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&&& 5& 电子病历中医务人员手工签名
&&& 在医院的信息化管理工作中，电子病历取代传统的手写病历是医院数字化进程的必然趋势。尽管电子病历在医院局域网内可以检查和识别签名的真伪。但是一般情况下，医院、患者、医疗保险机构、司法机关等能够使用的病历资料仍然是打印后存档的纸质病历。为保证打印病历的法律作用，必须在特定部位再进行手工签名，具体要求如下。
&&& 5.1& 住院病历的每一页都要有经治医师的手工签名& 一般情况下，每一位患者从入院至出院，诊治和记录都由经治医师负责。书写人员相对固定，所以手工签名不必覆盖全部电子签名，仅在每一页的右下角，由经治医师本人手工签名即可。医师交接班时，交班医师要在交班记录签名处手工签名，接班医师在病历右下角签名。值班医师、住院总医师、会诊医师等在病历中的记录，也要在签名处手工签名。上述医师对自己的记录手工签名负责，经治医师对病历每一页的多项记录即所有记录签名负责。
&&& 电子病历是以医生工作站为中心的病历书写系统，还有部分医疗文件是手工填写的表格式记录，除体温单外，也需要相关人员签名，包括医嘱单、护理记录、会诊记录、医技检查和常规检验报告单、特殊检查和治疗知情同意书等，如系电脑打印，责任人也要在打印签名处再次手工签名。
&&& 5.2& 具体实施诊治工作的医务人员要对工作记录手工签名& 患者住院过程中，接受手术、检查或治疗性操作，如果实施诊治工作的医务人员不能亲自记录，则要对记录内容进行检查和手工签名。
&&& 5.3& 科室领导和上级医师要对重点书写内容审查和手工签名& 科室领导和上级医师对每一份病历审查、负责。科主任和主治医师要在病历首页处手工签名。同时对整份病历进行审查和签名，包括入院记录，诊疗计划，抢救计划，首次病程记录，上级医师查房记录，转科记录，转入记录，医师交、接班记录，确诊记录，补充诊断记录，更正诊断记录，手术前讨论记录，手术前小结记录，手术后首次病程记录，会诊记录，抢救记录，出院记录（死亡记录）及死亡讨论记录等。
&&& 6& 仍需进一步明确的有关问题
&&& 在目前的病历书写规范中，还有一些与签名有关的问题需要进一步明确。
&&& 6.1& 关于使用红墨水笔& 新的病历书写规范对上级医务人员检查、修改病历和签名用笔没有明确规定。高开焰等及吴殿源等编写的病历书写基本规范要求用红墨水笔修改和签名，彭兆丽等编写的病历书写规范则明确规定修改和签名要用蓝黑或碳素墨水笔，不能使用红墨水笔。所以，对于修改及修改后签名的用笔问题目前仍没有定论。既往只允许上级医务人员修改病历，不要求修改者签名，用红墨水笔即代表上级医务人员。新的病历书写规范已明确病历修改者要在修改处签名，是否还需要用红笔？无论蓝笔或是红笔，修改签名用笔应和修改用笔一致。
&&& 6.2& 哪些人属于可以代替患者签署知情同意意见的&关系人&& 病历书写规范限定有权表达住院患者知情同意意见和签名的人员有以下几种：患者、法定代理人、近亲属、关系人。前三种概念比较清楚，关系人如果是指与患者有一定关系的人，则过于宽泛，比如同事、同学、邻居及朋友等都可以归属关系人范畴，是否都可以代患者签名？考虑到签名和责任的关系，对代患者签名的人要有一些限定，这些人应该有明确的身份和住址、有独立的行为能力、是愿意并能够承担患者和医院间知情同意事宜的人，如居委会干部、派出所片警、单位领导或受单位委派的人、受患者或其亲属委派的其他人员及自愿并能够对患者负责的人。所以，关系人的概念和要求还需明确。
&&& 6.3& 关于&医疗机构负责人或被授权的负责人签名&问题& 新的病历书写规范规定：紧急情况下，当上述患方人员不在无法签名时，为抢救患者，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签名。这个签名权应该理解为紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命代患者和家属全权做主的签名。签名人要具备以下几点：要24小时在岗在位，能短时间内赶到抢救现场；要懂业务，能帮助和协调科室抢救事宜；要懂政策，能够基本判断代为签名的抢救工作是否恰当和最大程度维护了患者利益。综合以上几点，由医疗机构负责人或院长签名很不现实；科室主任在抢救尺度和原则方面最具有权威性，但是由各科主任负责本专业抢救签名权力过于分散，会疏于监管。所以作者个人观点：医疗机构授权人签名由业务机关负责较妥，由医疗科制定签名原则和在上班时间进行紧急情况下无家属在场时的抢救审签，下班时间的抢救签名由医务部行政值班人员负责。
&&& 6.4& 关于上级医师签名& 鉴于近年来医疗纠纷数量不断上升和医患双方法制观念的提高，住院病历中按责任、分层次的签名在临床已成习惯，病历书写规范和国内多数省级病历书写标准在基本要求中新增加了上级医务人员有审查下级医务人员书写病历的责任和修改病历后要在修改处签名的内容。但上级医师该如何签名，在什么地方签名，主任和主治医师签名有什么不同，尚无明确的规定。
&&& 上级医师分科室主任和主治医师，所负责任在一定范围内有所不同。主任对科室诊断治疗原则和专业发展总体负责，主治医师对主任分配管理的经治医师和经治医师诊治的患者负责。除疑难危重患者外，病历书写中所有的细节内容应由主治医师负责，分工有所侧重，签名也应体现出上级医师分工的不同。如何分工签名，需要进一步和医院管理者和临床医务人员探讨。作者个人意见：主任只需在病案首页、主任查房记录和亲自进行手术、操作等相关的记录签名即可，其余部分由主治医师签名负责。
&&& 6.5& 中华医学会医院评审检查中有关签名的特殊要求& 北京地区2004年医院评审工作中，对住院病历质量的检查首先采用单项否决法进行筛选，检查专家制定出重大缺陷问题共16项，其中凡有1项问题，即直接定为乙级病历，不再进行全面检查，3项以上即定为丙级病历。在16项重大缺陷中5项与签名有关：第4项缺由主治及以上的上级医师签名的诊疗方案（或手术方案）；第9项新开展的手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；第10项缺有创检查（治疗）、手术同意书或患者（委托人）签名；第15项在病历中模仿他人或代替他人签名；第16项缺手术同意书或缺患者（委托人）签名。其中第9、10、15及16四项在病历书写标准中都有明确的规定，应该能够做好；关于第4项的具体解释为：入院记录中无诊疗方案，但是有上级医生签名；首次病程记录中有诊疗方案，但无上级医生签名。而一般要求主治医师在患者入院后48小时内进行查房，所以补救的方法是：要求主治医生在患者入院后48小时内查看患者，并在首次病程记录后签名。
&&& 来源：李小平.华北国防医药，）：077.
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zgkw.cn. All Rights Reserved.我不开心qq签名_医生为我做了个开心手术
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& 本文由小英编辑整理,是中的原创作品,发表于,已经有1518人强力围攻。
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