【摘要】：目的探讨置管方式及时间对肾盂输尿管(UPJ)成形术后患儿尿路感染发生的影响。方法收集371例UPJ成形术患儿的临床资料。根据置管方式不同,分为双J管组(245例)、外支架管组(103例)和无支架管组(23例)。双J管组中根据术后双J管留置时间长短分为≤45 d组(A组)、46~105 d组(C组)。所有患儿根据有无尿路感染分为尿路感染组(126例)和无尿路感染组(245例)。分别收集各组患儿的术前临床资料及定期复查的尿常规、尿培养结果,比较各组尿白细胞阳性率、尿白细胞阳性次数、尿培养阳性率、住院治疗率、门诊治疗率、抗生素使用情况、远期手术成功率间的差异。结果双J管组、外支架管组、无支架管组患儿在术前或术后早期的尿路感染率组间比较差异均无统计学意义(P均0.05);出院后双J管组尿路感染发生率高达21.7%,高于外支架管组(2.1%,P0.01)及无支架管组(0%,P0.017)。术后双J管组尿白细胞阳性次数多于外支架管组,其门诊治疗率和住院治疗率均高于外支架管组(P均0.017)。与无支架管组比较,双J管组尿白细胞阳性次数较多,尿白细胞阳性率、尿培养阳性率和门诊治疗率较高(P均0.017)。双J管组各亚组尿白细胞阳性率、尿常规阳性次数、出院后抗生素使用率的比较中,均为A组B组C组(P均0.017),A组尿培养阳性率和住院治疗率低于B、C组(P均0.017),A、B组门诊治疗率低于C组(P均0.017)。尿路感染组的远期手术成功率(89.7%)低于无尿路感染组的96.7%(P0.01)。结论双J管的留置增加了尿路感染风险及严重程度,尿路感染的发生影响肾积水手术远期疗效,建议术后1个月内拔除双J管。

　　1978年Finneyttj首先使用双J管后，双J管作为肾、输尿管手术的内支架和内引流在临床广泛应用，在减少术后并发症中起着重要作用，同时还可以缩短住院时间，节约医疗费用。主要应用于肾盂、输尿管和膀胱手术后，以利于患者的恢复，但留置双J管常常引发尿路感染、血尿、移位、形成结垢及结石、尿液反流等。现就如何预防与处理留置双J管的并发症综述如下。
　　肾盂输尿管开放手术或损伤后，留置双J管可引流尿液，防止尿液外渗，降低伤口漏尿和感染的发生率，缩短住院时间；尿瘘者采用双J管可促进输尿管的愈合；上尿路结石较大者(≥2?5cm)，体外冲击波碎石前于患侧留置输尿管双J管，可减少梗阻性肾炎及肾脓肿等并发症，降低采取辅助措施取石的可能；输尿管镜取石术后，双J管可降低患者术后因输尿管黏膜水肿或蠕动麻痹造成暂时性梗阻引起的疼痛和反流性感染，促进输尿管黏膜和组织的愈合；同种异体肾移植手术过程中输尿管膀胱吻合时，留置双J管可以防止吻合口狭窄以及输尿管水肿造成的引流不畅，代替以前的“T”管引流。留置双J管操作简便、作用明确、疗效可靠。但有下尿路梗阻者不宜用，因膀胱压力高于肾盂造成输尿管返流，影响肾功能。
　　双J管又称双猪尾管，因2端卷曲，形似猪尾而得名。不同材质的双J管对尿道黏膜的组织相容性是不同的，相容性差的材料易于损伤和刺激尿道，使分泌物增多，易于细菌繁殖和扩散，从而导致尿路感染。进口双J管(水凝胶覆盖的聚硅氧烷)形成结石的倾向较小，但有较重的输尿管反应，且价格较贵，置管时间较长的患者选择使用。双J管选择长度根据KUB所示第2腰椎到耻骨联合上2cm垂直距离，或按公式(输尿管长度：0?125×身高+0?5cm)选择F5～F8普通或加长双J管。
　　置管术前根据IVP显示输尿管长度，选择长度合适的双J管，根据输尿管直径，选择大小合适的双J管。①膀胱镜置管方法：患者取截石位，尿道表面麻醉后行膀胱镜检查，患侧输尿管口观察有无蠕动及喷尿，将带有导丝F5～F8双“J”管从患侧管口向上插入，尾部在膀胱保留3～5cm，如遇到阻力，更换用F5～F8输尿管导管试插，同时可扩张狭窄处以便双“J”管顺利置入，然后固定双“J”管后端的助推管，拔除导丝，取出助推管及膀胱镜，同时留置导尿管；②术中顺行置管：将带有导丝双“J”管用石蜡油润滑后，先放膀胱端，当双J管尖端进入膀胱时，术者可有落空感，继续向下插3～5cm，压迫膀胱，尿液经双“J”管返流即可明确，另一端放入肾盂内。
　　置管时间和拔管方法
　　留置双“J”管时间长短尚未达成一致。置管时间的长短取决于病因及狭窄程度，长时间放置双J管可影响输尿管的功能。一般认为，留置时间与双“J”管的材质有关系。国产的最长时间3个月，进口的一般6个月。在不影响疗效的情况下应尽量缩短留置时间。拔管时，在尿道表面麻醉下经膀胱镜取出双“J”管。
　　心理护理：患者术前常易产生恐惧心理，尤其是膀胱镜逆行置管的操作完全在患者清醒状态下进行，且膀胱镜及双J管对尿道、输尿管黏膜的刺激，会使患者更加紧张，并将直接影响术者的操作。因此术前应向患者及家属详细讲解手术方式、留置双J管目的、放置时间、可能出现的并发症及如何预防，充分调动其主观能动性［1］。热情接待患者，了解患者心理状况，协助其尽快适应住院环境。根据其认知程度，对患者进行心理疏导，耐心向患者及家属讲解疾病的相关知识、各种辅助检查的目的和意义，手术方式，术前、术后注意事项，留置双J管的重要性及作用，术后可能出现的并发症，以及治愈的情况，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
　　饮食护理：为了减少双J管内尿盐的沉积，鼓励患者多饮水，每天饮水量应2000～3000ml；合理搭配膳食，多吃素食，每天摄入100g肉类为宜，过多可增加尿钙的排出和尿酸的水平［2］，宣传饮食结构与结石的相互关系：高钙结石者不宜食用牛奶、奶制品、巧克力等；草酸结石者不宜食用浓茶、番茄、菠菜等，多食用含纤维素的食物；尿酸结石者不宜食用高嘌呤食物，如动物内脏等，应进食碱性食物。
　　并发症的观察与护理：①膀胱刺激症：为置管后常见并发症之一，患者自感下腹不适及尿急、尿频等膀胱刺激症状，多在术后早期发生。其原因为双J管放置位置不当或移动，导致膀胱内导管过长；双J管过硬，刺激膀胱三角区或后尿道，致膀胱、输尿管平滑肌痉挛。对轻度尿路刺激症状患者，指导其更换体位，通过听音乐、深呼吸以分散注意力、放松精神，注意休息，多饮水，症状可减轻或消失；对症状明显者，使用解痉药治疗，观察排尿间隔时间及尿量，必要时调整双J管位置或早期拔管。李燕凤认为症状较轻者［3］，多与患者解释，消除其紧张心理，可自行调整体位，观察症状是否缓解或消失；症状明显者可予抗感染、解痉治疗，症状将逐渐消失；严重者经治疗无效，可提前拔管。②血尿：血尿原因主要与双J管对输尿管及膀胱刺激致黏膜损伤有关，剧烈运动或过早活动可加剧血尿的发生和程度［4］。特别是上下楼梯及骑自行车致双J管摩擦尿路上皮，使膀胱黏膜机械性损伤及输尿管黏膜充血水肿、溃疡形成，导致血尿。置管后1～3天出现肉眼血尿属正常现象，一般不需特殊处理，嘱患者卧床休息，饮水量2500～3000ml/日，保持尿量2500ml/日左右，起到生理性冲洗尿路作用，食清淡易消化食物，禁食刺激性食物，必要时使用止血剂。③尿液反流：在排尿状态下，由于逼尿肌收缩，膀胱内压力高于肾盂内压力，膀胱内尿液大部分通过尿道排出体外，少部分尿液通过双J管管腔反流至肾盂，当膀胱过度充盈、体位改变或同时存在可能诱发腹压升高的疾患，膀胱压力超过肾盂压力，膀胱、输尿管内尿液反流将不可避免地发生。术后留置导尿引流不畅、便秘、咳嗽、卧床排尿、憋尿等是造成尿液反流的主要原因。尿液反流影响肾功能和手术切口的愈合，出现腰酸、腰痛、尿路感染等症状。保持导尿管通畅，使膀胱处于空虚低压状态，避免管道扭曲、折叠，若被血块、沉淀物阻塞时，及时冲洗膀胱；术后6小时安置患者斜坡卧位；减少引起腹压增高的因素，有吸烟史术前2周戒烟，注意保暖，预防感冒，多食蔬菜和水果，防便秘，指导患者勤排尿、不憋尿，避免尿液反流。④双J管梗阻：经膀胱镜逆行置管行体外震波碎石治疗，术后大量碎石易进入输尿管，造成双J管梗阻；开放手术术中出血较多，血块易阻塞双J管；双J管在肾脏内留置时间过长，影响肾滤过率，导致尿液减少，尿中沉淀物、黏液易阻塞双J管。留置双J管后加强抗感染、止血、补液、碱化尿液等治疗；嘱患者合理饮食、多饮水；密切注意有无血尿及肾区、输尿管走行区的不适症状；定期复查，及时拔管或换管，对留置双J管患者登记随访，需延长留置时间者留置3个月即要更换。⑤尿路感染：与双J管的异物刺激、每天饮水量＜1000ml，尿液反流以及个人卫生习惯不良等因素有关。与双J管异物刺激、尿液反流、双J管被血块阻塞、机体防御功能下降及个人卫生习惯不良等有关；置管2～3个月，双J管内外均有尿盐沉着，尿盐沉积程度和速度与尿路感染有明显关系。临床表现为突发性持续高热、腰痛，尿液细菌培养阳性。注意观察体温变化及尿液性状，每天更换引流袋，固定引流袋在膀胱水平下，防止尿液反流；遵医嘱予头孢曲松钠2g加0?9%氯化钠溶液250ml静滴1次/日，60分钟内滴完，连用7～10天，高热者给复方氨基比林2ml肌内注射；嘱患者每天清洗会阴，保持会阴清洁干燥。⑥双J管移位和脱落：与置管时下端未完全置入膀胱内或肾端长度不够未能入肾盂、女性尿道短和置管期间活动度太大有关。置管期间适当限制活动，四肢及腰部不能同时作伸展动作，不做突然下蹲动作；每周B超、腹部平片检查；因双J管移位引起疼痛，上移者在输尿管镜下取出双J管，下移者在膀胱镜下取出。指导患者对尿液、尿量进行观察，如患者突然出现鲜红色尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时；双J管脱出及时报告医生处理。⑦异物排斥反应：双J管为植入体内的异物，机体会产生异常反应。表现为置管后持续高热，伴有明显的尿道刺激症状，血、尿常规无异常，抗生素治疗无效，经拔管后体温恢复正常。
　　出院指导：确保患者按时就诊，做好自我观察护理的重要内容之一。因此要加强宣教，指导患者出院后的生活起居、饮食及活动。出院后患者早期可能有尿频、尿急、尿痛、甚至血尿，嘱患者不要紧张，多饮水，勤排尿，症状严重时可服用抗生素、解痉药物，以减轻或消除症状；勿做四肢及腰部同时伸展动作，勿突然下蹲及做重体力劳动，避免剧烈运动，防止双J管滑脱或上下移动。凡是留置有双J管的患者都应建立咨询档案，由指定护士专门负责，定时随访，详细询问患者出院后留置双J管的情况，发现异常及时指导处理。
　　1吴红玲,侯文爽.泌尿外科术后留置“双J管”50例的护理［J］.中国误诊学杂志,):.
　　2吴阶平,马永江.实用泌尿外科学［M］.北京:人民军医出版社,.
　　3李燕凤.安置双J管患者并发症原因分析及护理对策［J］.现代中西医结合杂志,):.
　　4黄莉燕,梁秋梅,李秋萍,等.上尿路置入双J管术后并发症的观察与护理［J］.微创医学,):310-311.
　　5陈兰瑛.尿路结石患者留置双J管234例并发症原因分析与护理［J］.中国乡村医药杂志,):70-71.