耳鼻喉头颈外科学视频 北京大学 20集
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耳鼻喉头颈外科学视频 北京大学 20集
&& 本课程为北京大学耳鼻喉头颈外科学精品课程教学视频，全套视频共20集，由知盈医学课堂整理免费共享。 耳鼻咽喉科学（otolaryngology）是研究耳鼻咽喉、气管食管以及与其相邻头颈部诸器官的解剖、生理、疾病发生发展规律及其诊断和防治的一门科学。耳鼻咽喉科从临床医学分离出来成为一门独立学科，主要是因为耳鼻咽喉气管食管解剖的特点、临床检查的特殊及其在临床医学中的特殊地位。&&课程名&耳鼻喉头颈外科学&院校名&北京大学&课程等级&国家级精品课程&主讲人&
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美国耳鼻喉头颈外科学会：
2017年BPPV更新版指南
随着研究和临床实践的发展，新出现的问题，以及新发表的其他学科和组织的指南，很多新研究新报告的发表，由美国耳鼻喉头颈外科学会基金会（American
Academy of Otolaryngology&Head and Neck Surgery
Foundation，&AAO-HNSF）牵头组织了对2008年指南的更新。
更新版的指南得到了以下学会或协会的认可:
美国听力学会&American Academy of Audiology
(AAA)&美国神经耳科协会&American
Neurotology Society (ANS)美国耳科协会&American Otological Society (AOS)美国物理治疗协会&American
Physical Therapy Association (APTA)耳鼻喉头颈护士协会&Society
of Otorhinolaryngology Head-Neck Nurses
Triological
Society美国急诊医学学会&American
Academy of Emergency Medicine (AAEM)前庭疾病协会&Vestibular Disorders Association (VEDA)
同时得到以下学会提供的价值确认:
美国神经内科学会&American
Academy of Neurology (AAN)美国家庭医生学会&American
Academy of Family Physicians (AAFP)
上期公众号介绍了AAO-HNS的2017年更新版BPPV指南的形成过程。从本期开始将陆续分期介绍2017年更新版指南的要点。
更新版指南提出了以下&14个编码的内容陈述要点（见下表）：
本期主要介绍编码1a.PC-BPPV诊断，编码1b.LC-BPPV诊断，编码2a.鉴别诊断的内容。其他编码内容将在今后分期陆续介绍。为了使条理清楚，在段落间加了小标题以方便阅读理解。
陈述1a.&后半规管BPPV（PC-BPPV）诊断
&1a. PC-BPPV的行动陈述概要：
&&·&&&&&&&&&质量改善机会：促进BPPV准确和高效诊断（国家质量战略领域：促进有效预防/治疗，负担得起的优质护理）。
·&&&&&&&&&综合证据质量：B。基于局限性很小的诊断性研究。
·&&&&&&&&&证据信心水平：高。
·&&&&&&&&&效益：改善诊断的准确性和高效性。
·&&&&&&&&&风险、危害、成本：引发BPPV短暂症状的风险。
·&&&&&&&&&效益-危害评估：效益优势于危害。
·&&&&&&&&&价值判断：由Dix-Hallpike手法诱发的发作性位置性眼震确认BPPV的诊断，这是诊断的金标准。专家组强调位置性眩晕的病史单纯不足以诊断PC-BPPV。
·&&&&&&&&&病人偏好的作用：小。
·&&&&&&&&&意向性模糊：无。
·&&&&&&&&&例外：身体受限的患者包括颈椎狭窄，严重的脊柱后凸，颈椎运动范围受限，Down氏综合症，严重的类风湿关节炎，颈部神经根病，Paget氏病，强直性脊柱炎，腰背功能障碍，脊髓损伤，已知脑血管疾病和病态肥胖。
·&&&&&&&&&政策水平：强力推荐。
·&&&&&&&&&意见分歧：无。
& 这个陈述的主要目地是强调当眩晕伴有Dix-Hallpike手法诱发上旋眼震时临床医生应考虑后半规管BPPV的诊断，Dix-Hallpike&是通过让病人头转向患侧一侧45度，从直立坐位至仰卧位，颈部向在下患耳侧过伸20度来进行的。如果一侧试验阴性，应在另一侧耳朝下进行Dix-Hallpike试验之后再下完整手法试验阴性的结论。
PC-BPPV的诊断（见下表）。当以下发生时应考虑PC-BPPV诊断。
（1）头位相对于重力诱发眩晕的病史；
（2）查体时Dix-Hallpike手法诱发特征性眼震。
大多数BPPV是由于受累后半规管管腔内碳酸钙物质的自由移动（管石症）产生，但碳酸钙物质粘附于嵴顶（顶石症）的类型也可发生，所导致的眼震可持续超过1分钟。
PC-BPPV病史。眩晕曾被定义为“自身或环境运动的错觉”。PC-BPPV所致的眩晕症状通常被病人描述为当头位相对于重力改变时的旋转的感觉。发作常由日常活动诱发,&通常在床上翻身或当病人抬头向上看（例如，将物体放置在高于头部的架子上）或向前曲身（如系紧他或她的鞋子）时发生。
眩晕和眩晕持续时间。BPPV病人通常会报告眩晕持续时间≤1分钟的发作时间，并经常报告导致他们一般活动的变化或限制，以避免引起眩晕发作。其他研究人员报告真正的“房间旋转”眩晕并不总是作为PC-BPPV报告的症状存在，患者主诉头昏，头晕，恶心，或“失去平衡的感觉”。大约50%病人在经典性BPPV发作之间报告主观性不平衡。相反，不伴头昏的眩晕病史可增加推论BPPV诊断的可能性。位置性眩晕病史不典型中有多达三分之一病例Dix-Hallpike试验仍将出现位置性眼震，强烈提示PC-BPPV诊断。
关于主观BPPV。放宽了BPPV诊断所需病史标准的其他作者提出针对Dix-Hallpike试验阴性者使用&“主观BPPV”的&术语。但在临床实践中，有平衡诊断包容性与诊断准确性的实际需要。鉴于大多数治疗性临床试验和BPPV系统综述均要求有发作性位置性眩晕症状的病史和Dix-Hallpike试验阳性两者，而单纯病史不足以作出BPPV的准确诊断。
PC-BPPV查体。诊断PC-BPPV除了病史标准，临床医生应通过进行Dix-Hallpike手法（下图）来确认PC-BPPV的诊断。
Dix-Hallpike诱发的PC-BPPV眼震有两个重要的诊断性特征。（1）潜伏期：从手法完成到出现主观性旋转性眩晕和客观性眼震有个潜伏期。这个手法的眼震潜伏期在很大程度上文献并没有具体指定，但专家组感觉潜伏期通常在5-20秒范围。极少数潜伏期可长达1分钟。（2）诱发的主观性眩晕和眼震增强，从眼震发生在60秒内消失。
Dix-Hallpike手法诱发的眼震快相成分的特征。Dix-Hallpike手法诱发的眼震快相成分的特征是旋转和垂直的混合运动（常描述为上旋眼震）：眼睛上极的旋转成分朝向从属耳，垂直成分朝向前额（在诱发位置时假设眼睛处于正中原位直视前方）。在时间上，眼震速率开始时平缓，强度增强，然后强度降低直至消失。这被称为渐弱-渐强眼震。病人回复直立头位后，还常可观察到眼震，但眼震方向可以反转。
诱发性眼震的疲劳性。另一个伴发于PC-BPPV的经典特点是当重复手法时眼震通常疲劳（减弱的眼震反应）。但是反复进行Dix-Hallpike手法来证实疲劳性是不推荐的。因为不必要地使病人重复眩晕症状是令人不舒服的。此外，重复Dix-Hallpike手法可干扰BPPV的即刻床边治疗。因此专家组不把眼震疲劳性作为诊断标准。
AC-BPPV。除PC-BPPV外，病人很少见有AC-BPPV。即使AC-BPPV不常见，仅占病例的1-3%，但识别诱发性旋转眼震的垂直成分的方向对正确诊断是重要的。除朝向从属耳的旋转眼震外，下向垂直成分可提示AC而不是PC的BPPV。应慎重考虑这一诊断，因为与脑干或小脑病变相关的下向位置性眼震可产生类似类型应加以排除。
进行Dix-Hallpike手法应注意的问题。Dix-Hllpike手法是由临床医生使病人进行一系列特定头位移动从而诱发出PC-BPPV预期的特征性眼震（见上图）。在手法开始前应告知病人即将开始的移动，他或她可能会突然出现强烈的主观眩晕，可能伴有恶心，应在60秒内消退。由于患者将相对较快被放置在仰卧位并使头位略低于身体，病人应被定向以致仰卧时头部可以在支撑下悬在检查床下缘约20°。检查者应确保她或他能支撑病人的头部并指导病人安全完成手法而没有失去检查者的支撑而失去平衡。
1.&&&&&&&手法开始于病人直立坐位，检查者站在病人一侧。如果病人戴有眼镜应摘下。我们先描述右耳作为PC-BPPV来源的检测手法。
2.&&&&&&&检查者将病人的头向右侧45°，使后半规管与身体正中矢状面成一线并以手支撑，在手法下一步时保持头右转45°，指导患者保持眼睛睁开。检查者相当快速移动病人从坐到仰卧右耳朝下的位置，使病人颈部略过伸（约在水平平面&下20°），使下巴稍微指向上，使头悬于床沿（由检查者支撑）。检查者观察病人眼睛：眼震潜伏期，持续时间和方向。再次，PC-BPPV诱发的眼震经典性地描述为旋转和垂直混合运动，眼睛上极的跳动朝向从属耳朵（在本案例中为右耳）。病人也应该询问病人关于主观眩晕的存在。
3.&&&&&&&在主观眩晕和眼震消失后，假如存在，病人可缓慢回复至直立位置，在回复至直立位置时可观察到眼震反转，应允许直到消失。
4.&&&&&&&假如最初的右侧结果是阴性的，应随左耳抵达从属位置，在左侧重复Dix-Hallpike手法（1-4步）。再次，检查者应询问病人关于主观眩晕，如果出现应识别客观眼震。这就完成了Dix-Hallpike试验。
Dix-Hallpike手法的诊断价值。Dix-Hallpike手法被认为是诊断PC-BPPV&的金标准。这是进入临床试验和这些临床试验纳入Meta分析所需的最常见诊断标准。缺乏另外的外在金标准限制了Dix-Hallpike手法敏感性和特异性严格数据的可利用性。虽然这个手法被认为是诊断PC-BPPV的金标准试验，但专业和非专业临床医生之间的准确性可能会有所不同。Lopez-Escamez等人报告在主要专科临床医生中，PC-BPPV的Dix-Hallpike手法的敏感性为82％，特异性为71％。Hanley和O'Dowd报告在初级保健机构中的BPPV诊断，阳性Dix-Hallpike试验的阳性预测值为83％，阴性结果的阴性预测值为52％。因此，&Dix-Hallpike&手法阴性不一定排除PC-BPPV的诊断。由于阴性预测值较低，有建议可能需要在另一次访视中重复Dix-Hallpike手法以确认诊断并避免假阴性结果。
影响Dix-Hallpike手法准确性的因素。可能影响Dix-Hallpike手法诊断准确性的因素包括试验期间头部运动速度，一天中的时间，以及手法过程中的枕平面角度。在某些情况下，可在双侧进行Dix-Hallpike手法以确定涉及哪个耳朵（或双耳），特别是假如在第一次进行手法时诊断不清楚。一小部分病例的Dix-Hallpike手法可能双侧阳性（即每侧耳处于从属位置时诱发出相应的适当眼震）。例如，双侧PC-BPPV在头部创伤后更有可能遇到。
应谨慎进行Dix-Hallpike手法的情况。虽然Dix-Hallpike手法是作为确定PC-BPPV诊断的选择，但在某些情况下应该避免。尽管没有记录在案的进行Dix-Hallpike手法诱发椎基底动脉供血不全的报告，但临床医生应认真考虑有明显血管疾病患者的中风或血管损伤风险。对于患有颈部狭窄，严重脊柱后凸，颈椎运动受限，Down氏综合征，严重类风湿关节炎，颈部神经根病，Paget氏病，强直性脊柱炎，腰背功能障碍，脊髓损伤和病态肥胖症的患者也应该注意。单个检查者可能难以充分支撑肥胖患者的&头部完成手法检查，可能需要额外帮助。对于具有上述问题或其他身体限制的患者，特殊倾斜检查床可使Dix-Hallpike手法安全进行。转诊给具有额外资源的更专业的临床医生和/或设施机构可能使这些患者受益。&
陈述1b.&&外（水平）半规管BPPV（LC-BPPV）诊断
&1b. LC-BPPV的行动陈述概要：
& &&·&&&&&&质量改善机会：促进LC-BPPV准确和高效诊断（国家质量战略领域：促进有效预防/治疗，负担得起的优质护理）。
·&&&&&&综合证据质量：B。基于参考文献采用标准的几个Supine
Roll试验的RCTs。
·&&&&&&证据信心水平：高。
·&&&&&&效益：避免漏诊LC-BPPV，允许LC-BPPV的准确诊断，进而避免不必要诊断性检测和不适当治疗，提高对LC-BPPV的意识。
·&&&&&&风险、危害、成本：引发BPPV短暂症状的风险。
·&&&&&&效益-危害评估：效益优势于危害。
·&&&&&&价值判断：无。
·&&&&&&意向性模糊：无。
·&&&&&&病人偏好的作用：小。
·&&&&&&例外：身体受限的患者包括颈椎狭窄，严重的脊柱后凸，颈椎运动范围有限，Down氏综合症，严重的类风湿关节炎，颈部神经根病，Paget氏病，强直性脊柱炎，腰背功能障碍，脊髓损伤，已知脑血管疾病和病态肥胖。
·&&&&&&政策水平：推荐。
·&&&&&&意见分歧：无。
&LC-BPPV发病率：
·&&&&&&&&&LC-BPPV是第二最常见BPPV类型。
·&&&&&&&&&一般人群发病率大约5-22%（根据几个LC-BPPV评估和治疗的研究）。
·&&&&&&&&&文献报告的较大范围的LC-BPPV发病率可能是眩晕发作后多快就诊的一种表现。
·&&&&&&&&&LC-BPPV自愈比PC-BPPV更快，因此症状发作后在门诊看到的LC-BPPV患者比PC-BPPV患者的百分比低。
·&&&&&&&&&LC-BPPV可能发生于最初诊断为PC-BPPV进行耳石复位（CRP）之后。从PC-BPPV到LC-BPPV的转换（所谓的半规管转换）发生于来自椭圆囊耳石的碳酸钙物质的自由移动。既然这种类型转换是可能的，但不常见，临床医生应意识到LC-BPPV和其诊断。&
鉴别特点：
LC-BPPV在两个重要方面与较常见的PC-BPPV不同。（1）由Supine
Roll试验诱发的LC-BPPV眼震是以水平为主导的，而来自Dix-Hallpike诱发的PC-BPPV眼震是上旋性。（2）仰卧位头从一侧转向另一侧诱发眩晕和眼震，而PC-BPPV是在Dix-Hallpike手法时诱发眩晕和眼震。有相应BPPV病史（头位相对于重力改变时产生反复眩晕发作）但Dix-Hallpike变位不像PC-BPPV者应检查LC-BPPV。病人来自LC-BPPV的位置性头晕症状常是可以与PC-BPPV区别。
Supine Head Roll试验（又称Pagnini-Lempert
or Pagnini-McClure Roll试验）。Supine
Head Roll试验是诊断LC-BPPV的首选手法。Supine
Roll试验是将患者置于仰卧头正中位置，然后快速将头像一侧转头90°，临床医生观察患者眼睛的眼震（见下图）。&&眼震消失后（或如果没有诱发的眼震），然后头回到直面朝上的平卧位。&在额外诱发的任何眼震消退后，然后头快速向对侧转动90°，并再次观察眼睛的眼震。&
LC-BPPV的眼震特征。这个手法可发生两种潜在眼震发现，反映出两种类型的LC-BPPV。这两种类型都是所称的方向改变位置性眼震。&也就是说，位置性眼震的方向随着头位的变化而变化。
向地性类型（Geotropic&&Type）：当病人转向病侧（受累侧）时出现很强烈的水平眼震朝向在下耳（受累耳），眼震向地因此为向地性眼震。当病人转向健侧（非受累侧）出现较弱的水平眼震，眼震向地因此为向地性眼震（再次向地性但眼震的方向现在已发生变化）。当LC-BPPV表现出这种类型眼震时碳酸钙碎片很可能位于半规管长臂。
背地性类型（Apogeotropic Type）：不常见，Supine Roll试验产生水平眼震朝向在上耳（背地性眼震）。当转向对侧时眼震方向改变，再次眼震朝向在上耳。当LC-BPPV表现出背地性眼震类型时，碳酸钙碎片很可能粘附于（顶石症）或接近半规管的嵴顶。
确定受累侧。LC-BPPV的有效治疗某种程度上在于判断确定哪侧受累，尽管已经认识到这一点，确定受累侧可以是复杂的，并可能需要在初步诊断后专业转诊。下表提供了确定LC-BPPV哪侧受累的一些方法要点。Supine
Roll试验是在LC-BPPV治疗临床试验中确定受累侧的最常使用的方法。&在LC-BPPV的两种类型中，向地性类型是最常见和最容易治疗的。尽管使用下表中描述的方法但仍有20%病例不能清楚确定受累侧。在这种情况下，简单方法是可治疗一侧然后治疗另一侧。另外可以应用其他检测方法，例如弓和仰的方法（下表），以增加参与受累侧诊断的确定性。
确定LC-BPPV受累耳的可选择的各种方法如下：
风险和效益分析。文献综述没有发现进行Supine
Roll试验造成危害或病人损伤的报告，尽管许多作者简单陈述不能忍受试验的患者排除在外。对具有相同排除标准的患者也应给予与Dix-Hallpike手法相同的注意。进行Supine
Roll试验的效益是快速有效的确认LC-BPPV的诊断，也使临床医生更准确和全面诊断并非来自后半规管的位置性眩晕，如果只做Dix-Hallpike检查而不做Supine
Roll检查可能漏诊病人的LC-BPPV。此外，假如做了Supine Roll检测并得到确诊，从而避免不必要或无益的诊断检测也可能是效益。
陈述2a.&&鉴别诊断
&2a.&鉴别诊断的行动陈述概要：
& &·&&&&&&&&&质量改善机会：避免BPPV的错误诊断（国家质量战略领域：促进有效预防/治疗）。
·&&&&&&&&&综合证据质量：C。基于有局限性的观察下研究。
·&&&&&&&&&证据信心水平：中。
·&&&&&&&&&效益：当另一种情况确实存在时防止BPPV假阳性诊断。
·&&&&&&&&&风险、危害、成本：转诊到另一门诊的保健成本。
·&&&&&&&&&效益-危害评估：效益优势于危害。
·&&&&&&&&&价值判断：无。
·&&&&&&&&&意向性模糊：无。
·&&&&&&&&&病人偏好的作用：小。
·&&&&&&&&&例外：无。
·&&&&&&&&&政策水平：推荐。
·&&&&&&&&&意见分歧：无。
&这部分的主要目的是改善BPPV的诊断准确性，降低其他潜在病因造成头晕的错诊。
BPPV虽是外周眩晕的最常见原因，但仍常漏诊或误诊。可与BPPV混淆的其他原因造成的眩晕可分为耳源性、神经源性和其他源性疾病体。表现为头眩晕的患者中，各种原因的频率取决于环境。德国&1000头晕病人的电话调查中，BPPV占8%。美国因头晕就诊的约10，000急诊分析显示几乎一半病人内科诊断（非前庭性和非神经性）。仅3分之一病人给予与前庭相关的诊断。对英国一般医疗机构眩晕病人的评估发现BPPV占其病人的42%，其次为前庭偏头痛（41%），MD（10%），&血管病因（3%）和其他原因（3%）。而在亚专科人群中，BPPV占转诊至ENT专科门诊的头晕病人的20-53%。
最常见的须要与BPPV区别的诊断见下表。
病史-治疗-后遗症。这些疾病须要在自然病史，治疗，严重医疗后遗症的可能性方面与BPPV区别，这些疾病在这些方面与BPPV显著不同。BPPV病人可能并不特异性地描述真性眩晕，而且可能主诉头昏，非特异性头晕。临床医生最初可能需要考虑一个范围较广的鉴别诊断。曾报告BPPV与其他前庭疾病例如MD和前庭神经炎伴发或作为这些疾病的后果发生。因此，临床医生必须在没有具体单一前庭疾病体明确症状的任何病人，考虑出现多于1个前庭疾病的可能性。
发作时间和诱发因素。近来的研究强调采集病史集注于病人头晕发作时间和诱发因素比患者使用的具体描述语更重要。头晕发作的时间（急性、发作性与慢性）和诱发因素（诱发性与自发性）及其随着时间推移的变化所定义的4个不同前庭综合征，包括急性前庭综合征，诱发的发作性前庭综合征，自发性发作性前庭综合征和慢性前庭综合征（见下表）&。每一个综合征具有其鉴别诊断，BPPV符合诱发的发作性前庭综合征标准，赋予它位置性诱发因素和短暂发作性眩晕发作。
耳科疾病。BPPV的特征是急性散发性短暂位置性眩晕发作不伴发听力丧失，引起眩晕的其他耳科疾病可经其临床特点包括时间类型以及是否存在听力丧失来鉴别。
·&&&&&&&&&梅尼埃病（s&，MD）。MD的特征是散发的发作性发作，每次发作呈受累耳的系列持续性眩晕伴波动性丧失、耳闷胀和耳鸣。MD的发作与BPPV相反，眩晕的持续时间通常持续较长（一般数小时），由于严重性和持续时间通常导致较多残疾，并且不是由一个既定的头位改变诱发的。此外，同时伴发的感音性听力下降时诊断MD的发作所要求的，而急性听力丧失不应发生在BPPV发作。在MD发作期间，长时间的恶心呕吐也更常见。MD应归入自发性发作性前庭综合征。
·&&&&&&&&&前庭神经炎/迷路炎（，）。急性外周前庭功能障碍综合征（以上述急性前庭综合征为特征），例如前庭神经炎或迷路炎，表现为突然无预期的严重眩晕，伴有旋转（房间转动）的主观感觉。如果内耳的听力部分受累，听力丧失和耳鸣可能也会发生，并与迷路炎在临床上一致。这些综合征常出现病毒前驱症状。眩晕的时间过程常可很好的在BPPV和前庭神经炎/迷路炎之间鉴别。前庭神经炎/迷路炎的眩晕逐渐发病，发展超过数小时，眩晕持续达数日至数周。眩晕可存在于休息时（发病不须位置性改变），但可因位置性变化而主观性加剧。这些急性外周性前庭综合征也可伴严重恶心，呕吐，出汗和苍白，通常也是持续伴随眩晕。BPPV可在急性前庭综合征后更常见，尽管两者是不同的疾病体。
·&&&&&&&&&上半规管闭合不全综合征（，。的临床特征是常由高声、手法或外耳道压力变化引起的眩晕和视振荡（所看到的物体来回往返移动摇动）发作。与的区别在于眩晕是由压力而不是由位置变化引起的。综合征也可同时伴发因声音知觉的骨导阈值低导致的传导性听力损失，与气导阈值相比，并通过颞骨确诊，或者如果有的话进行肌源性前庭诱发电位检测。应归类为自发性发作性前庭综合征，与类似，应通过压力相关性诱发因素（例如，）的特征与鉴别。
·&&&&&&&&&外周淋巴漏（）。于类似，外周淋巴漏可由压力引发产生眩晕发作和眼震，因此也需要与鉴别。外周淋巴漏可发生于中耳或乳突区手术后或自发发生，可伴有波动性听力丧失。
·&&&&&&&&&创伤后眩晕（）。创伤后眩晕可出现各种临床表现包括眩晕、不平衡、耳鸣和头痛。这些症状可由外周或中枢结构损伤引起，常因抑郁或焦虑的叠加而复杂化。头外伤后前庭偏头痛也有描述。尽管最常见的是特发性的，但在特殊情况下，创伤性脑损害伴发。
神经疾患。临床医生面对的关键问题之一是尝试诊断眩晕的病因，也就是在眩晕的外周病因（来自耳或前庭器官的病因）和中枢神经系统病因之间的鉴别诊断。虽然这可能时常是困难的，但几个临床特征可提示眩晕的中枢病因而不是。更强烈提示眩晕的神经病因而非的眼震所见包括手法时的下向眼震（特别是没有旋转成分以及不被位置性手法改变和恢复的）、头位没有改变时发生的方向改变性眼震（例如，周期交替性眼震），随凝视方向改变的眼震（例如，右侧凝视右向眼震，左向凝视左向眼震）），或没有诱发手法时出现的原位眼震（也可是除神经病因外的前庭神经炎的表现）。对保守治疗例如或前庭康复没有反应，应提高警觉潜在诊断可能不是。眩晕的中枢病因中应与鉴别的是前庭偏头痛，脑干和小脑卒中或短崭性缺血发作（），以及颅内肿瘤或疾患如多发性硬化。
·&&&&&&&&&前庭偏头痛（Vestibular
Migraine，&VM&或&Migraine-related
Vertigo）。VM很常见，终生流行率为3.2％，占眩晕病例可能多达14％。诊断标准包括以下：（1）≥5次中度或重度前庭症状发作，持续5分钟至72小时，（2）根据国际头痛协会标准的偏头痛现病史或既往史，（3）至少50%的头晕发作期间有≥1个偏头痛特征（偏头痛性头痛，畏光，畏声，视觉或其他先兆），（4）经适当调查排除了其他病因。上面列举的诊断条件与经典BPPV无关，据此VM可与BPPV区别。此外，VM是以自发性发作性前庭综合征为特征的。
·&&&&&&&&&脑干卒中和小脑卒中（Brainstem
and Cerebellar
Stroke）。脑干卒中和小脑卒中是眩晕的危险病因。在240例小脑卒中的一个系列研究中，&10%的表现类似于外周前庭过程。发作倾向于比前庭神经炎更突然，身体检查常发现与后循环相关的其他神经体征，例如构音障碍，辨距不良，吞咽困难，或感觉或运动丧失，或Horner综合征表现。
·&&&&&&&&&后循环短暂缺血发作。一个24%发生在后循环的卒中研究（N=1141病人）显示椎基底动脉卒中病人在中风前90天内，后循环短暂性脑缺血发作的优势比（OR）为15。这些发作的一半是孤立性眩晕，8%的椎基底动脉卒中病人有孤立性眩晕的短暂性缺血发作。由于短暂性缺血发作一般&1小时，大多数病人表现为无症状，但如果他们出现症状则与椎基底动脉卒中相同。
·&&&&&&&&&颅内肿瘤和其他脑干病变。颅内肿瘤和其他脑干病变可罕见地表现为类似BPPV的病史和症状。一个不常见但重要的例子是中枢性发作性位置性眩晕（Central
Paroxysmal Positional Vertigo,
CPPV）,&通常由于小脑蚓部或四脑室区域的结构性病变（肿瘤，卒中，多发性硬化斑块），可很像BPPV。多发性硬化病人多为女性，几乎总有一些令人担忧的发现，例如中枢性眼震类型，核间性眼肌麻痹，以及其他定位于中枢神经系统的其他异常。重要的是，在已知多发性硬化症患者中，发现BPPV是比多发性硬化症发作更为常见的急性头晕原因。
其他疾病。几个非耳源性和非神经性疾病表现可能类似BPPV。
·&&&&&&&&&惊恐或焦虑疾病。惊恐或焦虑疾病病人可主诉头昏和头晕。尽管这些症状通常归因于高血压，其他研究曾显示这些病人有高前庭功能障碍发生率。
·&&&&&&&&&药物副作用。数个药物，例如：咪替林，卡马西平，苯妥英，镇静剂和抗高血压和心血管药物，可产生头晕和/或眩晕的副作用并应考虑鉴别诊断。
·&&&&&&&&&颈性眩晕（Cervical
Vertigo）。颈性眩晕曾被描述为伴随退行性颈椎病发生的眩晕。颈性眩晕可由于来自颈椎功能障碍的本体觉异常产生类似于BPPV的症状。颈性眩晕的症状可在头相对于身体直立姿势的旋转诱发（与由头位相对于重力改变而诱发眩晕相反）。直立性（姿势）低血压也可产生发作性头晕或眩晕。但从仰卧位或坐位至直立位置的移动诱发的症状与BPPV的诱发性位置改变是由区别的。
尽管BPPV的鉴别诊断是巨大的，但大多数这些疾病是可以根据对Dix-Hallpike手法和Supine
Roll试验的反应与BPPV进一步鉴别。
本期主要介绍编码1a.PC-BPPV诊断，编码1b.LC-BPPV诊断，编码2a.鉴别诊断的内容。其他编码内容将在今后分期陆续介绍。
&参考文献：
Bhattacharyya
N，Gubbels
SP，Schwartz SR，&&et al.
Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo
(Update).&&Otolaryngol Head Neck
Surg. 2017 M 156&&(3_suppl):
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