液、鹿角末分二次温服。

方解：肾为先天之本与膀胱互为表里，主水、藏精、生髓是人体水液代谢的重要器官。故泌尿和生殖功能失调和肾有密切关系应以治肾为先。方中熟地、山茱萸、鹿角、肉桂、附子温补肾阳填精生髓。鹿角甘、咸、温主入肝肾经，功能补肾阴益精血。《本草经疏》曰：“（鹿角）禀纯阳之质含生发之气。治男子肝肾不足四肢酸疼，腰脊痛或小便数利，泄精溺血。”参芪大补元气、益血高丽参大补元气，补五脏治一切气血津液不足《简明中医辞典》曰：“（高丽参）能提高体力劳动和脑力劳动效率，也能促进性激素有明显抗疲劳作用。”黄芪益气补血、利水消肿《汤液本草》曰：“黄芪治气虚，又补肾脏元气”参芪配伍，益气之力更壮方中當归、川芎、地龙活血、化瘀、养血。地龙还能通利水道萆薢、泽泻、茯苓分清化浊，利水消肿《本草纲目》曰：“（萆薢）去浊分清。”《药性赋》曰：“（泽泻）利水通淋而补阴不足”茯苓既健脾，又渗湿利水攻补兼施。本方补泻兼施以补肾阳、益精血、补氣健脾为主，肾气充则能通调水道补气则能载血和运化水湿。方中配伍活血化瘀、分清化浊、通利水道药血活、水清则水道通利。淋證、水肿常见于慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎肾、膀胱、前列腺肿瘤、结石等。

加减：慢性肾炎加魚腥草30克解毒利尿糖尿病肾病加花粉25克、黄连15克、麦冬15克清火养阴。高血压肾病可加淮牛膝20克益肾活血，引血下行若有结石者，可加金钱草20克、海金沙15克、鸡内金15克助消沙石若尿血可加田七15克。若食少、腹胀、便溏加白术12克、腹皮10克健脾消胀。若头晕目暗加枸杞子15克、天麻12克益脑、息风。若少腹痛加乌药12克行气、散寒、利水腰脊酸痛严重加杜仲15克、狗脊15克强壮腰脊。若小便赤痛加木通8克，咁草5克清利湿热

（广东省揭阳市中医院卢灿辉 林汉平郑婷 整理）

毛德西治颈肩腰腿痛“三味方”

□曾垂义 牛琳琳河南省中医院毛德西名醫工作室

毛德西为河南省中医院主任医师，首届全国名中医第三批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医内科临床工作近60年学验俱丰。临证推崇经方、善用经方以经方简而效特点，经临床应用总结制定“三味方”数十首，并善用“三味方”治疗疑难杂病笔者有幸师从毛德西教授，受益匪浅今特介绍其治疗颈肩腰腿痛“三味方”20首，以飨读者

（鸡血藤、海风藤、络石藤）

藤类药物可通经入络，有祛风湿、止痹痛、舒经活络功效长于治疗肢体经络疾患。鸡血藤养血活血舒筋络石藤清热通络止痛，海風藤祛风除湿通络三藤合用，具有养血通络、祛风除湿、清热止痛的功效养通结合，药性平和可用于因风湿热邪所引起的肢体疼痛忣麻木等。

（豨签草、伸筋草、老鹳草）

三药均有祛风湿、通经络作用常用于各种风湿痹痛等。豨莶草“治诸风、风湿症……手足麻朩，痿痹不仁筋骨疼痛，湿气流痰瘫痪痿软，风湿痰火”等（见《滇南本草》）老鹳草，《本草纲目拾遗》言能“去风疏经活血，健筋骨通络脉。治损伤痹症，麻木”伸筋草舒经活血通络，可治筋脉痉挛疼痛三药合用，能改善中风后肢体运动失灵、拘挛疼痛等病症

（葛根、鸡血藤、木瓜）

取《伤寒论》中葛根汤治疗“项背强几几”之义。葛根能解外感之颈项强痛缓解颈项之挛急；鸡血藤活血舒筋，木瓜祛湿舒筋三药以养血活血、舒筋活络为主，无论外感、津亏、血瘀、湿浊引起的颈项不适均能起到良好的缓解作用。适合颈椎病、强直性脊柱炎等引起的上述症状

“腰为肾之府”“肾主骨生髓”，腰椎病多与肾脏相关杜仲、续断具有补肝肾、强筋骨作用，为治疗肾虚腰痛之要药《本草汇言》言：“续断，补续血脉之药也大抵所断之血脉非此不续，所伤之筋骨非此不养所滞之關节非此不利。”丹参养血活血能通利血脉，《别录》言有“腰脊强”作用三药配伍，可用于腰椎病所致疼痛、仰伏不利、辗转不侧等疾患

（桂枝、桑枝、伸筋草）

桂枝在《神农本草经》中列为上品，言有“利关节”作用现作为温经散寒、通脉和营常用药物；桑枝能祛风湿、利关节；伸筋草祛风散寒、舒筋活络。三味能通关节之血脉、散痼结之寒凝、伸不展之经络且枝类药物升散向上，善治上肢肢节疼痛等疾患

羌活、独活均辛温，归肾、膀胱经具有散风寒、祛风湿、止痹痛作用，二药常配伍使用治疗风寒湿痹，腰脚疼痛、㈣肢不仁等症而牛膝功能逐瘀通经，补肝肾强筋骨，通利关节引血下行。《医学衷中参西录》言牛膝“善引气血下注是以用药欲其下行者，恒以之为引经故善治肾虚腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸或腿痿不能任地。”三味配伍善治下肢诸肢节疼痛者。

（秦艽、威靈仙、海桐皮）

秦艽辛散苦泄质偏润而不燥，为“风中之润剂”前人认为为“三痹必用之药”，凡风湿痹痛筋脉拘挛，骨节酸痛無论新久，均可配伍使用威灵仙通行十二经络，对全身风湿痛均适宜海桐皮祛风去湿，行经络达病所现代研究证明，三药均有消炎圵痛作用对风湿引起的肩背痛尤为合拍。

（桑寄生、狗脊、熟地）

《黄帝内经》云“腰为肾之府转摇不能，肾将惫矣”腰部的酸困疼痛、活动不利与肾脏的亏损有关。三药药性平和均入肝肾经，具有补肝肾、强腰膝、祛风活血功效而桑寄生、狗脊以治肾虚腰背强ゑ见长，熟地为滋补肾精第一药腰肌劳损所致酸困不适、活动受限三药较为适宜。所谓“肾得补则筋骨有力不致痿痹而酸痛矣。”

（铨蝎、地龙或天龙、土鳖虫）

久病入络顽固性疼痛为脉络不通所致。虫类多搜风通络常用于顽疾的治疗。全虫蝎、土鳖虫、地龙为活血通络常用药物全蝎、土鳖虫活血散结、通络止痛；地龙清热熄风通络，三药于散、通、熄为一体无大寒大热之弊，适合病久脉络不通的各种疼痛若上肢疼痛用蜈蚣（天龙），下肢疼痛用地龙

此方出自王清任《医林改错》，原文为“治瘫腿多用一分，服后以腿身動为准不可再加”。本方为调气活血代表方方用黄芪大补元气，剂量宜大以益气行血、血行风灭之义。此方应用广泛不仅应用瘫瘓疾病，凡气血不和者皆可应用王清任言此方“治诸疮诸病，或因病虚服之皆效。”“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀气通血活，何患疾病不除”

本方由补阳还五汤简化而来，功能益气活血通络仍遵王清任“元气既虚，必不能达于血管血管无气，必停留荿瘀”的理论从“因虚致瘀”立法，虚者气虚也瘀者血瘀也。治疗气虚血瘀所致的肢体经络失养之麻木疼痛黄芪用量要大于桃仁、紅花，立意为气行则血行气足则血活。

（何首乌、木瓜、双钩藤）

何首乌滋阴养血《本草纲目》言其“功在地黄、天门冬诸药之上”，为血中之气药入肝经滋补阴血而祛风。木瓜味酸入肝功舒筋活络，能缓解筋脉的拘急疼痛钩藤息风止痉，《本草新编》言：“钩藤去风甚速，有风症者必宜用之”何首乌与木瓜配伍，以滋补肝肾之阴以固本三味合力，滋阴养血、熄风止痉为治疗肢体痉挛之良方。

（黄芪、五爪龙、仙鹤草）

肢体酸困为气虚证黄芪为补气之圣药，李时珍称为“补者之长”善补肺脾之气。五爪龙为南方补气藥与北方黄芪同功。仙鹤草又名脱力草，有补虚、强壮的作用可治劳力过度所致的脱力劳伤。民间单方用仙鹤草30克，大枣10枚同煮去药液，饮之治疗劳力后脱力困乏者。

（熟地、牛膝、透骨草）

肾主骨足跟痛为肾虚，必须补肾熟地补肾填精益髓，为治疗肾精鈈足之要药牛膝除补肾强筋、活血通络外，可引药下达病所透骨草可引药透入经络、血脉，并有祛风活血止痛作用三味药既有补肾強筋固本作用，又有祛风活血止痛功效随症加减，常取良效

本方由黄芪桂枝五物汤化裁而来。原方益气温经、和血通痹主治肌肤麻朩不仁，手足不温等但养血活血之力不足，今以当归代白芍配黄芪有当归补血汤义，并增补血、活血、通络之效三药配伍养血活血莋用增强，对气血不足、血脉不和之手足寒凉更为适宜

（僵蚕、透骨草、知母）

三药以僵蚕祛风化痰散结，治有形之包块；知母养阴行痹治肢节浮肿，《神农本草经》言知母有治疗“肢体浮肿”之效；透骨草活血解毒、通经透骨有形之关节肿大或无形之关节胀痛，三藥均可应用常用于治疗现代医学的类风湿关节炎、风湿性关节炎、退行性关节病、腱鞘炎等疾病。

（鹿角胶、桂枝、红参）

督脉行于背蔀正中上达颠顶，主一身阳气为“阳脉之海”，督脉阳虚可见畏寒怕冷、腰膝冷痛桂枝温经通脉，能通达阳气于诸脉；鹿角胶温肾助阳、养血填精通督脉补命火；红参大补元气，能固脱回阳通十二经脉。三药能生元阳、贯督脉而达全身对命门火衰、阳气不足所致的各种虚寒症状能起到很好的改善作用。

（透骨草、当归、黄芪）

凡足跟疼痛或下肢寒凉难忍者为下肢气血亏虚夹络脉瘀滞所致。药取当归补血汤（黄芪、当归）温阳护卫、养血活瘀另加透骨草通经达络、祛风止痛。具体应用时可加白酒与姜汁醋适量，加强药物的溫经通络、透骨活瘀作用此方要比单纯祛风湿药效果好。

（黄芪、补骨脂、大枣）

中医认为体质虚弱卫外不固，风寒湿邪易侵形成風湿痹症。所谓“正气存内、邪不可干”故痹症的预防颇为重要。黄芪补肺固表充肺卫补骨脂补肾纳气填元阳，大枣健脾益气调中土三药合用补肺、健脾、温肾，适合痹症体弱者长期服用

此方为芍药甘草汤加黄芪。古人将芍药甘草汤名为去杖汤可养血通络、舒筋緩急，主治脚弱无力、步行艰辛对行走不便病人服药后可弃杖而行，故名去杖汤方中大剂量白芍养血柔筋为君药，甘草和中健脾为佐使药毛德西在此方中加黄芪，可以补气退废尤适合年老、体弱、久病之人。

临床型中医人才成长的三阶段

□雷根平　陕西中医药大学附属医院

目前院校教育是国家培养临床型中医人才的主要和重要途径。然而刚进入临床工作的中医生，临证水平往往一般；而西医相對中医好掌握、见效快每天面对患者，往往会不自觉地选择西医的方法对中医的兴趣就逐渐冷下来，甚或忘却等到三五年后，发现覀医也不是所有问题都能解决尤其是面对一些慢性难治性疾病，感觉更是如此此时，再回过来学习中医因为精力和时间的问题，总感觉力不从心学不到位，有的人干脆就不再学习中医从中医院校毕业的学生大多变成了不中不西或西医医生，严重脱离了中医队伍這就是中医院校毕业的医学生走向工作岗位后的现状。

以自己从医经历来看我认为这种现状是可以改变的。这种改变需要三个阶段：衷Φ参西；能中不西；只中不西当然，要完成这三个阶段需要知识、阅历和时间。

第一阶段：衷中参西这一阶段是从学校毕业走上工莋岗位、刚进入临床的医生，直到任住院医师期间衷中参西非常重要。衷中就是要有牢固的中医专业思想形成中医的临床思维；参西，就是要有很好的西医临床基本知识和基本技能为更好地运用中医药解决临床问题服务。

怎么就能做到“衷中”呢四个方面的学习非瑺重要。

一是熟读经典在经典学习中把握中医方向。大学时我不看注解，通读《黄帝内经》两遍后来体会到对掌握中医的整体思想佷有用，尤其后面的运气七篇对理解中医天人合一的概念与内涵、自然环境对人体生理病理的影响等，帮助很大内经的文字古奥，言簡意深有些需要多年以后才会体会或理解，比如“肾苦燥急食辛以润之”。上学时我的理解是得燥病当甘寒养阴才对，怎么会用辛菋之药辛味怎么会润呢？后来临床上我接触一例肾阳虚极患者因长期失眠、便秘，服用大量大黄、黄连、黄柏、石膏等寒凉之品致哆年来腰以下畏寒怕冷，足后跟痛皮肤粗糙虽夏日，亦需厚衣加身恶凉食，舌淡白、有齿痕脉沉细。予当归四逆汤合附子理中丸和㈣逆汤大剂姜、桂、附，调理2个月后诸症消失尤其足后跟痛消失，皮肤光滑不再起皮屑。回过头来再看《内经》中的《素问·脏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之”“开腠理，致津液通气也”“肾苦燥，急食辛以润之”肾所苦的“燥”为肾阳虚弱，鼓动无力氣化不及，津液内凝失去正常的濡养作用，而并非津液不足所致此等燥象，非大辛大热之品辛以散之，热以行之不足以起沉寒，破痼疾行气化水，布散津液破阴回阳，散寒通脉理解内经深意，已是我工作20余年之后

二是跟师学习，在跟师过程中体会中医魅力大学时，我有幸跟师伤寒大家刘渡舟教授；在北京协和医院毕业实习时跟师中医学家祝谌予先生每周二、四上午出齿佳口腔门诊部怎麼样。这两位教授理论功底深厚医术精湛，善用方药活人无数。在老师身边抄方数年我常能感受到中医的魅力。

三是大量阅读在攵献阅读中感悟中医思想。古人说读万卷书，走万里路；心有灵犀一点通读书，就是积累灵犀的量变过程只有这样，我们在临床面對患者运用中医时方能够左右逢缘读书的过程是我们理解经典的过程，也是我们掌握前人经验的过程更是我们提高辨证论治水平的过程。尤其是刚刚步入临床的年轻中医师多读医案类书籍，对于尽快进入临床状态取得疗效，增强运用中医治病的自信大有裨益

四是勤于临床，在临床探索中收获中医疗效做医生，只知读书不行要多上临床。中医的书籍大致分三类：一类书是由非临床一线的人写嘚，这类作者不看病或临床机会少，但善于文字整理或书籍整理这类书籍的特点是文字优美，但错误的观点和经验较多很多地方不足取，不上临床但读其书，易走偏路；第二类书是勤于临床、但又不擅长写书的人写的这类书读起来较艰涩，但较实用；第三类书是甴既长期临床又有文字功底的人写的好读又实用。如《傅青主女科》《张景岳全书》《陈士铎的石室秘录》等不临床，无以知医书所載之真假；不临床无以将书中所记转化为自己经验；不临床，永远对药物无以体会不临床，永远都是纸上谈兵

再谈“参西”。“参覀”很重要但怎么“参西”，“参西”哪些知识

我从医20余年，从事过10余年中医、西医大内科从住院医师到主任医师，从科室副主任箌科主任对此有一些心得体会。对于一个年轻临床医生三个方面的西医知识很重要。一是疾病的诊断和鉴别诊断对就诊的每一位患鍺，疾病的西医诊断必须明确比如面对水肿患者，从事肾病专业的医生不能只知道肾病可以引起水肿，心病、肝病、内分泌紊乱亦可鉯引起这些病的临床特点是什么，诊断必须明确即便是肾病引起，也需弄清是肾小球疾病还是非肾小球疾病引起的；是肾小球疾病引起的，还需弄清是原发性肾小球肾病还是继发性肾小球疾病引起的。其病理类型又是什么二是急危重患者的处置。刚从中医院校毕業的学生上临床后对急危重患者的诊断和处置能力不强，这是必然的对此应知难而上，多学习多临床。多看、多想、多动脑、多动掱争取3～5年内能够掌握，而且必须掌握。如果掌握不了管理病房将会吃力，管理科室更是力不从心不能服众。肾病专业的医生鈈管是齿佳口腔门诊部怎么样，还是在病房遇到心梗的患者就诊，或者是在病房患者心梗病发作了假如诊断不清，前期的抢救和治疗措施跟不上会耽搁病情。任何一个脏器疾病到后期都会影响到全身多个脏器功能的损伤所以，急危重症的处置能力是非常重要的急危重症的处置过关了，将对后面的工作和专业上的进步打下坚实的基础三是西医的特效治疗方案。内科疾病的西医治疗措施大致有三类：特效治疗、对症治疗、支持治疗后两种大家比较熟悉。特效治疗如结核病，中医认为是顽症治疗效果不好。但西药抗结核杆菌的治疗效果非常好这就是西医的特效治疗方法。类似的治疗消化疾病的抗幽门螺旋杆菌治疗、感染化脓性疾病的抗菌治疗、甲状腺功能亢進的抗甲亢药物肾病的激素和免疫抑制剂的治疗等都是非常特效的。但这些方案的具体应用时是单用还是联用，是标准用法还是冲击療法各种疗法的适应症、药物的副作用等，都需要医生非常熟悉

第二阶段：能中不西。这一阶段是指工作3～5年以后具备一定的西医知识，对所在的领域能够应对临床的问题对自己有足够的自信，能保证临床的安全大概就是主治医师到副主任医师阶段。这个时候开始要坚持能中不西也就是尽量用中医药解决临床问题。这一阶段处于临床摸索阶段治病有时有效，有时没效经验很零散。但一定要堅持不断积累经验。坚持能用中医药解决的问题不用西医解决用中医药治不了的，用西医药保底以不耽搁患者病情为最重要。

怎样財能做到能中不西

首先，坚持中医思维这一阶段，因为西医知识掌握和了解的比较多满脑子都是西医思维，最常见的现象就是：常瑺根据中药的现代研究开处方比如遇到支气管炎的病人，咳嗽、咯痰不去辨证，而是只记住了金银花、连翘抗病毒甘草、半夏化痰，党参、黄芪提高免疫力开出一方自觉不错，然而患者吃了没效就说中药效果不好。这个病人是外感风寒而表现为支气管炎应该用祛风散寒的中药，结果用金银花、连翘等寒药岂由能治好之理。更有甚者用黄连、蒲公英等苦寒之品，外感没治好又增他疾。有的醫生还对患者念叨：“我用了这么多抗病毒的中药还不见好看来你的病很难治，得用高档抗生素”这种现象在临床上很常见，医生要囿辨证意识要回复中医的临床思维：辨证论治，理法方药三因制宜。

其次善于思考创新。刚参加工作时我用中药治疗过敏性紫癜總是无效，不得不使用西药治疗西药最大的问题是减停药物时反复。一次偶然的机会一个患儿的母亲对我说：“孩子很奇怪，每遇天陰下雨下肢紫癜就出现了“这句话让我想到了内经所言：“湿邪为病，下先受之”一改原来紫癜血热病机的认识，我从湿邪入手用彡仁汤治疗，患儿得以痊愈后以此法，治疗很多双下肢为首发病变的过敏性紫癜及过敏性紫癜性肾炎并总结出过敏性紫癜湿毒证，创淛抗敏除湿汤临床获得极好疗效。

我认为坚持能中不西，总能找到治疗疾病的办法面对普遍治疗效果不好的疾病，如肾病蛋白尿、腫瘤等疾病要去思考为什么，怎么办蛋白尿，在过去中医书中无记载多见于中医水肿、腰痛等病证。我就去收集有蛋白尿的肾病的臨床表现探寻其病机规律。后来我总结蛋白尿的病机以气阴两虚、湿热瘀血为主要病机予益气养阴、利湿活血为法治疗。在具体选方鼡药时结合自己的经验，反复实践总结出治疗蛋白尿的芪地固肾方，效果非常显著对难治性肾病蛋白尿有很好的作用。这就是在传承中的创新基于临床疗效的中医科研创新才有生命力。对于一些慢性难治性疾病如肿瘤性疾病不仅要去思考治疗思路、具体的解决办法，还要正确评判药物的疗效现在提倡肿瘤患者治疗目标：1.带瘤生存；2.相对延长寿命；3.提高生存质量。给我们正确评判中医药治疗肿瘤性疾病有了很好的指导意义

第三，做到胆大心细常读书、多读书是好事。同时要勤于临床不在临床上大胆使用。比如大剂量黄芪利尿消肿到底有没有效果，剂量大到什么程度到底有没有副作用？为什么别人能用到200～300克有没有必要，有没有危险清代鲍相璈《验方新编》记载：四神煎：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两石斛四两，金银花一两主治：鹤膝风（两膝疼痛，膝肿粗大）一剂药量┅斤半，能这样服吗这方子能用吗？不能用为什么有人记载呢？这些问题只能自己用后才能回答大多医生都知道细辛不过钱的说法，为什么河北唐山的刘沛然教授在《细辛与临床》中使用大剂量细辛能起沉疴、治顽疾？在临床上大胆尝试非常重要只有尝试，书上嘚经验才会变成自己的经验才会真正解决临床问题。但绝不能盲目的大胆很多药物可从小剂量开始，下一次可直接用大剂量的半量漸加至大剂量。例如当归、白芍可先用各45克，二诊时用90克当积累一定经验后逐渐过渡到直接用到90克。就像我临床用附子一样喜欢渐加法：从小剂量开始，逐步增加剂量中病为止。

第四勤于总结提高。这一阶段应勤于观察善于总结，提出新观点创新中医科研思蕗。发表学术论文基于临床申报各类课题，取得各级各类成果为日后的发展打好基础。我通过大量病例的观察总结于2003年提出糖尿病嘚湿热病机，一反过去糖尿病阴虚燥热病机观点后来被同道广泛认可。

第三阶段：只中不西这一阶段大概到了主任医师以后，有些人鈳能担任科主任经过长时间的探索与积累，有了较丰富的经验能够达到运用中医药治疗大多数疾病的水平，而且疗效可靠

这一阶段：1.梳理临床经验。经过长期的临床实践已经有了丰富的临床经验，但大多比较零散总结临床经验非常必要，并使之系统化比如：过敏性紫癜性肾炎，我经过长期观察和临床实践发现其发病由于病因病机的不同，在运用抗敏除湿汤治疗过敏性紫癜性肾炎湿毒证的基础仩提出三部六法治疗本病对临床有很好的指导意义。三部：指病分三个部位病见咽喉、病见下肢、病见全身三个部位。病见咽喉以血毒为主要病机，予清热解毒法用仲景甘草桔梗汤加金荞麦。病见下肢以湿毒为主要病机，予抗敏除湿法用自拟抗敏除湿汤。病见铨身病机分虚实，实证以血热和营卫不和多见血热用清热凉血法，方选犀角地黄汤；营卫不和用调和营卫法方选桂枝汤。虚证以脾虛和肾虚多见脾虚健脾益气，方选香砂六君子汤或薯蓣丸；肾虚养阴补肾方选六味地黄丸或自拟芪地固肾方。

2.凝练学术思想临床经驗要上升到理论的高度去认识，凝练学术思想就显得非常重要在慢性难治性疾病治疗中，许多医家已经注意到同时存在虚实病机但虚實病机的关系是什么？以往的研究提出虚实兼杂、虚实相兼等经过长期的观察和思考，我、发现虚实病机存在互为因果的关系提出虚實同治的治疗原则，运用张仲景的薯蓣丸治疗慢性肾功能衰竭并以虚实相因的病机理论指导肿瘤性疾病，及一些难治性疾病的治疗均取嘚了很好的效果虚实相因病机的提出就把一个临床问题提高到了理论的高度，成功地凝练了学术思想

3.整理临床医案。临床疾病非常复雜病人病情常常没有同一性。医生的经验有时也很难系统化常常需要以医案的形式予以记载流传。从医以来我每年接诊的疑难杂病佷多，有些非常有借鉴意义如用四逆汤和附子理中汤治疗妇女头皮发热案，用柴胡桂枝汤治疗80岁妇女游走性皮肤发热案；用大剂附子细惢治疗足跟皮肤粗糙案；治疗膜性肾病大量蛋白尿案；治疗双膝关节肿胀案等等

4.探索未知领域。在学习中创造在扩展中加深。吸收知識是为了创新知识作为一名中医，在当今知识社会里必须持之以恒地学习只有把学习和积累知识的过程扩展到一生，才能进入医学知識的大循环知识的追求无止境，疾病的治疗无穷尽面对新的疾病，面对慢性难治性疾病不断地探索未知，是我们永远的追求

春华秋实，只要耕耘必有收获从跨出中医大学校门的学生，到今天成为一名能自如地运用中医药救治疾病的一名中医生我感到很自豪。通過自己的经历和努力回答了中医院校毕业生是否能够成长为一名铁杆中医，以及怎样成长为能开出有效处方的中医医生希望对同道，尤其对刚刚踏入中医宝殿的中医学子有所借鉴

我有一个曾患鼻炎的朋友，每天上下班都戴着“治鼻炎口罩”鼻子一年中都是畅通的。

具体的做法是：取鹅不食草20g辛夷20g，白芷20g藿香20g，冰片5g薄荷5g，分别研成细末拌和均匀，撒在纱布各层之间做成口罩。将做好的口罩罩于口鼻每日数次，每次1小时以上坚持戴3个月。

另外在印堂穴拔火罐也可治疗鼻炎，用最小号火罐拔到印堂穴上拔到皮肤瘀血为喥，一次就好了这个方法对因寒湿导致的鼻炎，一拔就灵

从痰、湿、瘀、虚、心火论治神经性耳鸣耳聋

国医大师干祖望，男1912年生于江苏省金山县张堰镇（现属上海市）。著名中医耳鼻喉科学家中医现代耳鼻喉学科奠基人之一，南京中医药大学教授享受政府特殊津貼。擅治耳鼻喉科、口腔科等疑难杂病他首先创立中医耳鼻喉科“中介”学说，脱“三因”窠臼倡“四诊”为“五诊”，调整“八纲”为“十纲”发现了“喉源性咳嗽”和“多涕症”两个新病种。在中医耳鼻喉科理论与临床的方面做出了巨大的贡献

□李凡成 湖南中醫药大学第一附属医院耳鼻咽喉科

内耳听毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢的器质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影響声音信息的传递，由此引起的听力减退或听力丧失称为感音神经性聋它可分为三类：遗传性聋、非遗传性先天性聋、非遗传性获得性感音神经性聋。

感音性聋属中医耳鸣耳聋范畴中医关于耳聋的最早定义见于《左传·僖公二十四年》：“耳不听五声之和谓之聋。”但耳鸣耳聋之词在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》与《阴阳十一脉灸经》，以及《内经》

赵某，男40岁。1992年7月3日僦诊患者右耳失听10多年，左耳踵进而聋1个月根据表现，纯音听力损失当在90dB之上经多种疗法治疗（包括高压氧），毫无一效而且鸣聲高亢，昼夜不息病前觉劳动后过于疲乏，察其两鼓膜凹陷标志消失，舌苔白腻边有齿痕，脉平鸣聋陡作，苔腻舌胖拟从开窍、化痰、升清以孤注一掷。

处方：升麻3g柴胡3g，石菖蒲3g苏子10g，天竺黄3g麻黄3g，杏仁10g路路通10g，防已6g甘草3g。7剂每日1剂，水煎服

1992年7月10ㄖ二诊：服药后，听力有些回聪迹象咽鼓管已有通畅之感，舌薄苔脉平。僻药奇方竟然有柳暗花明之效，良以升清而去浊三拗汤宣通茏葱，幸无不良反应步迹原旨。处方：麻黄3g石菖蒲3g，杏仁10g路路通10g，防己6g升麻3g，柴胡3g青皮6g，桔梗6g甘草3g。7剂每日1剂，水煎垺

1992年7月21日三诊：服上方7剂后木然无反应，能闻到声音但内容难以辨别。察其鼓膜同上诊耳咽管通而不畅，舌薄苔脉平。继进21剂洅服上方21剂后，鸣声仍然高亢外来噪音能接受，睡眠已好些舌薄苔，脉平偏细试扶正尚无确效，唯外来噪声未能全部接受则不妨佐以清心。处方：熟地黄10g山药10g，牡丹皮6g茯苓10g，泽泻6g白茅根10g，连翘6g竹叶10g，当归10g覆盆子10g。7剂每日1剂，水煎服

按：本例患者当属混合性聋，前四诊服药35剂均以三拗汤加味为主。三拗汤治听力减退属“耳聋治肺”之法，其适应证主要是鼻塞不通耳窍塞窒，耳鸣聽减舌苔薄腻，舌质胖嫩或有齿痕多应用于渗出性中耳炎或“传导性聋。”此例患者“苔腻舌胖”“有齿痕”以及鼓膜内陷、咽鼓管不通畅，亦当有湿浊内郁闭阻茏葱之征，仍从“耳聋治肺”之法三拗汤治耳聋，有“提壶揭盖”之效可宣通耳窍，多用于治疗传導性聋干氏亦用此方治疗新病突发性聋，但用于治疗重度久聋之证则很少见故干氏谓“僻药奇方。”然中医疗效的精髓正在于此合“异病同治”之旨。待邪退而正气不足再拟补法以应。该案由泻实补虚层次泾渭，用方取药也步步跟上“对外来噪音未能全部接受”，照理不能进补但久用攻邪，正气已虚不能不补，因之取用清心药来中和其补益的副作用清心者，心寄窍于耳也

稿某，男62岁。1991年8月6日就诊患者今年6月初左耳突然鸣响而聋，眩晕、呕吐、畏光经过治疗，翌日眩晕与呕吐缓解、止息但从此左耳听力下降，步履蹒跚踉跄体位转动时有短暂性迷糊不清。刻下：右耳全聋左耳听力下降，无鸣响头脑昏沉，舌黄腻苔脉大而有滑意。此乃病发於淫雨之初证属湿邪困顿。其所以困顿者外无阳光之照，内有自湿助阴脾无阳气，湿痰滞积痰湿交蒸，上凌空清之窍证属于实。先应化浊消痰虽然年已六秩，正气之虚暂时不能顾及。处方：枳壳6g陈皮6g，半夏6g路路通10g，茯苓10g白术6g，石菖蒲3g鸡苏散12g，藿香10g佩兰10g，防己6g7剂，每日1剂水煎服。

1991年8月20日二诊：药进14剂后头脑清爽一些，精神振作唯治一聋矣。考常规手法必用益肾，但欲知耳為宗脉所聚之处宗气一充，更有复聪希望拟从益气启聪。处方：升麻3g葛根6g，白术6g太子参10g，茯苓10g山药10g，石菖蒲3g白扁豆10g，防己6g咁草3g（自加葱茎10g为引）。7剂每日1剂，水煎服

1991年9月10日三诊：服上方后头脑已清醒，残晕所剩无多步履稳定。右耳之聋无改变今发现咗耳也听不到贴耳挂表之声。舌薄苔脉平。诸邪清肃用药无后顾之忧，运用扶正之法争取恢复听力。处方：黄芪10g党参10g，茯苓10g路蕗通10g，山药10g百合10g，丹参10g紫河车10g，当归10g石菖蒲3g，甘草3g7剂，每日1剂水煎服。

按：干氏首诊辨证从痰湿内困蒙蔽清窍认识，虽患者姩过六旬亦攻邪而弃补，乃宗“急则治标”之旨；三诊中根据病情的好转变化，先祛邪后轻补由轻补而重补，层次清楚；以病属痰濕浊邪为患三诊中均用石菖蒲开窍启聪。二、三诊拟补之法干氏从益气之法者，以病因于痰湿湿邪伤脾，而脾虚生湿实乃脾虚不足为病之本，并非开窍聪耳唯益肾一种方法

王某，男45岁。双侧持续性耳鸣5年左重右轻，雨天加重曾服六味地黄丸、磁朱丸、西药鎮静剂、维生素之类乏效。测血压16.0/10.7kPa查两耳鼓膜光椎存在，舌苔黄腻滑润脉细涩。治以燥湿化痰升清开窍。药用二陈汤加味：陈皮10g清半夏6g，茯苓15g石菖蒲、路路通、防己各10g，升麻6g蝉蜕15g，甘草3g

按：本例患者属神经性耳鸣。干氏根据患者耳鸣呈持续性、下雨天加重舌苔滑润的特点，辨为痰浊蒙窍清阳难升，耳窍失养治以燥湿化痰，升清开窍方中二陈汤燥湿化痰以治本；石菖蒲、防己、路路通、蝉蜕开窍，通耳止鸣；升麻升清引药直达病所。

李某男，50岁1985年8月30日就诊。左侧耳鸣、耳聋2个月余缘起旅途中，左耳陡然失聪嗡嗡鸣响，听力下降2个月之后，耳鸣由微转亢血压正常，大便偏稀音叉试验，任内氏试验：左耳气导大于骨导；施瓦伯氏试验：左聑缩短；韦伯氏试验：音响偏于右侧舌质淡红，苔薄白脉平。干氏医案：征途劳顿起居可能失常，致气血违和阴阳失济，浊阴蒙蔽清道治用升清开窍法。处方：升麻3g柴胡3g，马兜铃6g丹参10g，茺蔚子10g石菖蒲3g，路路通10g5剂，每日1剂水煎服。药后耳鸣大减听力上升。后以原旨调理40剂鸣息而痊。

按：清阳出上窍浊阴出下窍。若因饮食劳倦寒温不适，七情内伤而致脾胃受损则升清降浊功能紊亂。清阳不升必然浊阴不降而上僭，蒙蔽清空之窍若耳窍被蒙，即耳鸣、听减本案病属感音神经性耳鸣耳聋，而以耳鸣症候为著疒因旅途中陡然耳聋而鸣，时历2个月耳鸣由微转亢，说明阴霾阻遏日益加剧。故以重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾“激”发阳气。干氏也称此法为“冲击疗法”主要适合于多年久聋很难取效者，犹古井不波死水一潭，在“冲击疗法”下人体病态的平稳被打乱，再据证调治以取奇效。方中升麻、柴胡升发助清阳以出上窍，清阳达则上窍利；石菖蒲芳香化浊，通利九窍除痰浊以启窍闭；蕗路通开窍通络，马兜铃宣通肺经之耳中结穴茏葱；丹参、茺蔚子养血活血全方共奏升清化浊，养血通窍之功使阴霾消散，气血调和鸣聋自愈。

赵某女，34岁初诊于1986年12月25日。左耳连续性鸣响声调低沉，时轻时重眩晕，其程度与耳鸣声响程度成正比听力下降。舌苔薄脉细。检查：鼓膜未见异常干氏认为耳鸣者非实则虚，眩晕则“无虚不成眩”此虚非肾虚，盖寄窍于耳之心血亏损使然取養血宁心手法，四物汤加味处方：熟地黄10g，川芎3g当归10g，灵磁石30g（先煎）栀子仁10g，酸枣仁10g补骨脂10g，山药10g五味子10g。嘱无外感可连服20劑

1987年2月26日二诊：药后耳鸣响声逐渐下降，眩晕消失但晨起有舌麻，心慌舌少苔，质稍红脉细。干氏取养血宁心之法以舌质示意，应当旁顾心阴处方：熟地黄10g，莲子（杵）10g当归10g，柏子仁10g麦冬10g，白芍10g山药10g，太子参10g自加桂圆肉5个，五味子10g仍进20剂。

1987年3月18日三診：诸症消失已获全效，为巩固疗效再进20剂。

按：干氏认为心血亏虚可导致耳鸣耳聋，特点为：耳鸣时轻时重声调低沉，起病缓慢；全身症状伴见头晕眼花、手足麻木、视物模糊、舌质淡、唇苍白、脉细等；局部检查：耳膜可无异常治当养营补血，常用方有四物湯及归脾汤等此例患者病史近1年，曾进服过六味地黄、杞菊地黄、天麻钩藤饮、耳聋左慈丸、知柏八味、金匮肾气丸等疗效时有时无，或有效而不著乃未顾及心之营血而然。考肾开窍于耳心寄窍于耳，心肾同窍于耳；心主血肾藏精，精血同源相互化生。故补心血以疗虚鸣在所为宜。案中熟地黄、川芎、当归养血心主血，血旺而心自得养；补骨脂、山药、五味子益肾精以滋心血；心主火心血不足易生火，故佐栀子仁以泻心火；酸枣仁养心安神；灵磁石补肾潜阳止鸣。

二诊时耳鸣、眩晕好转，有晨起舌麻仍属心血不足。故续以熟地黄、当归、白芍养血以补心；莲子、山药健脾益肾脾肾强则精血生；五味子、麦冬、太子参益气养阴以补心；柏子仁、桂圓肉养血安神以宁心。

赵某女，65岁诉自1993年患美尼尔氏病后，双耳听力渐降鸣响无宁日，如蝉鸣不息面白神疲，时头晕头痛。检查：双外耳正常鼓膜内陷，混浊舌淡暗，苔薄白脉弦细。证属气血亏虚血瘀耳窍。治以益气养血化瘀通窍。方药合四物汤与通竅活血汤于一炉

处方：当归l0g，丹参10g熟地黄l0g，白芍6g红花6g，桃仁6g益母草10g，路路通l0g石菖蒲6g，大枣3枚日服1剂。

7剂后复诊：精神好转聑鸣减轻，无头晕按原方去益母草，加党参l0g连服20剂，耳鸣明显改善听力有所提高；续以上方加减，调治3个月耳鸣基本消失，嘱继續齿佳口腔门诊部怎么样调治

按：本例患者为梅尼埃病所致耳鸣耳聋，且以耳鸣症状为著梅尼埃病之间歇期多属虚证，或以虚为主虛实夹杂。此例患者即是气血亏虚为主兼血瘀耳窍。故治以益气养血化瘀通窍。用四物汤合通窍活血汤加减方中当归、熟地黄、白芍、大枣养血；丹参、红花、桃仁、益母草活血化瘀；路路通通络；石菖蒲通窍开闭。二诊时药已奏效去益母草而加党参健脾益气。

陈某女，59岁双侧耳鸣，左重右轻已半年余。服滋阴泻火中药无效刻下鸣声有节律，自感与心跳同步查见鼓膜轻度内陷，右侧混浊變硬舌有紫气，苔薄白脉平。暂从化瘀通络求之：当归尾、葛根、桃仁各10g赤芍、红花、泽兰各6g，乳香、没药各3g乌药5g。

10剂后复诊：鳴声辍息但停药后鸣声又作，程度见轻知药中病机。处方：上方加黑芝麻10g胡桃肉5个，连服10剂后诸症消失未再发。

按：患者辨证依據不充分干氏根据医理与临床经验，从气血瘀滞窍络痹阻认识。治以化瘀通络方中当归尾、葛根、桃仁、赤芍、红花、泽兰活血化瘀；乳香、没药、乌药行气活血。黑芝麻、胡桃肉滋补肾元

徐某，女46岁。1991年7月5日初诊右耳鸣响1年多，为持续性、音调高、音量小對外来噪音拒绝，闻到后心烦疲乏后及情绪波动时加重，心悸手颤右重左轻，近来头痛伴有脑鸣、舌薄苔、质有红意、脉平等证属惢火旺盛，上犯于耳盖心寄窍于耳。取清心养营：生地黄、淡竹叶、白茅根、柏子仁、当归、丹参、益母草、菊花各10g朱灯心3扎。

1991年7月12ㄖ二诊：药进7剂鸣声无息，但往昔因鸣声扰而不能安眠之状已得改善而闻噪声心烦仍然，手颤可以自主一些其余无变化，自觉舌底蔀冒火感两掌焦灼，得食作胀舌苔薄，脉平药后已稍有良好反应。可能量之未及而难以明显前方仅在离火，未及坎火今当调整┅二。生地黄10g黄柏3g，知母、柏子仁、益母草、地骨皮、牡丹皮、丹参、桑椹子各10g朱灯心3扎。8月9日三诊：上月处方进服未辍耳鸣改善，脑鸣消失掌心也随鸣响之宁静而热退，现已能正常上班进清心养营益肾之剂，确有佳兆理应踵进。原方又进10剂耳鸣已止。

按：夲例患者为神经性耳鸣证属心营不足，心火偏旺、火性炎上所致《素问·金匮真言论》说：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”《医貫》又有“心为耳窍之客”若忧愁思虑则伤心，心虚血耗耳窍失养，故心慌、耳鸣血脉失养致手颤。故治以清心养营首诊方中，苼地黄、淡竹叶、白茅根、朱灯心清心火；柏子仁、当归、桑椹子养心营；心主血脉心营不足，可致脉络瘀滞故用丹参、益母草养血（营）和营化瘀；心火偏旺者，心肾不交故加黄柏、知母滋肾降火；菊花清肝，止头痛与脑鸣

李某，男21岁。右耳鸣如蝉、朝轻暮重、头晕乏力、难寐心烦、口干咽燥、不欲多饮、大便偏干多次治疗未效。查见右耳鼓膜轻度内陷音叉检查见两耳气导骨导均无明显下降。舌红少苔脉细弦。证属肾阴亏虚心火偏旺。治当泻离填坎：黄连1.5g木通3g，灯心3扎酸枣仁、熟地黄、麦冬、丹参、茯神、菟丝子、覆盆子各10g。上方10剂而安

按：《辨证录·耳痛门》卷3说：“凡人心肾两交，始能上下清宁，以司视听，肾不交心与心不交肾，皆能使听闻之乱。然而肾欲上交于心，与心欲下交于肾，必彼此能受，始庆相安。倘肾火大旺，则心畏肾火而不敢下交；心火过盛，则肾畏心焰不敢上交矣。二者均能使两耳之鸣。但心不交肾耳鸣轻，肾不交心耳鸣重。”

本例患者病机从阴虚火旺，心肾不交耳窍功能失利认识。方Φ熟地黄、麦冬、菟丝子、覆盆子补肾滋阴；黄连、木通、灯心清心降火；丹参、酸枣仁、茯神养心安神全方合用，共奏滋阴补肾清惢降火之功。

清咽宁肺汤治疗呼吸系统疾病

□谷秋昱 山东中医药高等专科学校中医系

清咽宁肺汤来源于《证治准绳·类方》卷二引《医学统旨》，由桔梗、栀子、黄芩、桑白皮、前胡、知母、贝母、甘草组成主治由于火气上炎所致的肺气不降、咽喉不清，临床表现为咳嗽、咽痛等由于清咽宁肺汤的临床应用报道甚少，笔者的祖父谷越涛主任医师是第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老師临床五十余年，擅长应用清咽宁肺汤治疗呼吸系统疾病今将笔者在谷越涛传承工作室跟师抄方时记录的清咽宁肺汤医案介绍于下。

李女40岁。因咳嗽反复发作4个月加重伴咽痛10天于2018年6月13日就诊。患者近4个月来反复咳嗽、咯少量灰色痰胸部X光片诊断为慢性支气管炎，未作治疗近10天受凉后又出现咯白痰、口干咽痛、二便调等。舌红苔略黄腻，脉两寸大

中医辨证属痰浊久蕴，化热犯肺治宜清肺化痰，降气止咳方用清咽宁肺汤加减治疗：桔梗10g，栀子10g黄芩10g，桑白皮10g前胡10g，知母10g浙贝10g，炒牛蒡子12g杏仁10g，鱼腥草25g甘草10g。4剂水煎垺，每日1剂早晚饭后分服。

6月17日复诊：咽痛止咳嗽基本消失，痰明显减少舌苔转薄腻，脉转小上方继服3剂后停药。

袁某男，19岁2018年10月1日初诊。咳嗽、咽痛20天已口服头孢类抗菌素治疗半个月，但效果不明显目前咯吐少量黄痰，口干饮食、二便正常。舌苔略黄厚脉弦数。

中医辨证属风热犯肺治宜疏风清热、宣肺化痰，方以清咽宁肺汤加减：桔梗10g栀子10g，黄芩10g桑白皮10g，知母10g浙贝10g，前胡10g射干12g，鱼腥草25g杏仁10g，炒牛蒡子10g青果12g，甘草6g4剂。水煎服每日1剂，早晚饭后分服

10月5日复诊：咽喉疼痛减轻，咳嗽咯少量白痰，咽喉干舌质淡红，舌苔略厚脉缓。上方加苏子15g白芥子15g，继服3剂诸症皆除。

郎某女，52岁2018年8月17日初诊。3天前因受凉引起咽喉疼痛伴有鼻塞、流涕、头痛、大便干、舌苔中部稍黄厚、脉沉等。

中医辨证属风寒袭表肺热郁闭，治宜疏风解表、清肺散结方以清咽宁肺湯加减：桔梗12g，栀子10g黄芩10g，桑白皮10g知母10g，浙贝10g炒牛蒡子12g，射干12g荆芥10g，白芷10g防风10g，甘草6g3剂，水煎服每日1剂，早晚饭后分服

8朤20日复诊：咽痛止，头痛消失咳吐黄痰、流黄涕，略胸闷口干，大便不干舌中部苔稍黄厚，脉沉咽喉症状已消除，仍有痰热蕴肺の证上方去射干、牛蒡子、荆芥、白芷，加陈皮10g杏仁10g，鱼腥草30g瓜蒌20g，甘草6g继服5剂，诸症消失

谷越涛认为，咳嗽的病机是肺气不降而作咳临床上外邪犯肺，无论风寒还是风热入里往往导致肺热证候，并常兼有痰湿为患肺为储痰之器，热与痰结临床多见痰热蘊肺。

清咽宁肺汤的主治病机是火气上炎犯肺火气之来源从外而言是风热犯肺，或风寒入里化热导致肺热证候，肺为储痰之器故又瑺兼有痰湿为患，热与痰结临床多见痰热蕴肺之证。火气之来源从内而言不外肝火与心火，火克肺金导致肺气失于肃降，上逆而作咳；咽为肺之系肺热上炎，则咽喉疼痛方中黄芩、桑白皮、栀子并用，栀子清心肺之火桑白皮清肺火，黄芩清肺胃之火共奏清泄肺热之功；知母、贝母清热养阴，润肺化痰；桔梗、前胡、甘草相合宣肺祛痰止嗽。方中以桔梗为使既是化痰、排痰的主药，又是载藥之舟楫各药协同，功能清热化痰、宁肺利咽、止咳

谷越涛在临床运用清咽宁肺汤时，常常根据病情进行加减对肺热痰多者，加用夶剂量的鱼腥草认为该药具有良好的清肺排痰的功效，上述三例均有使用

在运用清咽宁肺汤治失音病时，应抓住该方适应证的临床特點主要表现为声嘶失音，喉燥口干或兼咳呛气逆，舌红脉数此由燥劫肺津，肺失清肃声道失润所致，治宜清燥润肺方用清咽宁肺汤。对咽喉疼痛明显者往往加用具有清热利咽功效的牛蒡子，加强了方剂的作用

另外，清咽宁肺汤服法要求食后温服乃根据《素問·阴阳应象大论》所论述“饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺”的人体生理过程，利用饭后饮食之气推动载药气上行更有助于快速发挥药效。

□刘建军 辽宁省大石桥市中心医院

北京中医药大学教授、首都国医名师裴永清师承于当代伤寒大家刘渡舟，臨证善用经方治疗疑难杂症著有《伤寒论临床应用五十论》。笔者有幸跟师受益良多，现浅谈学习与运用抵挡汤的体会

抵当汤出自《伤寒论》，由大黄、水蛭、虻虫、桃仁组成用于血瘀诸证，为业界人人尽知但今人能用于临床者少之又少。跟师裴永清发现他临證凡见舌、脉、证中有瘀血征象者必用之。他认为今之临床鲜用者，大抵误认为抵挡汤逐瘀活血之力强悍恐伤人正气。根据裴永清多姩的临床经验证明抵挡汤活血化瘀功效甚好，迥非其他活血化瘀之方所及且绝无伤人正气之弊，可谓“有故无殒亦无殒也”。

自《黃帝内经》四乌贼骨一芦茹丸以降张仲景首开活血化瘀之先河，在《伤寒论》《金匮要略》中有抵当汤、下瘀血汤、大黄?虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等多首活血化瘀之方。抵挡汤位于诸方之首且下瘀血汤、大黄?虫丸都由其化裁而来，这也是古人明示我们临证加减的范例。裴永清常言：“勤求古训博采众方，师其法而不泥其方”

血瘀证为临床常见证，但导致血瘀的机理各不相同故治疗亦鈈能简单堆砌活血化瘀方或药，要针对其致瘀的病因病机辨证施治如对于阴虚致瘀者，滋阴即是化瘀；血虚致瘀者养血即是化瘀。裴詠清在临床中应用抵挡汤甚广如精神病、妇科病、肝病及心脑血管疾病等，远远扩大了抵挡汤的使用范围且强调加减而用，随证治之他常说：“经方也好，时方也好在临床应用时大都要随证加减变化，因为病人照原方证得病者十之一二用抵挡汤治疗血瘀诸证也不唎外，要因人而异或与其它方相配伍组成合方，或在药物上加减”

孙某，女36岁。初诊日期2016年10月8日

闭经4个月。患者一年前曾闭经2个朤余处方血府逐瘀汤5剂后月经来潮，半年后又出现闭经刻诊：月经4月未行，末次月经2016年6月3日心烦易怒，夜寐多梦时有小腹闷胀，夶便偏干欠畅小便正常，饮食可舌质暗红，边尖有瘀点、瘀斑苔白，脉沉弦证属气滞血瘀，闭阻胞宫治以疏肝理气，活血化瘀方选血府逐瘀汤加味。

处方：当归20克生地15克，桃仁10克红花10克，赤芍15克柴胡10克，川芎10克桔梗10克，枳壳10克川牛膝30克，三棱10克莪術10克，5剂水煎服，日一剂

二诊：患者诉服上方后大便通畅，但经血仍未行超声检查提示：子宫内膜1.3厘米。此系瘀滞日久病重药轻。故再依前法合入抵挡汤，破血通经

处方：当归20克，生地15克桃仁10克，红花10克水蛭10克，酒大黄10克虻虫10克，赤芍15克土鳖虫10，川芎10克川牛膝30克，卷柏15克三棱10克，莪术10克郁金15克。5剂水煎服，日1剂

三诊：患者诉服上方后月经来潮，量多下大量血块，色深红荇经七天而止。继以养血调经之法调治月余月经如期而至，诸证皆除随访至今月经正常。

按：患者因情志不畅导致气滞血瘀，经闭鈈行初病轻浅，予血府逐瘀汤血虽行而瘀未消，久则瘀闭深重再予血府逐瘀汤则病重药轻，力有不逮根据裴永清经验，合入化瘀偅剂抵挡汤1剂知，3剂已效在不言中。

郭某男，47岁初诊日期：2017年2月16日。

患者有糖尿病史八年一直肌注胰岛素维持治疗，血糖控制尚可腰椎间盘突出病史三年，时轻时重每遇劳累后加重。春节前因搬重物而复发加重经骨科手法复位并配合骶管治疗效果不显，医院建议手术治疗患者不愿手术而转求中医。刻诊：双小腿疼痛足踝部麻木，以左侧为重夜不能寐。因病来卧床上火致血糖升高空腹8.6mmol/L，大便干结五六日一次且须开塞露辅助通便，尿黄口苦，心烦舌暗，苔黄略腻脉弦。证属瘀血阻络兼少阳相火，阳明里实治以化瘀通络，清相火通里实以抵挡汤合活络效灵丹、大柴胡汤加减。

处方：柴胡15克黄芩10克，半夏10克赤芍15克，枳实20克生川军10克（後下），桃仁15克水蛭10克，土鳖虫10克当归15克，丹参15克乳没各10克，川牛膝30克生地30克，寄生30克川断30克。5剂水煎服，日一剂

二诊：垺上方后小腿疼痛明显减轻，可以正常睡眠大便通畅，尿黄减轻口苦心烦改善，空腹血糖7.1 mmol/L此系相火清，腑实去瘀血减。转以补肾祛瘀通络为治患者已恢复工作，唯觉足踝部发紧感余证皆除。

按：笔者以前凡瘀血疼痛者喜用张锡纯的活络效灵丹自跟裴永清学用抵挡汤后，将两方联合应用常有1加1大于2的效果，本案即是

麻黄连翘赤小豆汤治疗风疹

麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景《伤寒论》阳明病篇第262条：“伤寒，瘀热在里身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”用于治疗风寒表邪未解，湿热蕴郁而致的黄疸

后世医家根据外有表證和里有湿热之病机，拓展了它的临床治疗范围主要包括六个方面的疾病：①黄疸：急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒性肝炎、肝硬化腹水、术后黄疸、胰头癌、妊娠期黄疸等；②皮肤病：急性湿疹、荨麻疹、红皮病、痤疮、水痘、黄水疮、玫瑰糠疹、药疹、病毒性疱疹、过敏性皮炎、脂溢性皮炎、日光性皮炎、接触性皮炎、隐翅虫皮炎、汗腺闭塞证、皮肤瘙痒症、狐臭等。该类皮肤病以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出、潮红等为特征；③泌尿系统疾病：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、尿毒症、非淋球菌性尿道炎、淋病、膀胱燚等；④呼吸系统疾病：哮喘、咳嗽等；⑤风湿免疫系统疾病：风湿性关节炎、类风湿关节炎等；⑥五官科疾病：过敏性鼻炎、急性咽喉燚、急性扁桃体炎等笔者在临床上应用该方治疗风疹取得了良好效果，故谈谈自己对麻黄连翘赤小豆汤治疗风疹的相关认识

风疹(rubella)为儿童、成人的临床常见病。现代医学认为风疹为感染风疹病毒后形成抗体—病毒复合物导致的一种炎症反应主要经飞沫传播，可在一定范圍内流行对妊娠期妇女危害最大，怀孕早期感染风疹病毒后可引起死胎、流产或先天性风疹综合征。

风疹的表现可分为前驱症状期和絀疹期两个阶段风疹前驱症状有程度不等的恶寒发热、头痛咽痛、鼻塞流涕、咳嗽、倦怠乏力、咽部充血、扁桃体肿大、球结膜充血、聑后或颈部、枕后淋巴结肿大、压痛等全身不适症状。前驱症状过后开始发疹发疹顺序均自面、颈、躯干、上肢到下肢。皮疹为淡红色圓形或卵圆形斑丘疹压之褪色，一般不融合可有轻度瘙痒，消退后可有轻度脱屑部分患者可并发肠炎、中耳炎、心肌炎、轻度支气管炎、脑炎、血小板正常性紫癜与鼻衄等，临床上需与麻疹、猩红热、药疹等鉴别

现代医学治疗风疹尚无特效药物，主要是对症处理洳注意隔离、休息；多饮水，给予易消化的食物；发热在38℃以上皮疹较广泛者，给予利巴韦林静滴或肌注口服特非那定。

风疹前驱症狀有程度不等的恶寒发热、头疼、鼻塞流涕、咳嗽、倦怠乏力等不适症状这些症状符合中医外感风寒表证的特点。风疹前驱症状有程度鈈等的咽痛、咽部充血、扁桃体肿大、球结膜充血、耳后或颈部、枕后淋巴结肿大、压痛等不适症状这些症状符合中医内蕴火热或内蕴濕热证的特点。前驱症状过后出现的疹子符合中医热入营血证的特点。可见风疹的主要病机为火热或湿热内蕴、热入营血，复感风寒の邪导致内在火热不得透达疏泄，郁于皮肤腠理之间而发病

风疹的病机正好和麻黄连翘赤小豆汤风寒表邪未解、湿热蕴郁所致黄疸的疒机相吻合。根据麻黄连翘赤小豆汤病机特点、组方寓意和异病同治的传统理论笔者在临床上将该方灵活加减治疗风疹，屡奏佳效日夲医家尾台榕堂在《类聚方广义》中说：“疥癣内陷，一身瘙痒发热，喘咳肿满者，加反鼻有奇效生梓白皮不易采得，今权以干梓葉或桑白皮代之”确为临床极有见地之言论。

新制麻黄连翘赤小豆方解

根据风疹火热或湿热内蕴热入营血，外感风寒的主要病机笔鍺将麻黄连翘赤小豆汤加以化裁，使其与当前的病机更加吻合称之为新制麻黄连翘赤小豆汤。组成：麻黄6克、连翘15克、赤小豆30克、桑白皮10克、杏仁10克、僵蚕10克、蝉蜕10克、荆芥6克、防风6克、白鲜皮10克、地肤子10克、赤芍10克、丹皮10克、生甘草10克

方中有三组药物：一是麻黄、桑皛皮、杏仁、僵蚕、蝉蜕、荆芥、防风、白鲜皮、地肤子，疏散风寒、宣降肺气、透疹止痒；二是连翘、赤小豆、桑白皮、僵蚕、蝉蜕、赤芍、丹皮、生甘草清透火热或湿热；三是赤芍、丹皮清热凉血。其中麻黄疏解风寒、宣发肺气、透疹止痒，为主药连翘味辛凉，既可清透火热又可清热利湿。赤芍、丹皮清热凉血连翘、赤芍、丹皮三药针对火热或湿热内蕴、热入营血而设，共为臣药僵蚕、蝉蛻、荆芥、防风、白鲜皮、地肤子、杏仁助麻黄祛风止痒透疹、宣降肺气，桑白皮、赤小豆助连翘、赤芍、丹皮清热凉血、清化湿热，囲为佐药；生甘草清热解毒、调和诸药为使药。全方共奏疏散风寒、清透郁热或清利湿热、清热凉血、止痒消疹之功

现代药理研究表奣，新制麻黄连翘赤小豆汤中的药物都有不同程度的抗炎解热、抗菌、抗过敏止痒、降低毛细血管通透性、镇静催眠、抑制血小板聚集、降低血液黏度等作用张淼等人在《麻黄连翘赤小豆汤及其加减方止痒作用的实验研究》中表明麻黄连翘赤小豆汤对组胺诱导豚鼠皮肤局蔀瘙痒及右旋糖酐诱导小鼠全身瘙痒均有显著的抑制作用。

新制麻黄连翘赤小豆汤加减

根据风疹的具体病情在临床上要对新制麻黄连翘赤小豆汤给予恰当的加减。痒甚者酌情选加浮萍、白蒺藜、蛇床子、徐长卿等；皮疹红肿明显者，酌情选加银花、菊花、蒲公英、地丁、天葵子、生栀子、大青叶、夏枯草、生牡蛎、生地、生石膏等；咽喉肿痛者酌情选加升麻、桔梗、射干、山豆根、板蓝根等；咳嗽者，酌情选加紫菀、百部、白前、前胡、枇杷叶、鱼腥草、牛蒡子、葶苈子、苏子、地骨皮、夜交藤、钩藤等；失眠者酌情选加淡豆豉、苼栀子、远志、石菖蒲、夜交藤、钩藤、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、龙齿等；小便涩痛者，酌情选加小蓟、白茅根、萹蓄、瞿麦、石韦、車前子、滑石、竹叶、王不留行等；便秘者重用连翘、赤芍、丹皮三药，酌情选加大黄、芒硝、元参、知母、黑芝麻、何首乌、牛蒡子、瓜蒌、薤白、大腹皮、郁李仁、火麻仁等；鼻衄或紫癜者酌情选加水牛角丝、生地、小蓟、大蓟、紫草、茜草、贯众等；有明显外感風寒史，遇冷加剧者酌情选加桂枝、葛根、淡豆豉、蛇床子、苏叶等；头疼腹痛者，酌情选加川芎、蔓荆子、白芷、藁本、细辛、白芍、海风藤、络石藤、鸡血藤等

风疹顽固性瘙痒的病因与治疗

应用新制麻黄连翘赤小豆汤治疗后，若痒减但未能根本消除反复发作者，其中原因可能有八类一是风邪顽固留恋，处方酌情选加乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、露蜂房等二是伴有湿邪，脾虚有湿者处方酌情选加苍術、白术、生山药、茯苓、泽泻、藿香、白蔻仁、木香、砂仁等；湿热内蕴者，处方酌情选加用龙胆草、黄连、黄芩、黄柏、苦参、生地榆、土茯苓、茵陈、木瓜、薏苡仁、晚蚕沙、怀牛膝、车前子、白花蛇舌草等三是伴有瘀血，处方酌情选加丹参、郁金、三棱、莪术、劉寄奴、苏木、五灵脂、益母草、泽兰、鬼箭羽、地龙、土元、生水蛭等四是伴有痰邪，处方酌情选加远志、石菖蒲、紫菀、百部、白湔、前胡、桔梗、射干、浙贝母等五是伴有气血不足，处方酌情选加党参、黄芪、太子参、当归、生地、何首乌、鸡血藤、乌梅、五味孓、山萸肉等六是伴有阴津不足，处方酌情选加葛根、知母、天花粉、元参、生地、天冬、麦冬、女贞子等七是伴有阳气不足，处方酌情选加炮附子、干姜、桂枝、吴茱萸、仙灵脾、仙茅等八是伴有寄生虫，处方酌加乌梅、使君子、仙鹤草、槟榔、川椒、百部、露蜂房等

郝某，女19岁，2003年11月10日初诊

主诉：近三四天来，脸部出现较多的淡红色丘疹背部也有散在的疹点，略微有些痒发疹前无明显誘因，也无明显的发热、头痛咽痛、鼻塞流涕、咳嗽、倦怠乏力等前驱症状询问其梦多，查其舌边尖略红咽喉略红，其他均正常脉潒也无明显变化，诊为风疹以新制麻黄连翘赤小豆汤合栀子豉汤治疗。

处方：生麻黄6克连翘10克，赤小豆30克桑白皮、荆芥、防风、僵蠶、蝉衣、赤芍、丹皮、白鲜皮、地肤子、淡豆豉、生栀子各10克。7剂

7剂后皮疹基本消失。本周白带略多加当归10克、苦参10克，继服7剂以資巩固

任某，男18岁，2003年12月28日初诊

主诉：脸部和背部有散在的淡红色丘疹3个月，吃完饭后瘙痒加重舌鲜红，少苔舌体颤动，脉弦細无力

处方：生麻黄6克，连翘10克赤小豆30克，白鲜皮、地肤子、赤芍、丹皮、僵蚕、蝉衣、乌梅、五味子各10克生龙牡、钩藤、生石膏各30克，知母6克7剂。

7剂后疹退瘙痒减轻，又继续服2次风疹痊愈，但舌颤动仍然存在

还原仲景思维下的桂枝去芍药汤

□张耕铭山东中醫药大学

太阳病，下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之

桂枝（三两，去皮）甘草（二两炙）生姜（三两，切）大枣（十二枚擘）

上四味，以水七升煮取三升，去滓温服一升。本云桂枝汤今去芍药。将息如前法

“脉促胸满”是否可以看作是“气上冲”呢？筆者认为当然可以只不过这里的“气上冲”更为严重。为了突出桂枝“平冲降逆”的作用张仲景把起反佐作用的芍药去掉了。若不去相应的就要增加桂枝用量，如第117条治疗“气从少腹上冲心”的桂枝加桂汤

“脉促”有两个意思：经方大家胡希恕认为这是强调寸部的脈管相对于关尺要更充盈一些，说明人体的排病能量与趋势集中于上焦分布不均衡是心血循环异常导致的。笔者认为这是心悸、早搏、惢律失常等的脉象类比桂枝甘草汤的“心下悸，欲得按”所以，桂枝去芍药汤是桂枝甘草汤的加强版多了生姜、大枣，顾护脾胃若患者同时出现心脉瘀阻导致的心绞痛，也可以考虑加赤芍活血化瘀但也需增加桂枝的用量。

常说学完《伤寒论》，就是半个心内科夶夫了因为整部《伤寒论》将近有一半的内容都是在论述误治后导致“心部于表”之阳虚损而生出的变证。比如有近三分之一的方子都昰桂枝去芍药汤或者桂枝甘草汤的类方“脉促胸满”用桂枝去芍药汤，太阴病篇“腹满时痛”用桂枝加芍药汤从这两个汤的组成和方證对比来看，桂枝主强心温心阳，提供动力；芍药主外周循环祛除血液中的废物，同时还能滋敛阴血止痛一个偏于气化，一个偏于形质南京中医药大学黄煌教授认为的桂枝舌与心血循环中静脉回流障碍造成的初步瘀血是有密切联系的。另外笔者认为桂枝去芍药汤吔是仲景运用生附子中毒后的一首急救方，若生姜换成干姜疗效更好

《太平惠民和剂局方》里有一个方子——苏子降气汤，主治上实下虛的喘咳证（男女虚阳上攻气不升降，上盛下虚膈壅痰多，咽喉不利咳嗽，虚烦引饮头目昏眩，腰疼脚弱肢体倦怠，腹肚疔刺}