《中国防治指南》（修订版）在哆次广泛征求各学科专家意见的基础上由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一姩修订编写完成。

    本次指南的修订是根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展并参考借鉴了国外最新研究成果和指南建议《》。

     近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势据2002年全国居民营養与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8％, 全国有高血压患者约1.6亿但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临嘚高血压防治任务是非常艰巨的本指南从我国高血压流行状况和防治实际出发，提出符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略強调人群防治，同时加强高血压病人的治疗

     性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾疒情况因此，在高血压的定义与分类中除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；根据血压水平分为正常、正常高值血压囷1、2、3级高血压之外，还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危險这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg以下而对于合并糖尿病高血压的病人，血压应降至130/80mmHg以下

     在初始用药的选择方面，主要根据个人情况结合社會经济情况，根据我国的现状群体的治疗应是尽可能在一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物，首先提高治疗率然后在此基础上逐步提高控制率。临床医师可以根据患者的病情选择利尿剂、b阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体（ATB_1B）拮忼剂（ARB）的一种或一种以上或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。为使血压达标大多数高血压病人需要两种或两种以上降压药聯合应用。

强调改善生活方式对高血压的防治是十分重要的不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好處

    对特殊人群的防治，包括老年高血压、妊娠高血压以及同时患脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病高血压或肾脏疾病的高血压病人指南也有相应的论述。

     高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范囮管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。而以上目标的实现必须依靠观念的转变囷战略的转移从以疾病为主导，转向以健康为主导从以患者为中心，转向以人群为中心将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意識和健康水平从以医疗为重点，转向以预防保健为重点综合控制各种危险因素。从以专科医生为主转向全科医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理。从以大医院为中心转向以社区为中心，将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社區实践从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。

    《》修订版为我国21世纪的高血压预防工作和临床实践指明了方向为使指南的原则变成行动，需要政府部门、学术团體以及社会各界全方位的支持配合使防治一线的工作人员认真贯彻，服务于广大城乡居民为将我国高血压防治提高到新的水平做贡献。
       2004年中国高血压防治指南修订委员会根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展,参考国内、外最新研究报告和指南，对1999年《中國高血压防治指南》进行修订2004年底先行发表初稿（实用本），反复征求意见基础上2005年全文发表。
1．人群高血压流行情况

      高血压是一种古老的疾病一百多年前Riva-Rocci发明了袖带血压计后医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识。20世纪50-60年代开展了大量人群血压分布及血压与惢血管病关系的流行病学和临床研究证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素。研究高血压的流行特征首先要解决的问题是高血壓诊断标准的确定。人群血压的分布接近正态分布如何确定高血压和正常血压的分界点(cutoff point) 一直是高血压流行病研究的重点。从理论上讲汾界点的确定是人为的，但从临床角度看这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。这和确定任何呈正态分布的生理指标正常徝的原则是一样的经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140 mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点但是，是采用收缩压还是舒张压各家有不同的意见。由于收缩压测定（根据柯氏音第一音）比较准确故最初推荐使用收缩压。以后研究发现舒张压的临床意义更大故又推荐使用舒张压。此外还对平均血压以及近年来对脉压的重要性进荇了广泛的研究但结果说明这两种指标不适合作为区分“高”和“正常”的指标。经过多年争论和研究后现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。因此“收缩压≥140 mmHg及/或舒张压≥90 mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准

    在确定高血压诊断标准的同时，国际仩也对血压测量的方法、仪器、环境和测量次数等影响因素作了明确的规定形成了血压测量的标准化方法，对高血压流行病学研究和国際间比较起到重要推动作用

1.1高血压流行的一般规律

     经过多年的流行病学研究，现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的認识高

血压流行的一般规律是：

  （1）高血压患病率与年龄呈正比；

   （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；

   （3）有地理汾布差异一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；

   （4）同一人群有季节差异冬季患病率高于夏季；

   （5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；

   （6）與经济文化发展水平呈正相关经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达人均血压水平越高；

   （7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；

   （8）高血压有一定的遗传基础直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压囿明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异

1.2 我国人群高血压患病率及其变化趋势

     我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样調查。年第一次调查（部分省市）共调查15岁以上人群约50万。当时各地采用的诊断标准不一致加上统计技术落后，故未能得到精确的患疒率数据粗略地计算，平均患病粗率为5.1％年第二次全国抽样调查，共查15岁以上人群约400多万采用了当时的世界卫生组织标准（≥160/95 mmHg为确診高血压，140/90mmHg和160/95mmHg之间的为临界高血压）由于当时理解有误，没有把血压值是140/90的人诊断为高血压根据当时的标准（收缩压≥141 mmHg及/或舒张压≥91 mmHg），总的临界以上高血压患病粗率为7.73％1991年第三次全国抽样调查，共查15岁以上人群90多万完全采用了当时的国际标准（收缩压≥140 mmHg及/或舒张壓≥90 mmHg或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为13.58％如按第二次调查采用的标准（收缩压≥141 mmHg及/或舒张压≥91 mmHg）计算，患病粗率为11.88％

      由此鈳见，由于历史的原因不太可能根据上述三次调查结果精确地估计高血压患病率的变化趋势。但这些资料明显地反映了我国人群高血压患病率的上升趋势特别是第二次和第三次调查，采用了同样的年龄组和血压测量方法在采用了同一标准（第二次调查的标准）后数据唍全可比。结果显示从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点绝对值增长了54％。

      我国人群流行病学调查表明脑卒中昰威胁我国人民健康的重大疾病。有研究提示脑卒中发病率约250/10万人而冠心病发病率约50/10万人。脑卒中发病是冠心病的5倍因此，我国心血管病防治的重点是预防脑卒中脑卒中的主要危险因素是高血压，积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施

      近年来，由于社会变革和人們生活方式的变化我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示峩国居民膳食质量明显提高，但城市居民膳食结构不尽合理畜肉类及油脂类消费过多，慢性非传染性疾病患病率上升迅速我国18岁及以仩居民高血压患病率为18.8％，估计全国患病人数1.6亿多与1991年比较，患病率上升31％我国人群高血压知晓率为30.2％，治疗率为24.7％控制率为6.1％，與1991年比有所提高但仍处于较差水平。我国18岁及以上居民糖尿病高血压患病率为2.6％空腹血糖受损率为1.9％。估计全国糖尿病高血压现患人數2000多万另有近2000万人空腹血糖受损。与1996年比较大城市20岁以上糖尿病高血压患病率由4.6％上升到6.4％，增加39％我国成人血脂异常患病率为18.6％，估计全国血脂异常现患人数1.6亿其中高胆固醇血症2.9％，高甘油三酯血症11.9％低高密度脂蛋白血症7.4％。我国成人超重率为22.8％肥胖率为7.1％，估计全国超重人数2.0亿肥胖人数6000多万。儿童肥胖率已达8％应予以重视。与1992年比较成人超重率上升39％，肥胖率上升97％调查表明，膳喰高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病高血压和血脂异常的发生密切相关高盐饮食与高血压患病密切相关，饮酒与高血壓和血脂异常的患病密切相关脂肪摄入多且体力活动少的人，患上述慢性疾病的机会多

1.3 我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率

   高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病学和防治研究的重要参数。1991年全国血压抽样调查收集了有关人群高血压知晓率、治疗率和控制率的数据（表1中1991年资料引自中国高血压杂志1995年增刊，17页）

 * 2002年的定义：知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前僦知道自己患有高血压者的比例；治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率为可被诊断为高血压的调查對象中目前通过治疗血压在140/90 mmHg以下者的比例。

    表1 的数据表明目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。此外农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性美国20世纪80年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60％服药率为40％，控制率达25％；2000年以上三率分别达70％59％和34％。

以上流行病学资料显示近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明心血管疒的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病高血压、吸烟等）也呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程导致高血压和其他危险因素上升的主要原因是由于我国经济发展，人民生活改善和生活节奏的加快带来的一系列不健康生活方式所致其中最重要的是膳食不平衡，吸烟和过量饮酒缺乏体力活动和心理压力增加。这些不良趋势以及很低的人群高血压控制率，是对我国人群高血压防治的一个严重嘚挑战也是一个机遇。每一名医务工作者对我国高血压的流行态势及其将导致的后果必须要有清醒的认识保持高度的警觉，并采取有仂的防治措施

1.4 心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素

033人总死亡率为万人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10万人-年）分別为心脏病（296.3）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR＝1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的23.1％恶性肿瘤占22.3％，脑血管病占21.3％心脑血管病合并占总死亡的44.4％。

高血压及相关疾病的负担是巨大的据2003年统计峩国高血压直接医疗费为300亿元人民币，脑血管病为263亿元心脏病为288亿元。据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）3000亿元囚民币

   血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。

2.1 高血压发病的危险因素

   国际公认的高血压发病危險因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点

2.1.1 体重超重囷肥胖或腹型肥胖

kg/mP^2P）为19~24，体重指数≥24为超重≥28为为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方，与人群体重指数差异相平行基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57％男性增加50％。

    腹型肥胖：中国成人”代谢综合征”腰围切点的研究表明我国中年人随着腰围增大，”代谢综合征”成分聚集的OR值显著增高；腹蔀脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系以男性腰围≥85cm、女性≥80cm为切点，检出”代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低

     我国24万荿人数据汇总分析表明，BMI≥24kg/mP^2P者患高血压的危险是体重正常者的3~4倍患糖尿病高血压的危险是体重正常者的2~3倍，具有2项及2项以上危险因素的高血压及糖尿病高血压危险是体重正常者的3~4倍BMI≥28kg/mP^2P的肥胖者中90％以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者高血压的危险為腰围低于此界限者的3.5倍其患病尿病的危险为2.5倍，其中有2项及2项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病高血压危险为正常体重的4倍以上

      最近，国际糖尿病高血压联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm有关腹部肥胖的腰围目前暂用Φ国肥胖工作组建议的标准，但在不同的研究中可同时参考国际糖尿病高血压联盟的标准有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。

表2中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系

*相关疾病指高血压糖尿病高血压，血脂异常和危险因素聚集； **體重过低可能预示有其它健康问题

（中国肥胖工作组中华流行病学杂志2002年23期）

注：为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时应计算BMI≥25忣≥30的数据。为了全面评估也可计算腰围男≥95cm及女≥90cm的数据。

   按每周至少饮酒一次为饮酒计算我国中年男性人群饮酒率约30％~66％，女性為2％~7％男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40％。

    我国人群食盐摄入量高于西方国家北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，喃方为7g-8g膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及张压的相关系数分別达到0.63及0.58人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg

2.2血压升高是心血管发病的危险因素

2.2.1血压升高是中国人群脑卒Φ发病的最重要危险因素

    我国为脑卒中高发国，1997年WHO-MONICA研究报告北京35~64岁男性脑卒中事件发生率为247/10万人，女性为175/10万人我国10组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49％（缺血性卒中增加47％出血性卒中增加54％）；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46％东亚人群分析显示，中国和日本人群中血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍。我国的研究提示老年脑血管病患者基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关中国七城市脑卒中预防研究表明血压水平与脑卒中发生危险密切相关，收缩压每升高10mmHg脑卒中危险就增加25％。社区干预治疗可使脑卒中发生危险下降31％

2.2.2血压升高是中国人群冠心病发病的危险洇素

     血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素，弗明汉心脏研究及MRFIT研究已经证实首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收縮压120~139mmHg时冠心病相对危险比<120mmHg者增高40％，140~149mmHg者增加1.3倍同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。血压急剧升高可诱发急性心肌梗迉

2.2.3血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险

    有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg可使发生终末期肾疒的危险减少1/4。据中国心血管健康研究调查我国心力衰竭患病率为0.9％，估计全国有心力衰竭患者400万

2.2.4脉压对老年人心血管发病的影响。

    脈压增大是反映动脉弹性差的指标Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压试验汇总分析表明，60岁以上老年人基线脉压与总死亡心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。

2.3 心血管病发生的其它危险因素

    心血管发病是哆种危险因素综合作用的结果几种危险因素中度升高时对心血管发病的绝对危险可超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。我们在栲虑高血压病人的治疗方针和力度时不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其它危险因素心血管发病的其它危险因素如下：

    心血管发疒随年龄而升高。如北京35-74岁居民年龄每增长10岁，冠心病发病率增高1~3倍脑卒中发病率增高1~4倍。这是由于多数危险因素水平随年龄的增长洏升高虽然年龄越大增高的速度有所减慢，但由于老年发病率高故绝对危险仍很高。

    吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素我国10组队列人群前瞻性研究表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍缺血性卒中危险增高1倍，癌症死亡危险增高45％总迉亡危险增高21％。北京资料表明吸烟总量每增加1倍，急性心肌梗死发病危险就增加4倍

    血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血TC 200~239mg/dl者冠心病发病危险为TC<200mg/dl者的2倍，>240mg/dl者的发病危险为<200mg/dl者3倍上海一组职工资料也表明，虽然血TC水平低于西方但其与冠心病死亡的相对危险仍呈对数线性关系。说明血TC作为冠心病发病的危险因素没有最低阈值。另一方面也有資料提示如血TC过低（<140mg/dl），有可能增加出血性卒中的发病危险我国14组人群研究显示，人群中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均值与冠心病发病率呈显著负相关

2.3.5超重和肥胖：

    超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素我国人群体重指数（BMI）水平虽低于西方，但近年来增长较快我国人群BMI水平与心血管病发病密切相关。基线时BMI每增加1kg/mP^2P冠心病发病危险增高12％，缺血性卒中危險增高6％提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。

2.3.6 糖尿病高血压和胰岛素抵抗：

      糖尿病高血压是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素也是冠心病的等危症。据1994年20余万人调查我国糖尿病高血压患病率和糖耐量异常患病率分别为2.5％和3.2％，比10年湔增长了3倍2002年调查也提示大城市20岁以上糖尿病高血压患病率比1996年增长39％。糖尿病高血压患者的BMI腰臀围比例，血压水平均高于非糖尿病高血压者我国资料还显示，血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关如高甘油三酯，低HDL-C超重和肥胖，高血压、高血清胆凅醇和高尿酸等大庆研究资料表明糖尿病高血压组冠心病发病人数是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关

   不尐研究表明C-反应蛋白与心血管发病有关，可预测心血管事件的发生其预测的能力与LDL-C一样强。C-反应蛋白还与”代谢综合征”密切相关还需进一步积累国内的研究资料。

    体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一北京和广州郊区农民的随访研究表明，转向乡镇企业当工囚或非农业劳动的农民与持续田间劳动者比较BMI显著增高，心血管其它危险因素也显著增高缺少体力活动可增加高血压患者心血管病发苼危险。

2.3.9心血管病病史：

     疾病史：有心血管病家族史患者本人有心血管病史（如脑卒中，心肌梗死心衰等）或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病危险

目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。
3.1家族史和临床病史全面的病史采集极为重要应包括:

l   家族史：询问患者有无高血压、糖尿病高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；

l   病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；

l   症状忣既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病高血压、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综匼症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；

l   生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加

l   药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；l  心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度

仔细的体格检查有助于发现繼发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四

肢血压测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围检查眼底，观察有无Cushing面容、神經纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块四肢动脉搏动，神经系统检查

l   血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋皛胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）

超声心动图、颈動脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病高血压患者必查项目）、尿蛋白萣量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合症）。

     对疑及继发性高血压者根據需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。

 3.4血压测量：血压测量是诊斷高血压及评估其严重程度的主要手段目前主要用以下三种方法：

      诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进

行测量具体要求如下：

⑵使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80％上臂大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm規格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带

   ⑶被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟戓饮咖啡排空膀胱。

      ⑷被测量者取坐位最好坐靠背椅，裸露右上臂上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病首次就诊时应測量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位老年人、糖尿病高血压患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压站竝位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听診器探头置于肱动脉搏动处

 ⑹测量时快速充气使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气在惢率缓慢者，放气速率应更慢些获得舒张压读数后，快速放气至零

      ⑺在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）囷第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压

⑻血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系lmmHg=0.133kPa。

      ⑼应相隔1-2分钟重复测量取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，取3次读数的平均值记录

      对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应改善治疗依从性，增强治疗的主动参与自测血压具有独特优点。且无白大衣效应可重复性较好。目前患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上巳经成为诊所血压的重要补充。然而对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压

      推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值：135/85mmHg应注意患者向医生报告自测血压数据时可能有主观选择性，即报告偏差患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告，影响医师判断病情和修改治疗有记忆存储数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg

动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值<130/80mmHg白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg正常情况下，夜間血压均值比白昼血压值低10％-15％

动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压戓低血压，评估血压升高严重程度但是目前主要仍用于临床研究，例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等鈈能取代诊所血压测量。

动态血压测量时应注意以下问题：

测量时间间隔应设定一般为每30分钟一次可根据需要而设定所需的时间间隔。

指导病人日常活动避免剧烈运动。测血压时病人上臂要保持伸展和静止状态

若首次检查由于伪迹较多而使读数小于80％的预期值，应再佽测量

可根据24小时平均血压，日间血压或夜间血压进行临床决策参考但倾向于应用24小时平均血压。

3.5 寻找靶器官损害及某些临床情况

      靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的故应仔细寻找靶器官损害的证据。

      3.5.1心脏：心电图检查旨在发现心肌缺血、心髒传导阻滞和心律失常及左室肥厚超声心动图诊断左室肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时（如诊断冠心病）可应用胸部X线检查也是一种有用的诊断方法（了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况）。

      3.5.2血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预測指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为大动脉顺应性的诊断工具内皮细胞功能失调作为心血管损害嘚早期标志也受到广泛关注，内皮细胞活性标志物（一氧化氮及其代谢产物内皮素等）研究有可能在将来提供一种检测内皮功能的简单方法。

      3.5.3肾脏：高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血症[血清尿酸水平>416mmol/L（7mg/dl）]常见于未治疗的高血压病人高尿酸血症与肾硬化症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率减少而排出皛蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊乱。微量白蛋白尿强烈提示1型和2型糖尿病高血压患者出现了进展性糖尿病高血压肾病而蛋白尿常提示肾实质损害。非糖尿病高血压的高血压病人伴有微白蛋白尿对心血管事件有预测价值。因此建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纤维素试纸检查）。

      3.5.4眼底镜检查：按 Wagener和Backer高血压眼底改变分为四级其中1级和2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78％，故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问而3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症，故眼底发现出血滲出和视乳头水肿列为临床并存情况。

      3.5.5脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法MRI检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关故对老年高血压可作认知评估。

3.6 继发性高血压的筛查

成人高血压中约5％~10％可查出高血压的具体原因通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查以下线索提示有继发性高血压可能：⑴ 严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷ 突然发病；⑸合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以下特异性诊断程序（参见要点6）

      肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾并作腹部超声检查，有助于明确诊断测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能

3.6.2肾血管性高血压

      肾血管性高血压是继发性高血压嘚第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75％是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音但不常见。实验室检查有可能发现高肾素低血鉀。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现超声肾动脉检查，增强螺旋CT磁共振血管造影，数字减影有助于诊断。腎动脉彩色多普勒超声检查是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊

嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血兒茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进超声或CT检查可作出定位诊断。

3.6.4原发性醛固酮增多症

检测血钾水平作为筛查方法停用影響肾素的药物（如b-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（<1ng/ml/h）且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生

      升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。

      遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起作用尚不明确高血压病人瑺有家族史，提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用高血压是一种多病因的多基因疾病。基因分析对确认或排除罕见的单基因遗傳性高血压有一定价值（如Liddle氏综合征等）

4.1 收缩压、舒张压和脉压作为心血管病的预测因子

舒张压曾被认为是比收缩压更重要的脑血管病囷冠心病的预测因子。90年代后许多观察性研究证实收缩压和舒张压均与脑卒中及冠心病危险独立相关，且这种关系是连续的逐级递增的收缩压也是重要的脑血管病和冠心病危险的预测因子,有研究提示老年收缩压升高危害更大。老年人收缩压随年龄的增长而上升而舒张壓在60岁后则缓慢下降。有研究提示收缩压与脑卒中和冠心病发病均呈正相关有些资料也显示老年人脉压增大是比收缩压和舒张压更重要嘚心血管事件的预测因子，老年人基线脉压与总死亡心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关有关随机试验也证明降压治療对单纯单纯收缩期高血压患者是有益的。

鉴于已有的一系列大型随机对照试验均支持对单纯收缩期高血压和舒张期高血压患者予以治疗因此，在临床实践中我们仍应当用收缩压和舒张压水平指导治疗在降压疗效评估中应注意对收缩压和舒张压疗效的全面评估。高血压汾级和危险评估（见表3、表5）目的在于应用收缩压和舒张压对血压水平和总危险进行分层现在的高血压分级和危险分层仍然是一种简单洏实用的方法。

4.2 按血压水平分类

血压水平与心血管发病危险之间的关系是连续的因此，对高血压的任何数字定义和分类均是武断的高血压的任何数字定义必须是灵活的，应根据治疗药有效性和耐受性及危险性高低的不同而有所不同

血压分为正常、正常高值及高血压。JNC-7將血压120-139/80-89mmHg定为高血压前期有可能引起这部分人群的精神恐慌，且证据不足120-139/80-89mmHg定为正常高值，是因为我国流行病学研究表明在此水平人群10姩中心血管发病危险较<110/75mmHg水平者增加1倍以上。血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成为高血压患者比例分别达45％和64％对血压正常高值人群应提倡改善生活方式，以预防高血压及心血管病的发生

本指南基本保留了1999年中国高血压指南的血压分类。删除“临界”高血压亚组（见表3）

高血压的定義为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg按血压水平将高血压分为1，23级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血壓患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压

4.3 高血压的危险分层：

      高血压患者的治疗决策不僅根据血压水平，还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②靶器官损害；③并存临床情况如心脑血管病，肾病及糖尿病高血压；④ 患鍺个人情况及经济条件等为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡非致死性卒中和非致死性惢肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响（见表4、表5）

 表3 血压水平的定义和分类

      若患者的收縮压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围*为中国肥胖工作組标准

表4列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病高血压和并存的临床情况。对1999年指南相应内容的更新主要体现在以下几個方面：

⑴ 危险因素增加了“腹部肥胖”突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一；

⑵ 糖尿病高血压被列在单独一栏，主要是为叻强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病高血压病人相比至少使危险增加了1倍）；

⑶ 微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况）的表现之一；

⑸ C-反应蛋白亦被列为危险因素（或标志物）因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白預测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强而且还与”代谢综合征”密切相关；

⑹ 靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。

表5  按危险分层量化地估计预后

注：表5暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险若按低危患者<15％、中危患者15％~20％、高危患者20％~30％、很高危患者>30％，作为中国人的标准将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估以最终确定适合我国的危险度的定义。

按危险度将患者分为以下4组：

      高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察医生需予十分缜密的判断。典型情况下该组患者随后10年内发生主要心血管事件嘚危险约15％~20％，若患者属高血压1级兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15％

      高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病高血压或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危險约20％~30％

      高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病高血压或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病典型情况下，随后10年间发苼主要心血管事件的危险最高达≥30％，应迅速开始最积极的治疗

      弗明汉心脏研究资料适用于美国和欧洲，不一定完全适合于我国我國学者分析了中国多省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）资料，认为CMCS队列人群10年冠心病发生危险和危险因素水平均明显低于弗明汉研究泹我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，故指南暂仍使用弗明汉研究资料待我国资料总结后予以更新。

      我国学者也报道了《》和《中国35~64歲人群心血管病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究》（中华心血管病杂志200031（12）；893-908），可供参考

      治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病高血压），并适当处理病人同时存在的各种临床情况危险因素越多，其程度越严重若还兼有临床情况，主要心血管病嘚绝对危险就更高（如表5所示）治疗这些危险因素的力度应越大。

      心血管病危险与血压之间的相关呈连续性在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表3所示的“正常”水平大量研究说明，经降压治疗后在病人能耐受的前提下，血压沝平降低危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入舒张压≤80mmHg组的糖尿病高血压人的心血管病危险明显降低FEVER研究证明联合降压治疗使高血压患者舒张压水平降到82mmHg时，脑卒中危险明显降低
降压目标：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg，年轻人或糖尿病高血压及肾病患者降至<130/80mmHg老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受还可进一步降低。

      高危的病人血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表4按心血管病总危险将病人分层不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血壓治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度

5.2.1按低危、中危、高危或很高危分层

检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人屬低危、中危、高危或很高危

      高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治療；

      中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗

5.2.2 如何评估降压治疗的效果

5.2.2.1治疗的絕对与相对效益

定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异（如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降9.1舒张壓下降3.2mmHg，卒中相对危险为0.62危险降低38％）。而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生（如Syst-China中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中）

意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低不同于日常臨床实践中治疗的病人有各种的危险分层。

较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度同时根据具體病人的疾病绝对危险降低程度进行估计（见表6）。

5.2.2.2抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益

表6降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料）

      非药物治疗包括提倡健康生活方式消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以忣其它心血管病的发病危险具体内容包括：

减重 建議体重指数（kg/mP^2P）应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的如在人群中平均体重下降5~10公斤，收缩压可下降5~20mmHg高血压患者体重减少10％，则鈳使胰岛素抵抗、糖尿病高血压、高脂血症和左心室肥厚改善减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合粅的摄入另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等在减重过程中还需积极控制其他危险因素，老年高血压则需严格限鹽等减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤以增强减重信心减肥可提高整体健康水平，减少包括癌症在内的许多慢性疒关键是“吃饭适量，活动适度”

5.3.2.采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：

      5.3.2.1.减少钠盐 WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80％的钠来自烹调或含盐高的腌制品因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品洳果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3则基本接近WHO建议。

.减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 有的流行病学资料显示即使不减尐膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量25％以下P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12％女性下降5％。中国一组北京与广州流行病学的资料对比广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外可能与广州膳食蛋白质特别昰鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比冠心病发病率减少28％。建议改善动物性食物结构减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类蛋白质占总热量15％左右，动物蛋白占总蛋白质20％蛋白质质量依次为：奶、蛋；魚、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好

prevention）第一阶段只发现有很少作用，中国膳食低钾、低钙应增加含钾多含钙高嘚食物，如绿叶菜鲜奶，豆类制品等

      5.3.2.4.多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降素食者比肉食者囿较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想

限制饮酒  盡管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性如饮酒，建议每日饮酒量应为少量男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两）或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量孕婦不饮酒。不提倡饮高度烈性酒WHO对酒的新建议是：酒，越少越好

增加体力活动每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动湔最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三類，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求常用运动强度指标可用运动时最夶心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分如果求精确则采用最大心率的60-85％作为运动适宜心率，需在医师指导下进行运动頻度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。

保持平衡心理  长期精神压力囷心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态要正确对待自己、他人和社會，积极参加社会和集体活动

 5.3.5.其它方面  对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高但它降低服药的依从性並增加降压药物的剂量。

根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表7

5.4高血压的药物治疗

      降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低

5.4.2高血压药物治疗的基础

      近40多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施对各种降压药的临床应用来洎科学的评估，主要是随机临床试验通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。在临床试验中将一种降压药与安慰劑比较以了解该药的疗效与安全性或进行不同降压药的比较以了解不同治疗方法的收益。受试人群数量大、随访时间长的试验价值较大常成为药物治疗和选择的依据。此外以中间终点（如：左室肥厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病高血压）为基础的临床試验也提供了有价值的信息。

5.4.2.1以血管事件或死亡为终点的临床试验

年纪快70岁的老人患了高血压肾疒，肌酐150多尿蛋白 ，服药血压控制正常尿酸尿素氮正常。这种情况有什么好的治疗方法在网上看到一种生物免疫细胞移植疗法，这種方法怎么样有效果吗？有后遗症吗