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医生假住院“骗保”怎能通报了事？
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去年年底，媒体连续报道的“中国水利水电第三工程局职工医院3名医生自家医院上着班，另一医院‘住着院’”一事引起广泛关注与热议。近日，陕西省西安市社会保险管理中心对涉事医院作出在全市定点医疗机构范围内通报批评、取消定点资格、扣除违规费用等处理。这样的处罚是否合适？&& 爆料：三职工在外住院半月 考核显示全勤&& “病例及诊断明明显示在二分院住院，结果考勤却发现三人全部是满勤，这怎么也说不过去啊？”去年6月，水电三局职工医院有医生向媒体爆料称，其在距离本单位几公里外的二分院办事时，发现本单位有三名同事郁某、肖某、那某同时在二分院住院的病例及诊断书，但在月底考核时，却发现几人全部是满勤。&& 根据爆料人提供的水电三局职工医院二分院入、出院证显示，水电三局职工医院职工郁某，住、出院时间为日至6月27日；肖某住、出院时间为日至6月26日；那某住、出院时间为日至6月26日。&& 日上午10时，有关记者以几人朋友名义到水电三局职工医院二分院住院病房时，并未发现几人就诊。值班称，没有见到过这几人。&& 该爆料医生称，根据他的观察，单位这边郁、肖、那三人并未同时离开过。如果真住院，那考勤就是造假；如果未住院，那就只能说明病例有问题，几人或者医院涉嫌“套保”.&& 调查：出院病例提前2天填好&& 几人本身就是医院职工，却舍近求远的到分院治疗？这中间是否真的存在爆料人所称的涉嫌“套保”?&& 日上午9时，记者获悉，水电三局职工医院职工郁某2014年内第二次到二分院住院，其入、出院证明显示，郁某日以支气管炎、病毒性心肌炎、颈椎病在二分院住院治疗，出院时间为11月8日。&& 根据爆料医生11月6日提供郁某《临时医嘱单》显示，郁某11月8日的出院记录，竟然提前两天已经填好。&& 医院：没有三人到分院住院半月记录&& 日上午9时许，针对2014年6月份郁某、肖某、那某三人是否到分院住院半个月一事，水电三局职工医院院长尹超峰称，郁某、肖某、那某三人确系单位职工。但根据单位人劳干部的查询结果显示，几人考勤为满勤，并没有同时住院半月的记录。&& 他表示，这么多人集体到下面分院住院显然不可能的，因为该单位本身就是医院，而且是二分院的上级，条件和设施比下面都好一些。&& 当事人声称住院10天却不知病床号&& 日，郁某称，10月25日感到身体不适，因为二分院气管炎等治疗效果好，就到二分院就诊入院治疗。&& 对于每次就诊时间，郁某称为了不影响工作，自己每次利用中午下班时间去的。&& 但根据二分院郁某《临时医嘱单》上面的记录显示，其就诊时间多为上午8时至9时。而根据记者11月6日上午9时45分、下午2时、11月7日上午10时三次暗访发现，郁某在水电三局职工医院社区卫生服务中心正常上班。&& 当记者问及其当时是哪个病床的问题。郁某称，她有时候在二分院二楼病床，有时候在护士办挂针。&& 而根据记者调查，郁某入、出院证上的23床，在二分院三楼。&& 二分院“治疗资料齐全”&& 12月9日上午11时，针对有关记者问及《临时医嘱单》能否提前填写的问题，水电三局职工医院二分院负责人任彩霞表示，《临时医嘱单》上的时间，就是确切的患者就诊时间，不会也不允许提前填写的。&& 根据记者日14时12分所拍摄，郁某的《临时医嘱单》上11月8日出院记录已经填写。&& 任彩霞称，不管郁某来二分院还是其他地方就诊，都是按照西安城镇职工医疗保险规定的比例去报销。对该院来说上门的都是患者，“治疗资料齐全，又不是在套保！”她说。&& 医院相关负责人多次称“不知道”&& 日上午10时，针对记者问及对二分院监管等问题，中国水利水电第三工程局职工医院总务科科长李鹏翔多次称不知情。&& 一问：你们医院与二分院的关系？&& 李鹏翔：二分院是该院下设的一个专科医院，但二分院是自负盈亏的。&& 二问：不住院却开假住院单是否违规？&& 李鹏翔：水电职工医院和二分院是相互独立的，我们每年也很少去二分院，对于出现的这种情况掌握得不是很清楚。&& 三问：上报医保流程是否需要总院审核？&& 李鹏翔：二分院自负盈亏，医保报销经不经过总院，不是很清楚。&& 四问：每年是否对二分院进行审核？&& 李鹏翔：不知道。&& 五问：有人称水电三局职工医院也存在不住院照开住院单的问题，对此，你们怎么看？&& 李鹏翔：我可以负责任地说，总院不存在不住院就开住院单的情况，但局里退休的老职工比较多，有的职工子女不在身边，去医院就医非常不方便，只拿药、不去医院治疗的情况确实存在。&& 六问：对二分院不住院照开住院单如何处理？&& 李鹏翔：领导不在，具体情况不清楚。&& 七问：10月16日人社部门核查结果如何？&& 李鹏翔：当时只知道有社保人员来医院了，具体查什么，查的结果如何不知道。&& 西安市社会保险管理中心的处理结果&& 针对媒体的报道，西安市人力资源和社会保障局介入调查后发现，日至27日，水电三局职工医院3名职工因慢性支气管炎、心肌炎、颈椎病、肩周炎等疾病在汉滨区砂石厂社区卫生服务中心（即二分院）住院治疗。为逃避缺勤缺岗，3人在治疗中又到岗上班，虚报考勤记录。水电三局职工医院二分院严重违反医保政策规定，存在挂床住院、叠床住院、将不符合入院标准的病人收治住院等违规行为。&& 针对存在的问题，西安市社会保险管理中心对二分院作出如下处理：&& 一、在全市定点医疗机构范围内予以通报批评。&& 二、自日起，停止收治西安市参保职工和离休人员（该院职工统一在西安市社保中心参保）。&& 三、扣除城镇职工住院违规费用元及2014年度医疗服务质量保证金。&& 四、扣除离休人员住院违规费用元及2014年度50%医疗服务质量保证金。&& 西安市社会保险管理中心相关负责人表示，将在全市医疗机构开展行风整顿活动，同时，加强行业监管，进一步健全完善医疗机构规章制度，对违反医保政策规定的医疗机构和医务工作人员，依法依规从严处理。&& 医生“骗保”理应彻查&& 医生用假住院来骗取医保资金是一种十分恶劣的行为。处理此事不能就事论事，除了要查处医生假住院骗保外，还应对这几位医生近年来所开的处方、所做的检查、所收治的患者进行全面的审查。除此之外，还应该厘清医生为何愿意冒险骗保，是为了医院的利益还是个人利益？医院和医生是否存在“分赃”?这些方面不能语焉不详。&& 由此看来，此案应该“一案双查”,看看医院领导有没有失职，是否纵容或参与了操作。若答案是肯定的，应该对院领导进行相应处理。不仅如此，这起案件决不能只是通报和追回损失了事。处理若局限于此，则无法以儆效尤，对于骗保者而言，反正大不了交出违法所得，至于通报，伤的不过是面子，对个人并不构成实质性影响。而取消医院的定点资格，也是对单位不对个人，受损失的是医院及其他职工，还给习惯于在此就诊的患者造成不便，也无法阻止损公肥私的行为再次发生。&& 医生参与骗保或将承担3种责任&& 有关医生参与骗保应该承担的责任，可以分为3种情况。&& 第1种：存在违规或审查不到位的情况，接受批评教育即可，不需承担任何责任。&& 在日常工作中，医生对持医保就诊的患者有基本的审查义务，即核对该医保卡信息是否为患者本人，患者的主诉、体征和临床检查等与所希望开具的药物是否吻合，患者是否符合住院条件等。但在实际工作过程中，医生有时因为麻痹大意，疏忽了自己的审查义务，或者为了避免患者与自己纠缠而放弃原则，服从于患者要求，于是会出现变相帮助患者骗保的情况，例如：违规开药、开大处方药，甚至违规收住院等。&& 对于这类情况，医生虽然存在过错，但这种过错更大程度上是因为医生的过失造成，且给医保资金形成的经济损失不大，因此医生不需要承担责任，但可以对医生进行批评教育，提醒其在以后的工作中对错误行为进行纠正，从而减少被患者利用的可能。&& 第2种：应当承担行政责任，接受行政处罚。&& 如果在第1种情况下，医生经过批评教育仍未能改正，或者因医生对患者骗保行为放任，导致患者骗保资金数额过大，行为性质过于恶劣时，医生就不能再简单地以“过失”或“被胁迫”等理由来给自己免责，而应该承担行政责任。另外，有的医生存在开搭便药、回扣药、超剂量开药、将自费项目改成医保项目等故意行为，给医保资金形成较大经济损失的，医生也同样应该承担行政责任。&& 所谓行政责任，就是行政管理机构对医疗机构及医生进行行政处罚，特别是对医生给予撤销处方权的行政处罚，如2011年5月，北京市社保中心开出首张针对医生的罚单，北京某社区服务中心被黄牌警告，责任医生被暂停3年医保处方权。被处罚的医生3年之内在北京1 900余家医保定点机构给参保人员诊治发生的医疗费用医保基金不予支付，其行医资格受到极大限制。&& 第3种：医生涉嫌刑事犯罪，需要承担刑事责任。&& 现在越来越多的报道出现医疗机构或医生与患者串通，或者利用患者信息伪造病历挂名入院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等一系列严重违规骗保行为。医疗机构或医生的此类行为性质更为严重，其明显具有以非法占有为目的，通过伪造的事实和文件达到骗取医保资金的目的。如果医疗机构及医生骗取医保资金数额巨大，那么就会涉嫌刑事犯罪，符合诈骗罪的构成要件，有可能被追究刑事责任。
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