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【原创】ICU实习笔记
明天就要去ICU实习了，心里有一点紧张。很久没有8点之前起床了，呵呵。做一个ICU实习笔记，毕竟是最后的实习啦，总要有收获的。ICU护理要点（一）观察技术对危重患者护理质量的高低，首先与观察能力有关。当患者处于急性期时，不可能在收集所有临床数据和情报后再制定护理计划，护士必须时刻根据患者病情和生命体征的变化，作出综合判断，详细记录。（二）急救技术急救复苏成功的首要条件是及早抢救，如在紧急情况下护士能进行初期复苏处理、气管插管，准确使用除颤器和人工呼吸机等。当病情突然发生变化时，严密的监护制度、完善的复苏设备和药品齐全固然重要，但业务熟练的护士和医生的协作是抢救成功的基础。（三）基础护理ICU内患者生活不能自理，对环境的适应能力也很差，因此必须保持室内温度、湿度适宜，空气新鲜，环境清洁、安静。对危重患者尤其要做好口腔、眼睛及皮肤的护理。对已脱离危险、处于平稳阶段的患者，要尽可能地使之生活有节奏，符合日常生活的规律，这对促进患者独立自理、顺利地脱离药物和机器是有益的。（四）与患者家属思想交流的技巧ICU护士必须注意患者家属的需要和作用，逐次地将患者病情、预后以及需要家属如何配合等问题向家属清楚地说明，争取家属通力合作，以利于患者康复。（六）争取其他部门的合作 为了充分发挥 的作用，不仅要充分调动ICU每个工作人员的积极性，还必须加强与院内各科室之间的密切联系，互相合作，尽量扩大与各科室之间的交流。看过你的博客，也很久没看到你的帖子了。祝你好运刚刚开了个头就荣幸地得到关注，很开心！谢谢海盗jack的提醒和李一粟的良好祝愿！（呵呵，说得好正式，别扭，嘻嘻）
第一天/第一周距离上一次去ICU已经有两年时间了。熟悉的环境，热情的人，这些都抵不住那些陌生的仪器和操作带给我的不安。想到什么记下什么。一、今天交班时，我听到的内容有：患者姓名、性别、临床诊断、血型、特殊药的用法、用量，神志、出入量总结、现用药物、有无特殊情况、下个班次的注意事项。夜班护士声音小而快（可能是一夜累的），我记得不好，明日问老护士交班的内容、顺序、重点，整理清晰。参加过不少科室的早交班，总体感觉不正式，交班的人没热情、声音小，听的人小声议论、闲聊。大家太熟悉这一切了？我觉得一个好team开始就要立下好规矩。二、早交班后是业务学习（周一）《ICU患者神经系统的监护》，很久没听过课了，笔记与入耳、入脑很不匹配。结合书本记几个点吧。1、&&意识 病人对熟悉的人物、时间、空间能否正确定向试判断意识的情形的标准。2、&&意识水平的评估方法：（1）言语刺激（2）疼痛刺激（3）睁眼反射（4）格拉斯哥昏迷记分。3、&&去大脑强直状态：是中脑损害的一种特殊表现，病人全身肌张力增高，尤以伸肌为著，头颈和躯干后伸，两上肢强直性伸展和内旋，两下肢过伸，严重者可呈角弓反张。4、&&瞳孔，正常成人2~5mm，新生儿和乳幼儿较之小。正常人瞳孔小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大。检查时，观察瞳孔的大小、形状、直接对光反射和间接对光反射（灵敏、迟钝或消失）三、上午护士分组考试1、输血操作：考核时以哪个流程为依据，大家似乎没商定。（管理有问题）记录一个查到的（非ICU版）（1）素质要求（2）洗手、戴口罩（3）准备：用物同输液，无菌生理盐水，输血器；医生填写输血申请单；抽血标本送血库作交叉配血试验。（4）取血：携带病例、取血单；与血库人员核对（病人姓名、床号、住院号、血型、献血者姓名、编号、采血日期、交叉配血试验结果以及血的质量）；取回后与本科护士核对。（5）携带用物至床旁：核对床头牌，呼唤患者姓名；解释目的等。（6）输血：核对输血袋上标签，确属无误；娴熟少量等渗盐水，核对血型，将血袋摇匀，输血。（7）观察，输毕后盐水冲管。注意事项：（1）不能取血过早，取后半小时内输注。（2）认真核对血液质量：上层血浆呈黄色，下层血细胞呈暗紫色，界限不清，提示可能有溶血。（3）输血开始的10~15分钟要慢（4）血液中不加药。（5）两袋血之间用盐水冲。（6）输血全过程及输血后30分钟内严密观察。2、呼吸机管道的连接三个步骤：湿化瓶――湿化瓶与机身的短管――机身与病人间的长管道3、除颤接电源――选电击量――充电――涂导电糊――放对位置、放电――擦净导电糊――归位电击量一般从200焦耳开始，一手放在右锁骨下缘靠近胸骨处，一手放在心尖部，无接触床。四、患者护理1、三床患者是二次回室，有些创伤性精神症状。时而肌张力很高，一触碰全身就紧张得发硬，很不配合；时而放松，能配合（不明白）。神经科会诊提示锥体束可能损伤，未明确诊断，作CT。2、测中心静脉压二次 零点位置：腋中线与第四肋间隙交叉处。测时通畅延长管与病人路，延长管内液面高于估计中心静脉压2cm左右，液面平稳时读数。3、小儿肌肉注射一次4、看接台一次。一般需两位护士，左右各一，一位接检测：心率、血压、呼吸机等，一位接药。换能器一路接病人、一路接加压肝素生理盐水、一路接空针管。白色导线与监护仪相接。接好后先归零，肝素生理盐水与病人相通，另一路取下针管，与大气相通。5、危重症记录单记了一个小时的。第一项实入量：分1、2、3、4、5路，1为糖（所有糖配的药，包括钾等），2为盐，从3开始有什么记什么（比如卡文、血浆等）。记录入量时先写这个小时的入量，再累计总量。第二项出量：包括尿量、引流量等，先在后面记本小时的，再累计总量，记在前面，这样总入量与总出量挨在一起，看单子方便。第三项是特殊用药、中心静脉压，后面是记录生命体征、呼吸机参数，插管深度等。感觉不像同学说的那么难记录。6、科里新进的冰毯、冰帽，今天试用了，几乎没有人彻底明白怎么使。我也不会。学到的有：帽子的戴法（注意保护颈部及耳朵）。毯子、帽子分两路使，两者设定的温差不大于5度。前10个程序是固有的不可调，后面的自己设程序。要设温度的上下限，静音（？），按纽有运行/暂停，确定，停止，编程。7、监护仪，一般选择screen D模式，显示心率（心电图）、血氧饱和度、有创动脉血压、呼吸。旁边有温度。右下角的大按纽可自如选项、修改。黄钮消音。胸前导联连接：右黄绿、左黑红、心尖棕。8、有一次捏皮球的机会错过了。9、学会冲氧气枕。10、三床吸痰时，痰液粘稠，欲作痰培养再吸时痰量不足以进入培养瓶，吸痰管内的痰怎么送到培养瓶？（注射器抽空气推，未果）11、用了一次加压输液器，液体袋放进去后，打气至绿色带出现。12、挤压引流管数次13、看到护士怀疑一小儿无尿时，用50ml注射器（生理盐水）从尿袋的管中冲入膀胱，再抽出来，看液体是否增加，反复两次不增加，证明患儿无尿。感觉尿路感染的机会增加。14、注意勿被患者的伤害，今天有个护士的手被病人抓破了。不知为什么安排管床的护士少，一个护士看两个患者（心外的），还有一些护士似乎闲着（也许是第一天去，不明白安排的用意）。
第二天/第一周一、床旁早交班的内容1、&&ICU――床，姓名――，诊断――。XX日在全麻（体外）循环下行――手术，于――（时间）术终回室，今术后（回室）第――天。――镇静，全麻清醒。2、&&气管插管，呼吸机辅助呼吸，氧浓度――，潮气量，呼吸――，双肺呼吸音――，痰――色――，血氧饱和度――。氧流量――分/升，呼吸――次/分，血氧饱和度维持在――，心电监护示波――性心律，心率――次/分，血压――mmHg，体温――。3、&&特殊用药――4、&&心包纵隔引流――通畅，倾倒引流液――ml。留置尿管――，――小时尿量总计――ml。胃肠减压引出――胃液，有――静脉穿刺护理――通畅。CVP――cmH2o.有创动脉压――通畅，各创口敷料――完整，――渗出，――压疮。5、&&病情变化6、&&化验7、&&特殊护理问题二、注射泵/输液泵的用法 三、接患者（接台）1、按患者情况备床，术闭回室时，一般需要两个护士接一位患者。2、接监护的护士：连接呼吸机病人端；（连接医生最急于看到的指标）连接胸前导联，看心电、心率；连接有创动脉压，看血压变化（搬运过程中可能心跳骤停、血压骤变等）；连接末梢血氧饱和度指套；连体温探头。连接有创血压的换能器一端接病人动脉端，一端接加压生理盐水，连好后，关闭病人端，使监测端与大气相通，归零（监护器屏幕上调整）。调整后再关闭大气端（这端接无菌5ml空针管）。3、接药的护士：联到深静脉的要较多，接时把药从手术室带回的泵上取下，按在备好的泵上，剂量无遗嘱更改时维持原剂量。一般带回的药有肾上腺素、硝普纳、米力农、血/浆。接延长管侧中心静脉压。感觉接药有些乱，病人肩部很多三通、管道，不动手理一理，不知道走的是哪一路。然后处理紧急医嘱。看皮肤。记录。三、呼吸气囊两次吸痰中间使用气囊辅助呼吸，从病人的反应与气囊的阻力上可以判断人力所给的呼吸与患者的自主呼吸是否协调，可以故意给几次对抗的呼吸，刺激病人痰液排出。肺高压患者用气囊时，放气要缓（始终有PEEP）。四、吸痰配合做了两次吸痰，备床时要有两个小瓶，一个是吸气管的生理盐水，一个是吸口腔的，吸完口腔的管万不可做气管吸引。其中有一次患者呕出绿色泡沫样物质，为什么胃内会分泌绿色液体？什么成分?感觉吸痰时无菌操作做得不好。五、零碎的1、患儿2岁，中心热末梢凉。2、血气分析：看老师作了一个，先从换能器处抽肝素盐水，再从挠动脉近段取血（肝素盐水量少），分析。3、用50ml注射器自制小儿尿壶（计量准确），下接尿袋。4、胶体液换晶体液时一定要调速度，否则晶体走得快。5、2岁女婴，室缺修补，术中测有创动脉压，扎了很多针都没扎上，后来做动脉切开。回室后，患儿双手只有右手中指红润，其余九指成紫色，皮温低。棉纱布包裹复温，大约1小时，转红润。6、包裹末端复温时，是否应露出末端便于观察？护工全给包住了，后来护士打开包裹观察皮温后又全包住了，说是复温需要。我感觉不对。yangyongli wrote:3、接药的护士：联到深静脉的要较多，接时把药从手术室带回的泵上取下，按在备好的泵上，剂量无遗嘱更改时维持原剂量。一般带回的药有肾上腺素、硝普纳、米力农、血/浆。这里其实存在风险隐患的。注射器取下刚装到新的微泵上去的时候，因为拉杆没有完全抵住注射器活塞，刚换上去的时候其实看似药物在按速度进入，实际上药物还没进去，尤其是速度小的时候（血管活性药物速度一般都每小时才几个毫升）这段空白期就更长了，会引起患者血压波动。我们一般不是这样直接换微泵的。呵呵这个问题以前论坛也有讨论过，麻醉师们最有体会了。爱死你了！我去找来看看！yangyongli写的不错，继续努力！谢谢鼓励！继续努力！明天导师归来，一定会看论文，今天先改论文，有时间再记笔记，精力不够的话笔记明天补。享受生活
第三天/第一周经过前两天的观察与大体了解，我对ICU有了感觉。昨天跟护士长说想确定一个带教老师然后跟组。今天如愿。1、&&下胃管一个。患者58岁，女性，心脏术后麻醉清醒，比较烦燥，呼吸机辅助呼吸。吸痰后，下胃管，感觉比书上讲的省事，清洁鼻孔――测量长度――润滑――下管――嘱吞咽――判断是否在胃中。当然，失败了：（ 胃管盘在嘴里了。老师再下时送管的角度是不同，垂直送管，于是乎俺又熟悉了一下气过水声。负压吸引没有引流物。参考：上呼吸机患者插胃管5法方法（一）:插管前吸净鼻腔及口腔分泌物，给予纯氧２分钟，抬高床头，患者肩下垫以软枕，头后仰．将胃管前端抹上消毒石蜡油,插入约12cm的时候查看咽部，如果胃管已达咽部，可以用压舌板压住舌根，轻轻顶住胃管，然后继续插胃管，插入一定深度后检查是否在胃内 ；方法（二）：双人操作,一人准备好胃管，摆好病人体位,在胃管外涂并内注入石蜡油并一手将胃管尾端捏住,不让石蜡油流出（在插管时石蜡油流出会更好润滑）,另一个拿一10ml注射器准备将气管插管的气囊抽瘪（操作过程中呼吸机不要停）,最好提前给病人几分钟纯氧（当然,抽瘪前应吸净口咽、气管内痰液），当胃管插下约10cm或略有阻力时将气囊抽瘪,插入胃管,并判断胃管是否在胃内，确定在胃内即充好气囊；方法（三）：从数字剪影室要一根做冠脉造影的导丝（用过的也行,彻底消毒即可）,这种导丝较长而软,可对折后放入胃管内,余同方法（一）,只是这种方法省钱,方便； 方法（四）：和医生一起配合：病人肌松后，松气囊，撕掉气管插管上的胶布，用喉镜和钳子将胃管送入胃内；方法（五）：有一种带管芯的胃管（好像叫复尔凯胃管），用于机械通气的病人特别好。因为有金属的管芯，所以插管时比较容易进入胃内，而且插后还可以用X光透视，以证明在胃内的部位。只是价格比较贵。 当然，也可以把管芯留下来，消毒后插在普通胃管内，然后给病人下胃管。条件是你必须有经验，留意管芯在胃管内的深度，千万别从顶端伸出来，否则容易损伤食道或胃粘膜，那样你的麻烦就来了。2、&&四床女患，骶尾部压疮3×5cm2，头部压疮3×2左右。头部压疮摸着中间偏平，像贴在颅骨上，周围种起来的外缘。该患术后禁翻身复习一下压疮的临床分期：（1）淤血红润期：出现红肿热痛或麻木，短时间内不见消退，为可逆性改变。（2）炎性浸润期:局部静脉淤血，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水疱，此时即已破溃。破溃后，显露初潮湿红润的创面。（3）浅度溃疡期：表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出物，感染后有脓液覆盖。（4）坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨层。脓液多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。3、&&丙肝患者遇到一例HCV主要通过输血、输血制品、注射、母婴传播等途径传播。家庭生活接触及异性接触，并非HCV常见的传播途径。
(1)起病较甲型、戊型肝炎隐匿，HCVRNA阳性和/或丙氨酸转氨酶(ALT)持续增高者，是慢性化的特征。慢性化比例为50%-70%，其中10%-20%可发展为肝硬化，高于HBV感染。由丙型肝炎到肝细胞癌一般需20年以上。
(2)传染源是患者和无症状丙肝病毒携带者。
(3)30-39岁为高发病年龄。静脉吸毒、多次输血、血液透析者丙肝发病率高。
(4)丙肝临床表现与乙肝相似，但症状轻微或没有症状，更易慢性化。黄疸发生率低及ALT较乙肝为低，肝外表现也不多见。
(5)ALT峰值较甲型和乙型肝炎患者低，有三种类型：单相型、多峰型和双相型。单相型呈一过性升高，是急性自限制HCV感染，预后良好。多峰型是向慢性肝炎进展的表现。双相型是在病程初期ALT下降后又上升，病情加重，常伴黄疸。
丙肝易与乙肝发生同时或重叠感染。这是由于乙、丙型肝炎有共同的传播途径，或慢性乙型肝炎患者免疫功能下降。故乙、丙型肝炎患者发生重叠感染者多，重叠感染者的预后较单纯的慢性乙或丙型肝炎为差。隔了两天再回想效果是不好。yangyongli wrote:3、接药的护士：联到深静脉的要较多，接时把药从手术室带回的泵上取下，按在备好的泵上，剂量无遗嘱更改时维持原剂量。一般带回的药有肾上腺素、硝普纳、米力农、血/浆。这里其实存在风险隐患的。注射器取下刚装到新的微泵上去的时候，因为拉杆没有完全抵住注射器活塞，刚换上去的时候其实看似药物在按速度进入，实际上药物还没进去，尤其是速度小的时候（血管活性药物速度一般都每小时才几个毫升）这段空白期就更长了，会引起患者血压波动。我们一般不是这样直接换微泵的。呵呵这个问题以前论坛也有讨论过，麻醉师们最有体会了。 感觉ICU里有一些应用血管活性药物的病人对药物很敏感，剂量的改变容易导致血压的波动时怎么样换泵呢？有哪些经验一起分享。3、接药的护士：联到深静脉的要较多，接时把药从手术室带回的泵上取下，按在备好的泵上，剂量无遗嘱更改时维持原剂量。一般带回的药有肾上腺素、硝普纳、米力农、血/浆。这里其实存在风险隐患的。注射器取下刚装到新的微泵上去的时候，因为拉杆没有完全抵住注射器活塞，刚换上去的时候其实看似药物在按速度进入，实际上药物还没进去，尤其是速度小的时候（血管活性药物速度一般都每小时才几个毫升）这段空白期就更长了，会引起患者血压波动。我们一般不是这样直接换微泵的。呵呵我们也是直接换泵的,应用血管活性药物的病人对药物很敏感.pineapplecoffee、程咬金1088，你们说的问题我还没解决，没查到具体的做法。我们是直接接的，有个麻醉师也说时间短没问题。说不好，我们一起查更有力的证据吧！前几天改论文没去实习，今天ICU没患者没去。复习一下吧常用急救药药名&&作用及用途&&副作用&&用量&&配伍禁忌1、盐酸肾上腺素&&为肾上腺受体兴奋剂，兴奋心脏，使血管收缩、血压升高，又可使支气管平滑肌驰缓并减少支气管粘膜及充血，用于心脏骤停，过敏性休克，支气管哮喘。&&心悸、心痛，有时可引起心律失常，甚至心室颤动，故应严格控制剂量。&&皮下或肌肉注射0.5-1 毫克,心内注射1 毫克/次;气管内注射:1毫克/次。&&器质性心脏病，甲亢应用氯仿、氯烷、洋地黄、锑剂、高血压、糖尿病者禁用。2、异丙肾上腺素&&为β受体兴奋剂，使心收缩力加强，心率加快，传导加速，对血管有扩张作用，缓解支气管平滑肌痉挛，临床上适用于多种休克、Ⅰ-Ⅲ度房室传导阻滞、心脏骤停等的抢救。&&同“盐酸肾上腺素”。&&0.05%,2毫升心内或静脉注射或1-2毫克+5%GS500毫升静滴;气管内注射:1 毫克/次。&&心绞痛、心肌炎、心梗及甲亢禁用。3、去甲肾上腺素&&具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉和小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增加，血压升高，静注用于各种原因引起的休克。&&静注时药液外漏或引起局部组织缺血坏死，应热敷，也可用酚妥拉明2.5-5 毫克+10 毫升N.S 皮下浸润注射。&&1-2 毫克+5%GS100 毫升静注，根据病情控制滴速，待血压上升至所需水平，减慢，效果不好者加大浓度。&&高血压，心肌缺血，动脉硬化时禁用。4、阿托品&&为阻断M-胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心跳加快，兴奋呼吸中枢，用于抢救休克，有机磷中毒，内脏绞痛，迷走神经兴奋性增高所致的心动过缓及房室传导阻滞。&&口干、眩晕，重时瞳孔散大，皮肤潮红，心率快，惊厥、烦躁。&&0.5-1 毫克/次注射,有机磷农药中毒药量为5-20 毫克由莫非氏管滴入,以后隔10-20 分钟/次,根据病情调整间隔时间至病人清醒。&&原发性青光眼禁用，心率大于140 次/分，心梗患者慎用。5、利多卡因&&本品为局部麻醉药，主要用于阻滞麻醉药及硬膜外麻醉，并能延长心室有效不应期，抑制束枝纤维的自律性。本品亦为膜电位抑制性药物，其生理作用主要在心室肌，用于治疗各种室性心律失常。&&过量可致肌肉抽搐，甚至精神错乱，癫痫发作，中毒极量可抑制呼吸。&&1-2 毫克/公斤体重静脉注射或点滴，每小时用量小于400 毫克。&&有严重心动过缓和过敏史者禁用。6、盐酸山梗菜碱（洛贝林）&&刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性地刺激呼吸中枢，用于新生儿窒息和一氧化碳中毒及呼吸衰竭。&&大剂量可引起心动过缓传导阻滞，过大剂量可引起心动过速。&&皮下、肌肉3-10 毫克/次，儿童1-3 毫克/次；静脉：成人3毫克/次，小儿0.3-3 毫克/次。&&呼吸道不通畅忌用！呼吸肌麻痹忌用！7、阿拉明（间羟胺）&&本品为拟肾上腺素药，主要兴奋α受体，还具有促进肾上腺素能神经末稍释放递质的间接作用。升压作用比去甲肾上腺素弱、缓慢而持久。对肾血管收缩作用较弱，较少引起少尿、无尿等。有较强的强心作用，增加心输出量，而对心率无明显影响。&&可有头痛、眩晕、震颤、心悸、心动过速、胸部紧迫感，静脉用药不可外渗。&&肌注：成人每次2-10mg，小儿每次0.04-0.2mg/kg；静注：成人每次5mg。静滴：成人50-100mg 加入5%GS 500ml，小儿10-20mg加入5%GS 100ml，根据血压调整滴速。&&高血压、充血性心力衰竭，甲状腺功能亢进及糖尿病患者忌用。避免与环丙烷、氟烷等麻醉药同时使用。禁用于2 周内曾用过单胺氧化酶抑制剂者。8、速尿（呋喃苯胺酸、呋塞米）&&本品主要作用是抑制髓袢升支对氯离子的重要吸收而产生强而迅速的利尿作用。此药能扩张肾血管，增加肾血流量，从而增加尿量，用于心源性、肾性水肿、肝硬化腹水和肺水肿、脑水肿以及促进上部尿道结石的排出。与其它降压药合用可用于严重高血压伴心肾功能不全者。此外，药物中毒者用该药可以加速药物的排泄。&&可有恶心、呕吐、腹泻、药疹、瘙痒、视力模糊及体位性低血压。偶有疲乏、眩晕、肌肉痉挛、口渴、白细胞减少。大剂量服用可致听力减退，大剂量静脉注射可致一过性听力障碍。&&口服：成人开始40mg/日，以后视病情逐周增至80-120mg/日，分3-4 次；儿童每日2-3mg/kg，分2-3 次。肌注或静注：成人20-40mg，一日1-2 次，或按需要可增至120-320mg/kg；儿童每次1-2mg/kg，应缓慢静注。&&本品禁用于孕妇与哺乳期妇女、无尿的肾功能衰竭或肝昏迷前期、血钾过低与洋地黄过量时。本品能降低动脉对升压药（如去甲肾上腺素）的反应，并能增加箭毒的毒性，手术前应予停用。9、氨茶碱&&本品能松驰支气管平滑肌，兼有兴奋呼吸中枢和膈肌运动，降低肺血管阻力和微血管通透性及扩张冠脉和利尿等功能。临床主要用于平喘，也可用于心绞痛、心源性肺水肿。&&可有恶心、呕吐、食欲不振、胃部不适、失眠、心率增快等反应；静脉给药太快或浓度过高或引起心动过速、心律紊乱、惊厥、血压骤降甚至死亡。&&口服：一般成人0.15-0.2g,幼儿和少年每次3-5mg/kg,一日3-4 次。肌注：成人0.5g/次。静脉给药：首次5.6mg/kg(推注速度每分钟不得高于0.2mg/kg,如果患者24 小时内用过氨茶碱,首次剂量减半),如肝、肾功能良好,以后维持量可用0.5-0.4mg/kg 的每小时静注速度给药。&&低血压、休克、急性心梗患者忌用，婴儿对本品较敏感，需谨慎，哺乳期妇女应于授乳后用药，孕妇慎用；甲氰咪呱、大环内酯族抗生素可使茶碱清除率下降；苯巴比妥、七烯类抗菌素药可使茶碱清除率升高，均可导致茶碱血浓度改变，应注意调整剂量；心肺功能不全及肝、肾功能减退者应适当减量；对危重病人应用本品宜作药动学监护。10、氢化可的松&&皮质类固醇作用于受体蛋白，形成类固醇-受体复合物，使受体本身发生构形改变，然后进入细胞核而与染色体结合，调节特异性基因的转录；促进蛋白质分解，增强糖原合成酶，从而促进肝糖原沉积，可提高胰岛血糖素水平，升高血糖浓度。&&可出现失眠、欣快感、精神失常、高血压、水肿、低血钾性碱中毒、糖耐量低减、生长障碍、肌软弱、肌委缩、骨质疏松、消化性溃疡、股骨头无菌性坏死、创口愈合不良、易于感染、库欣体型等。&&替代治疗：成人每日20-30mg，分2 次口服；药理治疗：开始60-240mg，分3 次口服。维持量每日20-40mg，分2 次口服。皮质醇悬剂可供肌注，一日50-100mg，分2 次注射。皮质醇琥珀酸钠注射剂供静脉注射，一日3 次，每次100mg。小儿剂量为每日4mg/kg。&&忌用于糖尿病、高血压、精神病、肾功能减退、溃疡病活动期，及有病毒感染者。不宜与阿斯匹林合用，以防消化道出血。今天中华护理杂志社编辑谢贞老师来我院讲座，简单谈谈体会。谢贞老师主要讲个性化选题，我理解就是另辟蹊径，见解独到。像中华护理杂志中稿率只有8%，如果人云亦云被淘汰的可能就加大了。选题应该是期刊报道的方向、读者关心的问题和自己熟悉的问题。研究要细致、深入，避免求全，避免常规介绍。目前被关注的方向有：1、&&人文关怀的细节问题2、&&护理安全隐患问题3、&&基础护理的细节问题4、&&健康教育的细节问题5、&&护理流程的细节问题6、&&护理常规的细节问题7、&&医护合作的细节8、&&刊文的细节问题9、&&特殊病例的护理问题10、&&护士自身的健康问题大家可以在这几方面动动脑子，找出自己的课题方向。2/4 第一天/第二周 实习第四天今天上午业务学习加开会时间特别长，下午去研究生院交论文耽误了一下午，学的东西不多。业务学习中提到的有：1、&&有报道白色的鼻饲液容易点到静脉中，以日本报道最多。所以鼻饲液要单独贴上醒目的标签。2、&&应激性溃疡在心外科发生发生的机率在5%左右，虽不高，但危及生命。3、&&肠内营养很重要，胃肠道只要有作用就应发挥它的作用。4、&&鼻饲液的温度不大于37度，也不能过低，否则易致腹泻。5、&&小儿胃肠减压时，减压装置不要按到底儿，避免负压过大诱发溃疡的产生。具体应该是多少？有研究报道吗？6、&&能全力可能导致便秘7、&&机械通气可致胃胀气8、&&床位桌上贴的常备药、一药多名明细表：（1）米力农（鲁南力康）；（2）欣康（鲁南欣康）；（3）654-2（盐酸消旋山莨菪碱）；（4）氢溴酸（东莨菪碱）；（5）阿拉明（重酒石酸间羟胺）（6）可拉明（尼克刹米）；（7）安定（地西泮）；（8）正肾（去甲肾）；（9）苯肾（去氧肾）；（10）付肾（盐酸肾）（11）非那根（盐酸异丙嗪）（12）冬眠灵（盐酸氯丙嗪）（13）速宁（）（14）速尿（呋塞米）（15）止血敏（酚磺乙胺）（16）沐舒坦（盐酸氨溴索）（17）亚宁定（盐酸乌拉地尔）（18）喘定（二羟丙茶碱）（19）力月西（咪达唑仑）（20）可达龙（乙胺碘呋酮）9、有个做人工血管的患者，说是较少见，不过我中午回来时她还没回室。10、业务学习：消化系统的监护及营养支持3/4 第二天/第二周 实习第五天1、今天插了两个胃管，一个是经口气管插管、镇静中患者，一个是拔管后清醒的患者，两个都成功了。再插几个再总结体会。2、记了一份重护单，总体感觉仔细会避免出错。尤其是记出入总量时。3、遇到一例主动脉置换的患者，术后有些躁动，老师说以前这类患者也有类似情况出现，分析可能是手术时间长、体外循环时间长，麻醉药品的总剂量大、在体内有一定的蓄积作用，而且脑组织缺血、缺氧也有损伤，所以术后意识有问题。置换的血管是去神经的，患者血压对药物不太敏感，而且总有波动。4、配了一些药物，感觉手上功夫不够利索，以后要争取多做这些工作。5、遇到一例胸穿。护士在配合过程中一定要注意无菌原则，观察、记录液体的颜色、量，注意抽出的血是否凝。6、测血糖，测中心静脉压若干。接药一次，与取药的护工注意查对、接受药物。7、床头心脏彩超看了一例，黑色区域代表积液。
看会《贞观长歌》！4/4第三天/第二周 实习第六天今天觉得自己状态不对，一天提不起精神，下午见科里没有什么事就早退了。也许是前几天实习加毕业论文整的有些疲劳，所以自作主张的休息了半天（基本属于无组织无纪律主义者）。我觉得从长期效果看，及时休息、提前休息的方式是合适我的，因为有时为了赶进度、提效率可能要透支自己，而每一次透支之后都会有一个比较长的间歇期，什么都不想做，即便做也是停留在完成工作而已。这或许是身体潜在的一种调节、自我保护。透支与间歇综合起来，完成的工还是那些。所以，不是必需的时候不要透支，及时停下来歇一歇，会释放掉内心的疲乏，不必等到长间歇就可以再一次“起搏”。借此保持一颗年轻的心。上午下胃管一例，成功，分析血气报告单一份，备床。下午积极的休息，释放自己迎接新一天！5/4第四天/第二周 实习第七天1、&&今天带我的老师上班了，跟班过程中我学到一些工作程序。先是早交班，床头交接，包括生命体征、各功能检测值、皮肤状况等。而后整理医嘱，看长期医嘱有哪些，哪些有时间要求（比如测血糖、抗炎药等要在整理时标注时间），没有时间限定的药物安排在什么时间合适，这样心里有就有底数，临时医嘱再随时安排。期间每小时记录出入量、监测项目，记录特殊药、病情变化及相应的处理措施。持续泵入的药换药时记续泵----2、&&自己对药品太陌生，看过的都没记。3、&&主动脉置换的患者，在药物镇静的状态也是个一小时左右躁动一次，不用加大镇静药剂量，一会儿自己就又睡过去。4、&&今天病房里收到一个聋哑患者，其爱人也是听力障碍。护士靠写字板向病人介绍情况，勉强能沟通。5、&&7床病人回室接呼吸机时，流量传感器不知怎么碰掉了，呼吸机没工作，幸好及时发现，皮囊送气缓解。6、&&一个护士接术后回室的病人时，一般医生连接呼吸机，护士先接胸前导联、有创动脉压、血氧保合度，接尿袋，贴胸腔闭式引流的贴，再转到对面接药。7、&&冰毯、冰帽使用一次，固有程序中有降温一项，选此项即可降温。屏幕上显示的是探头测到的实际温度。8、&&经胃管给口服药半小时后再给负压吸引。9、&&床头交接班时要注意病人是否清醒，我们交接的内容会给病人带来多大的影响。今天有个病人本身是医生，病情很重，而且处在清醒状态，出于保护，我们没在床头交班。10、&&不喜欢护士风风火火的样子，一会这个、一会那个，旁观者都跟着焦虑。再忙也要有条理，稳得住。感觉那幅样子于工作效率无益。7/4下夜班 第五天/第二周 实习第八天本科阶段在ICU上过夜班，知道累，但今天下夜后，想想以后可能要一直这样白夜下休的倒班，还是有点恐惧。1、&&配药：多巴胺、多巴酚=公斤体重×3
间羟胺、硝普纳、硝甘=公斤体重×0.3
付肾、正肾=公斤体重×0.03加到5%的G .S至50ml，系数为3者，1ml/h入药量为1ug/kg/min；系数为0.3者，1ml/h入药量为0.1ug/kg/min；系数为0.03者，1ml/h入药量为0.01ug/kg/min。2、&&米力农扩张肺动脉，凯时（前列腺素E制剂）扩张肾血管，硝普钠扩张末梢血管，硝酸甘油扩冠。3、&&呼吸机开机护士常设参数：体重，呼吸频率（成人12次）、潮气量（公斤体重乘10，与体型有关，矮胖女性所乘系数小于10）、氧浓度（60%）、PEEP。其他的还有吸呼比（1：1.5），PS克服管道压力。4、&&重护单上记录所有泵上的药物。执行医嘱、采血化验、吸痰、翻身等记录在备注中。核对白班出入量计算是否正确，夜班重护单出入量在白班的基础上记，早交班之前写交班小结，总结24小时出入量，本班检测情况（比如血压105~142/49~70），药物进入量。记药品交接单，检查临时医嘱有无漏项，微机输入。尽量不给下个班次留尾巴。5、&&尿毒清两包灌肠，很难容。6、&&体外循环患者体循环负荷重，少进晶体，多利尿，注意补钾；患者肺多有损伤，呼吸机带管时间的延长有利于心肺的恢复。PEEP减小有时可见痰量增多。7、&&吸痰前吹氧，遇到痰多的地方多旋转，忌上下抽动吸痰管。8、&&血气分析：触摸屏开机――自检（next）――病历号――体温――next――插入盒子――注血（注射器插紧，手指一上一下按压速度不要太快）――出结果。这几天主观能动性比较差，其实我可以比目前状态好得多。自我调解很重要。>重新把以前讨论过的这个换泵帖子找出来，大家可以再讨论下，其实不止用于体外循环，很多应用血管活性药物等重要药物的患者换注射器时都会碰到，很普遍的一个问题。9/4 第一天/第三周 实习第九天一、今天上午依旧有业务学习，讲的是心脏术后泌尿系统的观察与护理，想到什么记什么1、体外循环（无超滤）术后当日尿量应大于等于2ml/kg/h，检测CVP,BP,肺有无渗出。2、房缺、室缺的补片可以造成血红蛋白尿；体外循环、心脏疾病引起的栓子及肾毒性药物都会造成肾损伤。3、监测尿量时不仅要记录每小时的量，更要注意滴速，及时反映。4、尿量不足时要（1）补充容量（尤其是晶体）（2）改善心功、提升血压、增加肾血流灌注（3）扩肾血管（4）抑制肾小管重吸收二、本打算9床术后回来时我接监护，但错过了。复习一下：在病人到来之前连接好电极片、换能器、侧血氧饱和度的指套，病人回室，一般医生接呼吸机，护士接心电监护、动脉压、带指套、接尿袋、引流量标记。病人回室前照医嘱转抄治疗单，写配药签（有时间的记录时间），病人回来后根据情况调整药量，血压低时硝普钠剂量减一些、液体走快一些、付肾多一些，随时观察维持血压在小范围波动。尿多时6%kcl剂量加大（500ml尿1gk）。综合多项指标监测患者各器官功能。化验结果要记载重护单背面，每给护理或处置都要有记录，调整药物剂量要记录并记录当时的血压，术式待术后回室记（术中可能有调整），正点必须记。三、压低温治疗仪前10个程序为固有程序，不可调，选择后可直接运行。欲编程：编程――选择编程号――按黄纽（功能选项）选择时间――按绿纽（参数选项）设定具体值――依次先选功能键、后选参数键设定体温上下限等。血流动力学监测血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连续地测量和分析。意义：有助于了解受损器官衰竭的原因和程度，总结治疗效果，有助于发现需要紧急处理的病理变化。一、&&血流动力学监测的简介1、&&目的：提供可靠的血流动力学改变程度的指标，使患者得到及时、准确而合理的治疗。2、&&分类：（1）有创检测：使用仪器，穿过皮肤、黏膜、与体内血管或器官直接接触。包括：动脉压、中心静脉压、肺动脉压。（2）无创监测：不需要进入体内。包括：心电图及心率、血压间接测定、呼吸功能、氧饱和度SaO2、尿量、体温、超声心动描记或多普勒超声血流测定。二、&&无创监测1、&&心电图及心率监测2、&&血压间接测定：平均压（MAP）常被用来评估灌注压，因为平均压代表整个心动周期的灌注压。心动周期的1/3时间是收缩，2/3时间是舒张。平均压=（舒张压×2+收缩压）/3。心脑肾最基本的灌注需求是60mmHg。3、&&呼吸功能：基本观察包括皮肤黏膜颜色、呼吸频率、呼吸深度和呼吸力。监测心电图的电极可同时根据胸部的起伏产生呼吸波形。4、&&氧饱和度SaO2 用来反映组织灌注情况和红细胞携氧情况。5、&&尿量：监测每小时尿量有助于分析周围组织灌注情况。每小时尿量超过0.5ml/kg提示渗血流灌注良好。6、&&体温：36.0~37.57、&&超声心动描记或多普勒超声血流测定：超声心动描记有助于评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动；多普勒超声血流测定用来测量血液成分、流动方向及流速。三、&&有创监测（一）&&有创血压监测护理监测：1、&&监测和记录血压监测数据和波形。2、&&保持导管通畅3、&&监测插管部位远端的循环状态：皮温、颜色、感觉，比较两侧肢体的脉搏。4、&&防出血5、&&放空气栓赛6、&&防感染（二）&&中心静脉压中心静脉压是反应有新式充盈压的变化，也可以反映右心功能改变，测量值受血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影响。正常值3~12cmh2o，监测熟知的改变大于一般数值的意义。1、&&中心静脉压升高（1）&&补液过多或过快（2）&&右心衰（3）&&血管收缩（4）&&心包填塞（5）&&急性或慢性肺动脉高压（6）&&呼吸机和高呼气末正气压2、&&中心静脉压降低（1）&&血容量不足：失血、缺水（2）&&血管扩张（3）&&血管收缩、扩张功能失常：败血症3、&&并发症（1）&&疼痛和炎症（2）&&出血（3）&&空气栓赛（4）&&插管部位出现血肿（5）&&气胸（6）&&心律失常（7）&&局部感染4、&&护理（1）&&监测、记录并观察数值的趋势（2）&&确保所有连接是紧密地（3）&&监测并发症（三）&&肺动脉压监测11/4 下夜 第二天/第三周 实习第十天这个夜班，我觉得自己做事比较顺手了。提前将药签写好，记录用药时间，按时加药。整点记录各种监测值，总的来说有进步。1、&&股动脉采血一次，挺顺利。2、&&作血气分析时，注血又出问题了，可能是力度不够。3、&&昨夜接班后替病人翻身，护工发现病人右脚脚跟处有6×6的压紫，可能是病人长期平卧位脚跟未及时活动造成的，但是是哪个班次的说不清了。所以交接班时一定要自己检查患者的全身，不能大意。4、&&5床患儿术后回室白天利尿较多，夜间容量欠了，加上低热，心率较快。患儿心功不好，醒后躁动时血压下降较明显，一直持续镇静状态。5、&&血细胞分析用紫管；早晨更换个创口辅料；遇到一例血红蛋白尿，感觉可以描述为深褐色；更换液体时一定要检查此路三通是否通畅；为病人更换体位时注意各种管路，早晨发现病人新换的颈内静脉的辅料有渗血，怀疑翻身时牵拉所致；换血浆时开口向上换，不能挂上换；临床心电图分析基本步骤：步骤一分析节律（心室与心房）：（1）比较数个周期的P-P间段和R-R间期是否规律；（2）如果P-P（R-R）间期都一致，说明心室（心房）节律是规则的；（3）如果P-P（R-R）间期不都一致，说明心室（心房）节律是不规则的。步骤二计算心率（心室率与心房率) ：在心电图上，心跳速率的测量从R波到R波（RR间期）来决定心室速率，从P波到P波（PP间期）来决定心房速率。正常节律下，心房率、心室率相等。计算方法有几种，有适合节律规则或不规则的。（1）节律规则：算出RR(PP)间期距离多少个小格，1500除以小格数；或是算出RR(PP)间期距离多少个大格，300除以大格数。（2）节律不规则：算出一条6s时段的心电图有多少个R波，然后乘以10或算出一条3s时段的心电图有多少个R波，然后乘以20。步骤三分析P波：（1）有没有P波，（2）P波形态是否正常（顶端钝圆平滑，直立），（3）是否所有P波的大小和形态都一样，（4）P波与QRS波群是否为一比一关系。步骤四分析PR间段，评估心房至心室间的传导速率：（1）PR间段是否正常，（2）PR间段是否固定。步骤五分析QRS波群：（1）QRS波群时间是否正常，（2）是否所有的QRS波群的大小形态都一样，（3）是否每一个P波后都有QRS波群。步骤六分析ST段和T波：（1）ST段是否正常，（2）T波的时间和电压是否正常，（3）T波的波形是否向上。步骤七做出分析。摘自《危重症护理专业规范化培训教程》（刘淑媛、陈永强主编）1、&&地高辛（1）&&适应症①慢性充血性心力衰竭伴心房颤动是最确实的适应症。②窦性心律的慢性充血性心力衰竭：对于心功能Ⅱ、Ⅲ级的心力衰竭地高辛可增加运动耐量和降低患病率。心力衰竭越严重，地高辛越有效。③其他可能的适应症：阵发性心房颤动；没有心衰的心房颤动应在地高辛的基础上加用维拉帕米或Beta阻滞剂。二尖瓣狭窄，窦性心律不需预防性的使用地高辛。④急性左心衰时首先考虑用更强的正性肌力药。⑤瓣膜病发生心衰时应常规洋地黄化。⑥治疗儿童心衰时以洋地黄化作为一线药物。⑦⑧⑨⑩（2）&&剂量用法：①负荷剂量0.5mg，3/d，共1d，达到洋地黄化后，每天维持0.25mg。②直接口服0.25mg，5~7d后达到稳定的血液浓度。地高辛的维持剂量通常为0.25mg，可变动于0.125mg~0.75mg，主要取决于肾功能，要求血药浓度达到0.9~2.0ng/ml。（3）&&禁忌症：绝对禁忌证①肥厚性梗阻性心肌病②洋地黄中毒③预激综合征④存在严重的房室传导阻滞⑤高血压，主动脉瓣狭窄引起的舒张功能不全。相对对禁忌证①瓣膜狭窄或慢性心包炎引起的低心排。②肺原性心脏病或甲状腺功能亢进引起的高心排。③未合并心衰的房颤，或甲亢引起的房颤。④低钾，肺原性心脏病，粘液性水肿，急性低氧血症增加洋地黄的敏感性。⑤急性心梗早期或梗死后期，可能增加心律失常的危险。⑥肾衰竭时易引起洋地黄中毒。⑦窦性心动过缓，和病窦综合征。⑧与抑制房室传导的药物和用静脉注射是危险的。⑨与改变地高辛浓度的药物和用奎尼丁易引起心律失常。⑩重症心肌炎。（4）&&洋地黄中毒：好发人群：①老年患者。②肾功能不全。③低血钾。症状表现为①胃肠道：食欲缺乏，恶心，呕吐，腹泻。②神经系统：无力、疲乏、失眠、彩视。③心脏：心率失常（房室传导阻滞，窦性心动过缓，室性心律失常）。④血液：地高辛浓度。处理如下①仅有提示症状：停用地高辛。②严重的心律失常和低钾血症：口服或静脉补钾。③室性心律失常：利多卡因首选。④高度房室传导阻滞：苯妥英钠100mg iv可每5分钟重复一次。⑤明显的窦性心律过缓：停用维拉帕米（异搏定），奎尼丁、Beta阻滞剂；应用阿托品，若无效使用临时起搏器。⑥致命性洋地黄中毒：特异性地高辛抗体。（5）&&用药注意事项①老年人用药：老年人地高辛吸收慢但不低。待续②。③。④。⑤。⑥。11/4
第三天/第三周 实习第十一天1、&&法洛四联症：肺动脉口狭窄，主动脉骑跨，室间隔缺损，右心室肥大。法四术后患者的护理中要注意：（1）引流量：法四患者侧支循环丰富，术中可能有损伤，引流量较大，要注意观察。（2）法四易出现低心排，要密切注意心率，中心静脉压、末梢温度，若心率增加，CVP增加，末梢凉持续，要高度警惕低心排，及时报告医生，予以强心利尿治疗。2、&&搭桥的患者，注意搭在动脉上，要注意控制血压不能过高；搭在静脉上，血压不能太低。3、&&换瓣的患者，要注意如果换的是机械瓣，凝血时间要延长，预防凝血对瓣膜的损伤。生物瓣不必如此。4、&&采患儿股动脉血，由于患儿皮肤薄，感觉脉搏比较浅，但要扎得深一些才能采出。5、&&米力农不应该和副肾走一路，更换时血压易波动。6、&&以往有一例气管食管漏的患者，呼吸机送的气进了胃里。患者血氧饱和度低，胃胀气，胃肠减压时负压维持不住。7、&&测中心静脉压的整条管路接不易三通输血，粘稠的血液会影响CVP的测量。8、&&呼吸机辅助呼吸的患者呼吸音几乎都是增强（不记为“粗”）。9、&&心包纵膈引流拔除后要注意听两侧呼吸音。10、&&气囊辅助呼吸（捏皮球）时挤压（送气）要快些，松手慢些。保持正常的吸呼比。答辩前、离校前要做的事情比我想象的多，实习只能结束。写的不错写的好好！！！
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