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二氧化碳溶脂的研究新进展
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二氧化碳溶脂的研究新进展
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 二氧化碳溶脂的研究新进展
Recent&research&progress&of&Carbon&dioxide&therapy&in&the&treatment&of&localized&adiposities
林茂辉，陈曦&综述，&夏国兴&审校（科&&&&云南&&&昆明&&&&650031）
一直是爱美人士关注的焦点，也一直是的一大课题。虽然脂肪抽吸术在临床上已经应用多年，也收到了良好的效果，但是作为一种侵入性的术式，存在疼痛，出血，感染，甚至脂肪栓塞等风险。因此，多年来专家学者们一直在寻找各种微创或者非侵入性的方法可以减肥塑形，如皮下注射磷脂酰胆碱溶脂[1]、激光溶脂[2]、超声溶脂[3]、[4]等。这些方法都确实有溶脂效果，但是都未从根本上体现出优越于脂肪抽吸术的特性，因此这些方法都无法代替脂肪抽吸术，而是常常作为脂肪抽吸术的辅助手段。二氧化碳疗法（Carbon&dioxide&therapy，CDT）是近新兴的一种溶解局部脂肪的微创疗法，即用二氧化碳经皮肤注射治疗部位以达到治疗目的的一种疗法[5]。自从Brandi&C等[6]报道用二氧化碳溶解腹部，大腿，膝部等处的局部脂肪收到良好效果后，在全世界范围内掀起了研究二氧化碳疗法的热潮[7,8]。
1&&&发现背景及研究现状
人们在很早以前就发现在含高浓度二氧化碳的温泉中泡温泉后皮肤变得红润光滑。现在的医学研究用多普勒超声仪观测到这是由于二氧化碳浸润皮肤，刺激皮肤浅层的毛细血管扩展，增加血液微循环所致[9,10]。早的二氧化碳疗法可以追溯到1932年的法国，那时的医师用二氧化碳来治疗血液阻塞性疾病[6]。Brandi&C等[6]在2001年发表的文章中详细地记录了用二氧化碳溶脂的治疗过程：48名女性，平均年龄34岁（24-51），于1998年11月至1999年5月期间，用二氧化碳皮下注射，每周2次，连续3周，共6次。次和后一次分别测量患者的腹围、腰围、膝围尺寸，二氧化碳注射后这些地方的围度尺寸明显减少。在随后的研究中，Brandi&C等[11]于2004年发现二氧化碳疗法应用在脂肪抽吸术引起的局部皮肤不平整上能改善皮肤的弹性。国内有学者刘乃军[12]于2007年5月至2008年2月自行设计，采用超大剂量二氧化碳气体注入皮下脂肪，包括深层横行筋膜下脂肪。临床应用107例，均为女性，平均年龄31.6岁（23-51）。每周1-2次，4-6周为一个疗程（每个疗程不少于6次），三个疗程后收到良好的塑体效果。Lee&GS&[13]在年期间对101位女性进行二氧化碳溶脂治疗，每周1-2次，至少治疗5次也收到良好的治疗效果。Ferreira&JC等[14]通过实验研究发现，相对盐水对照组用二氧化碳注射过的老鼠能产生更多的，对比皮内和皮下注射两种方式，皮内注射能产生更多的胶原蛋白。除了溶脂，二氧化碳疗法在治疗血液疾病[15]、间歇性跛行[16]、慢性伤口溃疡[17]等这些疾病方面都收到了良好效果。随着二氧化碳溶脂的兴起，专用的仪器也开始诞生，在市面上常见的仪器有意大利的CARBOMED&CO2和法国的Skin&Breath两种。
2 二氧化碳溶脂的机理
关于二氧化碳溶脂的机理有很多种说法，比较公认的说法有两个：一是机械损伤过程。在皮下注入二氧化碳以后局部组织的压力短时间内增加，脂肪细胞机械性损伤，脂肪细胞膨胀、裂解；二是二氧化碳注入局部脂肪组织内，导致局部区域二氧化碳分压上升。高浓度的二氧化碳与细胞周围的水分迅速结合成H2CO3,&H2CO3分解为H+和HCO3-，H+使得细胞周围微环境PH下降，酸度升高。局部微环境的酸度升高致使周围的毛细血管扩张，血流加快，皮温升高，加速了脂肪代谢过程。Sonmez&A等[18]发现注射二氧化碳能刺激局部的毛细血管生成。增加的毛细血管意味着更多的血流灌注，加速了脂肪代谢过程。另外局部微环境PH的降低，使得氧解离曲线右移（波尔效应，Bohr&effect）。根据波尔效应，血液pH值降低或二氧化碳分压增高，使血红蛋白对氧的亲和力降低，在任意氧分压下血红蛋白氧饱和度均降低。这样局部微环境将得到更多释放的氧，促进了脂肪细胞生理性氧分解过程。其它的机理还有脂肪细胞机械性损伤后引起创伤应激反应，致使生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素、高血糖素及肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加。这些激素的增加都可以通过增强腺苷酸环化酶的作用使得细胞内环磷酸腺苷（Cyclic&Adenosine&monophosphate，cAMP）产生增加，继而激活依赖cAMP的蛋白激酶，蛋白激酶可使得脂肪分解的关键酶—激素敏感的三酰甘油脂肪酶（hormone-sensitive&triglyceride&lipase，HSL）磷酸化激活，从而使三酰甘油分解为游离的脂肪酸和甘油。而注射二氧化碳后局部微环境酸度的升高致使周围的毛细血管扩张，血流加快，这些局部堆积的脂肪酸很容易就被转移到血液中，与血清清蛋白结合，然后被运送到心、肾、肌肉等进行β氧化和三羧酸循环，完成脂肪代谢过程[19]。国内学者郑孝勤[20]认为除了以上的溶脂机理外还有一个，即：注射二氧化碳到脂肪细胞组织以后，瞬间的二氧化碳分压增高，组织间酸度上升，氧解离加速影响或损害了脂肪细胞的线粒体，而致使脂肪细胞处于某种凋亡状态。他的这个学说解释了为什么在二氧化碳注射后4-8周，局部肥胖组织还能逐渐瘦下来。
3 二氧化碳溶脂的安全性
二氧化碳溶脂法在所查找到的国外文献中均被称为“安全无副作用”。原因如下：㈠&人体内有一套完整的调节体液酸碱平衡的系统，主要通过四个方面来调节：①&缓冲系统。体内有3对缓冲系统，均为弱酸和其盐的组合：碳酸氢盐、磷酸盐和血红蛋白、血浆蛋白系统。②&通过肺调节，体液缓冲系统通过肺呼出二氧化碳气体。③&通过肾脏调节，体液缓冲系统通过肾脏排出酸性物质。④通过离子交换机制来调节。当碳酸根离子进入红细胞量增多时（体内的酸性物质增加时），氯离子即被置换而排出。当碳酸根离子从红细胞排出增多时，氯离子就多进入红细胞与之交换。这样血红蛋白就可以多携带二氧化碳至肺泡排出，多余的氯离子可通过肾脏排出。这就解释了为什么腹腔镜手术中打二氧化碳气腹2000ml，持续1-2个小时而人体不会有很大的不良反应。⑵&二氧化碳疗法是微创疗法，无需手术，避免了因为手术带来的种种风险。⑶&二氧化碳疗法使用的均为细针头，注入层次限于表皮脂肪层，可控压力在2.5-5个大气压，每分钟流量50-60ml，每周2次，一个疗程6-8周，每个部位注射150-180ml，这些操作步骤[20]均构成了安全的操作规程。患者在注射开始时有针刺感，注入二氧化碳时有组织分离的胀痛感，连续治疗大部分人可接受，术后疼痛迅速消失，十分钟后开始局部出现热感，无其他不适。
关于深层脂肪注射的问题，在目前检索到的国外文献中没有涉及。然而身体肥胖的几个关键部位如：腹部，腰背部，大腿上1/3，前臂后侧，均为深层脂肪。如何解决深层脂肪二氧化碳的注射问题，可能是使得二氧化碳疗法获得更理想瘦身效果的新课题[20]。对于这个课题，国内学者刘乃军[12]利用腹腔镜的医用二氧化碳注射系统，采用注射肿胀液的外径1-2mm的有多个测孔的无创注射针连接无菌二氧化碳注射胶管，将注射针头刺入皮下脂肪层内呈扇形反复多隧道多层次（包括腹部和大腿的深层脂肪组织层）超大剂量注射二氧化碳，解决了深层脂肪难以采用二氧化碳治疗的瘦身难题，临床效果明显。但是深层脂肪有许多筋膜向皮层纵行穿出的毛细血管，深层注射二氧化碳时的一个重要问题是避免针头刺入网状小血管，以免引起二氧化碳气栓入血。因此需要注意如下几点避免气栓：一是回抽见有无回血；二是注射时针头有意摆动，这样即使误入血管，也让其微细血管破裂；三是边退针边注入二氧化碳气体。即便如此，短时间内局部的二氧化碳分压升高时，破裂的毛细血管负压是否还有虹吸作用，这仍需更多的动物实验及临床观察[20]。
关于二氧化碳疗法的麻醉设计，刘乃军[12]采用低压大剂量的二氧化碳气体皮下充注，只在注射点针孔处注入少许利多卡因浸润麻醉，患者感无明显疼痛。另外不建议注射肿胀麻醉液或在吸脂术后立即注射二氧化碳治疗，因为肿胀麻醉液体中的水分很快会与二氧化碳结合成碳酸，容易在短时间内产生高碳酸血症使患者出现中毒症状，同时又失去了二氧化碳的功效。二氧化碳气体一定要注射在“干性”的环境中才会发挥安全可靠的塑身效果。
4 总结与展望
尽管二氧化碳溶脂的作用机制还未被完全认识，但大量的临床应用经验可以证明其塑体的效果是肯定的。在溶解掉局部脂肪的同时还能增强皮肤弹性，改善皮肤橘皮现象，是一种相对耗时短，同时又是微创的减少局部脂肪的安全办法；另外，患者无须停止工作或社会活动，治疗后可立即进行正常活动。
二氧化碳溶脂疗法的效果是肯定的，但是也有5%-10%不理想的病例[20]。注射操作设备、方法、次数、注射量和层次、二氧化碳弥散效果等都是影响临床效果的直接因素。另外需要考虑在二氧化碳的注射区域还剩余正常的脂肪细胞，如果术后摄入营养过剩，运动量减少，那么这些剩余的正常脂肪细胞会摄入脂肪滴，细胞体积增大，从而占位那些已经去脂肪的空间。因此，二氧化碳疗法同时配合物理疗法，适当体能锻炼，合理膳食，巩固疗效是必要的。
另外我们应该还要看到二氧化碳溶脂疗法引起的脂肪量还达不到吸脂术的效果，因此该项疗法不适合肥胖患者的治疗，也不适合用于皮肤严重松弛的患者。该项技术适合用于正常体重患者进行局部的溶脂塑形，对于该类患者，该疗法提供了一种安全，有效的局部溶脂的办法。相信随着其作用机制的进一步阐明，临床经验的进一步积累，二氧化碳溶脂疗法的应用潜力将得到发挥，适应症将进一步扩大。
[参考文献]
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解密让人“头痛”的烟雾病
09:33:48&|&来源：
　　烟雾病的头痛是整个脑袋的疼痛，根据脑部缺血部位的不同略有不同。图/Gettyimages
　　冬季是心脑血管疾病高发季节，除了脑卒中之外，你也许还不知道另外一种高发病——烟雾病。这种病因为颅内血管在血管造影时脑底出现异常密集成堆的小血管影，形态如袅袅烟雾而得名。烟雾病作为一种脑血管堵塞疾病，看似轻盈，实则凶狠——烟雾病轻可使患者丧失意识，导致偏瘫，重则脑出血致命。患者主要以亚洲地区黄种人为多，日本、中国、韩国都是烟雾病的高发区，烟雾病为什么易被误诊和漏诊？容易与哪些疾病混淆？被称为我国治疗烟雾病第一人的解放军第307医院神经外科主任段炼为我们解开烟雾病的谜团。
　　烟雾病并非罕见
　　“日本人最早发现烟雾病，日本也做过流行病学调查，人群最高的发病率是十万分之十，万分之一的发病率并不能算是罕见病。”段炼说，过去医学教科书上对于烟雾病的介绍多说它是一种罕见疾病，目前无法治疗。但从全世界接诊烟雾病病例最多的307医院来说，“我们神经外科病房两层住满了烟雾病病人，来自全国各地的病人都有，包括西藏、海南。从我们的临床经验看，我国的烟雾病发病率不低于日本，也就是说不低于万分之一。”
　　烟雾病或与自身免疫功能异常有关
　　“种种迹象表明，烟雾病与自身免疫功能异常有关。”段炼说，在美国有研究在8000多个蛋白芯片里找到了与烟雾病相关的6个抗体蛋白。尽管大部分烟雾病患者的常规检查都正常，但通过对自身免疫功能状况的检查，还是能发现部分患者存在自身抗体的异常表达。“所以，对于非典型的烟雾病病人，一定要好好查查自身免疫功能状况，如存在免疫功能异常，除了常规的手术治疗外，还要针对病因进行干预，才能获得良好的预后。”
　　过去也有人认为头颈部的感染如扁桃体炎、结膜炎是烟雾病的诱因，但大宗病例调查显示，烟雾病的发生与这些局部感染没有相关性，而是全身性疾病的一种局部反应。
　　容易被误诊漏诊的烟雾病
　　“脑膜炎、癫痫、发烧……”段炼说，2002年他刚开始接诊烟雾病时，国内烟雾病从发病到确诊需要3-8年的时间。误诊、漏诊，大脑长期处于缺血状态，造成孩子的智力发育严重被影响，病人严重致残。“患烟雾病的孩子中四分之三得病三四年后智力赶不上同龄人，成人的发病多是灾难性的，根据缺血部位的不同，相应的大脑功能会发生变化，脑梗塞在成年人来说是不可逆转的，因烟雾病造成脑梗塞、脑出血，在上有老下有小的状态下半身不遂，社会行为能力和社会认知能力退化，甚至造成抑郁、精神病。如果能早诊断早治疗，80%的病人在成功治疗后可以恢复正常工作。”段炼的病人里就有拿到清华、英国南安普顿大学通知书的。
　　当病人发生一过性肢体无力时，一定不能认为症状过去了就觉得没事了。“实际上，这可能是身体发出的警报，提示着可能患有烟雾病。”段炼说。
　　■ 名词解释
　　烟雾病是脑血管堵塞疾病
　　“当大脑里的大血管主干道堵住时，为了保证大脑血流供应，会生出分散的‘支路’小血管来替代扩张，这时给血管打上造影剂显影时，就会发现血管像烟雾一样弥漫，实际上，烟雾病是脑血管慢性进展性狭窄的一种疾病。”军事医学科学院附属医院（解放军第307医院）神经外科主任、中国医师协会脑血管病外科治疗专家委员会委员段炼教授形象地打了个比方。
　　烟雾病最正式的定义是：自发性基底动脉环闭塞症，是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜不明原因的缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病，扩张的血管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟，故日本人形象地称之为烟雾病。
　　■ 拨开“烟雾”
　　在头痛感觉上有细微差别
　　“烟雾病在早期病情较轻时有不易被察觉的头痛表现。”段炼说，每个人都头痛过，看似没有特异性的头痛却与其它头痛存在细微差别。“肿瘤造成的头痛是持续性的头痛伴有其它症状；偏头痛是头部一侧剧烈跳痛；高血压的头痛是像头顶上盖了一个紧箍咒……”而烟雾病的头痛是整个头部的疼痛，同时根据脑部缺血部位的不同略有不同。
　　“这需要医生仔细听病人主诉来判断头痛是否与缺血有关。”段炼说，头晕、头痛等头部不适，伴有典型的短暂性脑缺血发作，即突然不能说话、肢体突然不能动，在短时间内能恢复，这是比头痛、头晕更严重的烟雾病症状。再发展下去会是梗塞。最常见的梗塞症状是偏瘫、不会说话、智力减退等所有缺血性症状。段炼说，根据出血的部位、程度不同，各类脑出血症状也会不同。“烟雾病类疾病，可以引起临床上所有的脑卒中类型，包括缺血性卒中和出血性卒中。”换句话说，“临床上，脑卒中病人有很大一部分是因为烟雾病引起的。”
　　通过TCD检查缺血状态
　　“孩子多半是在运动、哭闹、吃辣、吃面条时忽然肢体不能动，到医院看时又好了，一般CT也查不出毛病。很容易被漏诊。成年患者发出的信号往往是不具有特异性的头痛，也容易被误诊。”段炼说，因为烟雾病发病年龄有两个高峰：一个是孩童期；一个是30-40岁壮年期。
　　所以，通过无创性血管检查如经颅超声多普勒（TCD），磁共振血管成像（MRA）等，来综合判断脑血管形态和脑血流储备能力至关重要，大夫可以通过临床症状和检查结果综合判断病人的缺血状态。“磁共振、CT、ECT、PET-CT都可以进行相关评估。磁共振因为无射线辐射，更为适合儿童。”段炼说，但目前我国虽然有可以定量评估脑血流储备能力的检测仪器，但由于对烟雾病缺乏足够的重视和认识，经验、技术的不到位，一般只能做到定性和半定量。“TCD可以看大脑中动脉的三根血管起始位置血流的速度、流向来判断管腔是否狭窄，磁共振是将整个脑血管显像出来，烟雾病确诊的金标准则是脑血管造影。”
　　搭桥手术缓解病情
　　烟雾病是一种至今病因未明、发病机理不清的疾病，所以没有明确有效的药物可以治疗，多采用外科手术办法来改善患者生活质量。“血液从心脏左右的颈动脉、椎动脉流向颅底，合成一个环岛叫基底动脉环，烟雾病的发病位置就在环岛——暨基底动脉环发生了堵塞。”段炼教授继续形象地比喻道，“因为环岛本身的血管出了问题，无法疏通，外科用的办法就是通过手术，打开肌肉、脑膜、颅骨，将颅外的血管接进去，越过环岛，建立了一座‘高架桥’来疏通，这叫做搭桥手术。”
　　段炼教授说，如果搭桥成功，尽管大脑环岛部位依然堵塞不通畅，但搭桥进去的血管能供应血流。在这种情况下，虽然手术并没有涉及病变部位，但病人的临床症状和生存质量都能得到改善。
　　烟雾病与遗传有关，尽管烟雾病的发病机理还不详细清楚，但临床上，经确诊的两代都是烟雾病的患者占10％。在同胞间的发病率比普通人高出42倍，患者子女的发病率比正常人高出37倍。
　　■ 热点问答
　　烟雾病患者避免过度换气
　　Q 烟雾病患者应该注意哪些事项？
　　段炼：烟雾病早期确诊进行外科手术干预是最主要的治疗方式。另外，烟雾病病人在日常生活中要避免过度换气的行为，可以通过二氧化碳口罩、或者牛皮纸袋等来避免。就是病人将呼出的二氧化碳再吸回来，这样身体内的化学感受器感觉到体内二氧化碳浓度升高，会协调大脑血管扩张，可以提供更多的氧。而过度换气造成体内二氧化碳浓度低，大脑认为不缺氧，会让血管收缩，这对本来供血量不足的大脑是非常危险的。避免过度换气和卒中后病人进高压氧舱吸氧是不矛盾的，卒中病人进高压氧舱吸氧是通过氧浓度的提升来减少缺血神经元的损害，但要注意吸氧同时保证二氧化碳的平衡。另外，病人一定要避免去高危地区或从事高危行动，如攀高、游泳等运动，因为人发生一过性肢体无力，如果在攀高、游泳、开车中就是非常危险的。另外，病人维持健康的生活方式很重要，家里有烟雾病病人的，家属需要进行TCD筛查。
　　血管扩张剂可能增加出血风险
　　Q 内科使用的一些血管扩张剂对烟雾病病人有用吗？
　　段炼：目前为止，因为病因和发病机理不明，内科没有一种药物对烟雾病肯定有效，血管扩张剂对烟雾病病人来说，没有相关的临床试验和研究证据证明其功用，只能根据大夫的临床经验，针对病人个体特点来决定。我个人的经验是，烟雾病的血管结构跟正常人不一样，使用血管扩张及可能造成患者本就已经十分脆弱的脑供血平衡被打破，反而引起危险症状。包括对烟雾病病人使用阿司匹林会不会增加出血风险，现在还没有前瞻性研究，只能根据病人自身情况采取个体化治疗。
　　不是所有患者都适合搭桥
　　Q 烟雾病病人有典型的病人，也有非典型的烟雾病病人。这两类病人需要区分对待吗？是不是所有的烟雾病病人都要进行外科搭桥手术？
　　段炼：这两类病人都应该采取积极的治疗办法，但是手术要慎重。典型的烟雾病病人确诊后，需要进行外科手术。但外科搭桥手术是有风险和有创的方法，手术前应首先考虑病人的安全，最大程度保证病人术中和术后的安全，第二，病人应该能从这种治疗方式中获益，手术要有效。所以要通过各种因素判断，哪种治疗方式对病人安全、有效，就使用哪种治疗方式，如果没有足够的证据，对于非典型的烟雾病病人，就应密切观察病情发展。有些人不需要、不适合就不能做手术。
　　经过外科手术后，烟雾病病人的自身代偿性的血管会减少，从理论上来说，会让患者出血的风险减少。但这也需要进一步研究。
　　Q 什么样的烟雾病患者适合做外科手术？
　　段炼：外科手术有适应症，是否适合外科手术，第一条是要诊断明确，明确是不是烟雾病。第二，一定要有缺血症状。对于没有症状的疑似患者，要通过定量的脑血流储备检测手段来判断患者脑血流的储备能力。比如说平时需要脑血流量100毫升，在动脑、活动时需要150毫升，健康人可以通过调动身体其它因素来拿出需要的血量，短暂性增大供应，而对于烟雾病患者，像汽车用尽了自己油箱里的油，无法进一步加大供应，导致缺血症状的出现。如果通过判断发现脑血流储备能力降低，就能判断患者可能在病程的进展中出现脑梗塞或脑出血，这时应该提前做外科手术，而不是等脑梗塞后再做手术。对于烟雾病的易感和高危人群，则可以通过经TCD来判断脑血管是否狭窄、堵塞，血流量和流速多少，这项检查大约200元一次，对人体无创，医生操作容易，再经过磁共振血管成像一般就能确诊。
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