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荆州市人民政府关于印发《荆州市职工基本医疗保险暂行办法》的通知
发布时间：　稿件来源：荆州市人力资源和社会保障局 &
荆政规〔2014〕2号
各县、市、区人民政府，荆州开发区，荆州大遗址保护区，市政府各部门：
《荆州市职工基本医疗保险暂行办法》已经2014年4月4日市人民政府常务会议第4次会议审议通过，现予公布，自2014年7月1日起施行。
&&&&&&&&&2014年5月22日
荆州市职工基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和湖北省关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立职工基本医疗保险制度的原则：
（一）职工基本医疗保险坚持低水平、保基本、共同分担的原则，保障水平与本市经济社会发展水平相适应；
（二）职工基本医疗保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；
（三）职工基本医疗保险实行市级统筹和属地管理。
第三条 市人力资源和社会保障部门（以下简称市人社部门）负责全市职工基本医疗保险管理工作。其主要职责：
（一）贯彻落实职工医疗保险的方针政策，制定本地职工医疗保险的具体规定和制度；
（二）编制职工医疗保险的发展规划；
（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；
（四）对定点医疗机构和零售药店进行定点资格认定；
（五）负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行，会同有关部门对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理；
（六）会同物价、卫生和计生、食品药品监管等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。
第四条 基本医疗保险经办机构的主要职责：
（一）负责医疗保险基金的管理；
（二）负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认；
（三）编制基本医疗保险基金的预决算；
（四）受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜；
（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；
（六）负责定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和管理。
第五条 &基本医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控系统经费，反欺诈经费，按照国家规定纳入同级财政全额预算。
第六条 &发展与改革、财政、卫生和计生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织应当在各自职责范围内负责有关的职工基本医疗保险工作。
第二章 参保范围
第七条 &职工基本医疗保险的参保范围：
（一）本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工；
（二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、参加职工基本养老保险的人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；
（三）领取失业保险金期间的失业人员。
第三章& 基金筹集
第八条 &职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
第九条 职工基本医疗保险基金的构成：
（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）基金的利息收入和增值收入；
（三）按规定收取的滞纳金；
（四）财政补贴；
（五）社会捐助；
（六）法律、法规规定的其他收入。
第十条 &用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：
（一）用人单位按上年度本单位缴费工资基数的8%缴费，职工按上年度本人缴费工资基数的2%缴费。
（二）用人单位缴费工资基数为上年度本单位职工工资总额。职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资的，以本市上年度在岗职工平均工资作为缴费工资基数；无法认定工资总额的用人单位，以本市上年度在岗职工月平均工资乘以在职职工人数作为单位缴费工资基数。
（三）职工个人缴费工资基数为上年度本人工资。职工个人工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；低于本市上年度在岗职工平均工资的，以本市上年度在岗职工平均工资作为缴费工资基数。
第十一条 &灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，可选择按用人单位和职工参保的费率之和（即10%，以下简称“10%”）或用人单位和职工参保的费率之和的二分之一（即5%，以下简称“5%”）的比例缴费，所需费用由本人承担。
第十二条 &领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。
第十三条 退休人员缴费按规定实行累计缴费年限制度。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。
参保人员达到法定退休年龄办理退休时，同时具备下列两个条件，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受相关待遇。
1、累计缴费实行最低缴费年限制度。参加职工基本医疗保险的累计缴费年限为男不低于30年、女不低于25年。
2、实际缴费实行最低缴费年限制度。从2001年我市建立职工基本医疗保险制度起不间断缴费，直至达到法定退休年龄。2014年不低于13年（即156个月），2015年不低于14年（即168个月），以此类推，今后每顺延1年增加实际缴费年限1年。
我市实行城镇职工基本医疗保险制度前经人社部门认定的工龄作为职工基本医疗保险视同缴费年限。军人在服役期间医疗保险政策按《军人保险法》执行。　
第十四条& 用人单位职工、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到退休年龄时，未达到规定缴费年限的，可以选择一次性缴纳或者按年缴纳，直至达到规定年限。补缴年限按退休当年规定的最低缴费年限标准执行。
第十五条 &&用人单位退休人员选择一次性补缴医保费的，缴费标准为以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费；选择按年缴纳的，缴费标准以缴费当年统账结合的基本医疗保险政策规定为准。
灵活就业人员选择一次性缴纳的，缴费标准为以本市上年度在岗职工平均工资为基数，自愿选择5%或10%的比例缴费；选择按年缴纳的，缴费标准为缴费当年灵活就业人员医疗保险缴费标准。
第十六条 &职工达到退休年龄，缴费年限未达到规定年限，因用人单位原因造成的，应缴费用由用人单位承担；因本人原因造成的，应缴费用由本人承担；用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。
第四章& &个人账户
第十七条& 个人账户由职工个人缴费和用人单位缴费划入部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户。
第十八条 &职工个人账户以本人缴费工资为基数，按3.5%的比例划入，其中2%为个人缴费部分，1.5%为用人单位缴费划入部分。
第十九条 &灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户；按10%比例缴费的，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按3.5 %的比例划入个人账户。
第二十条& 失业人员在领取失业保险金期间，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按3.5%的比例划入个人账户。
第二十一条& 参加职工基本医疗保险年限达到规定缴费年限的退休人员，个人账户按以下标准划入：
（一）累计参保年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例划入；
（二）累计参保年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险（即住院医疗保险）的退休人员，不划个人账户；
（三）累计参保年限内既以统账结合方式参加职工基本医疗保险，又以单建统筹方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占规定的最低实际缴费年限的比值划入（比值不超过1）。
第二十二条 &对已认定不缴费的退休人员实行医疗保险年度资格审查制度。未按规定参加医疗保险年度资格审查的，暂停其享受医疗保险待遇。
第二十三条 &建立无个人账户退休人员普通门诊统筹制度。达到规定的累计缴费年限但未建立个人账户的退休人员，可按规定享受基本医疗保险普通门诊统筹待遇。
第二十四条& 用人单位欠缴医疗保险费期间，职工个人账户暂停划入。用人单位补缴后，按规定划入。用人单位因欠缴医疗保险费被暂停医疗待遇期间，职工发生的住院基本医疗费用由用人单位按规定标准支付。
第二十五条& 参保人员跨统筹地区流动就业时，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接续，个人账户资金可以随职工基本医疗保险关系一同转移，也可由本人向医保经办机构申请办理个人账户支取手续。缴费年限按规定累计计算，重复参保期间的缴费年限不重复计算。
第二十六条& 基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。
第二十七条& 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。个人账户的使用范围按国家、省有关规定执行。
第五章& 统筹基金支付待遇
第二十八条& 统筹基金主要用于支付政策范围内的无个人账户退休人员普通门诊统筹、门诊重症慢性病及住院医疗费用。
第二十九条& 按照10%比例参保的人员享受个人账户、门诊重症慢性病和住院待遇；按5%比例缴费参保的人员享受门诊重症慢性病和住院待遇；达到规定的缴费年限但未建立个人账户的退休人员享受普通门诊统筹、门诊重症慢性病和住院待遇。
第三十条& 建立基本医疗保险参保职工门诊重症慢性病制度，发生的门诊基本医疗费用由统筹基金和个人支付。
普通门诊重症慢性病对象所发生的门诊基本医疗费用，由统筹基金支付65%、个人自付35%。
特殊门诊重症慢性病对象所发生的门诊基本医疗费用，由统筹基金支付90%、个人自付10%。
门诊重症慢性病实行“定点、定药、定量、定额”管理，病种及具体管理办法按有关规定执行。
第三十一条& 统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。
（一）住院起付标准：按我市上年度同等级医疗机构的医疗保险参保人员均次住院医疗费用的12%左右确定基础起付标准，由市人社部门、财政部门每年定期公布。
转诊异地住院治疗住院起付标准以我市三级定点医疗机构基础起付标准确定，退休人员在三级定点医疗机构住院的起付线比在职人员减少100元。精神病患者因治疗精神病在精神病医院住院不设起付线。
住院期间，在市级统筹区域内由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构，仅支付住院起付标准差额部分。在市级统筹区域内由高等级定点医疗机构转往低等级定点医疗机构，不再支付住院起付线。
（二）基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的6倍左右。
第三十二条& 职工住院基本医疗费用政策范围内的甲类费用报销比例：三级定点医疗机构统筹基金支付85%、个人自付15%；二级定点医疗机构统筹基金支付90%、个人自付10%；一级定点医疗机构统筹基金支付95%、个人自付5%。
转诊异地住院治疗的，个人自付10%后，再按三级定点医疗机构报销比例报销。
第三十三条& 灵活就业人员异地自谋职业期间因急诊入院、转诊异地住院治疗及经医疗保险经办机构批准的异地居住退休人员异地就医发生的住院基本医疗费用，个人先自付10%后，再按我市基本医疗保险待遇标准执行。异地居住退休人员应按照就近就医的原则，选择1至2所当地定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。转诊异地定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。
用人单位职工因公出差急诊入院和用人单位异地工作的人员，异地就医的住院基本医疗费用按我市基本医疗保险待遇标准执行。
第三十四条& 用人单位新参保人员从缴费的次月享受待遇；灵活就业人员首次参保从缴费的次月享受待遇；3个月内未按规定缴费的续保人员，从足额补缴后的缴费当月开始享受待遇；3个月及以上未按规定缴费的续保人员，从足额补缴后的缴费当月起延迟3个月（含缴费当月）开始享受待遇。
第六章& 乙类诊疗服务项目和乙类用药规定
第三十五条& 参保职工门诊使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品所发生的费用按基本医疗保险规定的门诊医疗待遇和管理办法执行。
第三十六条& 参保职工住院使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品的，应经诊治医生提出申请、临床科室主任签字、告知病人或者家属同意后进行，所发生的基本医疗费用由统筹基金支付75%、个人自付25%。乙类诊疗服务项目、乙类药品报销的费用纳入统筹基金支付累计。
第三十七条& 门诊紧急抢救需使用职工医疗保险药品目录外的药品，所发生的费用按基本医疗保险门诊医疗待遇执行。参保职工住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，按乙类药品规定的报销待遇执行，并使用社会保障卡结算。临床科室应在使用后三日内将使用的药品及费用情况报本院医保科登记备案，医疗保险经办机构定期进行审核。
第三十八条 &定点医疗机构应向人社部门提供有关检查、治疗设备的购置价格、临床适应症及疗效、物价收费标准等材料，由人社部门根据区域卫生规划要求统筹确认后，为参保职工提供服务，并使用社会保障卡结算费用。未经人社部门确认的特殊检查、治疗仪器，其所发生的一切费用，医疗保险基金不予支付。
第七章& 经办管理
第三十九条& 用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理，发给社会保险参保登记证件。
用人单位的基本医疗保险参保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销基本医疗保险参保登记。
第四十条& 用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。用人单位应当自人员发生变动之日起30日内到医疗保险经办机构办理变更手续。
灵活就业人员应当向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。
第四十一条 &用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。
灵活就业人员应按自然年度向医疗保险费征收机构一次性缴纳全年的医疗保险费。
第四十二条& 基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位、个人和医疗保险经办机构。
第四十三条& 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。人社部门对符合条件的医疗机构和零售药店予以定点资格认定。医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店确定后签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范服务行为。
服务协议（含服务总量、控制指标、结算方式等内容）通过政府采购确定。定点医疗机构须严格遵守服务协议内容，并为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第四十四条 &参保人员持社会保障卡可按规定在全市取得定点资格的医疗机构和零售药店就医、购药。
第四十五条 &参保职工不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，临床医师不得开“搭车方、大处方、人情方”。原则上门诊用药量为：急性病3―5日量，慢性病7―10日量，因病情需超量用药的需报医疗保险经办机构批准。
第四十六条& 参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过15天，如因病情需要增加出院带药量的，需报医疗保险经办机构批准。
第四十七条& 享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，应遵守转诊制度。
因本市三级定点医疗机构及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由三级定点医疗机构或专科医院组织院内或院外会诊，经医院医保科审核，医疗保险经办机构同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的医疗费用不予报销。
参保人员因病确需转往统筹区域外住院治疗的，须由统筹区域内最高等级定点医疗机构或专科医院提出转院申请，经医疗保险经办机构核准备案方可异地转诊、转院治疗。未经核准备案转诊、转院治疗的，所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第四十八条& 参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，应在3个工作日内到医疗保险经办机构办理备案手续；逾期不办备案手续所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第四十九条 &在外就医所发生的费用在审核报销时需出具社会保障卡、门诊病历（含检查单、处方）或出院小结、医嘱、住院费用清单、有效票据等。
第五十条& 定点医疗机构应当建立和完善基本医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。
第五十一条 &定点医疗机构和定点零售药店应对人社部门、医疗保险经办机构医疗保险管理工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。
第五十二条 &医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，采取总额预算、定额结算、单病种付费、项目付费等相结合的方式。具体办法另行制定。
医疗保险经办机构对在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用经审核符合规定的，按协议支付。
第八章& 统筹基金不予支付的范围
第五十三条 &不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用:
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）其他按照国家、省规定不予支付的项目。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第九章& 管理与监督
第五十四条 &基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡其他财政预算。
第五十五条 &基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。
医疗保险经办机构应按有关规定编制年度基本医疗保险基金预决算草案，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府批准。
第五十六条 &基本医疗保险基金预算草案经市政府批准后，由医疗保险经办机构具体执行。医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行，并定期向人社、财政部门报告。
第五十七条& 基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由医疗保险经办机构提出调整方案，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。
第五十八条& 市人民政府要定期向本级人大常委会报告全市基本医疗保险基金的收支、管理及运行情况。
第五十九条& 基本医疗保险基金的收支、管理等情况接受社会保险监督委员会的监督，同时，接受社会监督。
第六十条& 人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基本医疗保险基金的收支、管理和运行情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。
人社部门对医疗保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；
（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。
第六十一条& 财政、审计部门应当按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理和运行情况实施监督。
第六十二条& 医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。
第六十三条 &建立定点医疗机构的监督考核制度。人社部门会同有关部门，对定点医疗机构和医保服务人员落实医疗保险政策法规、就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理等履行协议情况进行考核。考核管理办法另行制定。
第十章& 法律责任
第六十四条& 用人单位在规定时限内不办理医疗保险登记的，由人社部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第六十五条& 用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收0.5‰的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第六十六条 &以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的医疗机构、药品经营单位以及参保人员，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。属于医疗服务机构的，解除服务协议，取消定点资格；对有执业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格。
第六十七条& 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人社部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行医疗保险法定职责的；
（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
（五）其他违反医疗保险法律、法规行为的。
第六十八条& 医疗保险费征收机构擅自更改医疗保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由有关部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第六十九条 &违反社会保险法律规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由人社、财政、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第七十条& 人社部门和其他有关部门、医疗保险经办机构、医疗保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
第七十一条& 国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，根据相关规定进行处理。
第十一章 附则
第七十二条& 根据本市经济发展及基本医疗保险基金营运状况，市人社部门会同财政部门可以对基本医疗保险政策提出调整意见，经市政府批准后实施。市人社部门应会同财政部门每年定期公布职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额、起付线及灵活就业人员缴费标准。
第七十三条 &职工基本医疗保险根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、离休干部医疗费保障等相结合的多层次医疗保障体系。相关具体办法由市人社部门会同市财政部门另行制定，报市政府批准后公布执行。
第七十四条& 本办法有效期3年，自2014年7月1日起施行，原《荆州市职工基本医疗保险暂行规定》（荆政规〔2012〕1号）同时废止。
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最佳浏览模式 分辨率 鄂ICP备号【导语】：本地宝小编为你提供徐州市职工医疗保险常见问题解答相关信息，希望能帮到您。　　1、我市基本医疗保险实施范围和对象有哪些?　　答：我市基本医疗保险对象包括我市行政区域内城镇所有用人单位及职工、退休人员和按国发(号文规定办理退职手续的人员都应参加我市基本医疗保险。具体包括：　　(1)机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休(职)人员;　　(2)城镇所有企业(即国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业)，及职工、退休(职)人员;　　(3)部队在汉单位(不含现役军人和军队在编职员、职工)、特殊行业单位(如金融、邮电、铁路、电力等)及其职工、退休(职)人员。　　外籍人员和国家另有规定的人员不参加我市的基本医疗保险。　　2、户口不在本市的单位职工能否参加我市基本医疗保险?　　答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，我市基本医疗保险参保对象为机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及城镇所有企业职工，当然也包括这些单位中户口不在本市的职工。　　3、单位如何办理基本医疗保险参保登记手续?　　答：按照《本市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，应参加基本医疗保险的单位，需带齐以下资料到所属辖区社保处办理参保登记手续：　　(1)已参加我市基本养老保险的单位，携带《社会保险登记证》;未参加我市基本养老保险的单位携带企业法人营业执照，机关、事业单位携带市(区)编委机构批文及复印件;　　(2)地税登记证：　　(3)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证;　　(4)用人单位上年度劳动统计基层年报表(B104报表);　　(5) 填报《公务员医疗补助单位核定表》;　　(6)填报《社会保险登记表》　　4、单位接收、录用员工如何办理异动手续?　　答：单位接收、录用员工时，须在规定的时间内，携带以下资料到所属辖区社保处处办理异动手续：　　(1)招工表、分配表、安置介绍信、劳动用工合同等;　　(2)录用的职工身份证;　　(3)续保职工原社会保障卡(IC卡);　　(4)《职工异动名册表》软盘及报表。　　社保处对上述资料审核确认后办理个人新投保业务，产生新投保人员编号，确立新投保人员医疗保险关系，并向新投保人员发放基本医疗保险有关证、卡。　　5、单位与职工解除或终止劳动关系后，如何办理异动手续?　　答：参保单位与职工解除或终止劳动关系时，须在规定的时间内携带以下资料到所属辖区社保处办理异动手续：　　(1)入学、入伍通知书;　　(2)辞退、辞职、除名、开除的合法手续;　　(3)自动离职的证明材料;　　(4)解除、终止劳动关系的合同书;　　(5)《职工异动名册表》。　　社保处对上述资料审核确认后，进行异动人员转 入综合库信息处理。　　6、职工在市内转移如何办理异动手续?　　答：职工在市内转移是指职工在本市医疗保险统筹区内两个单位之间的转移。职工在市内转移时，单位需带以下资料到所属辖区社保处办理市内转移手续：　　(1)商调表、接收函及有效证明材料;　　(2)《职工异动名册表》。　　社保处对上述资料审核确认后，按规定办理异动手续。转入市内非参保单位的职工，办理停止缴费、基本信息转入综合库手续。　　7、职工中断投保如何办理异动手续?　　答：职工中断投保时，参保单位应携带以下资料到所属辖区社保处办理异动手续：　　(1)商调表及接收函;　　(2)入学、入伍通知书;　　(3)辞退、开除的合法手续;　　(4)辞职证明材料;　　(5)解除、终止劳动关系合同书;　　(6)《职工异动名册表》。　　社保处对上述资料审核确认后，进行中断投保人员转入综合库的信息处理。次月起参保单位停止为中断投保职工缴纳基本医疗保险费。中断投保职工，从次月起停止享受基本医疗保险待遇，个人帐户余额可继续使用。　　8、职工个人缴费基数是如何确定的?　　答：职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数。职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数;超过上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。职工个人没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数;没有本年度月平均工资的，以当月实际工资作为缴费基数。　　9、基本医疗保险费征缴比例是多少?参保单位和个人如何负担?　　答：基本医疗保险费征缴比例为“8+2”，参保单位和职工个人按比例共同负担。参保单位每月按本单位职工缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。　　10、职工工资总额包括哪些项目?　　答：职工工资总额是指用人单位支付给职工本人的劳动报酬总额。依据国家统计局关于工资总额组成的规定，企业及比照企业工资制度执行的参保职工，缴费工资总额应包括计时工资、计件工资、加班加点工资、奖金、津贴、补贴和其他工资。　　11、什么是基本医疗保险个人帐户?　　答：基本医疗保险个人帐户，是医疗保险经办机构为职工、退休人员建立的终身医疗专用帐户，用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划人的医疗保险费。个人帐户实行社会保障卡(1C卡)管理，由职工、退休人员支配使用。　　12、个人帐户资全由哪几个部分组成?　　答：个人帐户资金由以下几个部分组成：　　①职工个人缴纳的基本医疗保险费;　　②按规定从参保单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分;　　③储存额的利息;　　④依法纳入的其他资金。　　13、基本医疗保险个人帐户的计入标准是怎样规定的?　　答：个人帐户资金以职工、退休人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，在一个保险年度内按月计入。　　(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;　　(2)参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入：　　①职工年龄在35岁(含35岁)以下的，按本人缴费基数1.1%计入;　　②职工年龄在35岁以上至45岁(含45岁)的，按本人缴费基数1.4%计入;　　③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7%计入　　④退休人员年龄在70岁(含70岁)以下的，按人上年度月平均退休费4.8%计入;　　⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退休费5.1%计入。　　没有上年度月平均退休费的，以本年度月平均退休费作为划入基数;没有本年度月平均退休费的，以当月退休费作为划入基数。　　退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以80%作为划入基数。　　14、个人帐户资金如何使用?　　答：个人帐户资金和利息归个人所有，但只能用于支付基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金。用于支付职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的医疗费用，可以用个人帐户支付。　　15、统筹基金起付标准是如何确定的?　　答：统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛”，是统筹基金支付之前，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用，只有超过‘“门槛”的费用，才能由统筹基金支付。　　我市统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级分别确定：一级医疗机构500元，二级医疗机构700元，三级医疗机构900元。　　16、统筹基金最高支付限额是如何确定的?　　答：统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”，是统筹基金在一个保险年度内累计支付给职工、退休人员医疗费用的最高限额，超过最高支付限额的医疗费用，不属于统筹基金支付范围。　　我市统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定(2000年限额标准为3万元)。　　17、统筹基金如何支付职工、退休人员住院、门诊紧急抢救的医疗费用?　　答：职工、退休人员住院、门诊紧急抢救，医疗费用在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付，职工、退休人员个人也要负担一定比例的费用：　　一级医疗机构统筹基金支付88%(退休人员90.4%)，个人自付12%(退休人员9.6%);　　二级医疗机构统筹基金支付85%(退休人员88%)，个人自付15%(退休人员12%);　　三级医疗机构统筹基金支付82%(退休人员85.6%)，个人自付18%(退休人员14.4%)。　　18、统筹基金如何支付门诊重症疾病的医疗费用?　　答：由统筹基金按以下比例支付，个人也要负担一定比例的医疗费用：　　①职工就医，由统筹基金支付80%，个人自付20%;　　②退休人员就医，由统筹基金支付85%，个人自付15%。　　19、职工、退休人员按规定缴费后，何时享受基本医疗保险待遇?　　答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及配套文件的规定，用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费一个月后;开始享受基本医疗保险待遇。　　20、职工、退休人员在何种情况下停止享受基本医疗保险待遇?　　答：(1)参保单位停止缴纳基本医疗保险费的，从停止的次月起，其职工、退休人员暂停享受基本医疗保险待遇;　　(2)职工停止缴纳基本医疗保险费的，从停止缴费的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。　　21、基本医疗保隆基金不予支付的医疗费用有哪些?　　答：(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用;　　(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用;　　(3)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用;　　(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用;　　(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;　　(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用;　　(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。　　22、统筹基金最高支付限额以上的医疗费用如何解决?　　答：在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合基本医疗保险规定的重症疾病所发生的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额以上的部分，通过大额医疗保险基金解决，由承担大额医疗保险赔付责任的商业保险公司按规定赔付，但职工、退休人员个人也要负担一定的费用。　　23、大额医疗保险基金如何支付职工、退休人员的医疗费用?　　答：职工和退休人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额(30000元)以上的，由商业保险公司负责赔付，但个人也要负担一定比例的费用。具体标准为：　　3万元以上至10万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付94%呢，个人自付6%;　　10万元以上至20万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付96%，个人自付4%;　　20万元以上至30万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付98%，个人自付2%。　　24、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围?　　答：(1)主要起营养滋补作用的药品;　　(2)部分可以人药的动物及动物脏器，干(水)果类;　　(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;　　(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;　　(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症、紧急抢救除外);　　(6)市劳动和社会保障行政管理部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。　　25、何谓甲类药品、乙类药品?　　答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及基本医疗保险《药品目录》之规定，甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品;乙类药品是指可供临床治疗选择、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。　　26、使用甲类药品和乙类药品有何规定?　　答：定点医疗机构为职工、退休人员实施诊断和治疗用药时，应先使用《药品目录》中的甲类药品，后使用乙类药品。在选择使用乙类药品时，必须经职工、退休人员同意。　　27、什么是基本医疗保险诊疗项目?　　答：基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：　　(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;　　(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;　　(3)由定点医疗机构为职工、退休人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。　　28、哪些诊疗项目费用不能纳入基本医疗保险基金支付?　　答：基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，如：挂号费、出诊费、各类美容、减肥、催康体检、器官或组织移植的器官源或组织源、气功疗法、音乐疗法等。　　29、什么是基本医疗保险医疗服务设施?　　答：基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设备。其范围主要包括：普通住院病床、隔离及危重病人住院病床、门(急)诊留观病床以及包含在床位费当中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等。　　30、哪些医疗服务设施费用不能纳入基本医疗保险基金支付?　　答：①就(转)诊交通费、急救车费、担架费;　　②取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电热器具费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;　　③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、陪伴费;　　④膳食费(含营养餐、药膳);　　⑤书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费。　　31、职工、退休人员就医、购药需带哪些有效证件?　　答：①职工、退休人员到定点医疗机构就医，需带《医疗保险证》、社会保障卡(IC卡)、专用病历;　　②职工、退休人员到定点零售药店购药需带《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构开具的专用处方。　　32、什么是圈存机、POS机，如何使用?　　答：圈存机是一种终端读写设备。职工、退休人员可在圈存机上完成圈存(将个人帐户金额记人IC卡内)和查询等操作。IC卡持有人在持卡消费(就医、购药)之前，应先到各网点圈存机上将个人帐户资金圈存到IC卡上。　　POS也机是一种终端设备。职工、退休人员在就医、购药时，持IC卡刷卡记帐，用消费额冲抵卡内储存的个人资金。　　持卡人使用圈存机、POS时，先刷卡，通过密码认证，然后在机器界面的提示下操作。退出系统时一定要按照界面的提示操作，以免个人利益受到侵害。　　33、IC卡损坏了怎么办?　　答：职工、退休人员IC卡损坏后，由参保单位或本人携带持卡人补卡申请、旧卡、身份证等有效证件到所属辖区社保处申办补卡手续，再由社保处集中到市医疗保险中心IC卡部办理新卡。　　34、如何办理IC卡挂失手续?　　答：职工如果不慎遗失IC卡，由参保单位或本人持身份证到所属辖区社保处办理书面挂失手续，填写《社会保障卡报失、撤消单》。社保处在接受书面挂失后，应及时通过市医疗保险中心业务部、信息部向定点医疗机构、定点零售药店及银行传递停止该卡使用的信息。　　职工也可进行电话挂失。电话报失时，职工必须同时提供姓名、身份证号码及IC卡号。社保处接到报失电话后，在规定时间内暂停该卡的使用;职工应在办理电话挂失后的规定时间内到社保处办理书面挂失手续。　　35、职工、退休人员在什么情况下可转院治疗?　　答：职工、退休人员有以下情况可转院治疗：　　(1)经首诊医疗机构检查、会诊仍不能确诊的疑难病症;　　(2)医疗机构限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症。　　36、参保单位不按时足额缴纳基本医疗保险费，如何处理?　　答：参保单位违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第14条规定，拖欠基本医疗保险费的，其职工、退休人员个人帐户暂停计人，暂停享受基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的待遇;市劳动和社会保障行政管理部门或税务机关责令限期缴纳，并从欠缴之日起，每日按欠缴金额的2‰加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款;逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，可申请人民法院强制征缴。因拖欠基本医疗保险赞给职工、退休人员造成的损失，由参保单位赔偿。　　37、职工、退休人员违反规定就医、购药，如何处理?　　答：职工、退休人员违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第41条的规定，冒用、伪造、出借医疗保险证件，获取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下的罚款;构成犯罪的应提请司法机关依法追究刑事责任;造成损失的应当依法承担赔偿责任。　　38、医院和药店违反规定，如何处理?　　答：定点医疗机构和定点零售药店违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第39条、41条的规定，用不正当手段获取医疗保险金;不核验医疗保险证件，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由市劳动和社会保障行政管理部门处1000元以上10000元以下的罚款;情节严重的取消其定点医疗服务资格。　　39、劳动和社会保障行政管理部门、社会保险经办机构工作人员违反规定，如何处理?　　答：劳动和社会保障行政管理部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政管理部门追回损失的费用;构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。&}