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　　手术期间为何需要起搏器、突发起搏器故障的原因有哪些？一旦突发心脏起搏器故障，临床医生又应如何应对呢？
　　作者：余奇劲 杨云朝
　　来源：医学界麻醉频道
　　手术期间，为何需要心脏起搏器？
　　心脏起搏器的植入可有效防治患者围手术期的恶性心律失常或心跳骤停，提高心脏病患者围术期的生存率。心脏起搏器主要分为临时心脏起搏器和永久性心脏起搏器。
　　围术期心脏起搏器植入的适应证[1-2]为：
　　（1）伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞（二度II型及以上）；
　　（2）病窦综合征或房室传导阻滞，伴有症状的心室率经常低于50次/分，或间歇发生心室率低于40次/分；
　　（3）阿-斯综合征发作，各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭；
　　（4）双束支传导阻滞所致伴临床症状的各种心律失常；
　　（5）各种伴临床症状心脏病患者行创伤或应激较大的复杂手术，预防性植入临时心脏起搏器。
　　围手术期，突发心脏起搏器故障的原因有哪些？
　　围手术期由于各种原因（其中包括起搏器本身、患者身体的变化、麻醉因素、手术影响等），极易导致患者围麻醉期间发生心脏起搏器故障，使之不能正常工作运行，威胁着患者围麻醉期的安全。
　　因此，针对心脏起搏器故障，临床医生需要有一定的认识、分析处理能力以尽可能确保围麻醉期患者的生命安全。
　　心脏起搏器的基本功能障碍主要表现为起搏功能障碍和感知功能障碍：
　　起搏功能障碍：
　　（1）电极与心内膜界面障碍，如电极脱位、传出阻滞、心肌穿孔；
　　（2）导线折断或导线损伤；
　　（3）导线与脉冲器连接松动或接触不良；
　　（4）脉冲发生器故障，如电池电量不足或耗竭、脉冲器线路故障；
　　（5）起搏程控调节错误；
　　（6）患者病情恶化，如心肌梗死、电解质紊乱等等。
　　感知功能障碍：
　　（1）感知不足，可能的故障为：
　　①R/P波振幅或斜率降低，可能由于起搏器植入后发生心肌梗死、束支阻滞、心室颤动、药物影响等；
　　②心电信号在传入脉冲发生器的过程中信号减弱，可能与手术体位变动导致电极脱位、导线破损、线路打折接触不良相关；
　　③程控调节感知阈值过高；
　　④电量不足。
　　（2）感知过度，主要与手术电刀、电凝等强大电流的干扰相关。
　　围手术期突发心脏起搏器故障，应对措施有哪些？
　　（1）电极脱位或电极微脱位：电极脱位，无起搏心率，轻轻后撤无阻力感，胸部X片有助于明确诊断；电极微脱位时，导线起搏阈值明显升高。电极脱位需要请心内科医师重新调整导线位置；
　　（2）起搏器失灵：植入永久性起搏器的患者，围麻醉期实际起搏频率低于实际程控频率或磁频明显下降，可能为电池耗竭；若起搏频率高于高限频率则考虑起搏器奔放，需更换脉冲发生器；
　　（3）起搏阈值显著升高，可考虑导线部分打折；若无线升高，则可能出现导线折断，需要更换导线；
　　（4）起搏器阈值显著降低，可能考虑导线绝缘破坏或发生系统短路，X线有助于诊断破损处的位置[4]；
　　（5）线路故障或导线接触不良，应作为患者围麻醉期的常规检查；若患者心率高于低限频率，可通过程控调节低限频率使其高于自身心率。此时若为起搏心率则起搏器正常，若无起搏心率则起搏器故障，需打开起搏器囊袋，检查脉冲发生器与起搏器之间连接是否正常、导线是否穿越螺丝固定点，重新连接若起搏器正常工作则提示为接触不良；
　　若仍无起搏，需测定导线阻抗。导线阻抗显著升高（大于2000欧姆）则为导线断裂；如果导线阻抗正常，起搏阈值正常，表明导线完好，需要更换脉冲发生器；
　　（6）起搏器感知功能障碍，围麻醉期主要为感知过度，主要受电刀、电凝、电烙以及肌电等干扰，需要密切观察心电图心率的变化。
　　突发起搏器故障的思考
　　对于已植入心脏起搏器的患者，术前访视务必详细了解患者的身体状况及心脏起搏器的类型（临时、永久性及植入途径等等），并需对患者家属（尤其授权委托人）告知相应风险。术中密切观察病情变化，对患者的任何操作、体位移动务必谨慎小心，将手术中使用的一切用物、耗材、电刀电凝等考虑其中，以防影响起搏器的工作。
　　然而，一旦发生起搏器故障、引起不可逆的恶性心律失常，在造成患者灾难性的后果后，如何化解矛盾、保护自己，值得我们深思。以下仅为个人建议：
　　（1）院方应针对已植入心脏起搏器的患者制定相关程序，并上报医务科备案；
　　（2）术前麻醉医生访视病人，并向患者家属（授权委托人）充分交代起搏器故障所带来的风险及签署书面告知说明；
　　（3）一旦围麻醉期发生心脏起搏器故障，第一时间告知患者家属（授权委托人），并告知目前的处理措施；
　　（4）一旦发生不可逆的、灾难性的后果，立即上报医务科，以保证所有当事人的人身安全；
　　（5）最后，通过院方或合法、合理的法律程序解决家属与医务人员之间的矛盾。
　　参考文献：
　　[1]葛均波，徐永健.内科学[M]. 第8版.北京：人民卫生出版社，.
　　[2]Robertson JO,Cuculich PS,Saint LL et al. Predictors and risk of pacemaker implantation after the Cox-maze IV procedure &https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/&[J] .Ann Thorac Surg.):2015-20.
　　[3]Suksarnjit P,Prasidthrathsint K.Pacemaker stimulus amplitude alteration without loss of capture: an unusual ECG finding in cardiac tamponade from pacemaker lead perforation[J].Heart Lung Circ.):10-11.
　　[4] Baranchuk A, Ribas S, Divakaramenon S, Morillo CA. [Real time intracardiac electrograms for the diagnosis of pacemaker malfunction].medicina(B Aires).):62-4.
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世界首个无线心脏起搏器：轻松塞入心脏
在欧洲，现在已经有一个微小的可以不需要电线来刺激病人的心脏，作为世界上首个无线心脏起搏器，尺寸只有AAA电池大小，可以舒服地插入到心脏，大约需要半小时的医疗过程。看看下面的视频小编我惊呆了！
设备由加利福尼亚创业公司Nanostim，他们刚刚被生物医学设备公司St. Jude Medical收购，该产品已经被欧盟通过，在提交给美国食品和药物管理局之前公司还要做更多的临床实验。
今天的起搏器虽然尺寸很小，但外科医生还得切开病人心脏附近才能安装设备，然后连接到线上，叫做引导，再把电刺激引导到心脏肌肉附近。这些线通常是起搏器失败的原因，微小的电线会断裂，或者线移动的时候心脏就会引发心跳不断。严重时还会导致故障发生。
而这个Nanostim设备可通过特定医学导管把它插入股动脉，然后这个微小的起搏器可以接在那里，在那里它可以直接刺激肌肉。下面动画演示了插入过程。
起搏器的预计持续9到13年，它的移除和替换过程可以用类似插入的过程来处理。
这种设备在全球市场广泛，超过400万人需要一个起搏器或者类似的装置来管理他们的心脏节律。每年有70万个病人需要这样的设备。
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