来自于一线的500医生的经验教训总结【三】
205：经验教训：脑出血累及下丘脑可以出现中枢性高热，千万不要误诊！！
一个侧裂动静脉畸形术后一月余的病例，由于年纪较大，术后一直反复肺部感染发热，那天我夜班，又再次出现发热，体温39度，于是让护士物理降温对症处理，也没有去看过病人，一个多小时后体温升高到40度，于是去看了看病人，发现反应较差，呼之不应，瞳孔正常，肺部有痰音，但由于患者合并脑积水(准备手术），平时也意识障碍，没有太在意，走开后越想越不放心，又去看了看，发现连压眶反应都没有，难道是再出血?但发热怎么解释？中枢高热？
终于还是决定再做次CT,果然是再出血累及下丘脑，难怪体温降不下来，马上和家属交代病情，转至ICU,半小时后患者血压心率下降，很快死亡。
206：如此年轻患者患冠心病，真是防不胜防。&重症病毒性心肌炎，最后经冠状动脉造影确诊为冠心病
病人，男，33岁，煤矿工人。因“咽痛二天，间断抽搐六小时”于急诊入院。病人二天前因受凉后出现咽痛伴发热T37~38.5℃，自行服感冒药（不详），今天晨早饭后下井干活，感头昏胸闷，突然抽搐倒地，伴短暂意识丧失，约3分钟后恢复知觉，随后隔数分钟反复发作。由工友送至井口再到当地医院，床边心电图示频发窦性停搏、室性逸搏、长R-R达3S，轻度ST-T改变。在当地医院予以阿托品、异丙肾治疗无效转至我院。
病人否认有高血压、冠心病等病史，否认家族遗传病史。
体格检查：
体温37.5℃，脉搏42次／分，呼吸22次/分，血压95／70mmHg，体重65KG，身高1.75M。精神委靡，消瘦，咽红，两肺呼吸音稍粗，心率42次／分，心界不大，节律不齐，心音低钝，各瓣膜未闻及杂音。肝、脾肋下未触及。神经系统检查无特殊发现。
实验室检查
血红蛋白127g／L，红细胞4.2x1012／L，白细胞13.4x109/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT)120u/L。入院后立即行心电监护，发现为频发窦性停搏、室性逸搏、R—R最长间歇为3秒，平均心率42次/分，
轻度ST-T改变。 心肌酶谱:CK210U/L,CK-MB25.6ug/L,LDH494U/L;血气分析：pH7.32 PaCO2
25mmHg PaO2 70.5.5mmHg HCO-1 21.5mmol/L BE-4mmol/L.
随机血糖8.5mmol/l，肾功能、电解质正常，两次查肌钙蛋白T正常（距发病6小时及20小时）
误诊为重症病毒性心肌炎，曾予以地塞米松无效,后予以安装临时心脏起搏器,症状控制,一个月时换置
永久心脏起搏器，随后ECG无明显改善：自身节律仍为频发窦性停搏、R—R最长间歇为3秒，平均心率42次/分（病态窦房结综合征的表现），最后经冠状动脉造影确诊为冠心病，放两枚支架恢复为窦性心律。如此年轻患者患冠心病，真是防不胜防。
207：开始认为是脑血管意外，后经头颅CT、皮下结节活检、脑脊液的囊虫补体结合试验确诊为脑囊虫病。这提醒我们除常见病脑血管意外，还要注意脑寄生虫病。
病人，男，65岁，工人。
因“头痛、间断抽搐二小时”于急诊入院。病人二年前出现右基底节梗塞在我院治疗好转出院，出院时左上下肢肌力稍差，今天晨早饭后干活，感头痛、恶心、呕吐胃内容物，为喷射性呕吐，突然出现左手----左上肢-----左下肢----全身抽搐倒地，伴短暂意识丧失，约2~3分钟后恢复知觉，随后隔数分钟反复发作，渐加重，抽搐时间延长，间隔时间缩短后呈持续抽搐，意识不清，大小便失禁。由工友送至医院。急诊考虑脑血管意外，予以吸氧
，及安定15mg静脉注射，20%甘露醇250ml加压静滴，抽搐控制。
病人有高血压史10年、脑梗塞2年等病史，间断服用降压药及肠溶阿司匹林，否认家族遗传病史。
体格检查：
体温38.5℃，脉搏48次／分，呼吸22次/分，血压195／115mmHg，体重85KG，身高1.70M。昏迷，两瞳孔直径皆3mm,等圆，对光反射可，颈软，两肺呼吸音稍粗，心率48次／分，心界向左下扩大，节律不齐，各瓣膜未闻及杂音。肝、脾肋下未触及。神经系统：左上下肢肌力4级，肌张力稍高，腱反射（++），左巴氏征（+），其它无特殊发现。
实验室检查 RBC4.52x1012／L，HB120g／L，wbc13.8x109/L,plt106
x109/L。心电图：窦缓，心率48次/分， 轻度ST-T改变。血气分析：pH7.30 PaCO2 25mmHg PaO2
80.5mmHg HCO-1 19.5mmol/L BE-8mmol/L.
随机血糖10mmol/l，肝肾功能、电解质正常，查肌钙蛋白T正常（距发病3小时），头颅CT：因CT机暂不能检查。
208：正好是衣服扣子的位置！右上肺占位性病变。教训：1.以为自己是神经科医师就没有亲自看患者的胸片；2.过分相信大医院的胸片报告；3.呼吸科医师也只是看了胸片报告就轻易写了会诊意见，并安排了一堆检查。这件事一直让我很惭愧，时刻告诫自己对患者要认真负责，万万不可大意！
我主管的一个患者，入院常规胸片报告右上肺占位性病变，建议行胸部CT检查。请呼吸科会诊，建议同时行纤支镜及肿瘤标志物检查。和病人家属谈话，告知检查必要性，恐惧的不得了，患者不知就里，但也很紧张。第2天早上先抽血化验，再做CT，未等结果，马上又进行纤支镜检查，做纤支镜的
医生是个教授，主任，很负责认真，边做边告诉我肺内的解剖结构，我也从电视上看了真个检查过程（汗颜，以前没有看过纤支镜检查）。检查了半天，做纤支镜的主任说没事呀，说再把胸片看看，仔细看了一会，我怯怯的对主任说：“这个占位怎么中间还有4个透亮的小眼呢？象衣服扣子一样。”一语惊醒梦中人，再看看患者的病号服，可不是吗衣服扣子也再右边。马上追问患者，是不是拍片子时衣服上边的扣子没有扣，是不是双手插胸扩展胸部，马上比划了一下，乖乖，可不是正好是衣服扣子的位置！冤花了1500多元钱还遭了罪，还好患者及其家属同情达理，没有追究。
209：发作性头晕，恶心呕吐约一周，早孕反应阳性
说个令人“发笑”的病例，这是我的老主任门诊遇到的病人，回来后给我讲的 ，一个四十多岁的妇女，发作性头晕，恶心呕吐约一周就诊
查ct没事，就按椎基底动脉供血不足处理，但病人老也不好，多次复诊，无奈，收入消化科内科治疗，于消化科查早孕反应阳性，b超示早孕，后经引产后症状消失，没有啥奇怪的吧
，但此人还放有节育环。
210：动脉溶栓后，第二日，老太太醒后，自述，失眠多吃了安眠药片
另外一个也是一位大主任讲的，那时刚开展溶栓，一老太太因昏迷入院，考虑基底动脉血栓，给与动脉溶栓，第二日，老太太醒后，自述，失眠多吃了安眠药片
211：碰到腹泻病人一般不先予以止泻处理，多先查大便常规，然后加消炎治疗。希望同道与我共勉之。
这个病人其实是很可惜的，当时俺还是在见习。病人为脑出血，恢复差不多快要出院了，后来出现腹泻。主管医生予以用颠茄合剂等止泻，后来患者出现腹胀，以为低钾，予以补钾。我们值班的时候，腹胀加剧，补钾无效，后来腹胀已经累积呼吸，病人很痛苦，腹平片示腹部大量积气，予以灌肠处理亦没有导出很多气体。后来查到血常规显示患者的白细胞7万多，太恐怖了，中毒性肠麻痹，后来再处理也晚了，患者还是走了。所以我碰到腹泻病人一般不先予以止泻处理，多先查大便常规，然后加消炎治疗。希望同道与我共勉之。
212：病和病人一样,有时都是莫名其妙.''误诊误治''也怪不得!&饮酒后胃痛来就诊，心梗，死亡，拿出存档病志．患者无语
夜间急诊遇到一患者.(我们这急诊只有内,外)有一个患者自述饮酒后胃痛来就诊.要求其做心电图,患者大骂,拒做,后反复要求,其妻才同意.但也骂骂洌洌.做完心电图,我一看ST段v1－v3广泛下移．怀疑心绞痛．要求抽血验肌红肌钙及心肌酶谱．家属大骂狼大夫．拒做．后要求住院．本人及家属更是不满！说；什么医院就是屠摘厂，一个胃痛，又是住院，又是化验，还要住院．不做也不住．本人要求其签字．（急写一门诊病志）拒做，后因认识本院一人才住院．清晨４时护士敲门说来一急诊病人，急起，看病人就是昨晚的病人，已死亡．问其原因，熟人领其在病房扎针，并未住院．后家属状告，急诊态度不好，未告知病情严重．院里找我．才知是一法院厅长．幸好本院规定住院急诊病志两份．拿出存档病志．患者无语．后遇本院同事．其很不好意思．因其老大夫根本没瞧起俺．事后冷汗！！！！！！
213：脑室出血!!!!!&既然在我手里看了,别连个脑出血也没看出来!
夜班才开始不久,一患者被家属扶进来了.
----''医生,我都留观2天了,怎么这个头晕还没好啊?"
我打开病历看看,59岁患者,以'反复头晕3年,加重1天'侯床留观.BP勉强,急诊脑CT正常,按VBI处理,活血化淤.(首诊的兄弟连凝血4项都查了--正常)
----"加重了?我再看看好吗?"
一字步有点不行,余无阳性体征.
----"这头晕啊,是慢的点,你到床上休息休息会好点"
心里有点没底!!!
既然在我手里看了,别连个脑出血也没看出来!
一番口舌,再CT.
脑室出血!!!!!
无话可说....
214：教训：读片一定要仔细。误诊了没人会说你是打盹时读的片可怜你，从那以后我看片是一层层仔细看，左右比着看，只怕再犯同样的错误，还把这个故事告诉师弟师妹们，一句话：任何时候都要保持清醒的头脑！
我也来发一个：做学生时独自出神经内科急诊，一天中午急诊没事，饭后卧床打盹，忽来一头晕病人，老年男性，既往体健，无明显诱因出现头晕10余天，渐加重，不伴恶心呕吐。查体大致无异常，急诊吗常规做CT，患者去检查后继续打盹，20分钟后病人回来，朦胧中拿起CT一看，霍！基底节平面中线明显向右移位，可看了半天也没发现左基底区密度改变，当时就想这什么瘤子？周边无水肿，瘤体密度和脑组织密度相同？赶紧叫神外会诊，这时一家属说了句话我立马醒出一头汗来--”做CT的大夫说出了好多血“，我再拿起片子仔细看--左顶叶硬膜下出血，顶叶平面中线没移位，血的密度和皮质密度几乎相同，占了左边约4/5，仔细看没脑沟呀，唉！！
215：惭愧！
患者，男，36，发作性偏侧头痛一月就诊。血压不高，神经系统查体未发现异常，头颅CT正常，给TCD及心电图检查，病人回来没回到我处，碰见我科头，给药口服回家，第二日，陪其看病的本院工人告诉我，患者在回家路上再次头痛，剧烈，让其回院治疗拒绝，没到家就死车上了。我心惊，如是我放走的，我会更难受。
216：本例教训：在诊断时忽略了如下几个问题：（１）中脑大脑脚部位不是脑梗死的好发部位。（２）如果是脑梗死的话，发病已经５个月，症状不该持续恶化。（３）如果是脑梗死的话，发病已经５个月，头颅ＣＴ扫描不该有占位效应。
我也说一个：患者女性，６１岁。因左侧肢体无力１个月而就医。头颅ＣＴ扫描示右中脑大脑脚部位异常低密度影。当地医院诊为脑梗死，治疗５个月后不见效，病情有所加重转来我院就医。经多名医生诊治，仍诊断为脑梗死。后经专家门诊阅片发现右中脑大脑脚部位异常低密度影，但同时右大脑脚部位较左侧大、右基底池受压。考虑右中脑大脑脚部位占位性病变可能性大，行ＭＲＩ加强扫描，结果证实为该部位肿瘤。经放射治疗后病情好转，至今仍生存。
217：高血压患者出现这种位置动态变化的胸腹痛除了心梗还需要高度怀疑动脉夹层。
以前在肾内科值班，凌晨3时左右急诊来了个尿毒症男患者，剧烈胸痛，起病时间短，心梗依据没有，心内科不要，我只好把他捡回科里。到早上心肌酶谱心电图监测仍然没变化，主任第一个来上班，我跟他说不会是动脉夹层吧（其实没看到过实例，只不过之前一段时间曾在书上看到过），主任看了仍考虑心梗，嘱咐绝对制动，然后去了门诊。主治查房说象急腹症穿孔，叫了B超和外科会诊。当时我吓出一身冷汗，记得自己首诊时摸过腹部没有压痛反跳痛，难道当时瞌睡没醒记错了？结果虽然有腹部压痛（早上8时半左右），但B超和外科会诊均排除外科情况。我当时问了B超医生能否看血管（其实并不抱希望），他说看不出。然后边说边打腹主动脉，也该着我们走运，他居然发现血管壁异常，管壁钙化斑移到了血管中央，我说是否意味着管壁分裂，他说很有可能。然后就很顺利，立刻拉去急诊做血管多普勒，发现动脉夹层从主动脉根部已经裂到腹主动脉了，怪不得疼痛那么剧烈，晚上降血压，降心率，杜冷丁治疗效果均不好。现在回想主治查房时发现的腹部体征其实是因为夹层已经裂到腹主动脉，而初诊时位置高因此是胸痛。这个病例告诉我高血压患者出现这种位置动态变化的胸腹痛除了心梗还需要高度怀疑动脉夹层。可惜患者虽然在6小时内确诊，仍然在起病12小时后死亡。不过幸好确诊，否则除了尸解我有口难辩。
218：我们神经科医生很喜欢看片子（CT、MRI等），可千万不要脱离病史、查体；下面我说一例，教训非常深刻，刻骨铭心吧。
6年前的一天，我的表弟拿我姑姑的CT片找我，他说乡医院的医生说要动手术，我一看片子是脑膜瘤（没有问病史），找神经外的主任看了一下片子，主任说下周来手术吧。大概5、6天后我姑姑被车送来，我一看大吃一惊，左侧肢体完全瘫痪；表弟说一周前出现左侧肢体无力，三天后就不能动了，乡医院的医生说手术后可能会好；我说这是脑梗死，不是脑膜瘤引起的；复查CT右基底节区梗死，我说别手术了，先治疗脑梗死吧。因错过了最佳的治疗时机，现在生活仍不能自理。本人是神经内的，这样的病人被我漏掉（且是我的直系亲属），我至今还很愧疚
，对不起她老人家。
219：教训：昏迷的病人问病史及查体一定要仔细，必要的检查一定要及时做----血常规、即刻血糖、电解质、肾功、肝功、凝血系列、头颅CT等，这些检查一般医院都能做，如怀疑中毒（CO、酒精、鼠药等）有条件的医院要及时查相关检查。
日晚，9个青年在一起饮了白酒11斤，酒后去桑拿，其中1位35岁男性在浴池突然意识不清（约11pm），立即送至附近某铁路小医院----洗胃、静点纳络酮等，1月1日6am，患者呼吸心跳突然停止，紧急心肺复苏后，心跳恢复，无自主呼吸，予以呼吸机辅助呼吸，当日请省城神经内科专家会诊，专家说急性酒精中毒无法解释患者病情，查个头颅CT吧，人工气囊辅助呼吸下行头颅CT检查，结果—SAH，很快就挂了，家属大怒“满脑子血你们都不知，耽误了病人，我们要上告”，
220：多发颅内血肿，化验室的说PLT太低没敢报
说段我的经历：去年在急诊也遇到一个酒后昏迷的病人，不过只喝了3-4两酒，22岁男性，刚结婚不到1个月，查体记不得了，采血送检后去查头颅CT，即刻血糖、电解质、肾功、凝血系列未见异常，血常规迟迟不见回报，化验室的说PLT太低没敢报，怀疑机器故障在查，让再送个血，这时头颅CT回来了----多发颅内血肿，告化验室如实报来---PLT:7*109/L（正常100--300*109/L）,
血库的PLT24小时后才配制出来，那时他早归天了，可怜他那young-beautiful-wife 啊！
221：教训：夜班一定不要自己扛责任，一定要先保护自己。病情交代重了，没错，交代清了，那就认倒霉吧。诊断由上级医生定，别轻易否认别人的诊断。急诊是把那钙化当作出血了，如果我要摆摆我小硕的威风，这次我就栽了。小心使得万年船呀！！
夜班，来一患者。中年女性，既往体健。因头晕、恶心、呕吐5小时入院。述近3天感冒自行在家输液对症，入院当日输液过程中突发头晕、寒战，考虑输液反应，社区医生对症治疗后，无寒战，仍感头晕，且持续不缓解，头部不敢动。急诊查头CT口头报脑室内出血，收入科。我接过片第一眼看去就想骂急诊医生：头CT示松果体钙化，双侧脑室脉络丛钙化。但急诊是按脑出血收入科的，我若说不是脑出血，必然会引致纠纷（我们这刁民多），于是查体，NS无阳性体征，脖子软软的。于是我再仔细看了一下片子，感觉左侧脑室后角似有一液平，密度略高，不像钙化，于是向家属交待，这一点点高密度影比较可疑，我不能排除出血，须明日进一步检查。因病人年轻，暂按出血处理。家属同意。次日晨交班时，被主任骂得狗血淋头：你研究生毕业，连这个都看不出来，越活越回去了。我无语。病人家属从CT室取回正式报告，头CT未见明显异常。出院。约4-5天后，患者头晕不缓解再次来诊，查头CT示SAH，调阅上次入院CT，感觉那可疑的一点点还是出血。已经闹起来了。
看了这么多帖子，只有一个想法：这医生真不能当啊。
222：结果完全符合DIC，可惜人已经走了。
工作快十年了，仔细想想，只有一个病例真正是我经手误诊的（因为在病房，有上级医生，所以我的愧疚似乎可以分给上级一点，不然我的罪太大了）。6年多了，细节有些模糊，但结果至今还很清楚。是一个狼疮的小姑娘，有多系统受累：脑部，肾脏，肺部，低蛋白，水肿。开始有些呼吸困难，考虑肺部间质性病变加感染，几天之后咳粉红色泡沫痰，量不是很多，一两个小时吐一点，淡红色，当然气喘依旧，心率也快，看着象心衰，也按心衰处理，症状没有什么改善，直到一天夜里（不是我值班），一口接一口地吐粉红色泡沫痰（直到这个时候仍然没有吐很鲜红的血），其他地方没有出血表现，气促加剧，血压开始掉，后来家属自动出院。当晚查了凝血指标，结果完全符合DIC，可惜人已经走了。
现在仍然难以释怀。
223：教训：一定一定仔细查体，不要过于依赖辅助检查，年纪大了又有糖尿病高血压等其他问题，头颅CT腔隙灶的很多见，不可以此武断。最后结果：髂总动脉闭塞。
记得不是很清楚了：
六十几岁男性，糖尿病病史多年，自服D860，未监测血糖，房颤史。主诉右下肢无法活动数小时入急诊，急诊科医生查了个头颅CT，示多发腔梗，遂予脑梗死相应治疗，在急诊住了近三天，一直诉右下肢疼痛，急诊予止痛药无法缓解，后收入神内病房，我刚好中午值班，去看病人，仍诉右下肢疼痛无法活动，进一步询问诉有间歇性跛行史，查体右下肢皮肤苍白，皮温降低，冰冷感，足背动脉、甚至股动脉搏动消失，足部感觉消失，足趾无法活动，天啊，不是典型的动脉闭塞嘛，赶紧请血管外科会诊，急做B超，CTA，最后结果：髂总动脉闭塞。当时血管外主任与家属谈手术选择，要么截肢，要么取栓，因为病人状况不是很好，取栓风险很大，家属实在是无法决定，当时我心里也是那个难受啊。家属说晚上回去商量，晚上刚好我值班，病人一直痛得睡不着，让我更是难受。最后取栓了。
224：低血糖症状表现多种多样，以后工作中要吸取教训。低血糖也能出现精神狂躁，
前几天来了个病人，患者，女性，66岁，既往有糖尿病史6年，自服三笑灵，发现子宫内膜癌半年。主因发作性舌体麻木活动不灵活两次入院。发作多在晨起，持续约一个小时左右能缓解；未遗留任何神经系统体征。入院大概在9时，查血糖7.2mmol/l
，入院后查头CT 未见异常。考虑为TIA，给与抗凝治疗，症状时有发作。一天我值
夜班，患者诉上症又作，且伴有周身不自主抖动，汗出，当时测血压为150/90mmHg,旁边护士说要不查个血糖，结果是1.7mmol/l，随即给高糖静推，糖静点后好转，三笑灵减量，后患者上症未作，
出院。后来考虑患者入院时即为低血糖症，低血糖症状表现多种多样，以后工作中要吸取教训。
我来说一个 ：患者女性，以神志不清4小时入院。入院时查血糖1.7mmol/l ，既往有两次产后大出血史 。查腋毛
阴毛稀少，当时考虑垂体危象。追问病史，患者既往有两年病史，多是在进食不好后出现言语增多，打骂别人，家属多次都神经病院诊治，现在考虑当时可能患者就是低血糖，未及时治疗，未正确诊断。以至于发展成垂体危象，现患者经给与激素后神志未恢复，双侧瞳孔散大。
现在才知道低血糖也能出现精神狂躁，现在入院的每个病人查血糖已经成为了我科的入院常规了。太可怕了。
225：请了精神科会诊.&因肠系膜上动脉栓塞＝＝＝
05年冬天的某一天，我一早踏进心内科CCU就听见一年轻的扩张型心肌病心功能四级（射血分数只有15％）的男病人在大声的喊上腹剑突下痛,已经痛了一晚上了,心电图，心肌酶谱监测没有动态变化,所以值班的医生请了精神科会诊.我当时感觉男性痛成这样肯定有问题,不能用精神问题来解释.查体发现腹软无肌卫和反跳痛.无肠型,无包块.剑突下轻压痛,肠鸣音消失,胀气不明显.疼痛呈阵发性刀绞样痛.第一感觉就是症状明显大于体征，上腹空腔脏器病变(心肌梗塞并不支持)可能大。胃，胆囊穿孔没有板状腹，胰脾疼痛性质不象，只有肠了。我说肠系膜上动脉栓塞（其实从来没碰到过，但是当时觉得只有这种可能最大）。摆了很多道理，可没人同意我的说法。然后就是一拨又一拨的内外科会诊和检查，到中午时分肝胆胰脾胃都排除了，主任从导管室回来说象肠系膜上动脉栓塞，这时患者已经休克，氧饱和度下降，几十号人一阵抢救总算活过来了。第二天太平了一天，但肝功能凝血谱急剧上升。第三天我值班，晚上血压，氧饱和度前半夜勉强维持，但上消化道出血明显增多,并且无尿，发生了急性肾功能衰竭。当时很想救他的，联系了全院4个重症监护室想给他做床边超滤，可惜只有两台都有人在用。最后在凌晨3点给他插管送监护室了。早上因为高钾死亡。
226：患者有失恋史&，被精神病医院误诊为精神病，经正规抗病毒治疗后缓解。
患者女性，失恋后出现精神异常，不说话，被收入综合医院神经内科，按病毒性脑炎治疗后症状好转，家属未正规治疗自动出院，出院后患者症状加重，被送入精神病医院，按精神病治疗两周，症状无好转而来我院；复查腰穿符合病毒性脑炎的诊断，给与抗病毒药
阿昔洛韦后症状减轻，患者有失恋史 ，被精神病医院误诊为精神病，经正规抗病毒治疗后缓解。
227：患者偏巧又是对安坦极敏感的个体。医学的发展是和医师个人的成长密不可分的，但有时医师水平的提高是和患者的鲜活的生命相連的，想起我科多年前的一例病例，至今仍感到无比痛心，在此和大家一起复习一遍，如果大家都能有所收益的话，那他的鲜血也算能有益于后人了，我们的良心也有些许的安慰。
患者是一56岁的男性，因运动迟缓、姿势异常、二便困难入院，（发病多长时间记不清了），头颅MRI无异常，诊断“帕金森病”（个人觉得诊断绝对没问题，问题出在治疗上），我们当时给予了美多巴和安坦治疗。
患者病程中出现吞咽困难，（我们考虑系咀嚼肌和咽喉肌群运动迟缓引起）曾在多家医院诊治，自己怀疑患的是消化道肿瘤，来我院第二天竟有拒绝治疗现象。而且患者家境较贫穷，又是外省慕名而来，所以我们当时希望尽快给患者把药用到有效剂量，尽快控制症状，以利他尽早出院，故这次给的速度快了些，给的安坦是2mg，口服，3/日，（我们以往给安坦均为半量即1mg，口服，2/日，再逐渐加量，），用药第二天患者又出现拒绝服药现象，且和他爱人发脾气，我们开始也没考虑到是安坦的精神症状之副作用，以为是患者因自认消化道肿瘤拒绝治疗的表现，第三天患者又出现了呼吸费力、尿潴留、腹胀、低血钠、低血钾，我们考虑的还是因患者常拒绝进食导致的电解质紊乱进而致肠麻痹、膀胱逼尿肌麻痹，没考虑是安坦引起副作用，给予补充电解质治疗，第四天患者突发呼吸心跳停止经抢救无效死亡。
病情发展太快，事后想来，诊断及治疗原则没错，问题的关键是用药剂量偏大，患者偏巧又是对安坦极敏感的个体，加上病情本身也较复杂，而且当时值班医生和主管医生经验也不够在丰富，才造成后面的遗憾。所以我们以后用药一定要切记按用药原则来，万不可速上，而且对病情要多思考，不能简单地想当然。希望借此和各位同道共勉。
228：黄疸，问“你是不是最近老吃南瓜啊？”
发一个刚发生在亲戚身上的事，也说不上误诊，开拓一下思路哈
我小姨前一阵发现自己双手加双上肢和面色发黄，也没有别的不适，去医院检查一圈排除黄疸，按缺铁性贫血治疗，过了一阵也不见效，后来找一位老大夫看看，老先生听完病史，然后左右瞧了一会，问“你是不是最近老吃南瓜啊？”。原来小姨今年特别喜欢喝南瓜粥，每天三顿都炖了自己享受，结果都把自己喝变色了。随后小姨就忍痛割爱不吃南瓜，上次回家见了小姨果然已经好了。
229：可笑的误诊：打算静脉溶栓治疗。万事俱备，只欠东风之时。一张化验单来报：血糖:
1.2mmol/L ......
2003年底一晚间，带夫人到病区输液(损公肥私行为)，时值急诊收入一昏迷待查病人，男性，66岁，被人发现昏迷一小时入院，入院前2小时余在外骑车回家，吃饭，量少，后觉头昏不适，上床休息，约一小时前被家人发现呼之不应，遂送来急诊。无明确的高血压及糖尿病史，无心、肝、肾、肺病史。查血压正常，除中度昏迷，瞳孔光反射迟钝外无明显NS阳性体征。急诊电解质正常，查CT未见明显异常。入院后考虑椎基底动脉系统梗死可能，请示神经科副主任查看患者，同意诊断，大张旗鼓地交待病情，并积极完善相关检查，准备尿激酶，打算静脉溶栓治疗。万事俱备，只欠东风之时。一张化验单来报：血糖:
1.2mmol/L ...... 幸好早发现，否则就不可笑了...
经补充GLU后患者清醒，问之，曰：早晨因口干到诊所查血糖偏高，具体数值不详，予消渴丸一瓶，口服2片，中午心慌出汗，认为药量不够，又加2片，到晚上回家时觉症状更重，干脆又服4粒...
230：大家在临床工作中都怕把器质性疾病诊断为功能性疾病，因为阿那样回归病人造成误诊，下面我讲个功能性疾病误诊为器质性的疾病，虽没有过度治疗，病人还是很感激的。但还是为病人造成了财产的损失，让我觉得不安，最后诊断癔病。
本院老主任的亲戚，这次以格林巴利收进院的。三周前有肺炎病史
，经抗生素治疗后痊愈。这次因为做饭时突发四肢无力，以远端为主，患者说走十米都走不了，进病房时时两个人搀进去的
，说话时都气喘嘘嘘的，发病已经四天了。查体近段四级
，远端三级，但腱反射不减弱。呼吸肌无力，病理症为引出，感觉系统正常。当时考虑肌无力原因待查。入院后六小时查腱反射膝腱反射
减弱，也曾考虑有无癔病
，但主任强烈否认，因为此人性格开朗，是个大大咧咧的女性。也就放下了这条心。建议患者做肌电图，因为我院没有，需到外院，主任说 ，先做别的
，患者先后作了心脏超声 ，肌酶学，甲状腺功能，头部ct
，肿瘤系列等。均正常后又做肌电图，重频刺激，均正常，主任甚至建议作颈段磁共振，后来我拒绝了，因为我看见她下床时较迅速，并且行走时有好似正常的步态。教授查房时考虑体征不明显，建议给与刺五加静点，一天后痊愈。最后诊断癔病。
这些检查加起来快两千块钱了 。
还有一个癔病的，这是很多年前的事了。我在进修。急诊收了一个19岁的新入伍的解放军战士，该战士在入伍后高强度训练中逐渐出现双下肢无力，软瘫痪，查血钾正常，当时考虑急性脊髓炎？
，查腰段磁共振正常，在急诊等待住院期间，患者无力逐渐加重，四肢瘫痪，当时好几个大夫都看过病人，脊髓炎可能性大，就收入院了。部队很重视，新战士的原因吧，因为诊断不明确，此战士先后作了胸段，颈段磁共振，那时还很贵的，做完了后要六七元钱，，后来主任查房，发现HOOver征。确定了此人诊断，在作暗示性治疗时，此战士已经能够行走，但站在病房外的指导员看见自己的战士被人指导行走，大急，冲进病房，大声质问医师，好家伙，此战士又完全瘫痪了，后来，为保护战士及自己人，没有给一个正式的诊断。HOOver症引发Hoover症时，检查者可将双手置于平躺患者的两脚跟下，嘱其用力压足跟。器质性偏瘫时，将会感到压力完全或几乎完全来自非瘫痪非瘫痪腿。检查者将手从非瘫痪腿下移开，放到腿的上面并嘱其抬高患腿，偏瘫时，保留在腿下面的手部会感到有另外的压力，癔症时，假装瘫痪的足跟会下压手掌。
231：年轻的管床医师&晒了尿&，变色了，诊断血卟啉病，经血液科会诊。诊断成立。
再来一个，都是进修的事，一个年轻女性，因四肢无力收入院，当时考虑格林巴利，但此病人有哭泣，经常地哭，为此，还从首都请了专家，认为诊断格林巴利诊断正确，后来，很年轻的管床医师
，变色了，诊断血卟啉病，经血液科会诊。诊断成立。在这期间，患者哭泣，不敢用安定，怕呼吸有抑制，用了很多水合氯醛，再后来，在翻看药典时，发现此药能加重血卟啉病的病情。
232：脓性脑膜脑炎，反复住院多次了，俗称叫潜毛窦。
有一个年轻的孩子，厨师，因反复的头痛，意识障碍，发热，被收入院，家庭因为此孩子已经倾家荡产。每次均被诊为化脓性脑膜脑炎，反复住院多次了，多数是因为感冒，淋雨
，洗澡复发，此次在监护室内，被护士发现后背部脊柱旁有一长有毛发，被报告主任后，指示查磁共振，磁共振显示有一管道与脊髓相通，转到外科手术治疗后
孩子痊愈 ，医学上叫潜毛窦。长知识了。不要忽略任何体征
233：病理报告为伯基特淋巴瘤。&颈部肿物
男，10岁。因右颈部肿物3个月入院。此前3个月右颈部耳垂下方出现一花生米大小的无痛性肿物，曾在当地医院诊断为淋巴结炎，先后静脉滴注多种抗生素20天无效。肿物渐增大，并出现右侧周围性面神经麻痹，间断发热，明显消瘦，拟诊淋巴结核、面神经炎，给予对症治疗1个月亦无好转，遂行肿物切除术。术后半个月肿物复发，在本院再次手术治疗。病理报告为伯基特淋巴瘤。
234：病理检查：组织细胞型非霍奇金淋巴瘤。
男，61岁。右侧腰背部疼痛7个月、加重10天住院。7个月前无诱因出现右侧腰背部疼痛，间歇发作，活动时加重。多次就诊，诊断为骨质增生，腰肌劳损。经理疗及其他对症治疗，无显效，症状逐渐加重。10天前出现持续性疼痛，并向右侧大腿放射。无发热、盗汗。既往无腰背部外伤史。查体：体温36.4℃，血压16.2/10.3
kPa。发育正常，营养中等。胸、腰脊柱强直，胸椎10～12棘突压痛，右骶棘肌紧张。腰背部皮肤无感觉障碍，四肢肌力、肌张力正常，生理反射无异常。查血象及骨髓象正常。胸椎X线正侧位片无异常发现。MRI增强扫描：胸9～11椎管内占位病变，呈中等密度均匀强化，边缘清楚，自右侧椎间孔向外生长，相应脊髓受压左移。考虑为神经纤维瘤。经手术切除瘤体后病理检查：组织细胞型非霍奇金淋巴瘤。术后定期放、化疗，随访1年，无复发及转移。
235：慢性硬膜下血肿。学生住双层床下铺，时有碰头现象，有关联。
病　　史：
学生，头晕2月余。
左额部病灶似脑膜瘤或硬膜外血肿，颅板受压变薄，但是和脑膜瘤常引起颅板增厚有所区别，手术证实为慢性硬膜下血肿。学生住双层床下铺，时有碰头现象，有关联。
误诊疾病：易误诊为脑梗死、脑血栓形成或脑出血等神经内科疾病，高血压病脑出血，颅内感染性疾病，老年性痴呆症，精神性疾病，脑肿瘤等。
CT表现特征，可基本确诊此病，如有疑问时，可进行CT强化扫描，对此病的诊断更具有决定性意义。
236：多发性肌炎
患者　，女，39岁，右侧颊部肿痛伴发热15天，在当地医院诊断为右侧颊间隙感染，住院应用抗生素（头孢塞肟钠）及地塞米松静脉输入治疗10天，效果不佳，上述症状渐加重，伴有全身酸痛，行走无力转来我院就诊，并以右侧颊间隙感染收入口腔科治疗。体格检查:体温37.8℃，急性病容，咽喉及双侧扁桃体无红肿，心、肺无异常，肝、脾未触及。右侧颊部及咀嚼肌区轻微肿胀压痛，质地柔软，皮肤略红，皮温稍高，无凹陷性水肿，无波动感，界限不清，颌下淋巴结不大，开口度及开口型正常，牙齿无明显异常，双侧腮腺及颌下腺未见明显异常。一般实验室及其他辅助检查:白蛋白（ALB）28.50g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.07，血红蛋白（Hb）123g/L，白细胞计数（WBC）17.18&10
/L，中性粒细胞百分率80.3%，淋巴细胞百分率8.6%，单核细胞百分率1.9%，嗜碱性粒细胞百分率0.1%，嗜酸性粒细胞百分率9.1%，血小板总数（Plt）350&10
/L，局部超声检查无积液，穿刺无脓血。住院后立即给予大剂量、多联抗生素静脉输入，3天后，患者症状未能减轻，体温未降，四肢明显无力，并渐出现语言、进食困难，饮水呛咳，全身中毒症状加重，先后请血液内科及风湿科会诊，风湿科医师会诊后认为，根据患者情况，考虑有多发性肌炎的可能，遂转入风湿科进一步检查治疗。风湿科进行了一系列有针对性的检查:血沉（ESR）40mm/h，肌酸激酶（CK）260u/L，谷草转氨酶（AST）70u/L，抗核抗体阳性，肌电图示肌源性损害，肌活检示少数横纹肌肌核内移，有炎性细胞浸润，间质内可见多量淋巴细胞及少量浆细胞。在排除了重症肌无力、格林-巴利综合征及恶性肿瘤后，诊断为多发性肌炎，在给予大剂量琥珀酰氢化可的松、甲强的松龙及小剂量免疫抑制剂环磷酰胺后，患者病情渐好转，体温降至正常，语言、进食困难及饮水呛咳症状消失，四肢肌力渐恢复，患者要求出院治疗，经交待后出院。
237：容易误诊的颞叶癫痫
颞叶癫痫是癫痫中临床表现复杂、多样，且包含多种发作状况的一型，具有癫痫的发作性、刻板性、短暂性的共同特性。颞叶癫痫多发生于青少年。其发作类型主要包括：单纯部分发作、复杂部分发作、继发全身发作，或这些发作的混合。同时，病人常有热性惊厥和癫痫家族史。病理学上将该病归纳为3大类：一是，有病因、病灶，如肿瘤、血管畸形、瘢痕、外伤等和颞叶硬化者，占该病总数的32.9%；二是，有海马外病因、病灶而无海马硬化，占14.3%；三是，有海马硬化而未见其他病灶、病因，占52.7%。从解剖部位则可分为，杏仁核—海马即内侧基底的边缘系统或嗅脑发作与外侧颞叶发作两类。
颞叶癫痫发作的临床表现有：感觉性，如嗅幻觉；情感性，如恐惧、惊怕；自主神经性，如腹部的；记忆障碍，如遗忘、幻觉、陌生感；自动症或精神运动性发作，如口咽的单纯或复杂运动；意识朦胧状态，如精神错乱等。
其脑电图特征为颞叶单侧或双侧棘波、尖波或慢波，蝶骨电极监测可提高诊断的准确率。
颞叶癫痫是癫痫中较为常见的类型，但由于临床表现复杂多样以及有些医生对该病认识不足，常不能正确诊断。近年来，我们在临床见到颞叶癫痫病人45例，其中36例曾在外院被不正确的诊断，其不正确诊断率达80%。
在这36例误诊病人中：男性21例、女性15例；年龄为13～67岁，平均37.8岁；病程1个月～40年不等，平均7年3个月。有29例病人曾经过抗癫痫、镇静剂及中药治疗，但均未经过正规疗程和有效剂量的抗癫痫治疗。在这些病人的既往史中：有发热惊厥史者6例，有头部外伤史者4例，有疟疾、流行性脑膜炎、哮喘史者各1例，有癫痫家族史者2例。
病人的临床表现为：有癫痫大发作者20例，有无目的摸索或重复动作者12例，有不自主咂嘴、吞咽动作者9例，有上腹部不适者8例，有一侧肢体抽搐、恐惧感、心悸、强迫思维者各2例，有嗅觉异味感者l例，在发作前有呼吸困难、语言重复、近事遗忘等前兆者各1例。
这36例病人均进行过CT检查，其中，4例有颞叶软化灶、3例有颞叶萎缩。有5例病人曾进行磁共振成像检查，其中3例显示单侧颞叶内侧海马萎缩，而另2例正常。
所有病人均做过脑电图检查，包括清醒和睡眠两部分的描记。36例病人在清醒时均有颞部尖波、棘波或尖慢波散在或频繁出现；24例病人在睡眠中出现尖波、棘波或尖慢波，与清醒时脑电部位形态基本一致。此外，在脑电图检查过程中，有3例出现癫痫发作，其中2例出现自动症伴意识丧失；另1例在转头后意识丧失、全身阵挛性发作，其脑电图出现大量快波，发作前有局灶性慢波、尖波出现。
在这些病人中，诊断为癫痫大发作者20例，仅诊断为癫痫而未做出颞叶癫痫诊断者10例，误诊为癔症者3例，另有3例未做任何诊断治疗。
分析这些病人不能被正确诊断，有如下主要原因。
对颞叶癫痫的概念不了解：颞叶癫痫包括单纯部分性、复杂部分性和全身性发作多种形式，如果医生不能全面分析病人情况，则是难以正确诊断的。非专科医生，甚至少数专科医生由于概念不清、缺乏认识，不能做出颞叶癫痫的正确诊断，而仅能做出癫痫的初步诊断，盲目地使用抗癫痫药，使病人的病情久治不能控制。
对病史询问不详细：由于医生只注意病人的大发作，如强直-阵挛发作的表现，很多病人及家属也仅详细叙述大发作、反复发作的情况，医生就据此仅做出癫痫大发作的诊断，而对部分性发作症状，如短暂性意识丧失、口咽及行为自动症不重视，未详细询问病史。在我们所见没有正却确诊断的病人中，有19例曾以大发作在外院治疗，其中16例均未叙述部分性发作的表现。经详细询问病史，医生才了解，病人发作前兆有呼吸困难、心脏停跳感、重复语言等。
脑电图检查不规范，且诊断水平不高：有些医院在对病人诊断过程中，做脑电图检查时，仅使用单极导联，甚至用脑电地形图代替脑电图。因此，检查时间过短，未使用睡眠脑电图、蝶骨电极检查，以致阳性率过低；同时，对病人的颞部尖波、局灶性慢波也未能引起足够重视。有2例病人，在外院做脑电图时，颞部有典型的尖波出现，但医生未做诊断。而我们在为这些病人做脑电图时，采用单导，平均电极，双导包括横联、环联、纵联，蝶骨电极，睡眠脑电图等多种方法结合检查，使阳性率大为提高。
我们之所以强调要提高对颞叶癫痫病人的正确诊断率，是因为从这些未被正确诊断治疗的病人身上看到，由于不正确的诊断和治疗以及滥用药物，使病人的病情仅能在癫痫大发作时得到部分控制，有的病人甚至因不能控制癫痫发作而失去了治疗信心。同时，这些病人由于长期、多处就诊，致使家庭经济困难、对医生失去信任、不配合检查，而更加使诊断延误。
临床上，如何避免不正确诊断？我们认为：只要掌握颞叶癫痫的特征，进行规范的脑电图检查，正确诊断是不难的。首先，医生对颞叶癫痫的临床表现要有充分的了解，询问病史要仔细，重视先兆症状。再者，脑电图检查要正规、时间要充足。应特别强调的是，睡眠脑电图和蝶骨电极检查不可缺少。
238：肝豆状核变性误诊
患儿，男，12岁，因反复鼻衄1年，加重40天入院。患儿1年前无明显原因出现鼻衄，出血量不多，肢体碰撞后有瘀斑，未在意。40天前，再次出现鼻出血，量多，经堵塞鼻孔及肌注止血药1h后出血停止。次日患儿就诊于当地县医院，查血常规示:WBC4.2&10
9 /L，Hb104g/L，PLT50&10 9
/L，经骨髓穿刺诊为:血小板减少性紫癜（ITP），缺铁性贫血。予“青霉素、强的松、氨肽素”等药物，未再出血。复查血常规LT34&10
/L，为进一步诊治收住院。入院查体:体温37.1℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压158/90mmHg，体重31.5kg。神志清，言语含糊，双下肢散在陈旧性瘀斑。心肺未见异常。腹软，肝脾未及，四肢肌张力正常，指鼻试验阴性，步态平衡试验足跟对足尖不准，书写字体有逐渐缩小的趋势，闭目双手平举无震颤。病理征阴性。辅助检查:血常规:WBC3.5&10
9 /L，N69.4%，L26.8%，M3.8%，RBC3.86&10 12 /L，PLT42&10 9
/L。尿常规:OB（+++），BUN8.4mmol/L。血铜蓝蛋白20.1mg/L（正常250～630mg/L），其父293mg/L。腹部B超示:肝硬化，脾大，少量腹水。颅脑CT示:符合肝豆状核变性。请眼科会诊:角膜KF环阳性。诊断:肝豆状核变性。治疗:减少铜摄入，嘱少食含铜丰富的食物，如动物肝脏、巧克力、核桃、花生等带壳食品。促进体内铜的排泄，青霉胺70mg
tid。减少体内铜的吸收，ZnSO 4 200mg tid。对症治疗，继续保肝治疗。
239：二次行剖腹探查
男，34岁，口服阿普唑仑片4h住院。剂量不详，头晕、烦躁，查体:T36.5℃，P108min，BP150/68mmHg，R20次/min，神志模糊，抬入病室，双侧瞳孔缩小，对光反应弱，颈软，双肺听诊痰鸣音，腹部及其他正常。行洗胃、补液、促进排泄等症治疗。洗胃拨出胃管后突然呕血，色鲜红，量约200ml，续继出现腹部轻度膨隆，上腹部压痛阳性，腹透见膈下游离气体，诊断上消化道出血胃穿孔。入院后4h行剖腹探查，见贲门下胃小弯处有一2.0cm&0.3cm裂口，行修补术。术后胃肠减压，抗炎补液等治疗，术后32h神志清醒，自觉腹胀较重，术后48h排稀柏黑色样便，术后第4天上腹部再次疼痛，恶心呕吐，吐血量300ml，行对症治疗，不见好转，连续5天胃管内咖啡色液体每日约600ml左右，有时有新鲜血，术后第9天，血HP6.5g/L，总计输血约4000ml，余尿常规电解质均正常，二次行剖腹探查胃底部有0.6cm&0.4cm的黏膜裂口，基底部可见一血管断裂出血。行胃大部切除术，术后对症治疗25天后，治愈出院。
240：青年人过敏诱发心肌梗死误诊
，男，34岁，因酒后出现全身震颤、意识不清3h于日23∶15收治入院。患者3h前因饮高度酒半斤后出现全身震颤、意识不清、烦躁，测血压80/50mmHg，心率125次/min，因患者存在酒精过敏史，社区医生应用肾上腺素1mg、地塞米松10mg肌注，未见好转且出现心前区持续性痛，心电图示各导联ST段下移≥0.1mV，aVR导联ST段抬高0.3mV，3R、4R、5R导联ST段抬高0.3mV。后转入我院予多巴胺40mg静脉滴注，维持血压于110/60mmHg左右。既往史:存在酒精过敏史，自述平时多有上腹痛，劳累后加重，服用胃药（复方胃友、胃舒平等）效果一般，未行规范治疗。查体:血压110/60mmHg，发育正常，意识不清，烦躁，双肺未闻及干湿音，心界无扩大，心率125/min，律齐，未闻及杂音，肝脾不大，双下肢无水肿。入院后急予消心痛10mg舌下含服，肝素10000U皮下注射。心率转为80次/min后出现R
T室早，予利多卡因50mg静脉注射后消除。急查CK-MB，肌钙蛋白增高。行冠状动脉造影（CAG）见右冠状动脉第二段出现长约4cm梗死，远处三叉支完全梗死，遂用2.0mmCordies球囊扩张近端再通，因患者先天性右冠状动脉狭窄，未植入支架。再通过程中当球囊充气使右冠脉血流阻断时出现加速性室性心律，应用临时起搏器消除。患者1个月后出院，内科支持治疗，情况良好。
总结一下：
1.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖
2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害
3.急性四肢无力的病人要查检查血糖
4.昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺
（脑—脑病、间—癫痫、解—电解质紊、毒—中毒、尿—尿毒症、滴—低血糖、滴—低血压
、心—心脏病、肝—肝昏迷、肺—肺性脑病）
5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作情况
6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者
7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头晕为主要症状的
8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的
9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH
10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰
11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断；
12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；
13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病
,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；
14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位置性眩晕可能；
15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；
16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼
所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核
17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科
会诊排除青光眼
18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能：1）梗塞部位再出血；2）、肺栓塞；3）、肠系膜上动脉栓塞；4)、下肢深静脉栓塞。
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综上各位战友意见，神内科医生做头颅CT是非常重要的。临床上很多病人表现很不典型。查体也可能没有明显的阳性体征，但头颅CT的结果可能大吃一惊。很多头晕的病人头颅CT发现脑出血。教训：1.临床经验在好的医生也不要忘了头颅CT的重要性。2.神内科医生不要忘了普内科的查体，一定要听心肺，这样很容易发现心肺问题。
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241：对病人真不能随意应付，真因仔细询问，该查的一定得查，即使做不到也要和病人解释清楚。
声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛，考虑鼻咽癌。
一月前遇到一个病人声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛一周来我院，当时在五官科没怎么检查就考虑喉炎，给予抗炎治疗。病人从五官科出，因对医院不熟悉,问路刚好问到我的头儿，我上司听他的声音觉得没这么简单，查体：高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂抬举无力，伸舌不偏，余颅神经检查均正常，四肢均无阳性体征.就让病人查个头颅CT，未见异常，还想再查个鼻窦的CT，结果病人因资金不够就没查，结果过了两周患者出现头痛加重，涕中带血，再查鼻窦CT发现有骨质破坏,，考虑鼻咽癌。
242：教训：1如果不是歪打正着，此病人是不是又漏诊了？2开申请单字迹要清楚，申请部位要明确3仔细查体，询问病史，详细定位，不放过任何可疑体征，如果一年前，咳血是时怕摄张胸片也可能早点发现癌肿，也许不会要转移后才发现。患者一年前因胰腺炎于我院住院期间曾咳出鲜血三块
最进工作中两例病人，男性45岁，主因腰痛6个月，双下肢麻木无力15天排尿排便障碍4天入院。患者入院前6个月因劳动后 “闪腰
”此后出现腰痛，曾于多家医院诊治，查腰椎片是骨质增生，按此治疗，症状不见好转入眼前两个月腰痛加重，需强迫半卧位，家人认为是患者娇气，未予重视，入院前15天患者出现双下肢无力麻木，不能独自行走，当地按腰椎间盘突出治疗，无好转，入院前4天患者出现排尿困难，腹胀，未曾排大便。门诊以双下肢瘫痪原因待查收入科，患者入院时并未进入病房，只是家属拿住院证进来。但是只有我一人值班，刚刚收了两个病人，正处理的不亦乐乎，家属很蛮横，进来就要求开腰段磁共振，说是某某院长说得，无奈，简单问两句，考虑是脊髓压迫症，大笔一挥，天书般写下了申请单，告诉家属自己做去吧
过一小时，想起这个患者还没上来，就去磁共振室看这个病人，正在做扫描，可怎么也看不出来这是那段脊髓，就问扫描的人，做的是那段啊，人家说，你不是开的胸段吗？大惊，再看申请单，非常潦草，我自己也看不出是要腰段是胸段，汗就出来了，怎么办？
图像出来了，胸12及胸6椎体异常信号，再看矢状位，脊髓看不到正常信号，立即感谢核磁室工作员，他们还不知道为什么谢谢他们，所有图像出来后，肺也有异常信号，立即问家属病史，有无吸烟是，咳血史，家属回答肯定，然后腰段磁共振，胸部CT胸椎CT
诊断明了，左肺中央性肺癌
椎骨、椎管转移。回病房后仔细询问病史，家属诉，患者一年前因胰腺炎于我院住院期间曾咳出鲜血三块，当时管床医师认为时耳鼻喉科的事情，让患者去耳鼻喉科会诊，
家属及患者未去。管床医师也进一步检查。
243：CT提示顶叶大脑廉旁0.5*0.5大小脑膜瘤，手术做了，好像不太好。大惊，再去询问同事，曰，低度恶性，脸面失尽。
同事岳父，因单侧眼睑麻木而查头部 ，ct提示顶叶大脑廉旁0.5*0.5大小脑膜瘤，病人要求检查高场强磁共振，就去市里找熟人做，阅完ct
片后仍考虑脑膜瘤，是否做磁共振请家属定夺，并告知脑膜瘤绝大多数是良性，很少恶变，患者很高兴，不做了，回家，并要请我吃饭，遂拒绝，但不允许。无奈，吃去吧。一周后，里一位朋友告知
，某某人的岳父手术做了，好像不太好。大惊，再去询问同事，曰，低度恶性，脸面失尽。病人已要求检查，并且已经到了检查室
，什么也没有做，就回来了，可结果却大相径庭。我真佩服此患者，主动要求手术，否则，将来后果这是不可设想阿
244：“查个肾血管彩超吧”，当我听说患者高血压&因为肾动脉狭窄时，出了一身冷汗，因为第一个给其应用开搏通的就是我，而ACEI类降压药的禁忌症就包括肾动脉狭窄。
下面所述病例虽非我具体管的，但与我管的患者相邻，所以比较了解，我个人从中吸取了不少经验教训，现将病例提供如下：
患者XX，男，17岁，学生，以“头痛，抽搐1天”为主诉入院。
患者于1天前上课时，突发剧烈头痛，急至当地医院，行头CT检查过程中抽搐1次，为全身强直阵挛发作，伴尿失禁。予安定及甘露醇等治疗，意识渐转清，未再抽搐。此时，头CT检查回报未见明显异常，当地医院建议转院(注：患者抽搐时测血压为220/120mmHg，因此而转院，原病志未记载)，遂转至本院。患者病来无发热，无肢体瘫，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。
既往：体健。无长期慢性头痛史。
查体：T36.5℃，BP 130/80mmHg。神清，心肺腹(－)，NS查体(－)，视乳头无水肿。
辅助检查：头CT(当地医院)未见明显异常。
患者入院后，查CSF未见异常；初步诊断：病毒性脑炎，静脉窦血栓不除外；入监护室；予阿昔洛韦，甘露醇等治疗，同时行头MRI+C及MRV检查。患者未再抽搐，但仍时有头痛（注：头痛时血压升高，可至180/110mmHg，头痛缓解时，血压恢复正常。这一规律是我在一次周末值班时发现的，当时想到高血压脑病或RPLS，打算予降压药口服，向值班教授请示，未被重视，而是给予甘露醇125ml静点）。2天后，头MRI+C检查显示：双侧枕叶斑片状长T1长T2信号影，Flair呈高信号；头MRV未见明显异常。仍继续原治疗，仅在患者血压升高时予开搏通12.5mg临时口服。患者入院近1周之后，主任查房，考虑诊断RPLS，除外了脑炎。遂转入心内科进一步查高血压的原因（我曾多次到心内科随访该患者，故对其转科后的情况也较了解），行血管紧张素等多项化验均无异常。后有一教授说“查个肾血管彩超吧”，结果发现有肾动脉狭窄，方才明确诊断。
该患者入院时，考虑病毒性脑炎或静脉窦血栓，均在常理之中，但脑炎几乎没有不发热的，这是一个疑点；更重要的是患者抽搐时血压达220/120mmHg，这不容忽视，可事实是并未在意，可能考虑抽搐可致血压升高，但再高也不会高到220/120吧。当我听说患者高血压原因为肾动脉狭窄时，出了一身冷汗，因为第一个给其应用开搏通的就是我，而ACEI类降压药的禁忌症就包括肾动脉狭窄。
245：颅内动脉瘤（intracranial
aneurysm）诊断及治疗常见问题
这是我做住院医以来遇到的第2例印象深刻的误诊病例，但愿能为同道们所借鉴。
颅内动脉瘤（intracranial
aneurysm）是由于局部血管异常改变产生的颅内血管瘤样突出。在脑血管意外中，颅内动脉瘤发病率仅次于脑梗塞和高血压脑出血。其病因可能有颅内动脉分支存在先天性的中层缺陷，而从此处膨出形成动脉瘤；后天性因高血压、动脉粥样硬化和血流动力学的冲击损坏颅内动脉血管壁内弹力层而形成动脉瘤。研究发现1/3的动脉瘤在睡眠中破裂出血，1/3的病人找不出诱因，余1/3诱因包括：起身、弯腰、排便、咳嗽、负重、情绪激动、创伤、分娩、外科手术、性生活等，故在住院期间应避免病人的焦虑、紧张、恐慌。防治便秘、控制血压，术中麻醉中顺利诱导。
（一）诊断常见问题
1、颅内动脉瘤破裂前先兆的误诊和对策
颅内动脉瘤破裂前，瘤体小，一般无临床症状，少数体积大的压迫临近神经组织而引起症状。颅内动脉瘤破裂后，由于颅内压突然升高，使瘤壁内外的压力差距减少，出血一定程度上可停止。约50％病人出血前，可出现先兆，最常见如头痛和头晕，另外可伴有恶心、呕吐、失语、眼外肌麻痹，医生和病人常忽视，易漏诊或误诊,绐诊断带来一定困难，一般首选CT，若CT阴性，而又怀疑SAH时行腰椎穿刺，由于颅内动脉瘤破裂后，颅内压增高，穿刺放液时需慎重，误造成脑疝。当脑脊液呈黄色时，需进一步行脑血管造影或MRA.
2、以头痛为首发症状的误诊及对策
头痛为常见首发症状，70％为剧烈样全头痛和颈后痛，其他较多位于额部。头痛时伴有呕吐、颈项强直、畏光，但出血量少时，可掩盖头痛的程度，不可大意，应根据病史及时行CT检查。
3、以意识障碍为首发症状的误诊及对策
约有半数病人有短暂的意识障碍（&1小时），严重的可有深昏迷甚至死亡。临床判断应仔细询问病史，认真体查，及时行CT或MRA等检查。
4、以神经功能障碍为首发症状的误诊及对策
动脉瘤处在的位置不同，神经功能表现的就不一样，部分病人的单侧动眼神经瘫痪、偏瘫、失语、视力明显减退、视乳头水肿等，都可以是由于颅内动脉瘤破裂所致，所以应在仔细体格检查的基础上，行CT平扫加增强，必要时行脑血管造影等检查确诊。
5、全身症状和并发症的误诊和对策
如果出血未造成急性死亡，在局部则会出现原发性的SAH和各种颅内出血，继发性改变有颅内血管痉挛、脑梗死、脑水肿、脑积水甚至脑疝；在全身可出现许多合并症，中枢性高热、水电解质失衡、肺水肿、心律不齐、胃肠道出血、尿崩症、高血压、糖尿病、静脉血栓等。所以在处理原发病的同时，积极防治各种并发症的发生。
6、辅助检查的失误及对策
在诊断颅内动脉瘤脑血管痉挛时根据病史和体格检查的基础上可以行（1）：脑血管造影，可比较痉挛血管的管径粗细。在阅片时必须排除动脉硬化、先天性动脉发育不良、占位病变的压迫或牵拉、造影中的伪影使颅内血管变细。最好比较病人最新和以往的造影。（2）：CT
，CT虽不能确诊此病，但当有症状时可排除脑出血和脑积水，有时也可发现因脑血管痉挛而引起的脑梗死，可及时早期处理。（3）：TCD，TCD为无创性测定颅内血流速度、估计血管管径，从而判断脑血管痉挛存在。（4）：MRA，MRA检查有无创性且较好显示血管的形态，但在诊断脑血管痉挛时颅内出血和SAH较多和留置有动脉瘤夹时可有伪影，应注意辨别。另外需留意在未明确金属瘤夹性能时，不能冒然行MRA检查，以免磁场作用下时瘤夹移位，造成不良后果。在治疗上建议：（1）：在判断病人出现脑血管痉挛前兆，我们主张早期手术清除积血，同时处理好动脉瘤以防止再次出血。（2）：在药物上可予平滑肌松弛剂、钙拮抗剂等；（3）：脑组织出现血供不足时，在排除脑梗死和颅高压情况下应一定程度上扩充血容量、升高血压，尤其注意需在监测各项指标情况下进行，缺血症状消失后即停止。（4）：在常规方法无法处理近侧段脑动脉痉挛时，可以用球囊导管扩张痉挛动脉，但只有5％病人实用，且成功率约78％左右。
在诊断SAH时，由于腰椎穿刺在颅内高压的病人有可能导致脑疝，我们常把CT作为首选，其时间最好在SAH后2小时内，90％的SAH可确诊，在1周内则只有半数能确诊，超过1周积血被慢慢吸收，所以基本不能诊断出SAH。
在确诊颅内动脉瘤时，CT可扫描直径为5mm的瘤体。对于有血栓的需加增强。MRA可显示颅内血管结构不易被脑组织和脑脊液遮掩，可发现直径达3mm的瘤体。在确诊SAH的基础上有必要马上进行脑血管造影，彻底查明导致SAH的原因。有学者研究，在SAH出血3天内造影，其并发症最少。
（二）手术治疗常见问题
1、颅内动脉瘤手术中出现破裂原因
动脉瘤手术治疗时发生破裂是非常紧急的情况，直接危及病人的生命，它可发生于从麻醉到最后夹闭瘤颈的任何环节。依Batjer将破裂时间分为，（1）分离动脉瘤前期：既麻醉、开颅、显露动脉瘤三个过程，病人在手术室惊慌、紧张、麻醉时屏气、挣扎导致血压增高使动脉瘤破裂；（2）分离动脉瘤期，最常发生，约占半数，可由操作导致；（3）夹闭瘤颈期：分离不充分、夹闭不全而多次反复夹闭瘤颈、瘤夹制作不良叶片交错剪破瘤颈、瘤夹张开度不够致一叶片插入瘤体、术者紧张不慎撕破瘤壁、抽回持夹钳时带出瘤夹撕破瘤颈，约占术中破裂的45％。
2、颅内动脉瘤手术中出现破裂对策
（1）麻醉：麻醉要快速而平稳的诱导，避免疼痛、挣扎、闭气、呛咳等，维持低碳酸血症、控制好恰当的血压和颅内压。（2）设计合理的手术入路：缩短到达瘤体的距离，减少显露动脉瘤时对脑的牵拉。如经颞下入路时骨窗下缘应达到颧弓平面；经额下或翼点入路时，骨窗下缘应靠近颅底，且后者还需磨平蝶骨嵴扩大操作空间；经枕下入路处理椎-基底动脉瘤时骨窗侧缘应达到乙状窦或经岩骨入路；经纵裂入路处理大脑前动脉瘤时骨窗内侧缘应跨过矢状线等。（3）缩小脑体积：开颅时即予甘露醇，不仅脱水减压，还可降低血液粘稠度，改善缺血区的微循环；经脑室外引流或腰穿置管引流适当脑脊液，缩小脑体积，可避免过多牵拉脑组织和利于动脉瘤的显露，但在切开硬脑膜前不能大量引流脑脊液，以免造成脑组织的大块移位和增加动脉瘤的穿壁压使动脉瘤过早破裂；缩小脑组织，不仅能尽量避免上述情况的发生，而且可减轻脑组织的牵拉造成的局部脑缺血和脑挫伤。（4）正确入路分离出动脉瘤：大部分动脉瘤位于蛛网膜下腔，分离需经蛛网膜下腔途径而非经脑途径入路。分离动脉瘤时应在显微镜下运用锐性分离技术，尽量少用钝性分离技术以减少分离过程中动脉瘤出现破裂。有学者调查，约64％－84％动脉瘤破裂部位发生在瘤体顶部，而很少发生在瘤体颈部，故在术中分离动脉瘤时还需注意要从颈部靠近瘤体，并把血管夹置于此处，而尽量不涉及瘤体顶部或中部，以减少术中导致瘤体破裂。即使是需切除整个瘤体，也必须夹闭瘤颈再分离其他组织。（5）暂时性动脉阻塞：为防止和处理动脉瘤术中破裂、残形动脉瘤壁缝合、清除瘤囊内血栓和钙化斑/吻合动脉等，最好采用暂时性阻断载瘤动脉。但要注意使用的暂时性动脉夹不能在磁场作用下移位且容易被识别；及时采用措施保护阻断后出现的局部脑缺血，如：监测局部脑血流量、氧代谢和脑电图、体感诱发电位，升高血压增加残余脑血流量、稀释血液，采用控制性低温、巴比妥类药物抑制脑细胞电活动减少其代谢。
3、颅内不同部位动脉瘤的术中问题及其对策
（1）颈内动脉眼动脉段：眼动脉瘤隐于视神经和前床突下，为了更清晰显示病变，防止动脉瘤破裂，术前可预先暴露颈部颈内动脉，以备在手术中需要时暂时性予以阻断，亦可先在颈内动脉中预置一个球囊，需要时充盈球囊阻断血流。术中在切除前床突、视神经管顶的骨质时需注意：用磨钻切除时周围不可有棉片，以棉片免卷在快速旋转的转头上而撕破动脉瘤，用咬骨钳切除骨质时，不可带有软组织，以免撕破动脉瘤。另外可采用逆向抽吸为动脉瘤减压，利于术中处理动脉瘤。
（2）前交通动脉瘤：术中为减少对额叶的牵拉，骨窗下缘尽量靠近颅底，且最好先引流脑脊液缩小脑体积。另外要注意该处的血管解剖复杂，有多条穿动脉行走。前交通动脉区穿动脉很多，它们供应重要脑区，穿动脉是终动脉，侧支循环不佳，耐受阻断的时间很短（数分钟），其中最大的是回返动脉，有时会把它误认为是发育不良的大脑前动脉。瘤颈上常有穿动脉粘连，夹闭瘤颈时不要连同穿动脉一起夹闭，暂时阻断载瘤动脉时亦应尽量靠近动脉瘤，以免阻断穿动脉。
（3）后交通动脉瘤：动脉瘤发至粗大的颈内动脉，术中一旦破裂，则出血凶猛。有的动脉瘤顶指向后外上方，与颞叶内侧粘连，牵拉颞叶时可能撕破动脉瘤，因此，术前应仔细认真阅读血管造影片，并在术中注意显露动脉瘤时主要牵拉额叶组织，如瘤颈被颞叶内侧掩盖，可切开软脑膜，吸除少许颞叶组织以显露瘤颈。瘤颈与后交通动脉或脉络膜前动脉靠近一起时容易误夹，导致神经功能障碍。如瘤顶与固定的小脑幕缘粘连紧密，在分离或夹闭瘤颈时容易将动脉瘤撕破，此时应缓慢收紧瘤夹。如在分离时动脉瘤破裂，应立即暂时性阻断瘤颈近、远侧动脉，并在颈内动脉－视神经的三角间隙中阻断后交通动脉，如瘤夹已伸入瘤颈两侧时动脉瘤破裂，可继续夹闭常可止血。另外止血不能误伤动眼神经，导致永久性眼睑下垂。（4）大脑中动脉瘤：治疗大脑中动脉瘤并发症的主要原因有：动脉瘤破裂、穿动脉损伤、阻断时间过长引起的脑缺血、M2段起始部狭窄或闭塞和外侧裂静脉损伤引起的静脉性脑梗塞等。因此，要注意术中使用暂时性动脉夹的夹闭力是永久性瘤夹的1/2~2/3，以免因夹闭力过大或夹闭时间过长造成动脉内膜损伤，引起管腔狭窄或血栓形成；暂时阻断大脑中动脉的时间应控制在30分钟内，因在此范围内不致发生永久性神经功能却失；在分离外侧裂和瘤颈时易发生动脉瘤破裂，若瘤体在大脑中动脉主干，要决定好其近侧和远侧血流的阻断，以免过分出血或渗血；若在分支，可考虑行动脉重建术、颅外－颅内动脉吻合术；在脑电图、体感诱发电位的监测下，用脑保护剂降低供血区的脑代谢率，并将血压升高至130～150mmHg，以增加其供血区的侧支循环。
（5）颈内动脉分叉部动脉瘤：此处瘤体常与额叶底部粘连，有的还处于脑实质内，穿动脉走行。需小心分离瘤体，若需阻断颈内动脉，则在脉络膜前动脉发出点远处颈内动脉上暂时性夹闭，时间&15分钟，另外注意保护发自大脑前、中动脉的穿支供应基底核和内囊，若阻断则其时间&6分钟。
（6）基底动脉分叉部动脉瘤：此处位置深而窄，手术难度高、风险大，一旦发生术中破裂，在处理中易损伤重要结构，最好选择血管栓塞治疗，若是手术则需切除后床突控制其近段并阻塞两侧大脑后动脉。常规采用的手术入路有：经外侧裂入路、颞极入路、前额下入路，前者术中牵拉颞叶较轻，不损伤动眼神经，且可了解双侧大脑后动脉起始部，若合并前循环动脉瘤，可一并处理，但术中必须切除部分后床突，显露基底动脉近侧段并予阻断，抽出瘤囊，分出瘤颈并夹闭。第二种入路，必要时磨去颧弓上部，在轻牵拉颞极后，便于从前方观察动脉瘤及大脑后动脉起始部，手术空间大，但需尽量避免损伤脉络丛前动脉，保护Labbe静脉和动眼神经；对于分叉部高者，加做眶颧骨切除，以改善视角；分叉部低者，可以在硬膜外磨去部分岩嵴的内侧，以利于暴露。第三种入路可以从侧方观察到动脉瘤后面的动脉穿支，瘤夹和基底动脉分叉平行夹闭瘤颈，术野距离短、空间大，但易损伤动眼神经。
（7）椎动脉瘤：在小脑下后动脉处最常可见椎动脉瘤，我们一般采用先暂时阻断其近、远段防止瘤体破裂。因为对侧椎动脉可供应基底动脉，阻断时间可适当延长，若瘤体破裂后再去阻断，则易损伤毗邻的脑神经。
4、术中出现动脉瘤夹闭不全及对策
其原因有：（1）瘤颈暴露不充分；（2）瘤体大，瘤颈粗，瘤夹力量不足；（3）瘤夹放置位置不佳；（4）术中损伤瘤壁；（5）器械准备不够，操作欠熟练。
其对策有：术中应及时发现和补救，可加固残留的瘤壁，如用纱布和棉花等，但尽量不要接触视神经和视交叉等结构，以免造成破坏。术后及时用血管造影等方法确诊，可考虑再次手术，但有人认为再次手术满意度并不很高，应认真权衡利弊。
5、对不能夹闭的动脉瘤的对策
（1）有部分动脉瘤通过神经影像检查在术前发现既不宜用夹闭瘤颈法也不适合血管内栓塞，对于前者如颅底岩骨段和海绵窦段颈内动脉瘤，此病若病人无明显头痛、出血、眼外肌麻痹等症状，可予保守治疗；若病人有手术指征，可考虑采用血管架桥来孤立动脉瘤。瘤体巨大，则其瘤颈宽有的甚至无明显瘤颈，不适宜夹闭，因为瘤囊内可能有血栓，也不适宜用弹簧圈栓塞，如床突旁动脉瘤，可以具体情况选择结扎颈部颈动脉、颅内动脉瘤孤立术、颅内外联合孤立术、经血管内阻断颈内动脉或孤立术等；大脑中动脉巨大动脉瘤夹杂颈动脉无效，可考虑采用重建血管通道，缝合动脉瘤或先行颅内外动脉吻合，再孤立或切除瘤体；椎－基底动脉巨大动脉瘤，可考虑在大脑后动脉与小脑上动脉间夹闭基底动脉，若瘤体在其交界处可行单侧或双侧椎动脉阻断。
（2）有部分动脉瘤只有在术中才发现不能常规夹闭，我们可以考虑如下方法：①尝试采用多个瘤夹夹闭，可用同种或异种瘤夹尽量夹闭；②在保护好脑组织的基础上，暂时阻断动脉瘤近、远侧载瘤动脉，去掉可能存在的血栓，修剪多余瘤壁并缝合残留壁；⑶可用细网眼纱布加固瘤壁，但需尽量完整加固，未加固之处仍可出现破裂，且材料也有异物反应等风险，应慎重选材；④在影像监视下，可在开颅术中直接闭塞动脉瘤。
因此，确诊颅内动脉瘤后，积极准备外科处理，条件允许需准备神经外科重症监护室和神经介入治疗。嘱病人卧床休息，术前控制好血压、常规给与抗惊厥药、适当予止血护胃、调整水电解质平衡、早期应用钙拮抗剂和自由基清除剂防治延迟性缺血性神经障碍，必要时脑室引流减压，加强重症监护。术后需严密观察病情变化，积极调整颅内压、防治颅内血管痉挛、营养支持、防治并发症。有人研究对复杂性动脉瘤采用神经内镜，放大、照明和观察死角，更能确切夹闭动脉瘤蒂，能有效降低术后并发症。
（四）介入治疗
现在我们一般认为绝大多数颅内动脉瘤都可考虑行血管内介入治疗，其技术一定程度上已经基本成熟，在一些发达国家，已将它作为治疗动脉瘤的首选方法。当然神经外科医师应和神经介入放射医师紧密配合，才有助于为病人提供最理想的治疗。
1、介入治疗适应症
大部分颅内动脉瘤，特别是海绵窦段、后循环上、SAH急性期、不能耐受麻醉和手术的病人，都可以选择介入治疗。对于囊状动脉瘤适合介入治疗，但梭形不合适，因为微弹簧圈可能无法存留瘤腔内；动脉瘤宽颈，且直径＞3mm的需慎重，若直径＞4mm，最好不用介入治疗。另外多器官功能较差、严重脑损害和脑缺血的病人不能采用此法。
2、介入治疗方法
常采用股动脉入路，在取得成功体位、麻醉和消毒铺巾后，在腹股沟韧带下1.5－2cm进针，成功后送入导管，观察病变结构及其周围情况，实施全脑血管造影，其常见方法有：（1）左椎动脉插管；（2）右椎动脉插管；（3）左颈动脉插管；（4）右颈动脉插管。
3、介入治疗的特点、失误及对策
一般我们选用股动脉作为穿刺点，若主动脉畸形或老年人，则可选用颈动脉穿刺。在穿刺处用微导管和导丝送入，栓塞动脉瘤时，采用的弹簧圈有：普通弹簧圈、机械性可脱性弹簧圈、电解可脱性弹簧圈等。在栓塞颅内梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤时应用血管内支架结合弹簧圈技术，防止弹簧圈突入载瘤动脉，保持载瘤动脉通畅，能提高其疗效。颅内操作中我们应注意送入的导管最好不高于颈2－颈3水平，椎动脉明显细小且走行复杂改从一侧且不能反复插管，以免造成重大副损伤。若操作中发现椎动脉或基底动脉痉挛，需要立即停止操作，并予扩血管和解痉挛治疗，若采用球囊血管成型术和经导管注入罂粟碱。为防治血栓形成，可在急性期治疗时当瘤内血流阻断后全身应用肝素，一旦发生血栓，及时溶栓处理。若出现动脉瘤破裂，需继续填塞瘤体，减少造影剂注入，以防从破口漏入蛛网膜下隙，刺激血管和神经组织引起严重反应和血管痉挛，；降低体循环血压，减少破口出血，必要时复查CT，决定有无手术开颅指征。若出现脑缺血，需马上升血压、抗凝、扩容等处理，必要时行紧急颅外和颅内血管吻合术。若弹簧圈出现移位或断裂，需设法将其取出或采取必要措施防治堵塞主要血管。
总之，颅内动脉瘤是一种病死率和致残率都很高的疾病，但如果得到及时、正确的诊治，其后果可大为改观。
246：生命体征虽简单，但至关重要，虽然6.25的倍他乐克不至于把血压降没有，但要是先测个血压也不会将自己卷里面阿。
今天值夜班，一位59岁的女性病人，以右侧肢体活动不利入院，伴有完全运动性失语已经住了十几天了，病人入院时头ct提示陈旧性脑干梗死，但既往无相应病史，复查头磁共振示左侧大脑前动脉供血区域梗死，有侧大脑前动脉供区域部分梗死。患者有糖尿病病史，目前有酮症，低钠血症，低氯血症，泌尿系感染。每到夜间患者家属均诉患者患者不适，这次患者与平时值夜班一样，只观察到患者有不适表情，反复问患者何处不舒服，患者只用手从胸部指导上腹部。是否准确不能够肯定。听心音有力，心率较快，测指尖血糖8.3心电图V1-3T
波倒置，与入院时正常不同，心血管科室没有会诊医师，给预倍他乐克6.25消心痛5毫克，虽然很困倦，还是在服药后10余分钟再次查看病人，后来想到没有测量血压，就叫护士测血压，左侧竟然没测到，右侧65/45mmhg，心想，坏事了，则么没先测血压呢，就在这时候，患者双目直视，呼喊无反应。听心音微弱，脉搏触摸不到，立刻叫护士给与盐水静点，参脉注射液静注，开放两条液路，快速静点。约十分钟，患者心电监护血压监护血氧饱和度监测是恢复正常，复查心电图恢复正常。十分恐怖。虽然6.25的倍他乐克不至于把血压降没有，但要是先测个血压也不会将自己卷里面阿。
后来管床医师说，因低钠血症，上级医师要求液量每天控制在1000毫升，患者又进食不足，原因考虑低血容量所致，本想晨起观察肌酶学，再次复查心电图除外右心室梗死，但患者家属要求出院了。真是恐怖。生命体征虽简单，但至关重要
247：初步诊断为“行走困难原因待查”；骨穿结果回报：多发性骨髓瘤，在当前分科过细的情况下，我们时刻不能忽视的是：多种内科疾病均可以出现神经系统症状，甚至以神经症状为主要表现。上述患者即主要表现为神经科的症状，但如在门诊时，能常规查一下血常规及肝肾功等指标，则可能就直接入血液科病房了。定向诊断，定位诊断，定性诊断————堪称神经科医师临床思维的基本准则。论天下大事，合久必分，分久必合。患者，男，65岁，以“行走困难伴精神异常1月余”为主诉入院。
患者于1月余前无明显诱因出现行走困难，伴有精神异常，表现为言语较前减少，不主动进食，渐加重。今至本院门诊，行头CT检查未见明显异常，以“行走困难原因待查”收入神经内科病房。患者病来无饮水呛咳，无吞咽困难，无抽搐，无发热，饮食差，睡眠可，二便大致正常，精神状态较差。
既往：体健。
查体：神志尚清，反应迟钝，言语缓慢。颅神经(－)，颈软，四肢均可动，BCR、TCR(++
++)，PSR、ASR(＋＋)，Babinshi sign(－－)，感觉检查不能完全配合。体形消瘦。
辅助检查：头CT（本院）未见明显异常。
患者入院后，初步诊断为“行走困难原因待查”；予营养神经等治疗，同时完善EMG，EEG及常规化验等检查。患者入院后第二天，常规化验回报：RBC
2.2&1012/L，Hb56g/L，Plt
35&109/L，ALT及AST↑，Cr及UREA↑↑，尿pro(+++)，EMG及EEG均无明显异常。请泌尿内科会诊，诊断“急性肾功能不全”，加用保肾药物；血液科会诊，建议骨穿，输RBC及Plt。后在输血小板后，行骨穿检查。数天后，
骨穿结果回报：多发性骨髓瘤，转至血液科。患者在神经科住院期间(一周左右)，曾多次出现活动后呼吸急促，心跳加快及面色苍白等症状发作(个人考虑为严重贫血所致)，休息后渐好转。患者家属意见比较大。
248：癫痫样发作。考虑狂犬病，转传染科后，第二天发病死亡。
一84岁男性病人，因四肢抽搐1小时入院，入院时患者肌力4级左右，急行头部ＣＴ检查，回报未见明显异常，生化和血常规未见异常，当时考虑癫痫。结果第二天出现怕风，流口水等症，考虑狂犬病，转传染科后，第二天发病死亡。但患者一直否认被猫狗等动物咬伤史。
249：自认为在基层医院比较容易出现的。拟按“脑梗塞”给予溶栓――诊为低血糖反应，再问病人才知道其工作之故且怕血糖升高而进食不足。
一中年男性，夜间睡眠时被发现意识不清，同时左侧肢体力弱。无恶心呕吐。急诊送往医院。在急诊行头CT检查未见异常。当时值班医生查体见意识恍惚，左侧肢体肌力约3级，左巴氏征阳性，当时拟按“脑梗塞”给予溶栓。其家属在到医院前给老主任打了个电话，老主任看病人后急查血糖为2.4mmol/L(具体值记不住了，但不会超过2.5)，诊为低血糖反应并对症处理病人在2小时内症状基本完全消失。
事后老主任说他知道这个病人是糖尿病病人，且病人入院后皮肤湿冷等症状才考虑低血糖反应。再问病人才知道其工作之故且怕血糖升高而进食不足。
250：仔细观察病情变化重要！！！！&多器官功能障碍（重症胰腺炎）转上级医院
我也来说一个：上个月的病人４５岁肥胖男性饮酒后起病夜间发病，以胸痛腹痛为表现（其实是患者表达不清应为腹痛），至急诊科行心电图ｖ１－ｖ３导联ｓｔ段抬高考虑心梗收入。入院之后多次心电图和心肌酶学未见异常，腹部B超脏器上腹显示不清考虑消化系统疾病（淀粉酶不高）拟行胃镜，但是观察患者活动后心累气紧明显疑问？几天后化验肝功心肌酶学肾功均受损考虑：多器官功能障碍（重症胰腺炎）转上级医院现已好转。病人淀粉酶一直不高，且要求回家观察，幸好观察仔细。所以说：仔细观察病情变化重要！！！！
251：左眼球结膜水肿伴眼球突出，视力下降，行CT示：左颈内动静脉海绵窦瘘，只要及时发现并诊断，可采用栓塞治疗海绵窦动静脉瘘，疗效较好，是目前首选的方法。
我也来谈一个，2年前遇到一个患者，女性，中年。曾因颅底骨折于我科住院保守治疗后出院，1月后出现左眼球结膜水肿伴眼球突出，视力下降，去我院眼科门诊治疗，应用抗生素、激素治疗后，结膜水肿无消退，视物模糊也无改善。后来眼球结膜水肿进一步发展伴外翻，行CT示：左颈内动静脉海绵窦瘘，再请我科会诊后收住我科。查体眼部听诊明显可闻及吹风样杂音，压迫颈动脉时杂音减弱，并减轻眼球突出度，转科后即行介入治疗栓塞术，治愈出院。在本病例的诊治过程中由于非专科缺乏对该病的认识，所以只考虑了眼球炎症反应等因素，导致了病情的延误，给患者增加了痛苦和风险。而只要及时发现并诊断，可采用栓塞治疗海绵窦动静脉瘘，疗效较好，是目前首选的方法。
252：经验教训：对于SAH临床表现真是千差万别，重的有头痛、意识丧失、抽搐等，轻的则象感冒或没有什么症状，这时应常规做腰穿或头颅CT；而且现在SAH倾向于尽早外科手术治疗，应抓紧检查明确诊断，避免延误病情！
同事姐，50岁，某天夜饭时突然颈部不能转动，当时未特别在意，照常四处活动，第二天头可活动，第三天出现腰痛伴双下肢放射痛，请骨科医生看后未发现明显神经定位体征，考虑腰椎间盘突出，让卧床静养一周，5天后腰痛有减轻，同事不放心，让我看看，检查病人卧床在家，精神可，自述腰痛，除L3、4局部压痛外未见明确神经系统阳性体征。我让其尽快做腰穿排除SAH,后果然证实是SAH,随后脑外作DSA显示后交通巨大动脉瘤，填塞3个支架痊愈出院。
回顾这例病人诊断过程：
1、病人发病急，符合脑血管病特点
2、先有颈部不能活动，继而腰痛（持续性），这两者不能孤立看待，有从上向下逐渐发展趋势，符合小量出血逐渐渗透
3、询问病史非常重要，没有典型SAH剧烈头痛等表现，体征也不典型，很易误诊
4、我当时要求做腰穿主要是考虑到有SAH可能，实在没有把握，思维很简单SAH可以要人命，而腰椎间盘突出则不会，做腰穿也不会对病人有太大伤害。
5、经验教训：对于SAH临床表现真是千差万别，重的有头痛、意识丧失、抽搐等，轻的则象感冒或没有什么症状，这时应常规做腰穿或头颅CT；而且现在SAH倾向于尽早外科手术治疗，应抓紧检查明确诊断，避免延误病情！
我也来一例,病人20岁,女性，诉头枕部疼痛三天，不剧，在内科急诊，后枕部有压痛，颈部活动不顺畅，内科按枕大神经炎（年轻医生），给予止痛药病人回家，一周后又再次发作，再来诊，做ＣＴ蛛网膜下腔出血，经造影证实为生交通动脉瘤，介入栓塞治俞，病人初次头后枕部疼痛实际上为动脉瘤破裂，少量渗血，蛛网膜下腔出血剌激所致．
一个男性病人，50岁心内科医生当急诊班时来的，凌晨，头晕的厉害，已经被考虑是椎基底动脉缺血给静点丁咯地尔治疗了，我去看的时候，还晕着呢，详细询问，凌晨和老婆做爱的时候突然出现的头晕，赶紧查CT，SAH啊。把我心内科的弟兄吓了一跳。
253：经验教训：对老年人，要多留个心眼，问病史尽量详细。头晕一天入院，急性心肌梗塞。事后感叹：天不灭我！！
一个老年男性，因头晕一天入院。入院时神经系统体查无异常，行头颅CT检查（-），遂考虑为：椎基底动脉供血不足。当时正好做心电图室来病房做心电图，就顺便先做了个，结果吓我一跳：急性心肌梗塞。连忙于对症处理，并询问有无胸痛情况，患者回忆说只觉胸闷，无胸痛。最后联系心内科转科治疗，事后感叹：天不灭我！！
前几天来了个病人，是因为头晕，恶心，呕吐来的，急诊科因为查心电图，没有什么发现，收入神经内科的，入院后病人又说胸闷，一查心电图，心肌酶谱：急性下壁心肌梗死。已经不止一次听说了，这种情况病人有以头晕，恶心，呕吐为主来的啊。
曾经有个病人，来诊的时候头痛，一侧颞部痛的厉害，当时值班的给查了头CT，无异常，给了点止痛的，有效，但是病人反复出现这种疼痛，几小时之后，出现心肌梗死，据心内科的兄弟说的，心绞痛也可能
有这种形式，不管怎样，心脑一家，还是把心电图做个常规检查吧。
254：经验教训：对化验与临床诊断不符合时，思路要开阔。考虑为：蛛网膜下腔出血。确诊上矢状窦血栓形成
一个青年男性，因头痛9小时入院。入院时神经系统体查无异常，急行头颅CT检查，自己读片见大脑镰部位有高密度影子遂考虑为：蛛网膜下腔出血。急腰椎穿刺压力270mmH2O,但是为清亮脑脊液，未见到血性脑脊液，没有多想为什么按照蛛网膜下腔出血治疗。第二天正式的报告回报：上矢状窦血栓形成可能性大，建议MRV检查，完善MRV检查，果然上矢状窦血栓形成，遂更改治疗方案。
255：经验教训：老年患者出现体位性头晕，如有贫血貌，需警惕消化道出血的可能。这个病例如当初能警惕些，去厕所看看大便，就不会出现误用活血药加重病情的情况。
那天我值夜班来了个老年患者，因头晕5天入院，入院时查贫血貌，余神经系统查体无阳性体征，考虑为椎基底动脉供血不足，后患者大便时
出现头晕加重，也未重视，以为体位改变所致，遂予活血及对症处理。第二天早晨5点时患者出现吐血，予积极处理，症状稳定后转消化科，后行胃镜检查证实消化道溃疡，行手术治疗。
256：劳累后后背肋骨痛，食管癌。郁闷了好久啊。
前几天来了个朋友。65岁，一直有劳累后后背肋骨痛，骨科没有问题，被同行按周围神经痛给治疗了，没有效果，胸片，心电图无异常，当时一个消化的弟兄在，说去我那里查个胃镜吧，一查：食管癌。郁闷了好久啊。
257：外伤后二月余,由外院转入我院,病人神志浅昏迷,&给予补充浓氯化钠(10%),分析原因认为桥脑髓鞘溶解症不除外.&高渗盐应用要慎重
外伤后二月余,由外院转入我院,病人神志浅昏迷,头颅CT提示双侧硬膜下积液,中线居中,血电解质提示低血钠,血钠小于110MMOL/L,低血氯95MOL/L,因病人外伤后已二月,无颅高压症状,转入后给予补充浓氯化钠(10%),二天后昏迷加重,高热,实然呼吸心跳停止,抢救无效死亡,病人家属极不高兴.分析原因认为桥脑髓鞘溶解症不除外.
258：术后病理：淋巴瘤，家属认为淋巴瘤不应手术，为何让我多挨一刀。真难干！
女性,50岁颈部包块一用余,局部无红肿,无明显疼痛,听诊颈部有血管博动性杂音,做颈部CT及增强CT提示,颈动脉鞘内颈内动脉起始部位后方，有一大小约4Ｘ５ＣＭ的肿块，与颈总动脉分叉部位有关，压迫颈内动脉，颈静脉几乎闭塞，主任指示手术切除，考虑颈内动脉起始部位颈动脉体瘤或神经鞘瘤，手术虽然很多担心，倒也顺利，术后病理：淋巴瘤，家属认为淋巴瘤不应手术，为何让我多挨一刀。真难干！
259：急诊脑MRI双侧基底节区多发脑梗塞，心电图示：急性下壁心梗。经验教训：两例病人均是以急性脑血管病住院，心梗发作均没有典型胸痛表现，一例表现为低血压，另一例表现为恶心、呕吐，很容易误诊。
某老年女性，因突发左侧肢体无力1天入院，查体：BP 85/50
mmHg神清萎靡不合作，混合性失语，双侧肌力3-4级，双侧病理征（＋），急诊脑MRI双侧基底节区多发脑梗塞，占位效应不明显，当天予以改善循环、补液什压对症等处理，病情基本稳定，第二天肝功回报：ALT4500U/L
,AST8700U/L;全身黄疸不明显，急查肌钙蛋白明显高，心电图示：急性下壁心梗。
另一例患者，78岁女性，因脑梗塞住院，病情已稳定，某天夜12点反复出现恶心、呕吐胃内容物，非喷射性伴面色苍白、用多种方法止吐无效，情急之下做心电图发现为心肌梗塞。
实际上脑血管病伴发心肌梗塞、心率失常并不少见，神经专科医师往往囿于自身专业重视神经系统疾病而忽视心脏问题，对于这类患者应常规做心电图，必要时还要做心肌酶谱、肌钙蛋白等，以免漏诊，延误病情。
260：呵呵，我的经验是神经科新来的病人头CT，心电图，血糖，电解质（小心电解质紊乱导致的无力及精神症状），肾功能（脑出血一定要查，因为要用脱水药物，万一有急性肾衰竭的，给自己个理由啊），血常规、血凝（如果是梗塞，做抗凝降纤甚至溶栓的准备），可惜我们医院不急诊查肝功能。
我的经验是，以上检查完了，结合问诊，临床表现，详细的查体，在基层医院你出问题的机会就少之又少了，再出问题也不是责任事故了，只是硬件和水平问题了啊。
261：行头CT示基底节区腔梗，详细询问病史，诊断为食物中毒(亚硝酸盐），患者发病前曾与其丈夫吃酸菜馅的饺子。
患者老年女性，以头晕恶心呕吐半小时为主诉入神内急诊，查体未见明显异常。既往高血压多年。行头CT示基底节区腔梗，ECG未见明显异常。初步诊断为脑供血不足。予改善循环药物治疗。约2小时后，患者家人来电话说在家的患者的丈夫也出现类似症状。后请内科会诊，详细询问病史，诊断为食物中毒(亚硝酸盐），患者发病前曾与其丈夫吃酸菜馅的饺子。
262：经验教训：严重颅内病变常常影响呼吸中枢引起呼吸困难，多见于高颅压、脑疝、吗啡、巴比妥类药物中毒等，而对于急性周围性呼吸困难应想到急性左心衰、急性心包积液、还应想到哮喘、急性肺栓塞、自发性气胸、肺水肿，ARDS等，应常规做血气分析、心电图、胸片或胸部CT。头颅CT示右侧基底节区大量出血伴破入脑室，第10天突然出现呼吸困难、结果为一侧自发性气胸，压蹜90％以上，为肺大泡破裂所致
老年男性，62岁，因“左侧肢体无力5小时”入院，既往有高血压5年否认其他病史，神志清楚，混合性失语，急诊头颅CT示右侧基底节区大量出血伴破入脑室，给予脱水、降颅压、调整血压、补液支持对症等处理，患者病情一直稳定，第10天突然出现呼吸困难、全身大汗淋漓，口唇紫绀，意识不清，病情危重；究竟是颅内出血加重，还是存在其他问题，管床医师一时不知所措，经专家会诊后，否认了中枢性呼吸困难，主要考虑周围性呼吸困难，因一侧下肢肿胀明显，结合长期卧床考虑肺栓塞可能性大，建议急查胸部CT,
结果为一侧自发性气胸，压蹜90％以上，为肺大泡破裂所致，经胸腔闭式引流，病人很快转危为安。
263：经验教训：晕厥病人，应详细询问摔伤情况，尽管当时意识清楚查体无明显异常，也要查头CT，以免误诊漏诊。
老年男性，70岁。因排尿后晕厥半小时，由120送来急诊。既往否认高血压等病史。当时神志清楚，言语流利。查体无著征。询问发作前有心前区不适，请内科会诊，发现心电示完全性左束支阻滞，心率130次/分。立即以心源性晕厥收入心内科治疗。入院后半小时患者突然意识不清，癫痫大发作持续状态，立即补查头CT：双侧额叶脑挫裂伤，多发混杂密度影，合并下腔出血，转入脑外科治疗。追问病史晕厥后有摔倒头着地过程。
264：髓外硬膜下肿瘤。经验教训：此例患者以胸痛住院，心内科积极寻找冠心病证据未果，转而求助神经内科最终确诊，试想如果此例病人如果伴有冠心病，很有可能还要延误一段时间；由此提醒我们每一位临床医师遇到酷似本科疾病，治疗效果迟迟不好时，应想到其他专业疾病，求助相应科室，避免延误病情。
70岁男性，因“反复心前区疼痛半年，加重一周”住心血管内科，患者住院前一周，与人争吵，胸前被打一拳，自觉胸痛加重，住院后检查胸片、心电图、心脏彩超、运动平板试验均正常，家属非常着急，要求找肇事者理论，
心内科医师一时也弄不清楚是何原因，请神经内科会诊，会诊检查：患者双下肢肌力四级，T3水平以下痛觉减退，双下肢病理征（＋），追问病史患者有大小便障碍，考虑胸部脊髓占位病变可能，}