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作者：[1]&[1]&单位：南京鼓楼医院（南京大学医学院附属鼓楼医院）[1]&&
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摘要 &&& 小腿肌肉静脉是最常发生深静脉血栓（DVT）的部位，其可单独发生血栓或伴有下肢近端DVT，单独发生于小腿肌肉静脉的血栓约占小腿DVT 的41％～63％。但小腿肌肉静脉血栓（CMVT）的临床意义，在静脉血栓栓塞症（VTE）领域中仍是最具有争议的问题。CMVT 如未得到适当的处理，血栓会向近端静脉发展，甚至导致肺栓塞（PE）。多普勒超声血管检查对CMVT 诊断有较高的敏感性和特异性。推荐对静脉血栓形成有高危因素的病人，使用抗凝治疗。
摘要365医学网 转载请注明&&& 小腿肌肉静脉是最常发生深静脉血栓（DVT）的部位，其可单独发生血栓或伴有下肢近端DVT，单独发生于小腿肌肉静脉的血栓约占小腿DVT 的41％～63％。但小腿肌肉静脉血栓（CMVT）的临床意义，在静脉血栓栓塞症（VTE）领域中仍是最具有争议的问题。CMVT 如未得到适当的处理，血栓会向近端静脉发展，甚至导致肺栓塞（PE）。多普勒超声血管检查对CMVT 诊断有较高的敏感性和特异性。推荐对静脉血栓形成有高危因素的病人，使用抗凝治疗。但目前的临床研究结果存在很大差异和争议，在该病的诊断、预防和治疗方面，未能形成广泛的共识和指南。365医学网 转载请注明关键词365医学网 转载请注明&&& 小腿肌肉静脉；静脉血栓形成；多普勒超声静脉检查365医学网 转载请注明&&& 小腿肌肉静脉是发生下肢深静脉血栓（DVT）的最常见部位，可发生单独小腿肌肉静脉血栓（isolated calf muscle venous thrombosis，ICMVT）或同时伴有下肢近端静脉DVT。ICMVT 有时可向邻近小腿深静脉繁延，形成小腿深静脉或所谓“远端深静脉”血栓（distal deep vein thrombosis，DDVT），如未得到适当的处理，血栓会向近端静脉繁衍，甚至导致肺栓塞（PE）。40 年前就已知这些静脉有潜在血栓形成的可能［1］，但目前仍是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）领域中最具有争议的问题。已有关于这方面的研究和文献，对CMVT临床意义有所了解，但结果存在很大差异和争议，在该病的诊断、预防和治疗方面，没能形成广泛的共识和指南。365医学网 转载请注明1 小腿肌肉静脉解剖365医学网 转载请注明&&& 小腿肌肉静脉从解剖上可分为两组：腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。两组静脉的引流区域不同，比目鱼肌静脉在小腿2~4 个平面穿过内筋膜（inner fascia）汇入胫后或腓静脉；腓肠肌静脉通过两支干静脉（中和侧），在小隐静脉相同平面进入N静脉；这些静脉还可通过交通支与小隐静脉相通［2］。关于小腿肌肉静脉是否为“深静脉”，小腿静脉血栓形成是否就是DVT 的问题仍未得到共识，即使从解剖学上也不能明确解答。Palareti 等［3］建议，在临床实践中，对小腿静脉血栓可用以下术语表达：“单独小腿肌肉静脉血栓”（ICMVT）是仅局限肌肉静脉的血栓；“小腿深静脉血栓”（deep calf vein thrombosis，DCVT）是存在于成对的、与同名动脉伴行的小腿深静脉的血栓；“单独远端深静脉血栓”（isolated distal deep vein thrombosis，IDDVT）是ICMVT 和DCVT 的总称，两者可单独或联合发生。365医学网 转载请注明2 小腿静脉血栓流行病学特点365医学网 转载请注明&&& CMVT 临床研究结果有明显差异，目前所开展的研究内容包括：检查方法（123I 纤维蛋白扫描、静脉超声检查和下肢静脉造影）和临床情况（无症状DVT临床研究，手术或药物治疗，门诊或住院的有症状DVT，影像学特征和患病人口等）。23％～41％DVT 病人血栓形成最常见的部位是小腿肌肉静脉；IDDVT 中，小腿肌肉静脉涉及52％～63％病人，单独的CMVT 可占小腿DVT 的41％～63％。CMVT 病人中，比目鱼肌静脉血栓形成占55％～78％。CMVT 在某些特定环境下更易发生，如：长时间飞行旅行者和骨科手术病人。约2.5％长途飞行旅行者可能发生DVT，虽然很多是无症状的，几乎所有病人均存在CMVT［4-8］。Wang 等发现，行全膝关节置换后DVT 病人中，有47.4％伴有CMVT。MacDonald 等评估了未治疗病人单独CMVT 繁衍，发现16.3％的CMVT 扩展到邻近的胫静脉、腓静脉或更高静脉平面，但仅有2.9％的CMVT 繁衍到N静脉水平；腓肠肌静脉血栓虽然较少见，可是较单独比目鱼肌静脉血栓更易繁衍进展（25.4％ vs.14.3％）；繁衍常在CMVT 过程的早期发生，90.9％发生在最初发病后首个2 周内［7］。PE 是CMVT 繁衍的最严重后果，一组临床研究结果发现，单独CMVT 继发PE 的发生率分布范围很广，从0~50.0％［8］，临床上有重要的潜在意义。在早期研究中，静脉造影证实的IDDVT 病人实行V-Q 肺扫描，33％病人发现PE，但大多数仅有轻微栓塞［9］。而且，CMVT 再复发的危险性较近端DVT 或PE 低得多。365医学网 转载请注明3 临床表现和诊断365医学网 转载请注明&&& 小腿远端静脉内血栓形成主要的临床表现是小腿部疼痛和水肿。ICMVT的临床表现不完全与单独DCVT 一致。CMVT 与DCVT 相比，局限于小腿部位疼痛，ICMVT 更常见（30.4％ vs. 22.4％），单独DCVT 可能有更明显的下肢水肿（62.7％ vs.47.9％）。近期安排的择期手术病人发生DCVT 高于CMVT，而活动性肿瘤和老年（＞75岁）病人更易发生CMVT。Wang 等证明，CMVT 较近端静脉DVT有相似和更多的疼痛和下肢水肿的症状。CMVT临床症状往往不是隐匿的，常发病后即出现症状，一般能很快做出诊断。365医学网 转载请注明&&& 传统上认为静脉造影对下肢DVT 诊断是金标准，特别是能详细观察下肢远端静脉。有症状疑为DVT 病人静脉造影阴性，意味可以排除DVT，但没有正式研究评价过静脉造影在发现和排除下肢DVT 的敏感性和特异性。静脉彩色超声检查的出现，有意义地改变了这种状况，作为一种新型检查手段的静脉超声已可逆向评价静脉造影，现已成为下肢静脉第一线影像检查技术［10］。远端DVT 静脉超声敏感度，明显低于近端DVT，甚至在有症状病人。单独远端DVT 的超声检出率，依据检查操作方法而定。远端DVT 超声敏感度约70％，假阳性率约6％；在一些医疗中心，敏感度&90％。与静脉造影相比，超声检查的结果更令人满意［11］。多普勒超声静脉扫描（duplex venous scanning，DVS）已成为下肢近端DVT（敏感度98.7％ ，特异度100％）和小腿远端DVT（敏感度85.2％，特异度99.2％）的主要诊断模式，与静脉造影相比时，诊断的准确率相似，并能减少损伤和节省费用［12］。DVS检测CMVT 显示有相当的敏感度（88.0％ ～92.0％），但与静脉造影相比特异度较低（64.0％～95.0％）。Simons 等的一项临床研究发现，DVS比静脉造影有更高的敏感性，DVS 发现了3 例标准静脉造影未发现的CMVT病人。DVS 现在已是诊断CMVT 的首选和标准的检查手段。365医学网 转载请注明4 CMVT 的治疗365医学网 转载请注明&&& 已有多项研究评估了CMVT 药物治疗的结果，但治疗方法和疗效有很大差异。2008 年发表的美国胸科医师协会年会共识［13］，推荐用普通肝素、低分子肝素（LMWH）或磺达肝素（fondaparinux）短期抗凝，至少3 个月［14］。如果疑有血栓高风险的病人需要更长和更强的抗凝治疗；而继发性IDDVT 病人，应用4 周LMWH 疗程（1 周全剂量，3 周半剂量）似乎就能满足要求。Lagerstedt 等的一项51 例抗凝病人随机观察研究，通过放射性核素扫描观察，对可疑复发病人行静脉造影检查，发现应该连续口服抗凝药物3 个月，其复发率非常低（＜2％）。Galanaud 等证明，抗凝治疗CMVT 得到与DCVT 相似的临床结果，表明抗凝治疗可能对CMVT 有益。两项回顾性研究证明，对比用抗凝治疗和未治疗或预防抗凝治疗和未治疗两组，治疗组能缓解CMVT 和降低VTE 的发生率［15］。Schwarz 等首次开展了关于ICMVT 的前瞻性随机试验，但试验早期就停止了，因为他们发现，使用低分子肝素（LMWH）治疗10 d 和同时穿戴压力治疗袜，相比仅用压力治疗袜，抗凝组戏剧性地降低了CMVT 繁衍和DVT 复发率，并改善了CMVT的预后。Gillet等进行的用fluinidone 不同疗程抗凝治疗的研究，证明CMVT 的再管化率达96.0％ 以上；对持续CMVT需要维持抗凝，证明几乎90％病人治疗3 个月后能停止治疗，但仍还有18.0％的DVT 复发率。Wang 等证明，用LMWH 的预防剂量治疗CMVT，相比没有治疗，下肢疼痛和水肿症状明显改善，但繁衍或复发率差异无统计学意义。365医学网 转载请注明&&& 根据目前文献报道和CMVT 临床研究资料，还没有以循证医疗证据为基础的CMVT 最佳治疗方法。基于所知的CMVT 临床后果，例如：PE、DVT繁衍和潜在的后期静脉功能不全等，认为抗凝治疗可能收益。Henry 等推荐对CMVT 病人常规行DVS 检查，将有助于指导治疗，对病因明确和VTE低风险病人，观察小腿肌肉静脉状况，仅在CMVT繁衍时进行治疗；然而，病因不明的CMVT 和伴高危因素（如：肢体制动、高凝状态、活动性癌症等）病人，应用抗凝治疗至少1 个月，再反复DVS 检查决定抗凝是继续还是停用［16］。由于未经适当治疗的CMVT 可能有潜在的并发症，作者单位单中心临床治疗CMVT 经验推荐，一旦诊断明确，给予口服抗凝药物（华法林或利伐沙班）和抗血小板药物（氯比咯雷或阿斯匹林）6 周，一般不需溶栓药物治疗，同时穿戴有压力梯度的弹力袜，再依据DVS 和D-二聚体检查结果制定进一步治疗方案。365医学网 转载请注明&&& 有一些试图证明抗凝治疗CMVT 确实能收益的研究失败了，Sales 等［17］的回顾性研究证明抗凝不能减少CMVT的繁衍；Schwarz 等［18］10 年后重复先前工作的一项前瞻性研究，却得出有矛盾的结果，未能证明LMWH 治疗10 d 能改善CMVT 再管化或繁衍率。但在这些研究中，应用抗凝的方式和疗程有很大不同，可能是造成治疗结果差异的原因。有趣的是，在CALTHRO 研究中，仅应用Ⅱ级小腿弹力袜“疗法”，对全部疑有IDDVT 病人均有效果，血栓并发症发生率非常低［19］。365医学网 转载请注明5 结语365医学网 转载请注明&&& 虽然CMVT 的临床研究结果存在很大争议和矛盾，但是有些结果得到多数学者认同：（1）与其他VTE 疾病相比，CMVT 复发的危险性低。（2）与下肢近端DVT 相比，血栓形成后综合征发生率低，而与PE 相关的危险性没有确定。（3）DVS 检查对CMVT 诊断有较高的敏感度和特异度。（4）有静脉血栓形成和高危因素的病人，应使用抗凝治疗，但合理的治疗方案仍存在很大争议。迫切需要根据CMVT 临床特点，设计和开展大样本、多中心的前瞻性随机临床研究，以期达成共识和治疗指南。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明参考文献365医学网 转载请注明［1］ Nakagawa H，Ohashi N，Kanda K，et al. Autonomic nervous system& disturbance as etiological background of vertigo and dizziness［J］. J Thromb Haemost，2007，5(suppl 1)：51-54.365医学网 转载请注明［2］ Caggiati A，Bergan JJ，Gloviczki P，et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs：an international interdisciplinary consensus statement［J］.J Vasc Surg，)：416-422.365医学网 转载请注明［3］ Palareti G，Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing［J］.J Thromb Haemost，)：11-19.365医学网 转载请注明［4］ Wang CJ，Wang JW，Weng LH，et al. Clinical significance of muscular deep-vein thrombosis after total knee arthroplasty［J］.Chang Gung Med J，)：41-46.365医学网 转载请注明［5］ Galanaud JP，Sevestre MA，Genty C，et al. Comparison of the clinical history of symptomatic isolated muscular calf vein thrombosis versus deep calf vein thrombosis［J］.J Vasc Surg，)：932-938.365医学网 转载请注明［6］ Schwarz T，Langenberg K，Oettler W，et al. Deep vein and isolated calf muscle vein thrombosis following long-haul flights: pilot study［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，)：755-757.365医学网 转载请注明［7］ Macdonald PS，Kahn SR，Miller N，et al. Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis［J］.J Vasc Surg,)：523-527.365医学网 转载请注明［8］ Gillet JL，Perrin MR，Allaert FA. Short-term and mid-term outcome of isolated symptomatic muscular calf vein thrombosis［J］.J Vasc Surg,)：513-519.365医学网 转载请注明［9］ Moreno-Cabral R，Kistner RL，Nordyke RA. Importance of calf vein thrombophlebitis［J］.Surgery,)：735-742.365医学网 转载请注明［10］ Goodacre S，Sampson F，Thomas S，at al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis［J］.BMC Med Imaging,.365医学网 转载请注明［11］ Lagerstedt CI，Olsson CG，Fagher BO，at al. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis［J］.Lancet,4)：515-518.365医学网 转载请注明［12］ Miller N，Satin R，TousignantL，et al. A prospective study comparing duplex scan and venography for diagnosis of lower-extremity deep vein thrombosis［J］.Cardiovasc Surg,)：505-508.365医学网 转载请注明［13］ Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8thEdition)［J］.Chest,(suppl)：454-545.365医学网 转载请注明［14］吴丹明.急性深静脉血栓的抗凝治疗:肝素的选择与应用［J］.中国实用外科杂志，）:.365医学网 转载请注明［15］ Kret MR，Liem TK，Mitchell，et al. Isolated calf musclar vein thrombosis is associated with pulmonary embolism and a high incidence of additiaonal ipsilateral and contralateral deep venous thrombosis［J］.J Vasc Surg,)：33-38.365医学网 转载请注明［16］ Henry JC，Satiani B. Calf muscle venous thrombosis：a review of the clinical implications and therapy［J］. J Vasc Endovasc Surg，-6) ：396-401.365医学网 转载请注明［17］ Sales CM，Haq F，Bustami R，et al. Management of isolated soleal and gastrocnemius vein thrombosis［J］.J Vasc Surg,)：.365医学网 转载请注明［18］ Schwarz T，Buschmann L，Beyer J，et al. Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis：a randomized，controlled study［J］.J Vasc Surg,)：.365医学网 转载请注明［19］ Palareti G，Cosmi B，Lessiani G，et al. Evolution of untreated calf deep vein thrombosis in high risk symptomatic outpatients：the blind，prospective CALTHRO study［J］.Thromb Haemost,)：.365医学网 转载请注明&
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作者简介单位：南京鼓楼医院（南京大学医学院附属鼓楼医院）简介：鼓楼医院大外科及血管外科行政主任，主任医师，教授，南京大学博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。
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静脉血栓栓塞症防治启动会在鼓楼医院召开
阅读次数：234
&&&& 鼓楼医院静脉血栓栓塞症防治启动会4月28日于一号学术报告厅召开，吴超副院长、医务处、护理部、各相关部门约50人参会。
&&&& 静脉血栓栓塞症(VTE)以其高发生率、高致残率和高病死率，越来越引起临床医学界的广泛关注；深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞(PE)是VTE在不同阶段、不同部位的两种重要临床表现形式。目前共识：VTE是一种可预防的疾病，积极有效的预防可以显著降低其发生率；但临床实践中VTE预防现状并不乐观，临床常见因血栓导致患者住院时间延长、医疗费用增加、医疗纠纷现象。
&&&& 吴超副院长指出：医疗安全和医疗质量是医院的生命线，也是今后医院发展的重要方向。住院患者VTE防治项目是卫计委发起，在全国各地开展的基于提升医疗质量安全的项目，该项目将作为鼓楼医院质量管理重要工作之一来抓，希望以此为契机，能推动医院医疗质量的管理上一个台阶。启动会只是作为我们医院VTE系统工作一个开始，还需要在专家组成立后还要深入讨论项目细节，明确分工，监测反馈，定期总结，年底进行下一步工作的分析和部署，希望将其做为医疗质量管理典范，打造科学管理精品。鼓楼医院护理部血栓防治小组于三年前成立，已探索形成较为成熟的血栓预防方案及项目管理流程，各级医生更应该加强血栓防治工作，医护结合，共同把鼓楼医院的VTE防治项目向前推进。
&&&& 医务处及护理部从VTE的危害入手，介绍了VTE项目的背景、目的与意义，在院内建立多层面VTE防治的流程，管理小组及专家组成员，管理小组职责和年度工作计划。
&&&& 呼吸科肖永龙副主任阐述了肺栓塞的严重性及VTE防治工作需要多学科合作的重要性，再分别从PE的临床症状、体征、高危因素、筛查和诊治策略进行了解读，强调VTE的工作重点是预防在先，高危患者治疗需要加强多学科合作。血管外科乔彤主任从VTE的危害、预防重要性、危险因素、风险筛查与评估及预防措施进行了详细的介绍，对于中高危患者重点强调了药物预防的重要性，从几个临床发生DVT的病例探讨了治疗策略。陈正香护士长则介绍了鼓楼医院血栓预防小组的已经完善的工作管理机制、工作进展及临床数据统计,分享了护理部血栓小组成立三年以来工作开展的经验。
&&&& 本次会议目的在于推动VTE防治流程在我院的建立，规范和明确VTE筛查与预防手段，科学管理，保障医疗安全。VTE防治，我们刚刚开始；VTE防治，我们任重而道远。
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