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All Rights Reserved农村合作医疗怎么报销 流程是怎样的
[导读]：农村合作医疗是近年来比较热门的话题，但大多数人对于它的了解却只是停留在表层面上，对于究竟农村合作医疗怎么报销问题，可能很多人甚至参保者都不是很清楚。那么，下面小编为大家详细介绍一下。
　　农村合作医疗是近年来比较热门的话题，但大多数人对于它的了解却只是停留在表层面上，对于究竟农村合作医疗怎么报销问题，可能很多人甚至参保者都不是很清楚。那么，下面小编为大家详细介绍一下。
　　参保政策和原则
　　参加新型农村合作医疗的农民须持《新型农村合作医疗就诊证》(很多地方已换成IC卡)并携带本人的身份证(无身份证的，要带上户口簿)看门诊或住院。原则上，首先在县(市、区)内定点医疗机构看门诊或住院。如须转诊到县(市、区)外的医院住院，应提前告知当地新农合管理部门，以便备案。转诊备案者，在补偿待遇上可给予适当优惠。这样可以避免农民往返办理转诊手续的麻烦，这是一个比较人性化的政策。
　　在县内定点医疗机构看门诊，由医疗机构按照县(市、区)制定的《门诊统筹实施方案》规定的报销比例，当场减免相应部分的费用。在县内定点医疗机构住院，出院时，农村合作医疗怎么报销需要按照规定的报销比例和相关报销范围，由医疗机构先行垫付病人应该得到的报销款。
　　凡是已经与省市级定点医院签订协议开展&即时结报&(异地结算)的地方(目前全省100%的县市区与市级医院、有80个县市区与省级医院签订即时结报协议)，病人在省内住院，都能实现&在哪里住院、就在哪里报销&，出院当时就拿到报销款。同时，我们鼓励各地与本地转诊病人相对集中的省外大医院、本地农民工相对集中的打工地医疗机构签定协议，方便转诊病人和跨省务工农民看病报销。安徽省正在考虑完善跨省住院异地结报的政策。
　　农村合作医疗怎么报销流程
　　参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。未记载的医药费用以及城镇职工规定不予报销的诊疗项目不纳入报销范围。所有医药费用报销时须提供发票原件，年度内住院1次以上的医药费用须分次按比例结报，不得累加计算。
　　一、新型农村合作医疗参保患者须凭本人医疗卡、本人有效身份证(无身份证的凭户口簿)，经确认身份后，在区内乡镇级普通门诊定点医疗机构可直接刷卡报销，在区内及区外市内定点医疗机构住院，出院结帐时直接刷卡报销。
　　二、在市外二级及二级以上公立医疗机构医院住院治疗的参保患者，应在出院后三个月内，由参保人或其家属带医药费用原始发票(复印件无效)、住院医药费用汇总明细清单、出院小结及门诊病历、患者身份证、医疗卡、户口簿、经办人身份证到区行政服务中心新农合窗口报销医药费用。
　　三、特殊病种门诊报销可持二级及二级以上定点医疗机构出具的病历及有关检查、化验报告等相关资料及医疗机构证明书，以及《黄岩区新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》向新农合业管中心提出申请，经区新农合办审核批准后，其门诊医药费用(不包括支持疗法、辅助治疗或治疗其他疾病的医药费用)可以列入新农合基金的报销范围，按住院报销标准以年度为单位报销。
　　四、因意外伤害的住院患者，出院后还需提交由户口所在村(居)签字盖章的意外伤害引发的原因确认证明以及医院的病案记录。对于无法提供有效证明及记录的，不予受理。报销周期为经区行政服务中心一楼新农合窗口受理起30个工作日内完成，经新农合业管中心稽查人员调查、审核，属实后予以报销;责任由第三方负责的，不予报销;住院患者自己也承担部分责任的，凭协议书或相关证明到区行政服务中心一楼新农合窗口报销自己承担部分的医药费用。
　　农村合作医疗怎么报销相信大家已经了解清楚了，农村合作医疗确实在很大程度上解决了农村看病难的问题，减轻了患病家庭的负担，加强了村卫生室、乡卫生院和县医院三级医疗机构的建设，有力地促进了农村医疗卫生工作的新发展。建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，相信这绝对是一项惠民的好政策。
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健康医疗险关注排行2016年农村合作医疗报销规定
2016年农村合作医疗报销规定
　　医疗报销规定关系到每个公民的切身利益，下面YJBYS小编为大家搜集的一篇&2016年农村合作医疗报销规定&，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友!
　　一、参合对象和筹资标准：
　　凡是启东市居民，除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、异地新型农村合作医疗的居民外，其余居民均可参加户口所在地的新型农村合作医疗。凡是在每年规定筹资时间结束后出生的婴儿，在该享受新型农村合作医疗补偿年度内，如其父母双方均参加新型农村合作医疗的，可享受住院医药费补偿，否则不可。凡是在每年规定筹资时间结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官及其他外出人员，如要求参加新型农村合作医疗的，由其亲属或委托他人在规定筹资时间内代为交纳。
　　2016年度的筹资标准为人均600元，其中参合者自缴120元，政府补助480元。
　　二、筹资时间：
　　参合者在10月30日至11月30日上午11点30分到户口所在地村委会主动缴纳参合资金，每人交纳120元，逾期作自动放弃，不再办理。参合年度为日至12月31日，中途不得参加或退出。
　　三、门诊医药费补偿标准及结报程序：
　　普通门诊医药费补偿：符合补偿范围的门诊医药费用，按55%予以补偿，每人每日封顶40元。每人每年累计补偿限额为100元，年度补偿金额不足 100元的，结余部分结转下年累计使用。参合者在全市门诊定点医疗机构就诊，就诊时必须主动出示身份证与合医卡，进行网络刷卡实时结报。
　　大额门诊医药费用：参合者在使用完普通门诊年度补偿金额100元后，全年发生的未结报门诊医药费，起付线为2000元，超过起付线的门诊医药费按25%予以补偿，全年累计补偿限额为1500元。由各镇乡年终统一办理结报。
　　四、住院医药费结报程序及时限：
　　在本市定点医院就诊入院时，参合者必须带上本人身份证、新型农村合作医疗卡办理住院手续。出院时，由所在医院按补偿有关规定给予实时结报。在市外一级以上医院发生的住院医药费用，参合者出院后将新型农村合作医疗卡、身份证、转院转诊单、务工或探亲证明和所住医院出具的医药费用清单、出院小结、医药费发票原件等材料交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。补偿时限：下年度1月30日之前。逾期作自动放弃，不予报销。跨年度的医药费转下年度结报。
　　五、住院医药费补偿标准：
　　起付线。每次符合补偿范围的医药费用，启东市外医院600元，启东市区二甲医院(人民医院、中医院)400元，启东市内其它定点医院100元。每次住院符合补偿范围的医药费用不超过起付线的不予补偿。
　　补偿比例。符合补偿范围在起付线以上的医药费用，启东市区二甲医院按75%补偿，启东市内其它定点医院按90%补偿。经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按启东市区二甲医院补偿比例的80%补偿，未经转院到启东市外医院就诊的按启东市区二甲医院补偿比例的70%补偿。务工(探亲)参照转院到启东市外定点医院的标准予以补偿。每人每年累计补偿最高限额200000元。
　　六、特殊疾病门诊医药费结报：
　　特殊疾病种类：恶性肿瘤(使用抗肿瘤药物、放疗)、 尿毒症(血透、腹透)、 重症糖尿病(使用胰岛素)、 白血病、 结核病(治疗药品)、慢肝(治疗药品)、 红斑狼疮、 再生障碍性贫血、器官移植后续治疗、血友病、重症肌无力、运动神经元病、重性精神病(使用精神病药品)。
　　补偿比例：参合者因治疗特殊疾病在医疗机构发生的全年未结报门诊医药费，市内基层医院按45%予以补偿，市内二甲医院按35%予以补偿，转诊到市外定点医院按30%予以补偿，非转诊到市外医院按25%予以补偿。
　　七、住院医药费双向转诊补偿标准：
　　除危急重病人外，未履行按级转诊手续，到启东市内二甲医院和市外医院就诊的参合患者，其在启东市内二甲医院和市外医院就诊发生的住院医药费补偿比例下降20%，起付线提高100%。康复期从市内二甲医院回基层医院继续治疗的，在基层医院发生的住院医药费取消起付线，补偿比例提高5%。
　　八、不属于补偿范围的医药费用：
　　不属于补偿范围的医药费用：(1)自购药品费。(2)超出《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用。(3)挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。(4)非基本医疗(指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等)的费用。(5)打架斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因引发的医药费用。(6)流引产。(7)各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用。(8)进行器官、组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用。(9)未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。(10)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用。(11)已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险补偿以及其他基本医疗保险补偿的。(12)境外发生的医药费用。(13)新型农村合作医疗其他规定的。
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2016年农村合作医疗报销规定相关推荐（1）同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤等需要多次住院连续治疗的疾病除外）。　　（2）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。　　（3）参合农村居民每人每年累计补偿封顶线为9万元，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿。重大疾病医疗救治补偿另行计算。　　（4）属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》药品的住院补偿比例高于非基本药物5个百分点。　　（5）提高中医药（包括中药饮片、中医诊疗项目）的补偿比例，在相应级别定点医疗机构住院补偿比例基础上上浮5个百分点。　　（6）对计划内正常产住院分娩及选择性剖宫产在国家住院分娩补偿的基础上，新农合再按每例300元的标准给予补助。病理性剖宫每例按定额补助1000元进行补偿。　　（7）根据县妇幼保健院服务能力，县妇幼保健院按乡级医疗机构补偿比和起付线进行补偿，执行乡级新农合报销药物目录、诊疗项目目录和收费价格。　　（8）根据河北省卫生厅《关于充分发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用的通知》【冀卫农基［2012］10号】和保定市人民政府《关于进一步加快中医药事业发展的意见》【保市政［2012］76号】文件精神，县中医院起付线定为200元。　　（9）重大疾病医疗救治。对儿童先心病、白血病，宫颈癌，乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗死，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等20种重大疾病医疗救治，按省卫生厅省、财政厅实施方案【冀卫农基［2011］17号】、【冀卫农基［2011］27号】、【冀卫农基［2012］38号】文件执行。　　（10）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：接受的医疗服务有专项资金补助的；接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。　　具体补偿办法按照《唐县2013年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》执行。　　　（三）补偿范围及办法　　（1）参合患者因自然疾病在省内定点医疗机构、省外非营利性医疗机构住院所支付的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等。　　（2）药品费用报销按照河北省卫生厅《关于印发河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012版）的通知》【冀卫农基［2012］27号】文件规定进行补偿。诊疗项目费用补偿按照河北省卫生厅《关于印发河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定的通知》【冀卫农基［2011］6号】文件执行。　　（3）新生儿出生时不在缴费时限内，免缴当年参合费用，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用依其户籍与其父母其中一人合并计算，直至一人最高封顶线。办理报免时，必须携带准生证、《出生医学证明》、父母参合证明、户口本及有效身份证明。　　（4）按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》，除外“工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等”不予补偿情形，对参合农村居民在生产、生活中造成无责任人的意外伤害，经就诊医疗机构调查核实后按规定予以补偿。县外就诊的意外伤害，经调查核实后，按规定予以补偿。　　（四）补偿程序　　（1）一般门诊费用补偿程序　　依据《唐县2013年新型农村合作医疗门诊统筹补偿管理方案》执行。　　（2）特殊病种大额门诊费用补偿程序　　依据《唐县2013年新型农村合作医疗特殊病种大额门诊补偿管理方案》执行。　　（3）住院费用补偿程序　　参合农村居民自县内县、乡两级及保定市市级定点医疗机构出院时，持本人合作医疗证、户口簿、诊断证明、转诊证明（在市级定点医疗机构住院）、住院医疗费用总清单、住院收费收据到该定点医疗机构合作医疗即报处审核报销。　　保定市外住院治疗的参合农村居民，出院后30日内持本人《合作医疗证》、户口簿、转诊证明、有效的诊断证明、医疗费用总清单、收费票据、病历复印件等资料于每周四、周五到县合管中心办理审核报销，开取支票后，当日到指定银行领取补偿金。　　（4）医疗机构垫付资金补偿程序　　县、乡级及市级定点医疗机构实行出院即报，垫付资金情况及相关资料（包括病历、住院收据、费用清单、补偿结算单、诊断证明等，市级定点医疗机构执行市卫生局规定）于每月1－3日上报县合管中心。县合管中心复审后，将复审结果于每月10日前报县财政局，县财政局复核后，与每月月底前通过代理银行将资金拨付到定点医疗机构的银行帐户。　　（5）补偿费用领取程序　　严格参合农村居民医药补偿费用签字手续，按照河北省卫生厅《关于对新型农村合作医疗医药费用补偿有关问题的意见》【冀卫农基（2009）11号】文件要求，参合农村居民领取医药补偿费用时，必须在“新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表”、“新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表”、“新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表”、“新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表”、“新型农村合作医疗参合人员二次补偿登记表”的“领款人”栏中，由本人或其近亲属或其法定代理人签字，并按记手印。除患者本人或其近亲属或其法定代理人之外的其他任何人员，不得代参合农村居民领取医药补偿费用。对住院补偿金额的领取代理人须携带患者及本人的身份证明。　　十一、就医及转诊规定　　（一）一般门诊就医。参合农村居民持合作医疗证、户口簿，可在辖区乡、村两级定点医疗机构就医。　　（二）特殊病病种就医。参合农村居民持合作医疗证、户口簿，可在县、乡两级定点医疗机构就医。　　（三）县内住院。参合农村居民因病需住院治疗的，持合作医疗证、户口簿，可在县内县、乡两级定点医疗机构中自主选择。　　（四）转诊规定。医疗救治实行逐级转诊制度，确因病情需要转诊的，县级定点医疗机构要及时开具转诊证明，由患者或其亲属持合作医疗证、户口本、转诊审批表到县合管中心审批备案，可转至省内定点医疗机构或省外非营利性医疗机构。对因急、危、重症来不及办理转诊登记手续直接到省内定点医疗机构或省外非营利性医疗机构住院治疗的，须从住院之日起5日内持合作医疗证、户口本、转诊证明到县合管中心补办相关手续。对未按规定时间办理转诊审批备案手续及无县级转诊证明的，按同级别补偿比降低10%予以报免。　　（五）参合农村居民到相邻县协议规定的定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。　　十二、不予补偿的费用　　（一）《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》外的药品费用。　　（二）《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》不予补偿的费用。　　（三）其他　　1、未经批准到非定点医疗机构治疗的；　　2、到县域外医疗机构住院治疗未经合管中心登记备案的；　　3、冒名住院的；　　4、明显不属于住院条件而收住院的；　　5、因住院病人不遵医嘱拒不出院所支付的一切费用；　　6、住疗养院、计划生育手术所发生的费用；　　7、因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用（如：治疗雀斑、口吃、白癜风、隆胸、隆鼻、镶牙、改双眼皮、兔唇、牙列不整矫治、穿耳、各种疣、痣（恶变除外）、色斑牙治疗等费用）；　　8、特殊检查费及医疗费用结算单中的“其他”项目中的费用。　　十三、管理与监督　　（一）基金管理　　按照公开、公平、公正的原则，管好、用好合作医疗基金，任何单位和个人不得挤占和挪用。新型农村合作医疗资金必须全部进入代理银行县财政新型农村合作医疗基金专户储存管理。县合管中心负责审核汇总定点医疗机构应报免的费用，经财政部门复核后通过代理银行将补偿金拨付各定点医疗机构银行账户，做到县合管中心管账、县财政局审核、银行管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。　　（二）财务管理　　按照《河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法》（冀财社［2008］35号）文件要求，经办机构必须严格财务制度，依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，日清月结，每月报表，编制预决算表，并报县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。财务管理具体事宜进行落实。　　（三）监督机制　　建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。　　1、建立汇报制度。充分发挥人大、政协的监督职能，新型农村合作医疗领导小组、管理委员会、监督委员会要定期向同级人大汇报工作进展情况，主动接受同级人大、政协的监督。　　2、建立公示制度。通过新闻媒体、公示栏、公开栏等形式，定期向社会公布基金收缴、使用及补偿情况。县合管中心、乡镇办事处、定点医疗机构和村委会每月公布一次，保证农村居民知情、参与和监督的权利。　　3、建立审计制度。县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。　　4、建立督查制度。县合管中心要安排专门人员，深入各定点医疗机构和参合农户，就工作运行情况进行明查暗访，重点做到“六查”，即查病人，核实是否人、证相符；查病情，核实是否符合补偿规定；查病历，核实医嘱执行是否真实；查处方，核实用药是否符合要求；查清单，核实各项收费是否符合标准；查结果，核实大型医疗设备检查阳性率是否达到65%以上。　　十四、保障措施　　（一）提高认识。建立新型农村合作医疗制度，是落实科学发展观、统筹城乡区域经济、促进社会协调发展的重大举措，是一项惠民工程、民心工程。各级、各有关部门要切实加强对此项工作的领导，建立组织，明确责任，完善制度，及时协调解决工作推进中出现的新情况、新问题，确保工作顺利推进。　　（二）协调联动。广播电视等部门要利用各种形式加大宣传力度，使新型农村合作医疗制度家喻户晓，人人皆知。各乡镇要发动乡、村两级干部，深入农户，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，要设立咨询电话，解答群众提出的有关问题，做好辖区内农村居民参合资金的收缴工作。卫生部门要发挥主力军和参谋助手作用，健全机制，完善制度，规范管理，积极探索更加适宜的模式。民政、财政、监察等部门要发挥职能作用，确保全县新型农村合作医疗工作的顺利开展。　　（三）务求实效。县、乡（镇）新型农村合作医疗管理部门及经办机构要定期召开由患者及其家属和群众代表参加的座谈会，经常深入基层，走访群众，听取各方面对新型农村合作医疗工作的意见和建议，发现问题及时采取有效措施认真加以解决。要向社会公布举报电话，及时查处冒名顶替、弄虚作假报销医疗费用的违规行为。　　（四）注重服务。要加强卫生服务机构的自身建设，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为依托、村卫生所为基础，建立城乡一体化医疗卫生服务体系。建立技术人员结对帮扶制度，提高基层卫生医疗技术水平。加大基层卫生院资金投入力度，按标准配齐各种医疗设备，改善群众就医环境，增强突发公共卫生事件应急能力，建成无病能防、有病能治、功能完善的医疗救治体系。认真落实药品集中招标采购制度，降低农村居民医疗费用，定期考核医生《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012版）》的执行情况，严肃处理乱检查、乱用药、乱收费的不良行为。　　（五）严格奖惩。将新型农村合作医疗工作落实情况纳入对乡镇及有关部门年终考核的主要目标，对成绩显著的单位和个人，给予表彰和奖励；对违反《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》，经调查核实的违规违纪问题，要按有关规定严肃处理。对参合农村居民弄虚作假骗取新农合基金的，取消其当年参合补偿资格，追回报免资金，情节严重，触犯刑律的，移交司法机关处理。　　十五、本方案自日起实行。本方案有关内容由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
唐县2013年新型农村合作医疗住院统筹补　偿　方　案
　　按照《河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫函〔2013〕32号）文件的要求，保证在基金安全的基础上让参合农村居民最大程度的受益，根据我县2012年度新型农村合作医疗运行情况，经认真测算，现制定《唐县2013年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》。　　一、基本原则　　（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。各级财政补助资金主要用于大病统筹。　　（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。既要将合作医疗基金最大程度地用到参合农村居民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。　　（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。　　（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。　　（五）保持政策的稳定性和连续性。2013年住院统筹补偿方案，从日起开始执行，并确保在一个运行年度内参合农村居民公平享受新农合政策。　　二、医疗费用补偿　　（一）住院补偿范围：新农合基金用于参合农村居民因自然性疾病在省内定点医疗机构、省外非营利性医疗机构住院所支付的《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》内的药费、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的诊疗费用。　　新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用依其户籍与其父母其中1人合并计算，直至一人最高封顶线。但对新生儿童要建立独立的病历。新生儿当年不再缴纳个人参合费用。办理报免时，必须携带准生证、《出生医学证明》、父母参合证明、户口本、有效身份证明。　　（二）保定市内及县内住院报销程序：在保定市内及县内乡级以上定点医疗机构住院的参合患者，实行出院即报制。参合患者入院前需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证和户口本，定点医疗机构核实无误后，对符合报免条件的在新型农村合作医疗管理系统上进行登记，每日将患者医药费用进行上传。参合患者出院后，定点医疗机构按合作医疗有关规定进行审核报免，打印出补偿结算单，患者本人或其近亲属或其法定代理人签字按手印后，领取补偿金。　　（三）域外住院报销程序：经转诊审批登记后到域外医疗机构住院治疗的或外出打工、因事外出及长期或临时在外居住期间突患急病在域外医疗机构住院的参合农村居民，出院后30日内持本人《合作医疗证》，户口簿，有效诊断证明，医疗费用总清单、收费票据、病历复印件，转诊审批表，于每周周四、周五到县合管中心办理审核，开取支票后，当日到指定银行领取补偿金。凡是患者本人不能亲自到现场办理审核报销手续的患者，必须让代理者携带患者以上资料和本人身份证，到合管中心办理审核报销手续。　　（四）报销标准：实行可补偿费用按比例补偿的方式进行补偿，具体补偿标准见下表。2013年度住院医疗费用可补偿费用补偿比例
　　上表说明：
　　1、同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线（恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外）。　　2、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。　　3、封顶线每人每年9万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常住院分娩补助、一般门诊统筹补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。　　4、提高中医药（包括中药饮片、中医诊疗项目）的补偿比例，在相应级别定点医疗机构住院补偿比例基础上上浮5个百分点。　　5、参合农村居民到协议规定的相邻县定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。　　6、参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。　　7、药品报销执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》，属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》药品的住院补偿比例高于非基本药物5个百分点。　　8、计划内正常产住院分娩及选择性剖宫产在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例300元标准给予补助，病理性剖宫产每例按定额补助1000元进行补偿。　　9、根据县妇幼保健院服务能力，县妇幼保健院按乡级医疗机构补偿比和起付线进行补偿，执行乡级新农合报销药物目录和收费价格。　　10、根据河北省卫生厅《关于充分发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用的通知》【冀卫农基［2012］10号】和保定市人民政府《关于进一步加快中医药事业发展的意见》【保市政［2012］76号】文件精神，县中医院起付线定为200元。　　11、重大疾病医疗救治。对儿童先心病、白血病，宫颈癌，乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗死，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等20种大病医疗救治，按省卫生厅、省财政厅实施方案【冀卫农基［2011］17号】、【冀卫农基［2011］27号】、【冀卫农基［2012］38号】文件执行。　　12、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：接受的医疗服务有专项资金补助的；接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。　　13、新型农村合作医疗实施后跨年度住院费用报销，按实际出院时间报免住院费用。　　（五）不予补偿的费用　　1、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》外的药品费用。　　2、依据《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》中不予补偿的项目费用。　　3、其他　　（1）未经批准到非定点医疗机构治疗的；　　（2）到县域外医疗机构住院治疗未经合管中心登记备案的；　　（3）冒名住院的；　　（4）明显不属于住院条件而收住院的；　　（5）因住院病人不遵医嘱拒不出院所支付的一切费用；　　（6）住疗养院、计划生育手术所发生的费用；　　（7）因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用（如：治疗雀斑、口吃、白癜风、隆胸、隆鼻、镶牙、改双眼皮、牙列不整矫治、穿耳、各种疣、痣（恶变除外）、色斑牙治疗等费用）；　　（8）特殊检查费及医疗费用结算单中的“其他”项目中的费用。　　（六）严格执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》【冀卫农基［2012］27号】、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目目录规定》【冀卫农基［2011］6号】，使用目录外药品、目录外诊疗项目实行事先告知患者或其家属同意签字制度。　　市级定点医疗机构目录内药品使用率达到85%以上，诊疗项目使用率达到80%；县级定点医疗机构目录内药品使用率达到95%以上，诊疗项目使用率达到85%以上；乡镇级定点医疗机构目录内药品使用率达到100%，诊疗项目使用率达到90%以上。　　三、保障措施　　1、加强基金监管，建立新农合基金安全保障机制。一要认真落实新农合基金财务和会计制度，严格遵守制度规定，强化各种监管措施，确保基金安全和专款专用。二要发挥群众监督和审计监督的作用，及时纠正基金管理运行中的不规范行为。三要严格执行新农合公示制度，定期公示新农合基金收支和参合农村居民医疗费用补偿等情况，进一步增加新农合工作的透明度，防范基金被贪污、截留、挪用、骗取等违法违纪现象发生，确保基金管理规范有效，使用安全合理。　　2、加强服务监管，建立定点医疗机构定期督导机制。一要完善定点医疗机构管理办法，规范定点医疗机构诊疗行为，提高服务质量。二要严格执行《河北省医疗服务项目规范及服务价格》及相关规定，规范医疗服务收费行为。三要严格执行新农合报销药物目录和诊疗范围目录及使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意制度。四要全面加强对定点医疗机构的日常监管，并建立定期督导机制。五要认真核实参合农村居民身份、监督医务人员服务行为，对参合农村居民的报销费用情况进行抽查，及时分析定点医疗机构费用控制情况，督导定点医疗机构对存在的问题限期整改。整改落实不到位的，暂停其定点医疗机构资格，并对相关责任人进行严肃处理。　　3、加强运行分析，建立基金透支风险预警机制。每月对新农合基金收支情况、定点医疗机构费用控制情况、参合农村居民受益情况、新农合各项政策规定落实及日常监管工作开展等情况，进行认真分析和评价，及时纠正不规范医疗服务和乱收费行为。　　4、加强内部管理，建立定点医疗机构自我约束机制。一要建立健全定点医疗机构内部新农合管理组织和相关制度，配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，加强管理、规范服务、降低费用。二要加强对医务人员新农合政策的全员培训，使医务人员充分了解新农合相关政策及监管的具体措施，熟悉新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录。三要制定医院新农合费用控制的具体措施，督促医务人员严格执行新农合报销药物目录、诊疗规定及临床路径，严格控制医疗费用的不合理增长。四要积极支持和配合各级新农合管理经办机构核查参合农村居民住院医药费用，提供各种原始医疗文书及相关资料。　　5、强化责任追究，严肃查处违规违纪行为。一要把加强新农合监管、完善新农合制度纳入目标责任制管理，精心组织，周密部署。二要建立完善新农合工作目标管理责任体系，定期组织开展监督检查，及时发现和纠正存在的问题。三要畅通投诉举报渠道，对群众举报投诉，要及时进行核查。对违反新农合有关政策规定的相关单位和责任人进行严肃处理。对新农合监管工作失职发生重大违规、违纪、违法行为问题的，对监管不严、查处不力、隐瞒不报、包庇袒护的，要严肃追究有关领导和责任人的责任。　　四、本方案从日起实施。本方案有关内容由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。&
唐县2013年新型农村合作医疗门诊统筹补偿管　理　方　案
　　逐步实施普通门诊统筹，是发展完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的重要举措，对进一步扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益和参合农民健康水平具有重要意义。根据《河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》精神，结合我县工作实际，特制定本方案。　　　一、基本原则　　开展门诊统筹应当坚持以下原则：　　（一）以收定支，保障适度。通过实施门诊统筹，对参合农民普通门诊就诊费用予以补偿，满足参合农民常见病、多发病的门诊医疗需求。门诊统筹的补偿水平与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。　　（二）总额控制，统一管理。年度安排的门诊统筹基金按参合人数每人40元提取，以县为单位统筹管理，按乡镇划分门诊统筹基金控制指标。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿，单日和年度封顶”的管理办法，严格控制门诊费用的不合理增长。　　（三）合理定点，兼顾乡村。县级卫生行政部门合理确定门诊统筹的定点医疗机构，原则上，乡镇卫生院、符合条件的村卫生室应当纳入门诊统筹定点范围，引导病人就近就医。　（四）简化程序，强化监管。门诊统筹一般实行定点医疗机构当即减免、垫付补偿资金，定期与新农合经办机　构进行结算的办法。新农合管理经办机构要在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。　　二、组织管理　　新农合门诊统筹实行“县级统筹管理、乡镇监督指导”的管理体制。　　乡（镇）新农合办事处在县管委会领导下，负责《唐县新型农村合作医疗门诊统筹补偿管理方案》（以下简称门诊统筹补偿方案）在本乡（镇）的实施、管理、指导、监督。　　乡（镇）新农合办事处设专（兼）职管理人员2－3名。专（兼）职管理人员从乡（镇）卫生院职工中择优选用，报县合管中心备案。乡（镇）新农合办事处主要职责：　　1、贯彻和落实上级有关新农合制度的方针、政策，组织宣传、实施新农合制度及其有关规定和措施。　　2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。　　3、按照《2013年唐县新型农村合作医疗制度实施方案》的规定对定点医疗机构的服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。　　4、负责新农合门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。　　三、就诊定点医疗机构　　（一）定点机构的确立　　采取医疗机构自愿申报、县合管中心考核评估、县卫生局审批的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格，并由县合管中心与定点医疗机构签订门诊服务协议。参合农民在未定点的医疗机构发生的门诊费用不予报销。已经获批成为新农合定点医疗的乡镇卫生院，可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。村卫生室申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件：　　1、取得《医疗机构执业许可证》；　　2、医务人员具有相应的执业资格；　　3、房屋和诊疗设施达到《河北省村卫生室基本标准》；　　4、看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录规范；　　5、内部管理制度达到相应的要求；　　6、自觉执行新农合相关政策规定；　　7、同意按规定要求配备微机、打印机、门诊统筹补偿管理系统软件及网络，并保证与新农合管理信息系统实时联接，及时将门诊补偿的有关数据及时上传。　　（二）定点医疗机构的服务　　新农合定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。　　新农合定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。　　坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农村居民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过二个品种。　　村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。　　四、基金分配与管理　　（一）基金分配　　门诊统筹基金由县合管中心统一管理，门诊统筹基金根据参合人数按每人40元提取，并按各乡（镇）参合人数分配包干使用；各乡（镇）根据所辖村参合农村居民人数，将门诊统筹补偿资金的90%分解到各村，5%作为乡（镇）定点医疗机构门诊补偿使用，5%作为门诊统筹补偿风险调剂基金。　　（二）基金管理　　1、门诊补偿费用由乡（镇）新农合办事处每月向村定点医疗机构核拨一次，每月25日为门诊医疗费补偿费结算日期。　　2、乡（镇）、村级定点医疗机构应建立门诊补偿专账，实行计算机管理，严格审核门诊医疗费用补偿情况，做到《门诊统筹登记表》、《合作医疗证》、处方“三相符”。　　五、医疗费用补偿　　参合农村居民在本村定点卫生所（室）或本乡定点卫生院门诊就医所发生的门诊费用，按本方案规定获得门诊医疗费用补偿。　　（一）补偿范围　　门诊统筹基金用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿，补偿范围包括属于省规定的补偿范围内药物和诊疗项目，且定点医疗机构经医政部门核准开展的医疗项目。　　（二）不予补偿范围　　1、在本村或本乡（镇）之外的医疗机构或本村、本乡（镇）内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；　　2、与疾病无关的检查费、药品费用；　　3、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；　　4、新农合规定的其它不予补偿的范围。　　（三）补偿标准　　1、起付线：一般门诊补偿不设起付线。　　2、补偿比例：参合农村居民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的医药费、检查费分别按40%和45%给予补偿。　　3、日封顶线：参合农村居民每日发生的门诊医药费、检查费补偿封顶线乡级为12元，村级为10元。　　4、补偿封顶线：参合农村居民每年人门诊统筹补偿封顶线为100元。家庭成员间不共用。　　（四）补偿办法　　1、参合患者门诊实行三联处方。发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构经办人员填写《合作医疗证》、《门诊统筹补偿登记表》，同时附带第二联处方，并履行患者签字认可。　　2、各定点医疗机构当月垫付的门诊补偿费用，于当月26日前将门诊统筹补偿登记表、补偿结算单、收费票据及处方上报乡（镇）新农合办事处审核，乡（镇）新农合办事处于次月1－3日上报县合管中心复审。县合管中心每月10日前将复审结果报县财政局，县财政局复核后，与每月月底前将定点医疗机构垫付资金通过代理银行拨付到乡镇卫生院的银行帐户。乡镇卫生院收到垫付资金后5日内下发到村卫生室。　　六、就诊方法　　参合农村居民凭户口本、《合作医疗证》在规定范围内自主选择定点医疗机构就诊。　　七、监督管理　　（一）新农合定点医疗机构要将《新农合门诊补偿项目收费标准》、《新农合规定门诊用药目录及价格》、《参合农村居民的权利和义务》上墙公示，确保新农合补偿的公开、公平、公正。建立新农合专帐，每日发生的医疗费用情况及时上传县合管中心。　　（二）医疗费用补偿情况实行公示制。乡（镇）新农合办公室每月公示本乡（镇）新农合门诊补偿情况，各村卫生所（室）每月公示本村新农合门诊医疗补偿情况，主动接受群众监督。　　（三）乡（镇）新农合办公室每季度要对门诊统筹基金使用情况、各定点医疗机构新农合门诊补偿情况进行检查，并上报县合管中心、县卫生局。　　（四）县合管中心要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡（镇）卫生院平均次均费用控制在30元内，村卫生室平均次均费用控制在22元内。每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。　　（五）建立举报投诉制度。乡（镇）新农合办公室对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。　　（六）乡（镇）卫生院、村级定点医疗机构目录内药品使用率必须达到100%，否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点，每月结账一次。　　（七）门诊医疗补偿金出现透支时，由乡、村两级定点医疗机构共同承担。参合农村居民不承担基金风险。　　（八）定点医疗机构要严格按规定认真填写《合作医疗证》报免费用情况，因定点医疗机构审核把关不严造成的违规费用，由定点医疗机构负担。　　八、本方案自二О一三年一月一日执行。本方案有关内容由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
唐县2013年新型农村合作医疗特殊病种大额门诊补偿管理方案
　　为加强我县特殊病种大额门诊补偿规范化管理，减轻参合农村居民医疗费用负担，充分体现新型农村合作医疗制度的优越性，扩大参合农村居民受益面，对符合规定的特殊病种的大额门诊费用给予一定的补偿，特制定本方案。　　一、特殊病种大额门诊补偿资格的审定　　（一）补偿病种　　2013年特殊病种大额门诊补偿的病种确定为高血压Ⅲ级高危及以上、脑血管病后遗症、心肌梗塞、慢性肺原性心脏病、风心病、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾炎、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、精神病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂共17种。　　（二）审定标准　　高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）和糖尿病（合并严重并发症）按以下标准进行审定，其他14种特殊病种按最新版《内科学》规定的诊断标准进行审定。　　1、高血压Ⅲ级高危及高危以上审定标准为收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，并有以下靶器官损害的：　　（1）左心室肥厚；　　（2）蛋白尿或血肌酐轻度升高；　　（3）超声或X线证实有动脉粥样斑块；　　（4）视网膜动脉局灶或广泛狭窄。　　或合并以下器官的并发症：　　（1）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、心力衰竭）；　　（2）脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；　　（3）高血压肾病；　　（4）血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；　　（5）重度高血压视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。　　2、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）审定标准为具有以下后遗症一项或一项以上的：　　（1）轻度以上智能障碍、生活不能自理者；　　（2）完全感觉性或混合性失语；　　（3）完全性失用、失写、失读、失认等具有两项以上者；　　（4）单肢瘫肌力≤3级；　　（5）偏瘫肌力≤4级。　　3、糖尿病（合并严重并发症）审定标准为糖尿病患者合并以下并发症的：　　（1）糖尿病肾病；　　（2）糖尿病视网膜病变；　　（3）糖尿病心脏病；　　（4）糖尿病合并缺血性脑卒中或脑出血；　　（5）糖尿病白内障；　　（6）糖尿病性青光眼；　　（7）糖尿病合并虹膜睫状体病变；　　（8）糖尿病足。　　（三）申报时间与程序　　特殊病种需由参合农村居民个人填写《唐县2013年新型农村合作医疗特殊病种补偿资格申请审批表》，持与申报病种有关的县级及以上医院诊断证明、住院病历及合作医疗证于日－31日到辖区乡镇卫生院申报。日前，各乡镇卫生院统一将参合农村居民申报材料和申请审批表报送县新型合作医疗管理中心。　　（四）审定程序　　县合管中心组织专家对参合农村居民提交的相关资料进行审定，符合审定条件的，签字确认。合管中心复核无误后，统一登记注册。　　以前年度审定的特殊病种补偿资格人员，2013年不再重新审定，继续有效。　　二、特殊病种大额门诊补偿规定　　（一）补偿范围　　特殊病种大额门诊费用补偿的范围是指参合农村居民在我县县、乡级定点医疗机构门诊花费的与审定病种有关的药费、检查费、治疗费。确因县内定点医疗机构救治条件有限的特殊病种，救治费用不受医疗机构级别的限制。　　（二）补偿标准　　起付线为50元，补偿比例50%。　　封顶线：慢性中、重度病毒性型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病患者特殊病种大额门诊封顶线为每人每年10000元，系统性红斑狼疮、精神病患者特殊病种大额门诊封顶线为每人每年4000元，其余特殊病种大额门诊每人每年累计补偿封顶线均为1000元。　　对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、血友病等特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。　　同一参合农村居民同年度慢性病大额门诊补偿起付线只扣一次。　　（三）补偿程序　　参合农村居民于每季度最后一个月的1－10日携带户口本、合作医疗证、河北省门诊统一收费收据（必须有微机打印详细费用清单）、处方、封顶线为4000元及以上的特殊病种患者需带门诊病历。到辖区乡镇卫生院进行登记、初步审核，汇总。乡镇卫生院于当月11－20日到县合管中心审核，拨付补偿金。当月21－30日由乡镇卫生院将补偿金下发到补偿对象手中，并履行签字手续。　　三、特殊病种大额门诊补偿的管理　　（一）县新型农村合作医疗管理中心负责全县特殊病种大额门诊补偿的管理，各乡镇卫生院负责本乡镇参合农村居民中患有特殊病种病人的申报、登记及报免资料的初审报送、补偿金发放等工作。　　（二）参合农村居民提供虚假资料骗取特殊病种大额门诊补偿资格的，一经查实取消其特殊病种大额门诊补偿资格，已领取的补偿金予以追回，并视情节轻重，给予批评、教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。　　（三）定点医疗机构及其工作人员要为特殊病种患者合理检查、合理治疗，严格遵守门诊处方管理办法及新农合的相关规定，一次处方用药量不超过15日、金额不超过140元。定点医疗机构及其工作人员提供虚假证明资料骗取特殊病种大额门诊补偿资格的，以及在诊疗过程中弄虚作假套取新农合补偿金的，将依据《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》相关规定予以严肃处理。　　四、本修订方案自日起执行，本方案内容由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
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