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会东县海光村脱贫攻坚纪实
为海光村老年人免费医疗体检。
　　新街镇海光村地处海拔2700米的高二半山区，位于会东县东南方，距离镇政府18公里，全村幅员面积11.2平方公里。家庭收入主要依靠种植玉米、洋芋、散养牲畜和外出务工。交通条件限制、收入结构单一、群众发展动力不足，成为制约该村发展的主要原因，村里有104人属农村低保户，长期以来&贫困村&&软弱涣散村&两顶帽子牢牢压在了头上。
　　随着脱贫攻坚号角吹响，全县上下掀起脱贫致富建设高潮，海光村这个山巅间的小村落也不遑多让，村民们正鼓足了干劲忙着建设自己的家园，修路、盖房、挖渠、种树&&一派热火朝天的景象。
　　脱贫信心筑牢了
　　&信心是发展的动力，要筑牢群众脱贫致富信心，激发脱贫致富内生动力。&自精准扶贫行动开始，四大班子主要领导就&优先&选定&硬骨头&带头攻坚，县委副书记、县长张伟负责的就是海光村。
　　&做群众工作不能光靠嘴说，群众没有得到实惠，说什么都白搭。&第一书记赵宇也在最短时间住进了村里，他说，&要筑牢群众脱贫信心，让贫困群众真正向&我要脱贫&转变谈何容易。&
　　为此他付出了艰辛的努力。赵宇介绍，刚入村时，他逐户走访和大家谈脱贫、谈发展，大家的反应都比较冷淡，很多人认为&都住了一辈子的村子，难道他这个毛头小伙子还比我清楚？&
　　不过，就在两个月后，这个初来乍到的小伙子就让大家刮目相看了，提到驻村第一书记赵宇，村里人纷纷竖起大拇指。
　　&赵书记是诚心帮咱，他说的话我们都听。&贫困户宁选成和徐兴科怀着深深的感激。
　　他俩都长期患病，一人患肝硬化，一人患前列腺炎，病痛让他们的家庭背上了沉重的负担，俩人都觉得前景渺茫。赵宇了解到情况后，立即带着他们到镇医院就医，还积极协调县卫计局和新街镇医院解决了门诊医疗报帐事宜，通过医疗帮扶解决了难题。
　　贫困户徐识德儿子患先天性弱视，&看不见&成了全家的一大心病，赵宇帮其办理了残疾证，还配了一副2000度的改善型眼镜，为此他垫付了341元钱；为使贫困户李开方的女儿返校就读，他通过县扶贫移民局为她在珠海职业培训班报了名；动员办公室职工捐赠衣物、献爱心、&以购代捐&&&所有贫困群众的难题都得到了解决或改善。
　　&逐户走访与村民面对面交流、心贴心沟通，摸清群众的想法和存在的困难，才能进一步为他们指明脱贫方向。&这是赵宇的群众工作经验，也是他取得村民信任的制胜法宝。
　　驻村半年来，村里的条件改善了，村民的许多困难得到解决，实实在在的变化让村民看到了致富的希望，脱贫的信心筑牢了。
　　软弱涣散脱帽了
　　&村两委&是农村建设的战斗堡垒，是带领村民脱贫致富的核心力量。经验证明，农村工作离不开广大党员的先锋作用。然而，由于恶劣的环境条件，村里许多家庭或者搬家，或者外出务工，村子里留下的多是老人孩子，一时间&村两委&显得没有了号召力。
　　&就连开个会，来的大多是老人，有的还叫孩子来凑数，村里什么事也做不了。慢慢地，干部们就没有了工作热情。&已经退休的老支书徐兴周道出了软弱涣散村带帽的原委。
　　&村党支部作用发挥不明显、党员管理不到位、党员学习教育不到位导致党纪政纪法律观念不强、服务意识差、服务能力弱、群众意见大&成了群众对&村两委&组织的普遍评价。
　　为了重塑组织在群众中的威信，张伟把该村阵地建设作为精准扶贫的头等大事来抓。多次进村走访困难群众和老党员、老干部，和党员、群众座谈，充分征询大家对&村两委&的意见和建议。
　　在老支书徐兴周的家中，张伟曾语重心长地叮嘱现任&两委&领头人：&不但要接好接力棒，还要走得更远。要多向老书记请教学习，特别是在脱贫攻坚的关键时期，更要善于借鉴前辈的工作经验。&
　　而村组织的涣散也引起了领头人徐元凯和李兴太的忧虑，他们决定认真整顿&两委&组织，以解决群众实际问题为导向，重塑组织形象。同时，通过加强学习提高党员服务意识、创新方法提高党组织服务能力、优化队伍激发党组织活力、强化督导促进工作落实等方式不断加强党员干部和群众的联系，让组织成为群众可信任、可依赖的坚强后盾。
　　&村两委&充分征求群众意见后，决定从进村入社路硬化、新农村建设、人畜安全饮水管网和村级活动阵地的建设入手，用实际行动给村民带来实惠。
　　通过近一年的努力，进村入户道路宽敞了、房屋漂亮了，村容村貌从根本上得到了治理；用水难、排灌难问题得到有效解决；220平方米的&六合一&村活动室落成在即；大家&有事儿&第一时间想到的就是找组织，&村两委&的战斗堡垒作用得到有效发挥。
　　2015年底，&软弱涣散&的帽子彻底脱掉了。
　　奔康干劲儿鼓足了
　　&水泥路通了，篮球场有了，现在大家又是栽树又是养羊，脱贫致富信心越来越足。&春节前夕，张伟再次来到村里，老支书李顺周见到他立即就打开了话匣子。他们聊得特别投机，从十年前境况聊到如今的变化，徐兴周喜悦的心情溢于言表。
　　贫困户徐兴科得到草补圈舍项目补助修建了4间羊圈，养了17只山羊，还栽了5亩核桃，家里的资金都用在了投资上，经济有点捉襟见肘。张伟安慰他家说：&困难是暂时的，只要跟着党，找对了方向，发展好产业，脱贫致富就是指日可待的事。&
　　正是张伟掷地有声的话语坚定了群众脱贫致富的信心。如今海光村全体村民都鼓足了劲儿，不但要脱贫，还要和全县人民一起奔小康。
　　修房有补助、树苗不要钱、修通村路还能打工挣外快，这样好时机谁不想抓住呢？现在村里修房的、栽树的、修圈养羊的、种中药材的&&家家户户都忙作一团。
　　海光村的村民心里都有个美好的愿景：小康路上不让我们落下一人，我们绝不辜负希望，还要争当奔小康的急先锋。
　　记者&曹云涛
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会东县城镇职工基本医疗保险实施细则
来源：会东县人力资源社会保障局　时间：日
　　根据《会东县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。　　第一章实施范围、对象的登记　　第一条《暂行办法》第四条所称县属城镇所有用人单位及其职工暂时调整为：　　一、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。　　二、县境内的州属以上行政事业、企业单位及其职工。　　三、上述单位内部的离岗休息、退养、下岗人员和按照国发[号、凉府办发[1999]75号文件规定退休、退职人员。　　四、已参加大病统筹的企业和自收自支事业单位及其职工按原大病统筹规定执行。　　第二条医疗保险参保手续，由用人单位统一办理。凡申请登记办理参保手续的单位，同时领取《凉山州城镇职工基本医疗保险住院手册》和《凉山州城镇职工基本医疗保险个人帐户手册》。　　第三条&参保单位申请办理基本医疗保险手续时，应当填写基本医疗保险申请登记表，并提供相关资料：　　提供编制部门有关批准文件的复印件、职工人数、身份证号码、工资总额、单位代码、行政隶属关系和银行帐号等，报医疗保险经办机构进行审核确认后，由人事劳动、财政部门审批。　　基本医疗保险费的筹集　　第四条基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。基本医疗保险费的缴纳及缴费率按照《暂行办法》第八条规定执行。以上年度在职职工工资（扣除菜蓝子、奖金）收入总额为缴费基数，其工资总额低于全省上年度职工平均工资60%的，按全省上年度职工工资的60%作为缴费基数。　　基本医疗保险费于每月25日前缴入县医疗保险机构。　　第五条凡有退休、退职人员的用人单位，以实有退休、退职人数，按上年度本人退休工资的2％，由用人单位从基本医疗保险启动第一年到第三年，分年度为退休、退职人员缴纳三年的基本医疗保险费。　　第六条县境内的州属以上单位及职工，参加我县基本医疗保险的应以本单位上年度全部职工工资总额为基数（其工资总额低于全省上年度平均工资60%的，按全省上年度平均工资的60%为缴费基数），一次性补缴2年的基本医疗保险费。　　第七条单位的停薪留职人员，在停薪留职期间按规定向原单位足额缴纳管理等费用的，原单位应将其纳入本单位参保职工，并为其缴纳基本医疗保险费。停薪留职人员，在停薪留职期间，中断基本医疗保险，续保时必须补足中断期间单位和个人应缴的基本医疗保险费和滞纳金，再继续投保满三个月后才能享受基本医疗保险待遇。　　第八条单位人员发生增、减变动时，应在每月25日前填报《凉山州城镇职工基本医疗保险变动登记表》，并及时到县医疗保险机构办理变动登记，由医疗保险机构次月重新核定医疗保险基金的缴费额。　　第三章个人帐户的建立与管理　　第九条基本医疗保险个人帐户，由县医疗保险机构根据用人单位上报并经有关部门审核确定的所有参保人员建立，实行记帐式管理。　　第十条个人帐户用于记载参保人员个人帐户医疗费的计入、支付和结存情况。　　一、个人帐户的医疗费主要用于参保人员门诊医疗，也可用于住院的自负部分，超支自理。　　二、职工工伤、生育的门诊费用，不属于个人帐户的支付范围，由用人单位按原渠道处理。　　第十一条个人帐户医疗费的具体计入金额，按照《暂行办法》第十五条的规定分档计入。　　一、具体分档计入的公式分别为：　　1、30岁（含30岁）以下职工个人帐户额＝本人缴费工资的2%＋统筹基金中按本人缴费工资的1%。　　2、31岁至50岁的职工个人帐户额＝本人缴费工资的2%＋统筹基金中按本人缴费工资的1.3%。　　3、51岁至退休前的职工个人帐户额＝本人缴费工资的2%＋统筹基金中按本人缴费工资的1.4%。　　4、退休、退职人员个人帐户额＝本人上年度退休金（行政、事业单位退休人员按人事劳动部门核定的退休金为基数。）&3．6％；　　二、职工退休时，按照享受社会养老保险待遇的时间调整个人帐户的计算基数。　　三、参保人员的年龄一律按年度计算，从每年的1月1日起调增1岁。　　第十二条个人帐户医疗费视其用人单位和参保人员参加基本医疗保险和缴纳医疗保险费用的情况如实记入。　　一、新参加基本医疗保险的用人单位和参保人员，从参加基本医疗保险并足额缴纳医疗保险费的次月开始计入。　　二、用人单位或参保人员中断缴纳基本医疗保险费，从中断的当月停止计入。　　三、用人单位未按规定足额缴纳基本医疗保险费，其参保人员的个人帐户，按单位实际缴费的比例计算计入。　　四、用人单位和参保人员在当年结算前，能够足额补缴中断期间或欠缴的基本医疗保险费，个人帐户全额计入。　　第十三条单位职工调动用人单位须于每月25日前到县医疗保险机构办理人员增减和基本医疗保险关系衔接手续；调离原单位的，凭相关证明办理个人帐户转移或结算手续。　　第十四条参保人员死亡，其个人帐户即行终止。用人单位或直系亲属凭有效证明和死亡通知书（含复印件）于30日内到县医疗保险机构办理结转和注销手续。死者个人帐户的结存资金，凭单位证明、亲属协议和户籍关系结转于直系亲属个人帐户，或一次性结算给其法定继承人。　　第十五条参保人员对其个人帐户的计入、支付和结存等情况需要查询时，可持《凉山州城镇职工基本医疗保险个人帐户手册》，到县医疗保险机构进行查询。　　第四章统筹基金的支付范围　　第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照本《实施细则》第十一条（一）款规定计入个人帐户之外的部分全部进入统筹基金。　　第十七条基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院的医疗费。统筹基金的起付标准由《暂行办法》第二十条的规定调整为：三级医院550元；二级医院500元；一级医院450元；未达级医院450元。起付标准以上、最高支付限额以下的具体支付比例由《暂行办法》第二十条的规定调整为：三级医院80%（个人自付20%）；二级医院85%（个人自付15%）；一级医院88%（个人自付12%）；未达级医院88%（个人自付12%）。住院床位费按普通床位每天6元计入，三级以上医院在普通床位的基础上增加50%计入，纳入统筹基金按比例支付。　　第十八条参保人员住院期间符合国家和省、州基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录范围、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，扣除起付标准以下，最高限额以上和经批准使用基本医疗保险支付部分费用诊疗项目、药品目录自负部分的费用后，再纳入统筹基金支付范围按比例支付。　　第十九条参保人员住院期间经批准使用《基本医疗保险药品目录》“乙类目录”药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，由《暂行办法》第二十一条的个人自负30%，统筹基金支付70%，调整为个人自付20%，剩余80%进入统筹基金支付范围按比例支付。　　第二十条参保人员在下列情况下发生的医疗费用，按照《暂行办法》第二十二条、本《实施细则》第十八条规定审核后，应该纳入基本医疗保险统筹基金的支付范围。　　一、参保人员在经医疗保险机构确认的定点医疗机构和定点药店住院就医的医疗费和购买药品的药品费。　　二、因患危重疾病在其他医疗机构急救期间的急救费。　　三、异地安置的退休（退职）人员、常驻外地办事机构人员，在其所在地基本医疗保险定点医院住院就医的医疗费。　　四、因公出差或按规定探亲、休假人员患危重急症，在患病所在地基本医疗保险定点医院住院就医的医疗费。　　五、按规定转诊转院的医疗费。　　六、其他应该纳入统筹基金支付范围的医疗费。　　第二十一条参保人员在下列情况下发生的医疗费用，不能纳入基本医疗保险统筹基金的支付范围。　　一、统筹基金起付标准以下和最高限额以上的医疗费。　　二、使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和药品目录的医疗费。　　三、未经批准使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和药品目录的医疗费。　　四、经批准使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和药品目录，应由自己负担部分的医疗费。　　五、未按规定转诊转院就医的医疗费。　　六、出差、休假人员非危重急症在外地住院的医疗费。　　七、任何情况下（危、重、急症抢救除外），在非定点医疗机构住院就医的医疗费。　　八、其他不属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费。　　第二十二条在下列情况下发生的医疗费用，不应从基本医疗保险统筹基金中开支，由用人单位按原渠道处理。　　一、参保人员在国外及到港、澳、台地区探亲、开会、洽谈、考察、讲学期间发生的医疗费。　　二、用人单位因特殊情况自备（买）的常用药品，以及用于环境卫生、防暑降温，预防保健的药品费。　　三、用人单位欠缴或中断缴纳基本医疗保险费，当年内未全额补缴，致使参保人员跨年度未纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费。　　四、医疗、科研单位用于科研、临床验证的各种检查治疗的医疗费。　　五、各类会议所提供医疗服务的医疗费。　　六、其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费。　　第二十三条定点医疗机构和定点药店未经物价、卫生、医药和人事劳动等行政主管部门批准新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准，超出规定差率收取的一切费用，不得列入基本医疗保险统筹基金支付。　　第五章入院与住院管理　　第二十四条参保人员患病，应到定点医院就诊，定点医院对确需住院的，应办理住院手续。参保人员住院治疗一律实行《基本医疗复式处方》管理和现金结算方式。医疗终结后由所在单位持治疗时期的有效票据、复式处方、结算清单、诊断证明书、入出院证，填制《基本医疗保险基金支付审批表》报县医疗保险机构审核拨付。　　第二十五条参保人员住院期间，在基本医疗保险诊疗项目范围内，需要进行特殊检查、治疗、以及使用现代医疗仪器设备检查、治疗、手术，以及单项检查、治疗费用一次在一百元以上项目的，应持《基本医疗保险特殊检查治疗手术项目申请表》，经主治医师签字确认，并到医疗保险经办机构审批备案后，方可使用。抢救危、急、重症病人的，可先检查、治疗后审批备案，但其检查、治疗后时间不得超过3日（节假日顺延），否则作自费处理。　　第二十六条参保人员住院期间使用基本医疗保险药品目录范围内的进口药和最小包装（制剂规格如针、片、丸、粒、包等）单价在百元以上的国产贵重药品，应持《基本医疗保险使用贵重药品申请表》，经主治医师审核签字，并到医疗保险经办机构审批备案后，方可使用。抢救危、急、重症病人的，可先使用后审批备案，但其用药后时间不得超过3日（节假日顺延）否则作自费处理。　　第二十七条定点医院对参保人员住院期间发生的医疗费用，应由其本人或亲属逐项签字确认后，建立明细台帐。使用基本医疗保险不予支付的费用、支付部分费用的的诊疗项目和药品，包括购药方式须征得本人同意。　　第二十八条常驻外地办事机构人员、异地安置的退休（职）人员患病住院和出差、休假人员患危重急症需在所参统地区以外住院治疗的处理办法：　　一、在患病所在地就近选择基本医疗保险定点医院。　　二、经主治以上医师签字盖章后办理住院手续，并于3日内（节假日顺延）通知单位并向所参统地区医疗保险经办机构备案。　　三、实行《基本医疗复式处方》管理，详细记录医疗费用的发生情况。　　四、医疗费用由用人单位或本人先垫付，出院后凭医疗机构病人住院结算清单、复式处方及有效票据，经审核后应该由统筹基金支付的费用，医疗保险经办机构按规定核支。　　五、使用本《细则》第二十五条、第二十六条诊疗项目和药品的，应由病员主治医生提出意见，科主任审核，实行单次使用制度，如需继续使用，应按上述相关程序重新办理。出院后，医疗保险经办机构按科主任审核次数核定。　　六、本条所列人员在基本医疗保险非定点医疗机构住院和出差、休假人员非危重急症在外地住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。　　七、本条所列人员所有住院医疗费用，都应凭医疗机构的结算清单、复式处方及有效票据和本单位证明，并按规定时间办理备案手续。　　第二十九条患危重、急病的参保人员由于抢救到附近非定点医院急诊，一旦病情稳定，应转入定点医院治疗。非定点医院发生的费用，一律由参保人员现金垫付。参保人员凭医疗机构的结算清单、复式处方、急诊记录及有效票据和参保单位证明，由参保单位按期到医疗保险经办机构按规定审核报销。　　第三十条出院带药，慢性病7日量，一般病种3日量。　　第三十一条转诊转院，因所住医院条件有限确需转诊转院的，由病员主治医生提出意见，科主任审核，经医院同意后，办理转诊转院手续，并于2日内（节假日顺延）报医疗保险经办机构登记备案和通知病员所在单位。　　一、在本地基本医疗保险定点医疗机构内（除危急重症病人）应逐级转诊转院，其医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金的起付标准，按所转最高等级医院的标准计算。　　二、需往外地转诊转院的，应由本地基本医疗保险定点的最高等级医院签署意见，转入医院必须是当地基本医疗保险的定点医院。在非定点医院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。　　三、实行《基本医疗复式处方》管理，详细记录医疗费用的发生情况，如需使用本《细则》第二十五条、第二十六条诊疗项目和药品的，则按本《细则》第二十八条第五款规定执行。　　四、转往外地住院发生的医疗费用由用人单位或本人先垫付，出院后，凭医院结算清单、复式处方及有效票据，经审核后，应由统筹基金支付的部分，医疗保险机构按规定核支。　　五、对转诊转院中转诊的管理规定：县医院对转诊应严格控制，确需转诊的，须经专家会诊，院领导签字，县医疗保险机构审核批准后，方可转诊。经批准转诊到外地定点医疗机构进行所批项目门诊检查、治疗的费用，个人首先自付30%，剩余70%进入统筹基金支付范围按比例分担支付。　　第六章医疗费用结算与管理　　第三十二条参保人员到定点门诊就诊或定点药店购药，一律由本人现金支付。参保单位按季汇总参保人员门诊费用，并填写《凉山州基本医疗保险个人帐户门诊、药店结算表》，持购药和就诊时的有效票据，于每季10日前到医疗保险经办机构审核后，在个人帐户中列支。个人帐户用完的，不予核支。　　第三十三条属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费，各单位于每月20日前报医疗保险经办机构审核结算。结算时须提供定点医疗机构的下列凭据：　　一、在本县定点医院住院：　　1、入院、出院的备案证明；　　2、基本医疗保险统筹基金支付结算专用表；　　3、由住院病人或其代理人签字确认的诊疗、用药费用结算清单；　　4、收取医疗费用的专用发票；　　二、本《细则》第二十八条所列人员在外地住院：　　1、本条（一）款所列凭据；　　2、《基本医疗保险复式处方》；　　3、所住医院的等级证明和基本医疗保险定点证明；　　4、出差、休假人员的危重急症证明；　　三、转诊转院人员：　　1、本条（二）款1、2项所列证明；　　2、转入医院的等级证明和基本医疗保险定点证明；　　3、准予转诊转院的登记备案证明资料。　　第七章重症慢性疾病的界定与管理　　第三十四条慢性和重症疾病的范围和标准：　　一、冠心病：符合冠心病诊断标准，心电图有明显心肌缺血表现，并有（1）高血压、（2）高胆固醇血症、（3）糖尿病，此三条中的两条者。　　二、风湿性心脏病：符合急慢性风湿性心脏病诊断标准，心功能在三级以上（含三级）者。　　三、慢性肺原性心脏病：具有慢性肺胸疾病或肺血管病变，且伴有右心功能不全、肺动脉高压、右心室增大者。　　四、高血压病：二期高血压以上（即血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：（1）体检、&线、心电图或超声检查见有左心室肥大；（2）眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变窄；（3）蛋白尿或血浆肌酐深度轻度升高）者。　　五、各种恶性肿瘤（癌症）：符合恶性肿瘤诊断标准，具有病理诊断或影像等检查报告。　　六、脑血管疾病：符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍或昏迷、失语者。　　七、肝硬化：具有三项中一项者：（1）门静脉梗阻及高压产生的侧肢循环扩大，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等；（2）肝功能减损所产生的白蛋白降低、水肿、腹水、黄疸及肝性昏迷等。　　八、糖尿病：具有糖尿病的典型症状，化验检查提示血糖明显改变，并需口服降糖药物治疗者。　　九、慢性肾小球性肾炎和慢性肾功衰竭：具有各种病因导致的肾功能衰竭，化验检查提示肾功能明显改变者。　　十、慢性肝炎：符合慢性肝炎诊断标准，且血清中白、球蛋白比例发生改变者。　　十一、系统性红斑狼疮：符合其系统性红斑狼疮诊断标准。　　十二、结核病：经检查为结核病，并有传染防治部门有效证明者。　　十三、阻塞性肺气肿：符合其临床诊断标准，且有&光片提示肺部疾患者。　　十四、慢性类风湿性关节炎：符合其慢性类风湿性关节炎诊断标准。　　十五、再生障碍性贫血：符合其诊断标准。　　第三十五条凡参保人员患以上十五种重症慢性疾病者，确需在门诊继续治疗的，应填报〈门诊重症慢性疾病确定审核表〉，经定点的二甲以上医院出具的疾病诊断证明和相关的疾病检查报告单（专科医院只能出具与专科相关的疾病诊断证明），经医疗保险经办机构审核确认后，通知本人。参保人员如同时患有两种以上慢性疾病，应分别申报。纳入门诊慢性疾病管理的时间从医疗保险经办机构审查确认之日起计算，就医购药必须是定点医疗机构或定点零售药店（门诊慢性疾病的急救可以在非定点医疗机构）。统筹基金支付部分费用的慢性疾病，实行慢性疾病病种报销特定的药品和治疗检查项目，且符合基本医疗诊疗项目、药品目录范围内所发生的门诊医疗费用，在个人帐户用完后，凭有效票据在统筹金中报销60%，一年内累计支付金额不超过3000元。具体结算办法按本《细则》第三十二条规定办理。　　患有慢性疾病的参保人员经治疗痊愈后，应及时向县医疗保险机构报告，办理撤销门诊慢性疾病管理手续。县医疗保险机构定期或不定期组织患有慢性疾病人员复查或抽查，经查已治疗痊愈者，县医疗保险机构有权拒付医疗费用，并追回已支付的医疗费用。　　　　第八章基本医疗高额住院医疗风险基金的建立与管理　　第三十六条为解决基本医疗保险最高支付限额以上高额住院医疗风险的需求。在《暂行办法》中提出了建立参保人员高额住院医疗风险基金。其基金来源：由参保单位在单位福利基金中为参保（含退休、退职）人员每人每月缴纳3元，个人（包括已退休、退职人员）每人每月缴纳2元。医疗保险经办机构实行单独立帐管理，专款专用。　　第三十七条职工个人缴纳的2元，由用人单位在发放工资时扣除，同单位缴纳的3元一并在每月25日前缴入指定的银行或医疗保险经办机构。参加社会养老保险并由保险局直发养老金单位的退休人员个人缴纳的2元，由保险局在直发退休金时，代扣代缴。　　第三十八条单位和个人未间断缴纳高额住院医疗风险基金在6个月以上，方能按规定享受报销高额住院医疗风险基金的费用。　　第三十九条符合本《细则》第三十八条规定的参保人员住院医疗费超过最高封顶线额以上部分且符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、服务设施项目或经审批使用部分可报销的项目的，个人负担20％，高额风险基金支付80％。　　第四十条定点医疗机构应建立高额住院医疗风险基金个人档案，参保人员住院医疗费用接近或超过最高封顶线时，医疗机构应及时通知医疗保险经办机构。　　第四十一条参保人员住院医疗费超过最高封顶线并符合享受高额风险基金报销条件的，应填写《凉山州基本医疗高额住院医疗风险基金费用结算审批表》，持有效票据，报医疗保险经办机构按规定审核结算。具体结算办法按本《细则》第三十三条规定办理。　　第九章基本医疗保险基金的监督与管理　　第四十二条基本医疗保险基金按照国家财政部、劳动和社会保障部《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的规定进行管理。　　第四十三条基本医疗保险费的征缴应严格执行国务院的《社会保险费征缴暂行条例》及有关规定，任何单位和个人均不得无故拖欠、拒缴和擅自动用。　　第四十四条医疗保险机构应于每年3月底前，向医疗保险基金监督委员会汇报并向社会公布上年度基本医疗保险基金的收、支管理情况和对定点医疗机构、定点药店的资格年审、年度考核情况，广泛接受社会监督。&SPAN　　style=&mso-spacerun:yes&&&B&第十章考核与奖惩&/B&&SPAN　　第四十五条医疗保险是一项涉及面广、政策性强的公益性的社会保障事业，医疗保险机构、医疗机构、零售药店、参保单位及参保人都必须严格遵守和执行城镇职工基本医疗保险有关政策规定，共同维护城镇职工基本医疗保险事业的整体利益。在运行实施中，必须实行群众性监督和严格的考核奖惩制度，以维护国家、集体和个人的合法权益不受侵害，充分保证参保人员的基本医疗。　　第四十六条城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室，要定期或不定期组织有关部门对医疗保险机构、医疗机构、零售药店、参保单位及参保人进行检查考核。其考查考核内容：　　一、对医疗保险经办机构的考核检查　　1、组织领导和机构建设情况；　　2、内部管理制度是否健全，基金的收缴、存入、核算、支付等管理是否符合政策规定并做到了有序运作；　　3、能否对医疗机构、零售药店和参保单位及其参保职工进行经常性的监督检查和指导；　　4、能否妥善协调和处理职工基本医疗保险工作中的衔接和管理工作；　　5、能否按计划完成城镇职工基本医疗保险各项工作及上级下达的各项工作任务；　　6、工作是否优质、高效，有无以权谋私，借故刁难、拖延医疗费的报销等。　　二、对定点医疗机构的考核检查　　1、是否严格遵守《会东县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定》；　　2、是否按规定悬挂了统一的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构》标牌；　　3、门诊检查治疗项目的检查考核；　　（1）是否严格遵守本《细则》中有关门诊检查治疗的管理规定；　　（2）接诊时是否按规定核验医疗保险证、卡，并使用复式处方；　　（3）是否对参保患者因病施治、合理检查、合理治疗，有无提供假单据、假处方、假证明的现象；　　（4）检查治疗项目是否按规定进行，该审批的项目是否审批，有无多收费、乱收费、重复检查、重复挂号；　　（5）是否有“搭车”就诊，转嫁检查治疗费和违犯规定无病开药或开大处方、人情方的;　　（6）是否做到了提供优质服务。　　4、住院检查治疗的检查考核。　　（1）是否严格遵守《暂行办法》和本《细则》有关住院治疗的管理规定；　　（2）住院患者是否能够及时得到准确的检查、诊断、治疗，有无收治挂床住院患者，或让病人假出院、再次住院虚增住院人次的现象；　　（3）有无诱导患者或不按程序审批为参保患者进行特殊检查、特殊治疗，或进行不必要的重复检查、治疗等情况；　　（4）对参保患者特殊用药是否按规定程序进行管理和审批；　　（5）住院费用是否属实，收费是否合理，是否经病人核对签字并建立了明细台帐；　　（6）住院费用是否按规定记帐、审核、结算，提供的票据是否齐全，有无将住院医药费用与门诊费用相互转嫁现象，有无将非病种目录内的住院费用混入病种目录内报销。　　三、对定点零售药店的检查考核　　1、是否严格遵守《会东县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行规定》；　　2、是否按规定悬挂了统一的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店》标牌；　　3、是否严格按国家规定的正规渠道进药，有无经营假冒伪劣药品或购销药品不按规定以非法手段谋取暴利的现象；　　4、是否严格执行国家药品价格政策，实行明码标价出售，有无不执行药品规定零售价格及批零差价的情况；　　5、是否建立健全了药品质量保证体系，强化质检和各项管理措施，严格药品验收、保管、储存，确保药品安全有效；　　6、需特殊管理的药品是否分别设立专柜管理，并按国家有关规定供应；　　7、是否有专业药师人员，营业员是否有统一工作服着装和上岗标志，是否坚持24小时值班。　　四、对参保用人单位的检查考核　　1、是否按时足额缴纳基本医疗保险基金；　　2、是否建立健全单位内部职工医疗保险的各项管理制度，有无专（兼）职人员管理医疗保险工作；　　3、在上报职工花名册和工资总额时是否准确，有无漏报或故意少报工资总额和故意混淆人员分类的情况；　　4、在申报、核算参保人员门诊治疗费和住院医疗费时，有无弄虚作假、虚报冒领的现象。　　五、对参保人员的检查考核　　1、是否利用不正当手段，取得与实际病情不相符假单据、假处方、假证明；　　2、有无私自涂改病历、处方和报销单据；　　3、是否将本人医疗保险证借他人使用就诊，或将他人医疗费计入本人帐户；　　4、是否小病大养、无病住院或以本人名义为他人开药、挂床住院。　　第四十七条对按本《细则》第四十六条所列项目，检查考核获得优秀的单位和个人，给予表彰和奖励；获得良好的单位和个人，给予通报表扬；检查考核存在一定问题的单位和个人，限期整改或给予通报批评；经检查考核较差或给基本医疗保险费用造成一定损失和影响的单位和个人，除追回已发生费用外，视情节轻重，给予行政处分并处以发生费用的1－3倍的罚款，情节严重的取消其定点资格和享受医疗保险资格。　　第十一章附则　　第四十八条&本《细则》由人事劳动局负责解释。　　第四十九条&本《细则》与《暂行办法》一并实施。　　　　3/3/PM　　医疗保险　　政策法规}