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中医四诊在临床诊断中的应用：望诊
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&nbsp&nbsp[导读]:中医四诊在临床诊断中的应用：望诊专家推荐：
&　　3)目态主病：
　　①瞳孔缩小：多属肝胆火炽所致；也可见于中毒，如川乌、草乌、有机磷农药中毒等；
　　②瞳孔散大：可见于肾精耗竭的病人，属病危，两侧瞳孔完全散大则是临床死亡的指征之一。一侧瞳孔逐渐散大，见于中风或颅脑外伤病人歹亦属危候。除此之外还可见于五风内障(青光眼)病人；
　　③瞪目直视：病人两眼固定前视，神志昏迷，为脏腑精气将绝，属病危；
　　④戴眼反折：病人两目上视，不能转动，项；强抽搐，角弓反张。为太阳经绝证，属病危；
　　⑤横目斜视：肝风内动。多因足厥阴肝经系于目系，肝风内动牵引目系而见横目斜视；
　　⑥昏睡露睛：多属脾胃虚衰，可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。为脾虚清阳不升，气血不足，胞睑失养，启闭失司所致；
　　⑦眼睑下垂：即睑废，双睑下垂者多为先天不足，脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气虚衰和外伤所致。
　　(3)望齿、龈：齿为骨之余，而肾主骨，手足阳明经脉络于龈，故望齿龈可测知肾与肠胃的病变，特别对温病的辨证更有重要意义。
　　1)望齿：牙齿黄而干燥是热甚伤津；若光燥如石是阳明热盛；牙齿如枯骨是肾阴枯涸；牙齿松动稀疏、齿根外露，多肾虚或虚火上炎。
　　2)望龈：龈肉萎缩而色淡，多属胃阴不足或肾气虚乏；齿龈红肿者多是胃火上炎；齿缝出血，痛而红肿，多由胃热伤络；若不痛不红微肿者，多为气虚，或肾火伤络；龈间长出胬肉曰“齿壅”，多由好食动风之物所致。
　　(4)望咽喉：咽喉为肺胃之门户，是呼吸进食之要冲，为诸经脉所络，因此许多脏腑病变可以从咽喉的异常变化反映出来，尤其是对肺、胃、肾的病变诊断价值更大。
　　1)辨红肿溃烂：咽红肿胀而痛，甚则溃烂或有黄白色脓点，为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致；若色娇嫩，肿痛不甚，多为肾亏水少，阴虚火旺所致。咽喉漫肿，色淡红者，多为痰湿凝集。若色淡红不肿，微痛反复发作，或咽痒干咳，多气阴两亏，虚火上浮。咽喉腐烂，周围红肿多为实证；若腐烂分散浅表者，为肺胃之热尚轻，为虚火上炎；成片或凹陷者，为火毒壅盛，为气血不足，肾阴亏损，邪毒内陷。
　　2)辨伪膜(假膜)：溃烂处上覆白腐，形如白膜，称伪膜。伪膜松厚，容易拭去，去后不复生，属热证较轻。伪膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去即复生，此属重证，多是白喉，又称“喉疫”，因肺胃热毒伤阴而成。
　　(5)望颈项：
　　1)瘿瘤：颈前喉结下肿物，可大可小，随吞咽移动，因肝郁气结，痰浊凝聚。
　　2)瘰疬：颈侧肿物，垒垒如块或累累如串珠，因肺肾阴虚痰凝，或风火时毒。
　　(6)望皮肤：皮肤为一身之表，卫气循行其间，内合脏腑。感受外邪，皮表首当其冲。脏腑气血的病变也可通过经络反映于肌表，因此，望皮肤色泽、形态的异常，可以了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内脏的病变，判断疾病的预后。
　　1)望斑疹：
　　①斑--色红，点大成片；平摊于皮下，摸之不应手。多由温病邪入营血或热郁肺胃，充斥内外，营血热炽，透于肌表，或体内诸虚，气不摄血而致。由于病机不同有阴斑和阳斑之分；②疹--形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，多有风热，时疫侵袭肺卫，发于肌表而致，由于病机不同而分为麻疹、风疹、隐疹。
　　2)白痦：白色粟粒状疹，内含浆液，晶莹光亮，是湿温、暑湿湿郁肌肤所致。白焙有晶痦、枯瘩之分。
　　3)疮疡：
　　①痈：红肿高大。根盘紧束，锨热疼痛，属阳证，湿热火毒而致；
　　②疽：漫肿无头，肤色不变，不热少痛，属阴证，寒痰凝滞，致五脏风毒积热；
　　③疔：初起头小根深，顶端色白而痛，麻木发痒，多因暴气毒邪而致。
　　3.望排泄物与分泌物：排泄物指人体排出体外的代谢废物；分泌物指官窍所分泌的液体，具有一定的生理作用，在病理情况下分泌量增多，也成为排出体外的排泄物。二者合称为排出物，包括呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便及带、泪、汗、脓瞪。通过观察排出物的形、色、质、量地变化，可以了解各有关脏腑的病变以及邪气的性质。
　　(1)涕、痰：涕是鼻腔分泌的粘液；痰是由肺和气道排出的粘液，其浊而稠者为痰，清而稀者为饮，都属有形之痰。痰黄粘稠，坚而成块者属热痰，提示热邪煎熬津液所致。痰白清稀，或有灰黑点者，属寒痰，提示寒伤阳气，气不化津，湿聚为痰。痰清稀而多泡沫，多属风痰，提示肝风挟痰，上扰清空，往往伴有面青眩晕，胸闷或喘急等。痰白滑而量多，易咳出者，属湿痰，提示脾虚不运，水湿不化，聚而成痰。痰少而粘，难于咳出，或有少量泡沫，属燥痰，提示秋燥伤肺，或肺阴不足。痰中带血，色鲜红者为热伤肺络，提示阴虚火旺；咳吐脓血腥臭痍，或吐痰如柒粥砉，属肺痈。热邪犯肺、热毒久蓄，肉腐而成脓。咳吐涎沫，口张气短，属肺痿。鼻流浊涕是外感风热，鼻流清涕是外感风寒，久流浊涕不止者为鼻渊。
　　(2)呕吐物：呕吐是胃气上逆所致。观察呕吐物的形、色、质、量可以了解胃气上逆的原因。呕吐物清稀无臭，多为寒呕，为脾胃阳衰，或寒邪犯胃所致。呕吐物秽浊酸臭，多为热呕，因邪热犯胃，或肝脏郁火，致胃热上逆。呕吐物酸腐夹杂不化食物，多属食积。因暴饮暴食，损伤脾胃，宿食不化，久则腐败，致胃气不降，故吐酸腐食物。若呕吐不化食物而无酸腐味，多属气滞，常频发频止，由肝郁犯胃所致。呕吐清水痰涎，伴口干不饮，苔腻胸闷，多属痰饮，脾失健运则胃内停饮，痰饮随胃气上逆而吐出。呕吐黄绿苦水，多为肝胆湿热或郁热，肝气横逆犯胃，热迫胆汁上溢，胃失和降而呕吐黄绿苦水。呕吐鲜血或紫黯血块，夹杂食物残渣，多属胃有积热或肝火犯胃，或素有瘀血，血不归经。若脓血混杂，为胃痈。
　　(3)望二便：
　　1)大便的形成与脾、胃、肠的功能密切相关，此外还与肝的疏泄和命火的温煦有关，因此观察大便的异常改变可以诊察脾胃肠的病变和肝肾的病变，以及病性的寒热虚实。望诊时应注意形、色、质、量的异常改变。
　　大便清稀水样：多属寒湿泄泻，为外感寒湿，或饮食生冷，脾失健运，清浊不分所致。
　　大便黄褐如糜而臭：多属湿热泄泻，为湿热或暑湿伤及胃肠，大肠传导失常所致。
　　大便清稀，完谷不化，或如鸭溏，多属脾虚泄泻或肾虚泄泻，因脾胃虚弱运化失司，或火不温土，清浊不分所致。
　　大便如粘冻，挟有脓血：多属痢疾，为湿热蕴结大肠，大肠传导失司所致。其中血多脓少者偏于热，病在血分；脓多血少者偏于湿，病在气分。
　　大便色灰，溏结不调：多见于黄疸，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢，不能下注于肠以助消化所致。
　　大便燥结，干如羊屎，排出困难：属肠道津亏，多因热盛伤津，或胃火偏亢，大肠液亏，传化不行所致。亦可见于噎嗝病人。
　　大便带血，或便血相混，或排出全为血液：称为“便血”，其中血色鲜红，附在大便表面或排便前后滴出者，为近血(降结肠以及其以下部位出血)，可见于风热灼伤肠络所致的肠风下血，或痔疮、肛裂出血等。血色暗红或紫黑，与大便均匀混合者，为远血(升结肠及其以上部位出血)，可因内伤劳倦、肝胃瘀滞等所致。
　　2)小便的形成与肾和膀胱的功能有关，此外还与肺的肃降、脾的运化、三焦的通调和津液的盈亏有关，故观察小便的异常改变，主要可以诊察肾、膀胱、肺、脾、三焦的病变，并可了解津液的盈亏和病性的寒热虚实。望诊时注意观察其色、质、量的变化。
　　小便清长：病人多属虚寒证。因寒则汗液不泄，无热则津液不伤，水津下趋膀胱，故小便清长量多。
　　小便短黄：病人多属实热证，因热盛伤津所致，亦可见于汗、吐、下、利伤津的病人。
　　尿中带血：见于尿血、血淋等病人，多因热伤血络，或脾肾不固，或湿热蕴结膀胱所致。
　　尿中有砂石：见于石淋患者，多因湿热内蕴，煎熬尿中杂质结为砂石所致。
　　小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏：见于尿浊、膏淋等病人，多因脾肾亏虚，清浊不分，或湿热下注，气化不利，不能制约脂液下流所致。
　　4.望小儿指纹：适用于3岁以下小儿。
　　(1)望小儿指纹的方法：
　　1)三关部位：示指(食指)第一指节为风关，即掌指关节横纹向远端至第二横纹之间。
　　第二节为气关，即第二节横纹至第三节横纹之间。第三节为命关，即第三横纹至末端。
　　2)诊指纹的手法：医师用左手握小儿示指，以右手拇指，用力适中从命关向气关、风关直推数次，络脉愈退愈明显，便于观察。
　　3)三关辨轻重：凡肌表感受外邪，往往由浅入深，首先入络，进一步则客于经，再深入客于肺腑。指纹的形色和出现的部位随邪气侵入的深浅而变化。指纹显于风关时，是邪气入络，邪浅而轻；指纹从风关透至气关，其色较深，是邪气入经，致邪深入而病重；若指纹显于命关，是邪气深入脏腑，可能危及生命，若指纹直达指端叫做“透关射甲”，病更凶险，预后不佳。
　　(2)小儿指纹变化的临床意义：
　　1)正常小儿指纹：色泽浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内：；大多不浮露，甚至不明显，多是斜形、单枝、粗细适中，但粗细也与气候寒热有关，热则变粗增长，寒则变细缩短；长短也与年龄有关，一岁以前多长，随年龄增长而缩短。
　　2)浮沉：指纹浮露者，主病在表，多见于外感表证；指纹沉滞者，主病在里，多见于外感和内伤之里证。
　　3)深浅：色深浓的病重，色浅的病轻；色淡为虚(阳气虚)，色滞为实(邪陷心包)。
　　4)色泽：色紫红的主里热，色鲜红的主外感表证；色青主风，也主各种痛症；色淡红的为虚；紫黑主血络闭郁，病情危重。
　　5)形态：指纹日渐增长的为病进，病情日渐加重；日渐缩短的为病退，病情日渐减轻。但也有津液枯竭、气阴两衰者，由于气血不充，而指纹缩短在风关以下；阴虚阳浮者，多见络脉延长；指纹增粗者，多属热证、实证；变细者多属寒证、虚证；单枝、斜形多属病轻；弯曲、环形、多枝为病重，多属实证。
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中西医助理医师考试历年真题与答案（四）
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　41.肝经风热易出现
　　A.胞睑红肿
　　B.目眦赤烂
　　C.白睛黄染
　　D.全目赤肿
　　E.眼胞赤烂难愈
　　答案：41.D
　　42.小儿昏睡露睛，多由于
　　A.脾胃虚弱
　　B.肾虚阴亏
　　C.津液亏耗
　　D.肝经风热
　　E.肝风内动
　　答案：42.A
　　43.肝在五轮学说中为
　　A.水轮
　　B.风轮
　　C.气轮
　　D.血轮
　　E.肉轮
　　答案：43.B
　　44.肺在五轮学说中为
　　A.水轮
　　B.风轮
　　C.气轮
　　D.血轮
　　E.肉轮
　　答案：44.C
　　45.牙龈红肿而痛者多属
　　A.肝火上炎
　　B.脾经有热
　　C.胃火上攻
　　D.胃阴虚损
　　E.肾火上炎
　　答案：45.C
　　46.齿龈出血不红肿为
　　A.肾火上炎
　　B.心火亢盛
　　C.血热证
　　D.胃火盛
　　E.肝胆热盛
　　答案：46.A
　　47.咽喉色鲜红娇嫩，肿痛不甚者的原因为
　　A.肺胃积热
　　B.痰湿停滞
　　C.寒凝咽喉
　　D.阴虚火旺
　　E.胃中有热
　　答案：47.D
　　48.咽喉漫肿，色淡红者的原因是
　　A.肺胃积热
　　B.肾火上炎
　　C.阳虚火浮
　　D.痰湿凝聚
　　E.胃火上攻
　　答案：48.D
　　49.突然出现片状脱发者为
　　A.肾虚
　　B.血虚受风
　　C.精血不足
　　D.阴虚火旺
　　E.津液亏损
　　答案：49.B
　　50.阴囊肿大而透明者为
　　A.狐疝
　　B.水疝
　　C.阴缩
　　D.阴茄
　　E.寒疝
　　答案：50.B
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（六）望咽喉
正常的咽喉，色泽淡红润滑，不肿不痛，呼吸、发声、吞咽皆通畅无阻。
1．辨红肿溃烂
咽部红肿，疼痛明显，咽部一侧或两侧喉核红肿高起，甚则溃烂或有黄白色脓点，脓汁易拭去，此为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致。若红色娇嫩，肿痛不甚，多为肾水亏少，阴虚火旺所致。若咽喉漫肿，色淡红者，多为痰湿凝聚。若色淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多气阴两亏，虚火上浮。
咽喉腐烂，周围红肿，多为实证；溃腐日久，周围淡红或苍白者，多属虚证；若腐烂分散浅表者，为肺胃之热尚轻或虚火上炎，而成片或洼陷者，为热毒壅盛。
咽部溃烂处上覆黄白色或灰白色膜，称为伪膜（或假膜）。
伪膜松厚，容易拭去，去后不复生，此乃乳蛾的黄白色脓性分泌物，属肺胃热毒聚于咽喉所致。
伪膜坚韧，不易剥离，重剥出血，随即复生，此乃白喉（又称“疫喉”）假膜，为疫毒攻喉所致，症情险重。
咽喉局部红肿高突，有波动感，压之柔软凹陷者，多已成脓；压之坚硬则尚未成脓。
脓液稠黄者，属实证；清稀或污秽者，多为正虚不能胜邪。
脓液易排出，创面愈合快，属体壮正气足；若脓液难清除，溃处愈合慢，属体弱正虚。}