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肘关节僵硬的手术治疗及康复
作者单位：
四川省骨科医院,四川省成都市610041
母体文献：
四川省医学会第十四次骨科学术会议论文集
会议名称：
四川省医学会第十四次骨科学术会议
会议时间：
会议地点：
主办单位：
四川省医学会
在线出版日期：
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肘关节僵硬治疗研究进展
日09:46 医脉通
生意宝09月17日讯 &　　肘关节作为铰链式关节，具有伸屈及旋转前臂功能，对手功能发挥具有重要作用。肘关节功能一定程度上丧失，对病人日常生活将产生极大影响。Morrey等研究发现，肘关节活动度只要达到伸30。，屈130。，旋前50。，旋后50。，就可开展一般日常生活。目前临床上治疗肘关节僵硬的方法较多，如中医中药、关节镜、开放手术治疗等，但尚未形成一种理想的标准治疗方法。本文就现阶段国内外肘关节僵硬治疗研究进展作一综述。
　　1病因及分类
　　肘关节僵硬是各种原因造成肘关节活动功能丧失的总称，大体上可分为创伤性与非创伤性两类。创伤、烧伤及颅脑外伤是引起肘关节僵硬较常见的创伤性病因，如肱骨远端骨折手术后肘关节僵硬。肘部创伤可直接造成肘关节功能障碍，也可通过异位骨化(HO)、关节囊和皮肤组织挛缩等引起肘关节僵硬，如肘部烧伤瘢痕挛缩b]。引起肘关节僵硬的非创伤性病因，包括骨关节炎、先天性桡骨小头脱位、先天性肘关节囊挛缩等。另据我们研究经验，肘关节滑膜炎、滑膜增生也可能导致肘关节僵硬。
　　关于肘关节僵硬的分类，目前临床上最常用的是Kay分类和Morrey分类。Kay分类主要根据影响肘关节活动的结构不同进行分类：工型为软组织挛缩；Ⅱ型为软组织挛缩伴异位骨化；Ⅲ型为无移位的关节内骨折伴软组织挛缩；IV型为有移位的关节内骨折伴软组织挛缩；V型为创伤后骨赘。Morrey分类则依据病因和解剖位置，分为关节内型、关节外型和混合型。此外，Jupiter等报道将轻度至中度关节僵硬(活动度<80。)、未做过或少做过手术、无尺神经移位、无内固定、少异位骨化、骨性结构较完好的一类肘关节僵硬归为单纯型僵硬，其余归为复杂型僵硬。
　　肘关节僵硬治疗以恢复肘关节功能活动度为最主要目的，同时还要求达到肘关节稳定及活动时减少疼痛。
　　2.1非手术治疗
　　非手术治疗包括药物治疗、放射治疗、中医治疗、康复治疗等，药物治疗和放射治疗旨在抑制伤后、术后异位骨化形成，从而预防肘关节僵硬产生；中医治疗和康复治疗可在一定程度上改善僵硬关节的功能，并且使部分病人免除手术。非手术治疗一般在术后、伤后6个月内进行，因为异位骨化未成熟时的治疗效果较好。
　　非类固醇类抗炎药(NSAID)能抑制体内前列腺素生物合成，抑制间充质干细胞(MSC)向成骨细胞转化，从而达到预防异位骨化的目的。Duff等砷1回顾性分析838例髋关节表面置换术病人，发现非选择性NSAID药吲哚美辛联合放射治疗及术后脉冲灌洗伤口可有效降低异位骨化发生率。磷酸盐亦能延迟异位骨化的矿化作用，但停药后很容易反复。
　　Vasileiadis等报道比较52例肥厚性骨关节病病人经髋关节置换术后二膦酸盐和吲哚美辛预防异位骨化的疗效，结果显示两组病人间异位骨化发生率无明显差异，二膦酸盐和吲哚美辛对异位骨化的抑制效果相似，但二膦酸盐价格约为吲哚美辛的6倍，不利于临床推广应用。然而，NSAID药物的胃肠反应及延迟骨折愈合作用亦不能忽视，需要更进一步临床研究。
　　环氧化酶(COX)一2抑制剂具有与NSAID同样的抗炎作用，报道显示胃肠道反应少，对骨折愈合影响较小。Tsailas等口如实验研究发现，美洛昔康和帕瑞考昔这两种COX-2抑制剂对兔子骨折后异位骨化形成均有一定的预防作用，并推论其在人体中也应有类似效果。吴加东等研究发现，COX-2抑制剂塞来昔布应用于肘关节围手术期，能减轻术后疼痛、减少并发症，并利于术后功能恢复。
　　放射治疗通过改变快速分化细胞的DNA结构，阻止多能间充质细胞向成骨细胞分化，从而抑制异位骨化发生。张敏等经回顾性研究表明，肘关节松解术前1～4 h给予放疗可预防高危病人肘关节异位骨化形成，且不显著影响伤口及骨愈合。王磊等报道提示，术前或术后运用单剂量7 Gy照射对减少肘关节异位骨化是安全有效的，可使病人达到更好的功能康复；建议对肘关节围手术期病人常规使用放疗，以防止异位骨化形成，预防肘关节僵硬。
　　Maender等研究进一步表明，围手术期应用放射治疗对肘关节僵硬病人术后预防异位骨化复发有一定效果。放射治疗可预防异位骨化产生，但由于对其致癌性、致畸性等还不确定，需要进一步临床研究及长期随访。
　　中医中药是我国传统医学，中医的熏洗、电针、小针刀对肘关节僵硬均有一定疗效。覃平报道采用中药熏洗配合功能锻炼治疗创伤性肘关节僵硬86例，总治疗有效率达100%。李忠、陈大志等瞳门报道提示，手法松解配合中药熏洗对创伤后肘关节僵硬确有相当疗效。
　　罗开民等心23报道采用电针配合手法康复治疗肘关节僵硬30例病人，均取得一定效果。李豹等朝肘关节挛缩治疗研究发现，小针刀松解治疗(20例)效果不错，但小针刀松解结合关节镜下清理松解(20例)效果更优，且优于单用关节镜下清理松解(20例)。
　　早在中世纪，德国外科医von Gersdorff即开始应用类似旋转螺旋器方法治疗创伤后肘关节僵硬病人。肘关节僵硬康复疗法主要包括理疗、支具应用等。Lindenhovius等经前瞻性随机对照研究报道动态支具(31例)和静态支具(35例)治疗肘关节僵硬的疗效，结果显示两者均有相当疗效(差异无统计学意义)，且无一例发生并发症；同时指出，支具对无异位骨化、仅关节囊挛缩病人可能是一种较理想的治疗方法，使之免除手术。
　　Ulrich等报道采用双向矫形器治疗37例仅有关节囊及软组织挛缩的创伤后肘关节僵硬病人，结果显示肘关节平均活动度(ROM)改善了。Gallucci等报道采用动态支具治疗17例肘关节僵硬病人，肘关节ROM平均改善了；同时指出，夜间时肌肉组织更放松，使用动态支具可能取得更好疗效，每天治疗时间应在16 h左右。
　　总之，只要应用得当，支具理疗可使一些病人免去手术痛苦，并有助于预防骨折术后肘关节僵硬。但具体如何应用，尚未形成统一治疗方案。
　　肘关节僵硬非手术治疗有预防和治疗的双重作用。无论是中医手法松解、功能锻炼，还是各种支具应用，它们基本原理相似，均为物理性牵拉伸展，以恢复挛缩组织的弹性及顺应性；但若遇异位骨化较严重病例，其疗效有限，且手法操作不当极易造成损伤。药物治疗、放射治疗对预防异位骨化产生有一定效果，但因存在副作用等，还需进一步研究。
　　2.2手术治疗
　　手术治疗一般应用于经非手术治疗无效的肘关节僵硬病人，手术与否还与病人肘关节功能、病人自身意愿以及手术医生偏好有关。我们的临床经验是，肘关节屈曲30。
　　可作为手术治疗指征；当病人职业或生活受到影响时，手术指征可适当放宽；还应强调术中锐性操作、彻底止血(以免术后血肿)，以及术后早期功能锻炼。传统的开放性肘关节松解手术是目前开展最多、技术较成熟的治疗肘关节僵硬方式，通常通过切开松解软组织及关节囊，去除挛缩组织及影响关节活动的骨赘，达到恢复肘关节活动度的目的。
　　对于创伤后肘关节僵硬病人，我们的经验是待异位骨化成形稳定后再行手术松解。手术入路一般根据原手术切口、病理定位及神经血管并发症的不同而有多种选择，包括前侧入路、后侧入路、内侧入路和外侧入路，也可采用内外联合入路。
　　前侧入路术后血管神经并发症发生率较高，且无法暴露松解肘后结构，现临床应用逐渐减少；后侧入路对肘关节前方暴露不够，尺骨截骨可解决前方暴露不够问题，但并发症发生率较高口胡；内侧人路可兼顾暴露肘关节前方和后方，且可松解暴露尺神经，但对桡骨小头病变及外侧副韧带松解无能为力；外侧人路基本可兼顾到所有肘关节僵硬病变，但又无法松解暴露尺神经；内外联合入路则可兼顾以上情况。
　　Brinsden等采用外侧入路治疗23例肘关节屈曲障碍病人，结果显示此入路并发症较少，但对关节内僵硬病人的疗效较差于关节外僵硬病人。Koh等报道提示，传统开放性松解手术对大多数骨折后肘关节僵硬病人，可达到理想的肘关节功能恢复及满意度；强调对骨折术后取内固定加松解病人，应警惕再次骨折的可能性。
　　杨明等报道采用开放性松解术治疗17例肘关节僵硬病人，结果显示ROM由术前35.1。±26.7。改善至术后110.6。±27.5。，优良率达88.23%；如需进行韧带修复及重建，可应用外固定支架。
　　唐明杰等D51报道采用开放性松解术结合铰链式外固定支架治疗12例肘关节僵硬病人，随访16～26个月发现病人平均肘关节ROM自术前29.6。增加至术后85.4。，平均Mayo肘关节功能评分自术前44.6分增加至术后80.4分；强调铰链式外固定支架有助于松解术后功能锻炼。
　　钟刚等报道采用剥离松解内外侧韧带复合体的手术方式结合铰链式外固定支架治疗15例创伤后肘关节僵硬病人，取得较好疗效，优良率高达86.67%；此术式可提高术后肘关节侧方稳定性，保证早期功能锻炼。
　　Kodde等在一项涉及798例创伤后肘关节僵硬病人、30篇相关文献的系统性回顾研究中发现，单行开放性松解术病人术后肘关节ROM可平均恢复，开放性松解术结合铰链式外固定支架病人则可平均恢复；结合铰链式外固定支架的病人似乎能从开放手术中获得更多肘关节ROM。肘关节伸屈障碍伴有旋转障碍时，传统肘关节松解术很难改善病人旋转功能，单纯切除桡骨头又很难保证肘关节稳定性。
　　Liu等报道采用肘关节松解结合人工桡骨头置换术治疗8例肘关节伸屈障碍伴旋转障碍病人，结果证实该术式对病人肘关节稳定性及术后旋转、伸屈功能的恢复均有很好效果。
　　Namdari等报道采用肌肉(肱肌、肱桡肌、肱二头肌)松解术治疗29例有上运动神经元损伤的痉挛性偏瘫伴肘关节伸屈障碍病人，结果显示肘关节ROM平均改善；认为此术式可减轻病人疼痛，减少痉挛并改善肘关节ROM。
　　总之，临床研究提示传统的开放性松解手术治疗肘关节僵硬的疗效已较确定。Sharma等报道对25例经开放性松解手术治疗创伤性肘关节僵硬病人进行中期随访(5～10.8年)研究，结果显示病人疗效稳定，其中23例病人疼痛、肘关节功能以及满意度均得到改善并得以维持。
　　开放性松解结合铰链式外固定支架治疗可帮助病人早期功能锻炼并维持肘关节稳定性，最终疗效较好于单行开放性松解术，但目前临床上对铰链式外固定支架应用指征及是否常规应用于肘关节开放性松解手术病人，尚未形成统一意见。
　　关节镜下肘关节松解手术具有创伤小、恢复快等优点，术后并发症发生率也明显降低，逐渐成为治疗肘关节僵硬的有效手段之一。Cefo等报道对27例创伤性肘关节僵硬病人施行关节镜下肘关节松解术，结果显示平均ROM由术前99。±11。。
　　改善至术后125。±10。，术后未出现神经血管并发症，说明关节镜下松解术是一种安全有效的方法。Kodde等在一项涉及798例创伤后肘关节僵硬病人的系统性回顾研究中还发现，关节镜下肘关节松解手术后病人平均恢复肘关节ROM为40。，传统开放性关节松解手术后平均恢复51。，关节镜松解术疗效已接近开放松解术。
　　Singh等[423报道采用关节镜下松解手术治疗30例肘关节僵硬病人，结果发现出现僵硬症状少于6个月病人的疗效优于僵硬症状超过6个月病人。总之，关节镜下肘关节松解手术疗效已得到临床肯定，且已接近开放性手术[37.43]，尤其对<30。的轻微屈曲挛缩病人[4&#8943;。但关节镜下肘关节松解手术技术学习曲线较长，且手术指征选择还存在争论。
　　全肘关节置换术一般用于肘关节完全融合或强直的病人，尤其是那些无法接受其他外科治疗的老年或无活动度病人，如类风湿关节炎肘关节强直病人等。
　　然而，全肘关节置换术弊端也显而易见，术后易发较严重并发症，约有s0%病人需要二次手术。Fevang等回顾性研究562例全肘关节置换病人，结果显示5年和10年总失败率分别为8%和15%。
　　Voloshin等报道系统回顾年全肘关节置换术文献，表明全肘关节置换术并发症主要包括人工关节松动、肘关节不稳定、深部感染及术中骨折，并发症发病率高达平均24.3%±5.8%。烧伤可诱发异位骨化形成，亦可导致肘部瘢痕挛缩并引起肘关节僵硬。对瘢痕挛缩所致肘关节僵硬病人需要施行皮瓣成形术，如临床上常见的Z形皮瓣成形术、V_Y形皮瓣成形术。
　　GrishkevichE33报道采用梯形皮瓣成形术治疗35例肘关节中部烧伤瘢痕挛缩，结果提示梯形皮瓣具有更宽基底部及完整皮下脂肪层，不容易坏死；35例全部恢复良好，未发生皮瓣坏死、再次挛缩及再次手术。
　　肘关节僵硬通常伴有尺神经症状，尺神经松解术指征通常为术前有尺神经症状或Tinel征阳性。williams等回顾性研究164例肘关节松解术病人，发现未松解尺神经病人更易在术后产生尺神经症状；建议对肘关节屈曲<100。
　　病人常规行尺神经松解术。尺神经松解术现有的3种基本术式为原位松解、内上课截骨松解和前置松解。Mitsionis等回顾性比较尺神经松解术3种基本术式治疗113例肘管综合征病人的效果，发现这3种术式均为安全有效的松解方式，但原位松解和内上髁截骨松解效果略优于尺神经前置术；临床上具体采用哪种松解术式，应根据骨科医生手术掌握和偏好来决定，并未形成统一标准及指征。
　　国内外文献报道均强调肘关节松解术后早期功能锻炼，如持续被动运动(CPM)及物理治疗的重要性。Navarro等报道采用动静态矫形器对肘关节松解术后病人进行康复锻炼，结果显示使用动静态矫形器病人肘关节功能恢复较快于常规恢复病人，更利于肘关节僵硬病人术后肘关节ROM恢复。
　　但文献报道中关于肘关节松解术后康复锻炼计划尚无统一标准。根据我们的临床治疗经验，术后第一天并视侧副韧带损伤修补情况，即开始功能锻炼。肘关节功能锻炼的同时辅以握拳及腕关节、肩关节活动，以减轻患肢水肿并预防僵硬。
　　术后6～8周拆除外固定支架后开始逐渐进行力量训练。功能锻炼一般持续至术后6～8个月，待异位骨化成熟。综上所述，传统的开放性肘关节松解手术和关节镜下松解手术治疗肘关节僵硬均可取得较好疗效，并有效改善病人肘关节ROM。
　　关节镜下松解手术创伤小、并发症少且恢复快，疗效已接近传统开放手术；铰链式外固定支架有利于维持肘关节稳定性及早期功能锻炼。开放手术与关节镜手术指征以及铰链式外固定支架应用指征，目前临床上尚无定论，需要进一步临床分析和循证医学证据加以支持。
　　全肘关节置换术多用于较严重肘关节疾病病人，也能一定程度上改善病人肘关节ROM，但由于其高并发症发生率，对严重肘关节僵硬病人的指征还需进一步进行临床分析研究。术后早期功能锻炼有利于肘关节ROM恢复，但如何制定统一的功能锻炼标准，是需要解决的另一临床问题。
　　临床上肘关节僵硬并不少见，如今已发展有许多治疗方法，对肘关节僵硬均有一定疗效。但这些治疗方法的研究呈局限性，多为循证医学Ⅳ级或V级研究，证据等级较低，缺乏大规模随机对照研究(RCT)及相关多中心RCT等更高等级证据的支持，造成目前尚无统一的治疗标准及方案。
　　另外，肘关节僵硬病情往往较复杂，不是简单的挛缩或骨赘，也不是一个方法或一种手法就可达到良好效果。肘关节僵硬治疗可能涉及异位骨化预防、止痛、手术松解、铰链式外固定支架护理、术后早期功能锻炼等多个方面，所以对I临床医生来说，如何制定合适的治疗方案尤为重要。
　　随着临床研究及基础研究的不断深入，肘关节僵硬治疗会形成一整套公认体系，从而帮助越来越多病人。
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肘关节僵硬针灸
基本信息：女&&39岁
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：日骑自行车摔伤，右肘脱位，当时在省医院东区复位，复位良好，至今有五个多月了，日在省骨科医院复查住院一月，CT照出关节周围有骨影，医生诊断属于关节僵硬，粘连，目前伸还差三十度，弯曲在九十度左右，在医院康复练弯曲时出现小拇指周围轻微发麻，目前弯曲力度大时有麻的感觉，平时没啥，晚上睡觉醒来时，我想是不是睡觉手放在一个位置久了，小拇指周围麻要重些，但一松开就不麻了。除了自主锻炼，针灸可以吗？
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针灸治疗肘关节炎疼痛有一定的作用，主要机理是针灸刺激神经元释放乙酰胆碱以及挠肺太等物质达到治疗肘关节炎额效果，主要方法有针刺、穴位注射、温针灸、以及将几种针灸方法综合使用，针灸治疗肘关节炎最好的优势是无副作用，但是见效比较慢，控制症状最常用的是西药非甾体类抗炎药如布洛芬、西乐葆（塞来昔布）等，属于快速作用药，但是是治标不治本，只能控制症状，不能控制其复发。针灸对于治疗肘关节炎的疗效是肯定的，且无副作用，但是起效较慢。
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