病例分析：成人缺氧缺血性脑损伤影像 1 例
作者：haitao1230
缺氧缺血性脑损伤（HII）一般多发生于新生儿，由于其脑组织发育不成熟、对缺血耐受能力差所致。成人中也可发生 HII，主要原因多为心脏骤停，窒息，溺水等。以下病例由来自宾夕法尼亚大学影像科的 James 博士提供，从临床到影像到病理生理全面讲述了该病，希望对我们临床医生有所启示。基本病史：男性，43 岁，发现时昏倒，送往急诊科后初步查体时神志不清。行颅脑 CT 平扫后行 MRI 检查，结果如下。影像学特点在颅脑平扫 CT 发现脑实质肿胀，脑沟变浅、消失，灰白质分界不清，脑脊液腔呈高密度，类似蛛网膜下腔出血信号。丘脑和小脑密度相对较高，这种「反转」征象一般与损伤的严重程度和预后不良相关。MRI 图像上的征象证实了颅脑缺血缺氧性损伤，弥漫性弥散受限，大脑皮层和基底节区 T2 呈明显高信号。鉴别诊断：缺氧缺血性脑损伤；外伤性脑水肿；中毒性/代谢性病变；后部可逆性脑病；克雅氏病；急性脑梗死。诊断：缺氧缺血性脑损伤（HII）。患者被证实曾试图饮用过量药物自杀，发现时呼吸停止，遂行心肺复苏抢救。病理生理学1.
缺氧缺血性脑损伤是由一系列导致脑血流量减低的病因引起，如心脏骤停，脑血管疾病，窒息，溺水等。下列因素会首先导致脑缺氧，最终造成脑缺血：①机体呼吸方式由有氧呼吸转换为无氧呼吸，大量乳酸生成、堆积；②脑缺血缺氧造成钠钾 ATP 酶活性下降 , 兴奋性氨基酸大量释放, 突触后神经元过渡兴奋而损伤； ③当能量不足时，神经细胞最终发生凋亡。2.
脑实质易受损区分为：①轻到中度：分水岭梗死。②重度：灰质（反映与谷氨酸受体的浓度最高的地区，谷氨酸的兴奋毒性最敏感），包括海马，小脑，大脑皮层，丘脑，和基底节区。3.
年龄因素：未发育成熟的脑组织对缺血最敏感；中年脑组织对缺血最耐受。影像学表现CT 表现：较大患儿首选。可见弥漫性脑水肿，脑室变小，灰质密度减低 ，灰白质分界不清，双侧基底节密度减低。反转征和白小脑征可见于成人并提示预后不良。MR 表现：DWI 是最早发现异常的影像方法。第一个 24 小时，DWI 显示小脑半球、基底节、大脑皮层信号增高 ，丘脑、脑干或海马也可受累。在第一周末，DWI 出现假阴性。常规 T1/T2 序列早期（24 小时内）正常或轻度异常。亚急性（第 2 天-2 周），T2 显示损伤灰质的信号增高和水肿 ，T1 加权像上，信号异常可持续到第二周末 。慢性期，T2 加权像显示基底节局部低信号，T1 加权显示皮层坏死，表现为高信号。治疗：支持性护理；低温疗法；兴奋性氨基酸受体拮抗剂；抗癫痫药物。临床预后：大约 75% 的患者在 6-12 个月可完全恢复或大部分恢复；约 25%的患者伴有神经系统损伤后遗症，如癫痫、痴呆等；极少数患者病情恶化，发展成植物人，或者死亡。
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脑缺血耐受大鼠EPO mRNA和HIF?1α mRNA表达的实验研究
作者：孙忠玲
董瑞剑&&&&作者单位：青岛大学医学院附属医院神经内科，山东
探讨缺血预处理诱导脑缺血耐受的机制。方法
采用两次线栓制作大鼠局灶性脑缺血预处理及缺血再灌注模型，分别在预缺血10 min后1、3、7、14、21 d行再次缺血2 h再灌注22 h后处死，通过TTC染色测定脑梗死体积，逆转录聚合酶链式反应(RT?PCR)技术检测缺血再灌注不同时间大鼠脑内促红细胞生成素(EPO)及缺氧诱导因子(HIF?1α)mRNA的表达。结果
脑梗死体积缺血预处理组1、3、7 d亚组的梗死体积较假手术组相应各亚组的梗死体积比较明显减小(P＜0?05)。RT?PCR显示缺血预处理组3、7 d亚组EPO mRNA、HIF?1α mRNA表达明显增多，与假手术相应亚组比较有显著差异(P＜0?05)；EPO mRNA与HIF?1α mRNA表达呈显著正相关。结论
10 min缺血预处理诱导了脑缺血耐受；EPO及HIF?1α在一定时间窗内表达明显增多可能是脑缺血耐受形成的机制之一。
【关键词】& 缺血预处理；缺血耐受；脑缺血；促红细胞生成素；缺氧诱导因子?1α
　　研究证实，一次或多次(2～3次)短暂性脑缺血预处理，可减轻其后发生缺血的脑组织的病变程度，即诱发了脑缺血耐受〔1，2〕。近年来研究发现，促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)可在中枢神经系统表达，具有神经保护作用。缺氧诱导因子?1&(Hypoxia inducible factor?1&,HIF?&)是一种普遍存在的氧敏感性转录调节因子，EPO的表达受HIF?1&的调控。本研究采用线栓法建立大鼠局灶性脑缺血预处理模型，观察大鼠缺血预处理后缺血再灌注不同时间脑部EPO mRNA及HIF?1& mRNA表达的变化及其相关性,探讨缺血预处理诱导脑缺血耐受的机制。
　　1& 材料与方法
　　1?1& 动物& 健康雄性Wistar大鼠 99只，体质量250～300 g，由华中科技大学同济医学院实验动物学部提供。自然喂养，随机分成三组：缺血预处理组(IPC+MCAO，45只)：预缺血10 min后按不同的再灌注时间随机分成5个亚组，每组9只;假手术组(SS+MCAO，45只)：亦分成5个亚组，按同样时间点分成5个亚组；对照组(9只)。
　　1?2& 方法
　　1?2?1& 主要仪器与试剂& RT?PCR反应仪(Eppendorf?Netheler?HinzGmbH,Germany)；电泳仪(PowerSupply PAC300 BIP?RAD)；紫外线凝胶成像分析仪(VILBER LOURM，USA)；紫外分光光度计(DUR640BECKMAN,USA)；Trizol RNA 提取试剂盒；QIAGEN OneStep RT?PCR Kit(德国QIAGEN公司)。
　　1?2?2& 预缺血及缺血再灌注模型制备& 参照Longa等〔3〕方法略加改进。10%水合氯醛(0?35 ml/100 g)腹腔注射麻醉大鼠，颈部正中偏左切口，暴露颈总动脉(CCA)分叉处，阻断CCA颈内动脉(ICA)，于颈外动脉(ECA)距离分叉5 mm处剪一0?2 mm小口，线栓插入后经分叉进入ICＡ，调整线栓方向，自分叉处计算推进线栓(18?5&2) mm，预缺血10 min后退出线栓至ＥCＡ，并埋于皮下，完成缺血预处理。缺血预处理再灌注后，分别于再灌注1、3、7、14、21 d后将各亚组的大鼠再次麻醉，将埋在皮下的线栓推进(18?5&2)mm，再次造成MCAO 2 h，二次再灌注22 h后处死。假手术组首次假手术代替预缺血，假手术仅暴露CCA及分叉处，不插线阻断MCA，余处理步骤同缺血预处理组。以动物清醒后出现左前肢不能伸展，爬行时向左侧转圈，并存活至规定的时间点作为造模成功。对照组两次均为假手术，与以上亚组同一时间处死动物。各组动物术中均用加热板使其肛温维持在37℃左右，术后单笼饲养。
　　1?2?3& 脑梗死体积测定& 每组随机选取4只大鼠，乙醚麻醉，快速断头取脑，距额极2 mm向后连续等距切取5个冠状脑片，间距2mm，37℃水浴、避光、1％TTC磷酸缓冲溶液中染色30 min，蒸馏水冲洗30 s，4%多聚甲醛固定，置于载玻片上，数码相机照相测得各层梗死面积。正常组织染成红色，梗死灶染成白色。梗死体积=各层梗死面积之和&层间隔。
　　1?2?4& RT?PCR方法& EPO mRNA和HIF?1& mRNA的表达采用RT?PCR检测。在不同时间将缺血再灌注的模型动物断头取脑，置于-20℃冰箱约5 min，剥取左侧大脑半球距离嗅球尖端8～11 mm之间额顶上部皮质，置组织于RNAguard，-20℃冰箱中保存。总RNA采用Trizol试剂提取。按照EPO?cDNA/HIF?1&?cDNA序列设计引物，引物序列为：EPO上游引物5&?ATTTGCGACAGTCGCGTTCT?3&，下游引物5&?GTATCCGCTTG
AAGTGTTCG?3&，产物长度395 bp； HIF?1&上游引物 5&?AAGTCTAGGGATGCAGCAC?3&，下游引物5&?CAAGATCACCAGCATCTAG?3&，产物长度175 bp，以&?&ctin 为内参照，上游引物 5&?ACACTGTGCCCATCTAGGAGG?3&，下游引物5&?AGGGGCCG
GACTCGTCATACT?3&，产物长度621 bp，引物由上海生工生物工程技术公司合成。QIAGEN Onestep RT?PCR Kit进行反转录及PCR扩增。EPO的RT?PCR反应条件：50℃ 30 min逆转录，95℃ 15 min， 94℃ 50 s，58℃ 1 min，72℃ 1 min,35次循环，72℃ 10 min终延伸。HIF?&的RT?PCR反应条件：50℃ 30 min逆转录，95℃ 15 min， 94℃ 50 s，58℃ 1 min，72℃ 1 min，21次循环，72℃ 10 min终延伸。&?&ctin的RT?PCR反应条件：50℃ 30 min逆转录，95℃ 15 min，94℃ 50 s，58℃1 min，72℃ 1 min，17次循环，72℃ 10 min终延伸。反应结束后，分别取3 &l PCR反应产物进行2%琼脂糖凝胶电泳，凝胶成像系统成像，用Bio?Rad图像分析系统软件进行吸光度容量定量分析，PCR产物的相对量=EPO(or HIF?1&)扩增产物的吸光度值/&?&ctin扩增产物的吸光度值。
　　1?3& 统计学处理& 所有数据采用x&s表示。各组同一时间点之间比较采用t检验，组内不同时间点之间比较采用单因素方差分析， EPO mRNA与HIF?1& mRNA表达之间的相关性采用Pearson相关分析。应用SPSS 11?5软件包进行统计学处理。
　　2& 结果
　　2?1& 脑梗死体积& 正常对照组TTC染色脑组织呈现均匀红色，无梗死灶。SS+MCAO组与IP+MCAO组脑组织染色均见白色缺血灶，主要位于额、顶、颞叶皮层以及海马区。其中，IP+MCAO组的1、3、7 d亚组梗死体积较SS+MCAO组的相应各亚组的梗死体积明显减小(P＜0?05)，而相应的14、21 d组之间无显著性差异。IP+MCAO各亚组之间以3、7 d组梗死体积减小最为明显，1、3、7 d亚组组内比较具有显著性差异(P＜0?05)(表1)。
　　2?2& Epo mRNA、HIF?1& mRNA的表达及吸光度值& RT?PCR扩增产物见图1。对RT?PCR产物进行扫描分析，在额顶部上部皮质，假手术3、7 d亚组EPO mRNA表达量显著高于假手术相应亚组(P＜0?05)；假手术3、7 d亚组HIF?1& mRNA表达量显著高于假手术相应亚组(P＜0?05)。相关分析显示，EPO mRNA与HIF?1& mRNA的表达变化呈明显正相关(r=0?737，P＜0?01)(表2、表3)。
　　表1& TTC染色脑组织梗死体积（略）
　　与SS+MCAO组比较，1)P＜0?05，与不同时间亚组比较，1)P＜0?05；下表同
　　表2& 额顶上部皮质EPOmRNA的表达（略）
　　表3& 额顶上部皮质HIF?1&mRNA的表达（略）
　　M:1、3、7、14、21为缺血再灌注后1、3、7、14、21 d
　　图1& RT?PCR扩增产物(IP+MCAO组)（略）
　　3& 讨论
　　HIF?1&是近年发现的一种氧敏感性转录调节因子，与神经系统损伤、肿瘤、肺动脉高压等疾病密切相关，HIF?1对缺氧缺血具有特异敏感性，对机体维持体内氧稳态具有重要意义。近年来研究表明，HIF?1与脑缺血关系密切，在缺血/缺氧性脑损伤中发挥极其重要的作用。Sharp等〔4〕研究发现,局灶性脑缺血发生7?5 ｈ后,mRNA编码的HIF?1&、葡萄糖载体蛋白1及一些糖酵解酶在梗死周边区开始诱导出现,19 ｈ及24 ｈ时其表达被进一步上调,可能由于半暗带的脑血流量下降,减少了该区的氧供,从而诱导HIF?1及其靶基因的产生。HIF?1的激活有益于缺血组织的细胞存活,可能与脑缺血预处理的保护机制有关。Bergeron等〔5〕研究也认为,在急性局灶性脑缺血时HIF?1&及相关基因表达上调促进了梗死灶周边血管网的重塑和糖酵解,有助于缺血脑组织的存活。EPO最初被定义为受缺氧调节的造血生长因子，成人主要由肾脏分泌，调节血液中红细胞的生成。近来研究表明，在缺血、缺氧条件下，中枢神经系统可检测到脑源性EPO的表达，且有大量证据提示EPO具有神经活性，Dawson〔6〕提出脑缺血预适应的效应可能是EPO介导的。Bernaudin〔7〕研究发现，脑缺氧预适应的产生与脑源性EPO的表达密切相关，小鼠局灶性持续性脑缺血12 h，在梗死灶核心区未见EPO阳性细胞，12 h以后，在梗死灶周边区域可见EPO阳性神经元和星形胶质细胞，这与脑缺血耐受在时程上具有相关性。EPO受体不仅可以在胶质细胞中检测到，而且在海马和皮层的神经细胞中发现〔8〕，这些发现提示EPO作用于神经元通过一种旁分泌的方式，对局灶性和全脑梗死有保护作用。尽管目前关于EPO对中枢神经系统保护作用已经有明确的认识，但针对EPO在脑缺血耐受形成中不同时间表达的变化、EPO发挥神经保护作用的机制及保护时间窗等的研究还在不断进行。本实验结果显示，与SS+MCAO组比较，IP+MCAO组在预缺血后3、7 d组的EPO mRNA表达增多，而相应的1、14、21 d组之间比较无明显差别。证实EPO mRNA的表达变化与脑缺血耐受形成的时间基本一致(预缺血后3～7 d)，提示EPO在脑缺血耐受中扮演了重要角色，10 min的预缺血可能通过EPO mRNA表达的分子机制参与了脑缺血耐受的产生。有研究表明，脑缺血时EPO的表达增加与HIF?1密切相关，其原因在于EPO为HIF?1的下游靶基因之一。HIF?1 由&、&两个亚基组成，HIF?1&既是 HIF?1 调节亚基，又是活性亚基， HIF?1 活性调节主要通过对该亚基的影响实现。缺氧时 HIF?1 两个亚基形成二聚体，可与许多靶基因的低氧反应元件结合，调节其表达，介导机体的缺氧反应，在缺氧诱导的基因表达中起到关键作用〔9～12〕。HIF?1的靶基因主要包括EPO、血管内皮生长因子、葡萄糖载体蛋白1和糖酵解酶以及血红素加氧酶和诱导型NO合酶。在缺血缺氧条件下，脑组织局部很快出现HIF?1，HIF?1进入细胞核与HIF?1反应元件结合，启动EPO基因转录。但HIF?1&并不是调控EPO生成的唯一因子，有文献报道〔13〕，血管内皮生长因子也可诱导EPO的生成。因此，脑缺血耐受形成中EPO表达的增加是多种因子作用的结果。总之，本实验研究显示，缺血预处理诱导了脑缺血耐受，EPO、HIF?1&在预处理后产生脑缺血耐受的相应时间窗内表达增加，提示二者可能是参与脑缺血耐受形成的重要分子。
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巧用血压计 能防脑卒中
巧用血压计 能防脑卒中
首都医科大学宣武医院 李思颉
高 骅■病例回放
　　70多岁的徐女士因阵发性头晕眼花，前往北京某医院就诊，使用活血化瘀药物静脉输液治疗1个月未见好转，且头晕症状加重。徐女士慕名来到首都医科大学宣武医院找到吉训明教授。吉教授建议她做TCD（经颅多普勒超声）、颈动脉超声、血液化验等检查。检查结果显示，徐女士患的是左侧脑动脉重度狭窄伴高同型半胱氨酸血症。
　　重度脑动脉狭窄治疗的关键在于使用抗血小板和降脂药物。但徐女士患有原发性胆汁性，抗血小板及降脂两种药物均对患者不利（前者可致，后者可致肝损伤）。因此，吉训明教授提出了合并重度脑动脉狭窄患者的治疗新方法，即采取药物（叶酸、维生素B6），并加用远程缺血预适应治疗（使用水银血压计治疗）。经过两个多月的治疗，困扰徐女士1年多的头晕眼花等症状竟奇迹般消失了。
　　远程缺血预适应能防脑缺血
　　家用的水银血压计也能防治脑卒中？真有那么神奇吗？经吉训明教授介绍，使用水银血压计防治脑卒中的使用原理叫做远程缺血预适应。&
　　远程缺血预适应是指机体部分器官（如上肢）在受到短暂的、可逆性缺血缺氧刺激后，通过诱导缺血器官以外的其他脏器（如心、脑、肝、肾），对随后发生的严重或致命的缺血缺氧产生保护作用。打个比方，如果您平常需要吃两碗饭才能吃饱，经过此项训练，使身体逐渐适应吃一碗饭就感觉不饿了。即使迫不得已饿上几天，也会比其他人更能耐受饥饿。
　　远程缺血预适应疗法不但在严重缺血前有效，而且在发生严重缺血时，以及严重缺血发生之后，同样能产生减轻损伤、改善预后的效果。该疗法可控制或减少脑缺血事件的发生（如头晕、肢体麻木、偏瘫等），改善缺血区脑组织的血流量，使血流量满足代谢的需要，有助于改善症状。也就是说，患者平时采用该方法治疗，可有效预防缺血性脑卒中的发生，即便仍有脑卒中发作，也可比别人耐受缺血缺氧的时间更长，且梗死面积更小，可为进一步干预治疗争取更多的时间和机会。
　　使用血压计&每天做两次
　　这种治疗方法为内源性治疗，即调动机体的自身防御和修复机能，达到脑缺血的预防和治疗的目的。此法无需住院、无手术风险、效果稳定、无衰减、无需终身治疗，对于中小血管病变的治疗具有独特效果。有三高及心家族史、有高危因素的中年以上人群、不愿意或不能耐受手术治疗以及烟雾病、青年卒中或其他不明原因的脑血管狭窄或闭塞的患者，均适合此种治疗。
　　患者取平卧位或半坐位，双上肢与心脏处于同一水平面，将水银血压计袖带缠绕于一侧上臂中上段，气囊加压至180~220mmHg，维持5分钟，随后释放气囊压力休息5分钟为一轮。每次连续重复5轮，共50分钟，每天做两次。建议上午、下午各1次，双侧上肢交替进行，6个月为一个疗程。
　　缺血性的防治除了远程缺血预适应训练外，还必须控制好血压、血糖、血脂，戒除烟酒，改变饮食习惯和加强锻炼。远程缺血预适应训练疗效好、方法简单、无风险，受到患者的好评。
　　目前，宣武医院已应用这一技术治疗脑缺血患者1000余名。通过4年的随访，患者来院复诊诉短暂性脑缺血发作频率和程度较前有所好转，脑血流、脑代谢改善率达95.2%。远程缺血预适应训练效果良好，是一种新的行之有效的治疗方法。我们团队近期已在国际知名杂志《neurology》上发表相关文章，广受国内外关注。其产生的研究成果将推动我国神经科学的快速发展，造福全国乃至亚洲地区的患者。因此，巧用血压计，可有效防治脑卒中。（健康报 日）&
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【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：R614【正文快照】：
脑血管疾病在世界范围内仍为第三大死因 ,其中脑缺血 再灌注损伤约占 2 /3。此领域的研究一直是国内外学者关注的热点之一。异氟醚预处理的脑保护作用已被研究证实[1～ 4] ,但对异氟醚预处理诱导急性脑缺血耐受时间效应的研究尚未见报道。本文旨在通过动物实验观察短时异氟醚
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