临床的艺术之美，一则在于诊断，一则在于治疗，前者重逻辑思维，讲究时机与方法；后者重结果，评价疗效与结局，二者相辅相成，取胜的前提却在于前者。
身为糖医，我们不仅面对波动变化的血糖数值，更看重背后的病源及结果，临床分型、进展分期、治疗反应……需要慧眼判断，更需要缜密的逻辑推演与适时、适当的检查与评估。
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领略诊断逻辑之美
病例摘要：
50岁男性，糖尿病12年，因“全身浮肿1年”入院。
发现糖尿病12年，同时发现肺间质性硬化，长期服用强的松片10mg qd。
近1年出现全身浮肿，脐以下浮肿明显。
2型糖尿病，糖尿病肾病病变可能（其他系统性肾病？）
高血压病2级，极高危组
肺间质纤维化
核心讨论问题：
有无更好的方法来改善患者的全身浮肿？增加激素治疗剂量对改善水肿有无好处？
专家点评：
Q1：有无更好的方法来改善患者的全身浮肿？
首先需查明引起全身浮肿的原因
引起全身浮肿的原因有，如肾源性、心源性、肝原性、血管源性等。
该患者存在高度浮肿、大量蛋白尿、高血脂和低蛋白血症的“三高一低”特征，更像是肾病综合征引起的浮肿。
引起肾病综合征的原因有糖尿病肾病，也可能是自身免疫性疾病，如泪腺、唾液腺引起的干燥综合征，间质性肾炎，IgA或IgG肾炎或肾病等。
肾病综合征会导致大量蛋白丢失引起低蛋白血症而出现浮肿，但血肌酐不一定会高。
另外，还需考虑药物治疗引起的浮肿因素，如：
糖尿病患者在胰岛素治疗初期1-2月可能会出现水肿，随着时间延长而消失；
在抗高血压药物如钙离子拮抗剂治疗时，如长期服用会引起双下肢浮肿；
长期使用糖皮质激素治疗也会引起水肿等。
为明确诊断可进行肾脏穿刺。
其次，采取保肾、降压、利尿的治疗方案，可缓解水肿症状，最终还是需要针对病因治疗肾脏的原发病。
Q2：增加激素治疗剂量对改善水肿有无好处？
糖皮质激素并不能治疗水肿，是否需要增加治疗剂量还需要考虑呼吸科大夫的意见。
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　　有些糖尿病人在治疗糖尿病期间，会出现局部水肿甚至全身水肿的症状。由于不了解是怎么回事，病人都非常着急。糖尿病人水肿的原因比较复杂，不同的水肿症状有不同的病因。那么，糖尿病患者出现水肿怎么办?
　　糖尿病人出现眼睑或下肢浮肿，首先要考虑糖尿病肾病的可能。无论是哪型糖尿病，糖尿病肾病的发生率都随着病程的延长而增加，病程超过25年，糖尿病肾病的发生率将达到50%左右。糖尿病肾病引起的浮肿首先是双下肢肿，其次是眼睑和面部浮肿，最后发展到全身浮肿。
　　除了一般肾病的注意事项外，糖尿病人要从引起肾病的原发病上治疗，严格控制血糖、血压和血脂等，一般情况下，空腹血糖最好控制4.4~5.6mmol/L，餐后两小时血糖不超过8.0mmol/L，糖化血红蛋白控制在6.5%以内，血压最好控制在125/75mmHg以内，同时，还要有血脂的达标，包括甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白等。
　　糖尿病患者出现水肿怎么办?
　　2、对于糖尿病足发生溃疡的老年患者，饮食摄入不足，加上溃疡部位的消耗，应警惕营养不良性水肿的发生，治疗过程中应保证患者摄入足够的能量。
　　3、神经性水肿治疗比较困难，控制血糖，治疗神经病变是关键。
　　4、静脉病变除了下肢水肿外，较多患者会发生静脉性溃疡，所以早期治疗和预防溃疡的发生时关键。最有效的治疗方法为下肢弹性绷带包裹，在进行有效治疗，如为静脉血栓导致的水肿，溶栓治疗是关键。
　　6、如果是感染导致的水肿，首先要进行有针对性的全身抗感染及局部清创引流治疗，感染控制后，水肿就会自然消退。
　　总之，导致糖尿病人水肿的原因是有很多方面的，则要针对病人的实际情况加以分析治疗。如糖尿病患者会出现水肿，希望大家一定要引起重视。大家要知道，糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的并发症，及早的发现及早的治疗，这样才可以有效预防糖尿病带来的并发症的危害。
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