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病历书写规范
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危重患者的病情观察和记录
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入院记录(模板)
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入院记录(模板)
官方公共微信72小时病情谈话记录 金_中华文本库
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义乌新法风湿病医院
72小时病情谈话记录
姓名：金筱琴
科别： 康复科
一、入院情况
患者女性， 76岁，农民，浙江义乌人，因“右侧肢体活动障碍3月余 ”入院。
二、入院诊断
1.脑梗塞恢复期（右侧偏瘫 ADL重度依赖）2.肩手综合征3.2型糖尿病4.脑梗塞后遗症5.双侧颈动脉斑块形成
三、诊疗计划
1.完善相关检查，如血常规、生化全套、尿常规、尿微白蛋白、风湿三项、甲状腺全套、女性肿瘤标志物常规筛查、糖化血红蛋白及心电图等；
2.予Ⅱ级护理，糖尿病饮食，监测血糖；
3.药物方面予蚓激酶肠溶胶囊2# tid、硫酸氢氯吡格雷片75mg qd抗血小板
聚集；汉防己甲素片40mg tid止痛；脑心通胶囊3# tid活血化瘀；阿托伐他汀钙片20mg qn调脂，稳定动脉斑块；盐酸吡格列酮片15mg qd、优必乐早12μ 中10μ 晚8μ、降糖；
4.康复予运动疗法，作业疗法，功能性电刺激，电动起立床训练，肩周疾病
推拿治疗，普通针刺，电针；
5.日后根据病人情况再进行调整治疗。
四、住院期间可能出现的问题
1.康复治疗效果不佳，病情加重，再发脑梗塞或出血；
2.发生褥疮、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等；
3.并发肩痛、肩手综合征、肩关节脱位等
4.摔倒等其他不可预知的意外。
以上问题虽经过规范化治疗及护理仍可能会出现，相关情况告知患者家属，并签字表示理解。
? 特别声明：患者在院外采取的任何诊疗活动，所产生的一切后果均应由患者及其家属自行承担，与本院无关；在康复时间以外的活动请使用轮椅或有陪护者全程陪护，防止摔伤等其他意外情况的发生
患者家属签字：
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