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原发性醛固酮增多症
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原发性醛固酮增多症
泌尿生殖外科学
原发性醛固酮增多症
primary hyperaldosteronism
原发性醛固酮增多症；Conn综合征；原发性醛固酮过多症；原醛症；Conn syndrome；康恩综合征
【概述】概述：症(primary aldosteronism，简称原醛症)，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮引起，也可能是特发性醛固酮增多症。&&&&症(简称原醛症)是一种因。或增生、分泌过多的醛固酮所致的，以、低血钾、低血浆肾素及高醛固酮为主要特征的疾病。本症的病因以分泌醛固酮的为多见(又称Conn综合征)，约占原醛症的6O%～90%。多为单侧，左侧较右侧多见，直径多在2cm以下，包膜完整。7O% 的见于女性，原因不明。少见由分泌醛固酮的肾上所致，约占1%。近年，又发现一种由11β-羟化酶的基因5’-端调节区(受ACTH调控)和编码醛固酮合成酶的序列交叉融合所致的糖皮质激素可抑制性原醛症。本症多见于青少年男性，可为家族性或散发性，家族性者常呈常染色体显性遗传。&&&&症(primary aldosteronism， 简称原醛症)是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多所致，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。以往对伴低血钾者进行检查，此症患病率约占患者0．4%～2．0%， 近年采用血浆醛固酮／血浆肾素活性比值对血钾正常的患者进行筛查，发现近10%以上为症。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王益鑫（上海第二医科大学）】描述为：" />&&&&症(primary hyperatdosteronism)简称原醛症，是由于体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现为、高醛固酮、低血钾、低血肾素、碱和肌软弱无力或。1953年由Conn首次描述本病，故亦称Conn综合征。临床多见有分泌醛固酮的肾上腺和原发性(adrnal cortical hyperplaisa)，还有病变不在肾上腺的原醛症，需予以鉴别。&&& 症(primary hyperaldosteronism)简称原醛症，是以、低肾素血症、低血钾为特征的综合征。历史上原醛症是指原发病变在肾上腺皮质的疾病，又称Cohn综合征，包括、肾上腺和原发性三大类。近年来，又发现原发病变不在肾上腺的原醛症，包括特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症和异位产生醛固酮的三类，均以醛固酮分泌增多和肾素分泌受到抑制为主要特征，统称醛固酮增多症。&&& 症常以为主要表现就诊，发病率各家报道不一，低血钾往往都是在晚期较重患者多见。因此，以血钾来判断必定漏诊很多，随着对该病认识增加及诊断技术的不断提高，目前国际上比较可接受的估计数字为原醛症在患者中约占0．5%～ 5%。&&& 症(primary hyperaldosteronism)简称原醛症，是由于体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现为，高醛固酮，低血钾，低血肾素，碱和肌软弱无力或。临床多见有分泌醛固酮的肾上腺和原发性，还有病变不在肾上腺的原醛症。
&&& 症的分类尚未统一，根据病因通常分为六大类。&&& 1．产生醛固酮的& 约占原醛症60%以上，95%为单侧，极少数为双侧或多发。直径平均在2cm以下，呈球形，有包膜，切面呈金黄色。周围的肾上腺组织，无论同侧或对侧一般呈萎缩的病理改变，但都不很严重，患者血浆皮质醇水平并不降低。切除后，自主醛固酮分泌增多现象均能纠正。&&& 2．产生醛固酮的肾上腺皮质& 肾上腺恶性醛固酮极为少见，占原醛症1%，直径一般都在5cm以上，极易血行转移，预后极差。细胞除分泌大量醛固酮外，往往同时还分泌糖皮质激素和雄激素，而单纯分泌醛固酮的癌肿国际上只报道两例，国内尚未见报道。&&& 3．原发性& 此类原醛症极为少见，约占0．5%，在组织学上类似特发性双侧，但内分泌和生化测定结果酷似皮质，临床症状不及型严重。&&& 4．& 仅次于型，占原醛症32%，为儿童原醛症之首。病因不明，其血浆ACTH 和醛固酮之间无平行关系，人们有理由相信特醛症病因不在肾上腺本身，而在于肾上腺之外，行一侧肾上腺全切除或次全切除只有不到20%的病例症状获得控制。病变又分为微结节和大结节两型，呈散在或区域分布，与不同的是所有结节均无包膜，称为样增生。&&& 5．糖皮质激素可抑制的症& 临床上罕见，有家族史，为常染色体显性遗传。与17&-羟化酶缺乏有关，导致皮质醇合成障碍，促进ACTH分泌增加，因去氧皮质素合成不受影响导致醛固酮合成及分泌增加。由于17&-羟化酶缺乏也影响性激素合成，严重者可合并性腺功能低下，男性生殖器发育不良，女性和缺乏第二性征。长期应用地塞米松治疗可纠正肾素、醛固酮的分泌，和低血钾可获得控制。&&& 6．肾上腺外分泌醛固酮的& 极为罕见，见于和，这是胚胎发育过程中残留在器官上的肾上腺组织发生，组织能分泌醛固酮。它对ACTH 和血管紧张素&&&&Ⅱ都不起反应，是唯一为完全自主性分泌醛固酮的病变。
【临床表现】临床表现：不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。原醛症的发展可分为以下阶段：&&&&①早期：仅有期，此期无状，及肾素系统活性受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升，利用此指标在人群中进行筛查，可能发现早期原醛症病例；&&&&②、轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性或在某种诱因下(如用剂、或因)出现；&&&&③、严重钾缺乏期：出现肌。1.
是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似，有、、、、等在门诊内科就诊。可早于2～7年前出现，大多数表现为缓慢发展的良性过程，呈轻～中度(150～170/90～109mmHg)，随着病程、病情的进展，大多数患者有舒张期和，有的患者舒张压可高达120～150mmHg。少数表现为恶性进展。严重患者可高达210/130mmHg，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与程度不相平行，但同样可引起心、脑、肾等靶器官损害，如、、左、和；发作或脑卒中、；肾功能不全等。原醛症患者虽以水、钠潴留血容量增加引起增高，但因“脱逸”现象的产生，使原醛症多数患者呈良性经过且不出现。APA患者夜间呈“勺形”下降，似乎仍存在昼夜节律。GRA型患者常有母系史。2.
在例中伴有自发性，且不明原因尿钾异常增高者，应首先考虑原醛症的诊断。血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80%～90%患者有自发性，在APA型患者中较为突出，而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛症患者中可不明显甚至缺如。部分患者血钾正常，但很少＞4.0mmol/L，进高钠饮食或服用含剂的降压药物后，诱发发生。由于常在3mmol/L以下，可以导致以下临床症状发生：(1)神经功能障碍：可使神经兴奋性降低，表现为肌和，常突然发生，初发有麻木感、，继而多在清晨起床时忽感双下肢不能自主移动，降低或消失，双侧对称，重则可累及双上肢甚至发生呼吸肌，引起呼吸及。当胃肠平滑肌也呈弛缓状态，患者有、、，亦为常见症状。持续时间不定，短者数小时，长者数天至数周不等，发作较轻者，可自行缓解，重者必须及时抢救，给予口服或静脉补钾治疗，方可缓解。血钾越低，发生机会越多。而当细胞外液低钾明显，细胞内液低钾不明显时，则更易出现。部分患者可有肢端麻木，手足搐搦及，亦可与阵发交替出现。在严重时，由于神经应激性降低，上述症状不出现或比较轻微，而经过补钾后，神经应激功能恢复，手足搐搦和变得明显。体检可见Trousseaus征及Chvostek征阳性这是由于低钾引起的。碱血症使血中游离钙减少，加之醛固酮有促进钙、镁排泄，造成游离钙降低及。应同时补钙、镁。Davies的报道，认为仅严重的即可引起搐搦发生。(2)肾脏表现：由于长期大量失钾、细胞内低钾、高钠和酸，使近曲小管细胞空泡、远曲小管和集合管上皮细胞颗粒样变，形成失钾性肾病。肾小管浓缩功能减退，引起、，还与原醛症患者尿钠排泄的昼夜规律颠倒有关，正常因体位关系，大多数钠在白天排泄、而原醛症患者多在夜间排泄。醛固酮过多使尿钙及尿酸排泄增多，易发生及泌尿系、、肾间质瘢痕形成。由于长期继发性可导致、、肾功能不全。(3)表现：&&&&①：原醛症患者较患者更易引起，而且发生早于其他靶器官损害。左室肥厚与患者年龄、平均及血浆醛固酮浓度相关；有人发现原醛症患者血浆中内源性洋地黄物质(EDLS)升高，而病因去除后，亦逐渐得到改善，因此认为EDLS可能亦与有关。使左心室舒张期充盈受限、心肌灌注减退，因此运动后原醛症患者较一般患者更易诱发心肌缺血。&&&&②：引起、或，严重者可发生心动。心电图主要为改变，如、T波增宽、低平或倒置，U波明显，T-U波融合成双峰。&&&&③心肌纤维化和：经研究证明，醛固酮在的病理生理过程中起重要作用，因为醛固酮拮抗药和钙通道阻滞药对心肌有保护效应。醛固酮能引起心肌纤维化、和。(4)糖耐量异常：可抑制胰岛β细胞释放胰岛素，20%～50%患者胰岛素分泌不足，多数表现为葡萄糖耐量低减，少数可出现。有研究表明，醛固酮过多可能直接影响胰岛素活性，即使血钾正常，增多的醛固酮亦可使胰岛素的敏感性降低。(5)儿童原醛症：可因长期缺钾而出现障碍，患儿瘦小、肌力差。一般较为严重、病情往往呈恶性发展，除血管病变外，还可有。&&&&(一)为本症最主要和最早出现的症状，多数患者表现为缓慢进展的中度，少数为恶性、。常用的降压治疗效果欠佳。持续、长期的可致心、脑、。&&&&(二)所致神经症状本症由于血醛固酮水平持续过高，约8O%～90%的患者可出现自发性(约为2．0～3．5mmol／L )，及因缺钾而引起神经、、心和肾的功能障碍。一般血钾愈低，神经症状愈重。常表现为肌、发作性软瘫、、；长期低钾可影响肾脏浓缩功能，可有口渴、、、，常易并发，严重者可致肾功能障碍。劳累或服用排钾药可促发或加重症状。多累及下肢，严重者可致呼吸和。补钾后肌、等症状缓解，但常复发。&&&&(三)其他儿童患者可有生长、发育迟缓，可能与长期缺钾等代谢紊乱有关。此外，可抑制胰岛素的分泌和使其生物学作用减弱，约半数患者可出现糖耐量减退，偶尔可出现。长期可致心脏受累，常表现为：或，严重者可致心动。原醛症的发展可分为以下阶段：&&&&① 早期：仅有，无状，及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮／肾素比值上升；&&&&② ，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈问歇性或在某种诱因下(如用药) 出现；&&&&③ ，严重钾缺乏期。主要临床表现如下：&&&&(一) 为最常出现的症状，随着病情进展，渐高，对常用降药效果不及一般，部分患者可呈难治性，出现心血管病变、脑卒中。&&&&(二)神经功能障碍&&&&① 肌及：血钾愈低，受累愈重。常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪、呋塞米等促进排钾的药。多累及下肢，严重时累及四肢，甚而出现呼吸、。&&&&② 肢端麻木，手足搐搦。在低钾严重时， 由于神经应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦变得明显。&&&&(三)肾脏表现&&&&① 慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡，浓缩功能减退，伴，尤其夜尿多，继发口渴、；&&&&② 常易并发；&&&&③ 增多，少数发生肾功能减退。&&&&(四)心脏表现&&&&① 心电图呈图形：，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T、U波相连成驼峰状。&&&&② ：较常见者为，最严重时可发生心动。&&&&(五)其他表现儿童患者有障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱， 可出现糖耐量减低。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王益鑫（上海第二医科大学）】描述为：" />&&&&①，以舒张压升高为主，正常的原醛症极罕见。&&&&② 、烦渴、尿多，以夜尿多为主。&&&&③肌，甚至，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。&&& 1．& 是主要和最先出现的症状，一般为中等或稍严重水平，少见。、、视力模糊是常见临床症状，都表现不太严重，眼底变化也较轻。对一般抗药物反应差是本病另一大特征。&&& 2．& 在患者中常出现或不能解释尿钾排出增多时，应考虑原醛症可能。由于常出现以下症状：&&& &&&&①肌及肌，轻者患者常自觉、头重脚轻，重者可发展到、下肢，严重者可发生。&&& &&&&②，或，以及由于低钾而引起的心电图改变，如出现U波等。&&& &&&&③长期低钾可引起肾小管上皮空泡样，表现为肾浓缩功能的减退而出现的，尤以、烦渴及低比重尿为典型表现。&&& &&&&④长期也影响胰岛素的分泌和作用，原醛症患者中约25%空腹。&&& 3．水、钠潴留，& 血钠常＞145mmol／L。由于细胞内Na＋及H＋增加，细胞内pH下降，细胞外液H＋减少，出现碱。细胞外液碱时，游离钙会减少，可出现肢端麻木、四肢，此外，血钾的降低可加重手足。
&病因和发病机制
【病理生理】&&&&过量醛固酮引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应加强等原因引起。细胞外液扩张，引起体内排钠系统的反应，肾近曲小管重吸收钠减少，心钠肽分泌增多，从而使钠代谢达到近于平衡的状态。此种情况称为对盐皮质激素的“脱逸” 现象。大量失钾引起一系列神经、、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠、氢离子增加， 细胞内pH下降，细胞外液氢离子减少，pH上升呈碱血症。碱时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出，故可出现肢端麻木和手足搐搦。醛固酮还可直接作用于，对心脏结构和功能有不良影响。【病原和发病机制】发病机制：不论何种病因或类型所致的原醛症，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，主要为高血钠、低血钾、肾素-血管紧张素系统被抑制以及碱。&&& 醛固酮是人体内最主要的盐皮质激素，它的主要生理作用是促进肾脏远曲小管和集合管对钠离子的重吸收及对钾离子排泄。原醛症患者可分泌大量醛固酮，发挥上述生理效应：&&&&①使钠重吸收增加，尿钠排出减少，钠代谢呈—正平衡―。体内钠潴留导致细胞外液扩张、血容量增多；&&&&②细胞外液中Na 的浓度增高后，Na 向细胞内转移，血管壁细胞内的钠浓度增高，可使管壁对血中去甲肾上腺素等加压物质的反应增强；&&&&③动脉血管壁平滑肌细胞内的钠浓度增加，致使细胞内水潴留、血管壁、管腔狭窄、外周阻力增加。由于上述因素的综合作用，形成。&&& 当血钠浓度增高和细胞外液扩张达到一定程度时，心房内压力感受器受刺激、心房肌分泌心钠素(心房利钠多肽atrial natriureticpolypeptide，ANP)。心钠素是一种排钠、利尿、降的循环激素，它的分泌受血中的钠浓度和血容量的影响，血钠浓度增高或血容量增加均能刺激心房内压力感受器，使心房肌细胞释放心钠素。心钠素分泌增多继而抑制肾近曲小管对钠的重吸收，使到达远曲小管的钠离子浓度增加，超过醛固酮作用下远曲小管重吸收钠的能力，尿钠排泄增加，从而代偿了大量醛固酮的钠潴留作用，使钠代谢达到近乎平衡状态，不再继续潴钠，因而避免或减少细胞外液进一步扩张所致的、、等的发生。此种在大量醛固酮作用下，肾小管摆脱醛固酮的影响，不再继续出现显著潴钠，称为对盐皮质激素的—脱逸(escape)―现象。心钠素还可以抑制肾小球旁细胞肾素的分泌及肾上腺皮质醛固酮的分泌，并能对抗血管紧张素?(AT?)的缩血管作用。&&& 醛固酮的排钾作用与其钠重吸收的作用密切相关。醛固酮促进肾远曲小管排钾的作用，受到达远曲小管Na 浓度的影响，远曲小管内Na 的含量越高，尿中K 排出越多。反之肾远曲小管内Na 的含量减少，K 分泌减少、尿中的K 排出亦减少。所以当钠摄入减少或近曲小管钠重吸收增加，到达远曲小管的钠减少时，醛固酮的排钾作用即明显减弱。尿钾排出是一个被动过程，当远曲小管腔内的Na 被重吸收后，肾小管腔内液的电离子呈负性状态，此时小管细胞内的阳离子K 和H 即随着电化学梯度被分泌至小管腔内液中而随尿排出。原醛症患者由于大量醛固酮促进远曲小管的钠重吸收增加，故钾的排泄亦增加，尿中大量失钾，导致机体严重缺钾，出现一系列因缺钾而引起的神经、、心脏、肾脏及胰腺的功能障碍。而且，钾的排泄不受—脱逸―的影响而减少，这是由于钠—脱逸―是在心钠素的作用下，近曲小管的钠重吸收减少，而并非远曲小管中钠重吸收减少所致，故远曲小管中钠重吸收以及Na -K 交换不变，钾仍不断丢失。因此原醛症患者高血钠常不明显，但低血钾却非常普遍。细胞内大量钾离子丢失后，此时细胞外液的Na 和H 进入细胞内，Na 和H 离子由细胞内排出的效能降低。故细胞内Na 和H 增加，细胞外液 H 减少，引起细胞内液pH下降呈酸血症，细胞外液血的pH上升，C02CP增高呈碱血症。&&& 在临床常见由其他原因(如厌食、、)引起体内缺钾时，肾小管上皮细胞的K 含量减少，于是远曲小管内的Na -K 交换减少，Na -H 交换增加，尿呈酸性。而在原醛症患者中，尽管肾小管上皮细胞内缺钾，但由于大量醛固酮的潴钠排钾作用，远曲小管中Na -K 交换仍被促进，Na -H 交换则被抑制，肾小管细胞分泌H 减少，故尿不呈酸性，而呈中性，甚至碱性或弱碱性，因此细胞内液酸，细胞外液碱及碱性尿就成为原醛症的特征。碱时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出故使血镁降低。同时原醛症患者高血容量，使入球小动脉的邻球装置细胞压力感受器兴奋性增高，抑制肾小球旁器细胞分泌肾素，从而减少血管紧张素的生成。故呈现典型的低肾素原醛症的临床表现。【病因】病因：病因尚不甚明了，根据病因病理变化和生化特征，原醛症有五种类型：&&& 1.肾上腺醛固酮(aldosterone-producing adenoma,APA)& 发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的，即经典的Conn综合征。是原醛症主要病因，临床最多见的类型，占65%ｖ80%，以单一最多见，左侧多于右侧；双侧或多发性仅占10%；个别患者可一侧是，另一侧增生。瘤体直径1ｖ2cm之间，平均1.8cm。重量多在3ｖ6g之间，超过10g者少见。多为圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织有明显边界，切面呈金黄色，主要由大透明细胞组成，这种细胞比正常束状带细胞大2ｖ3倍。光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞、网状带或致密细胞，以及大小不同的—杂合细胞―。—杂合细胞―表现了球状带和束状带细胞的特点，有些细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生。电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状，显示球状带细胞的特征。醛固酮瘤的成因不明，患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型。&&& 2.特发性醛固酮增多症(idiopathic hyper aldosteronism，IHA)& 简称特醛症，即，占成人原醛症10%ｖ30%，而占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加趋势。其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，可为弥漫性或局灶性。增生的皮质可见微结节和大结节。增生的肾上腺体积较大，厚度、重量增加，大结节增生于肾上腺表面可见金色结节隆起，小如芝麻，大如黄豆，结节都无包膜，这是病理上和的根本区别。光镜下可见充满脂质的细胞，类似正常束状带细胞。结节大都呈散在分布，也可呈簇状。特醛症的病因还不清楚。特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现，而醛固酮合成酶基因并无突变，但该基因表达增多且酶活性增加。有的学者认为，特醛症的发病患者的球状带对AT?的过度敏感，用ACEI类药物，可使醛固酮分泌减少。还有的学者提出特醛症发病机制假说：中枢中某些血清素能神经元的活性异常增高，刺激垂体产生醛固酮刺激因子(aldosterone stimulating factor，ASF)，?-内腓肽(?-endorphin，?-END)和Ω-黑色素细胞刺激激素(Ω-melanocyte stimulating hormone，Ω-MSH)过多，致使肾上腺皮质球状带增生，分泌大量的醛固酮。研究还发现，血清素拮抗药赛庚啶可使此种类型患者血中醛固酮水平明显下降，提示血清素活性增强，可能与本症的发病有关。但尚无证据表明前述任何一种前阿片黑素促皮质激素原(pro-opiomelanocortin，POMC)产物在特醛症患者血循环中达到可刺激球状带细胞功能的浓度。特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显，其中血醛固酮的浓度与ACTH的昼夜节律不相平行。&&& 3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA)& 又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症(dexamethasone suppressible hyperaldosteronism，DSH)。自1966年Suther-land DJA等报道第一例以来，至1990年国外文献报道了50余例，国内也有个例和家系报道，是一种特殊类型的原醛症，约占1%。多于青少年起病，可为家族性或散发性，家族性者以常染色体显性方式遗传。肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行。本症的特点是，外源性ACTH可持续刺激醛固酮分泌，而小剂量地塞米松可抑制醛固酮的过量分泌，并使患者的、血钾和肾素活性恢复正常。其发病的分子生物学机制研究发现，编码醛固酮合成酶的基因和编码11?-羟化酶的基因发生非对等交换，并产生了一个新的嵌合基因，嵌合基因的5?端为11?羟化酶受ACTH调节的序列，其3?端则为醛固酮合成酶的编码序列。嵌合基因转录考译产物具有醛固酮合成酶的活性，但因其5?端含有受ACTH调节的序列，可导致醛固酮的合成和分泌受ACTH的调节并主要在束状带表达。当使用外源性皮质激素时，因反馈抑制了垂体ACTH的分泌，嵌合基因的表达水平下降，醛固酮的分泌也降低，故给患者外源性地塞米松，可较满意地控制病情。&& &4.原发性(primary adrenal hyperplasia，PAH)& 约占原醛症的1%。Kater等在1982年发现有4例介于APA和IHA之间的病例，其病理形态上与IHA相似，可为单侧或双侧肾上腺球状带增生，但其生化改变与APA相似。本症对螺内酯治疗有良好的反应，肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常。&&& 5.醛固酮生成(aldosterone-producing carcinoma，APC)& 它是肾上腺皮质(adrenal cortical carcinoma)的一种类型，约占原醛症的1%ｖ2%。可见于任何年龄段，但以30ｖ50岁多发。&&& 在文献中也有将异位醛固酮分泌和癌(ectopic aldosterone producing adenoma and carcinoma)归入原醛症中的一个类型，极为罕见，可发生于肾脏、肾上腺残余组织或卵巢。&&&&&&&&(一)醛固酮瘤多见，大多为一侧，直径大多介于1～2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。少数患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多，称为肾素反应性。&&&&(二)特发性醛固酮增多症(简称特醛症)亦多见。双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素&&&&Ⅱ的敏感性增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，、低血钾改善。少数患者双侧肾上腺结节样增生，对兴奋肾素-血管紧张素系统的试验(如直立体位， 限钠摄入， 注射利尿药等)及抑制性试验(如高钠负荷等)均无反应， 称为原发性肾上腺增生所致原醛症。&&&&(三)糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA)多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，也可为散发性，肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、、血钾恢复正常。发病机制为：正常时醛固酮合成酶基因在肾上腺球状带表达，受血管紧张素&&&&Ⅱ调控，11β-羟化酶在束状带表达，受ACTH调控。在GRA中，11β-羟化酶基因5′端调控序列和醛固酮合成酶基因的编码序列融合形成一嵌合基因，此基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达，受ACTH而不受血管紧张素&&&&Ⅱ调控。目前已可用检测此嵌合基因。&&&&(四)醛固酮癌少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺，往往还分泌糖皮质激素、雄激素。体积大，直径多在5cm 以上 切面常显示，坏死。&&&&(五)迷走的分泌醛固酮组织少见， 可发生于。肾内的肾上腺残余或卵巢、。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王益鑫（上海第二医科大学）】描述为：" />&&&&1． 最常见，约占原醛症8O％，以肾上腺单个多见，醛固酮瘤体积较小，多数直径小于3cm，有些仅为0．3～0．6cm，平均直径为1．8cm，重量多数为3～5g。2．特发性醛固酮增多症，其发病机制可能是由某种肾上腺外的可兴奋醛固酮分泌的因子引起。该病对血管紧张素敏感。站立位时， 肾素活性和醛固酮分泌升高。有人认为，该病是病多种临床类型中的一个组成部分。3．原发性少见，其内分泌生化测定结果类似皮质，作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切除有一定疗效。4．分泌醛固酮的肾上腺 直径常大于3cm，包膜常被浸润，由于癌细胞还可分泌糖皮质激素和性激素，而可出现相应临床表现。5．糖皮质激素可抑制性原醛症 病因未明，可能与17α羟化酶缺乏有关，一般有家族史，可出现高血醛固酮及类似原醛症表现，测定血浆17-去氧皮质酮升高。服用地塞米松，每次2mg，每日一次，3周后病人血钾、、醛固酮分泌量恢复正常，则可确诊。此症不应手术，而需终生服用地塞米松。6．异位分泌醛固酮的 极罕见，仅见于少数和的报告。这些具有分泌醛固酮的功能，但对ACTH和血管紧张素不起反应。
【流行病学】流行病学：原醛症是继发性的主要病因之一。原醛并非罕见病，近年来统计占患者的0.5%ｖ2%，发病年龄耉幼皆有，但以成人为多，女性稍多于男性。病因以肾上腺皮质醛固酮分泌最为多见，占本病的60%ｖ90%，主要为单侧肾上腺皮质球状带的；其次为特发性醛固酮增多症(简称特醛症)，占成人本病的10%ｖ40%，表现为双侧肾上腺球状带增生，偶伴结节。&&& 早于20世纪40年代人们已证明肾上腺有一种具有潴钠作用的物质，1953年，分离出醛固酮，1955年合成了这一激素。同年Conn对一位34岁女性、低血钾患者，否定了—失钾性肾炎―的诊断，而提出是由分泌醛固酮增多所致，并得到了手术证实。Conn首先发现并报道这一种内分泌类型，并命名为症，故又称Conn综合征。Conn早年曾推测约20%由原醛症所致，但以后在美国其发病率占同期患者的0.05%ｖ2%，上海瑞金医院于年共收治原醛症314例，占同期住院患者的2%。但随着肾上腺的生理、生化及高精检出技术的长足进步，精确的实验室检查和先进的影像学诊断使肾上腺疾病的诊断与治疗，更加容易和有效，偶发瘤患者检出率明显提高，肾上腺疾病所致的继发性患病率有上升趋势，有的国外学者提出原醛症已成为继发性中除肾脏疾病外最常见的形式，其发生率可高达15%ｖ20%。在美国Mayo门诊近5年来诊治的原醛症患者较前已增加了10倍。不仅如此，以前曾被认为原醛症是伴有较低的血管并发症发生率的一种相对良性，但近年来各国学者先后报道了在原醛症患者中，心血管并发症的发生率可高达14%ｖ35%。有15.5%的患者发生脑卒中。24.1%的患者有蛋白尿，6.9 %的患者发生肾功能不全。在中国有患者近13 000万，其中有1%的原醛症患者，则应有130万，其中大部分是可以治愈的，因此如能早期诊断和及时治疗尤为重要。该症从新生儿到75岁耉年人均可发病，发病年龄高峰为30ｖ50岁，女性较男性多见。
【实验检查】实验室检查：1.一般检查(1)低血钾：大多数患者血钾低于正常，多在2ｖ3mmol/L，也可低于1mmol/L，低钾呈持续性。(2)高血钠：轻度增高。(3)碱血症；细胞内pH下降，细胞外pH升高，血pH和在正常高限或轻度升高。(4)高：与低血钾不成比例，在低钾情况下每天排泄量仍＞25mmol。胃肠道丢失钾所致低钾血症者，均低于15mmol/24h。(5)及降低：肾脏浓缩功能减退，夜尿多大于750ml。2.(PAC)、(PRA)测定及卧、立位试验?北京协和医院测定、的方法是：于普食卧位过夜，次日晨8时空腹卧位取血后立即肌注速尿40mg，然后立位活动2h于上午10时立位取血，分别用法测定、浓度。正常值卧位58.2ｖ376.7pmol/L、立位91.4ｖ972.3pmol/L，血浆正常值卧位0.2ｖ1.9ng/(ml·h)、立位1.5ｖ6.9ng/(ml·h)。原醛症患者卧位水平升高，而受到抑制，并在活动和应用利尿剂刺激后，立位的不明显升高。因为原醛症和原发性患者的水平有重叠，目前大多数学者提出用与的比值(PAC/PRA)来鉴别原醛症与原发性，若PAC(ng/dl)/PRA(ng/ml·h)＞25，高度提示原醛症的可能，而PAC/PRA?50则可确诊原醛症。3.水平测定
正常人在普食条件下排出量为9.4ｖ35.2nmol/24h，原醛症患者明显升高。4.生理盐水滴注试验
患者卧位，静脉滴注0.9%生理盐水，按300ｖ500ml/h速度持续4h正常人及原发性患者，盐水滴注4h后，水平被抑制到277pmol/L(10ng/dl)以下，血浆也被抑制。原醛症，特别是肾上腺皮质醛固酮瘤患者，水平仍大于277pmol/L(10ng/dl)，不被抑制。但肾上腺皮质球状带增生患者，可出现假阴性反应，即醛固酮的分泌受到抑制。但应注意对较高及年龄较大、的患者应禁做此试验。5.卡托普利(开博通)试验?正常人或原发性患者，服卡托普利后水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛症患者的则不被抑制。6.安体舒通试验(螺内酯)?醛固酮增多症患者，一般服药1周以后血钾上升，血钠下降，减少，症状改善。继续服药2ｖ3周多数病人可以下降，血钾基本恢复正常，碱中毒纠正。此试验只能用于鉴别有无醛固酮分泌增多，而不能鉴别醛固酮增多是原发还是继发。7.钠负荷试验?低钠试验原醛患者排量明显减少，低血钾及减轻。迅速减少与入量平衡，仍然受抑制；高钠试验正常人及病人血钾无明显变化，原醛症患者血钾可降至3.5mmol/L升以下，症状及生化学改变加重，仍高于正常。8.血浆18-羟皮质酮(18-OH-B)测定?肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者血浆18-OH-B(醛固酮的前体)水平明显增高，多＞2.7mmol/L(100ng/dl)，而特发性醛固酮增多症和原发性患者则低于此水平。
临床常表现为、自发性低血钾、低肾素及高醛固酮血症、发作性肌无力、麻痹等。&&&&(一)血、尿生化检查1．血钾 大多数患者血钾降低，一般在2～3mmol／L ，严重者更低，但少数患者有时也可正常。低血钾常呈持续性，也可为波动性。多种因素可影响血钾水平，如低钠饮食可使本症患者的血钾正常，故若排泄＜100mmol／24h时应增加钠的摄人(NaC1 6g／d)，连续5天后再复测血钾。2． 本症患者的排泄量常＞20mmol／24h，但测定前应停服利尿剂2～4周。尤在低血钾时，仍在25mmol／24h以上者应疑及本症。3．血钠 一般在正常高值或略高于正常上限。4．血pH和动脉血气分析 血pH和CO2结合力常为正常高值或略高于正常，呈轻度代谢性碱中毒。&&&&(二)血、测定血、增高是本病的特征性表现，是诊断的关键指标，但多种因素会影响其测定值，如血钾过低时醛固酮增高常不明显，常需补钾后重复测定。分泌呈昼夜节律：清晨醒后最高，入睡时最低。体位对正常人的有明显影响：直立位可显著增高其水平。其他影响因素如限钠或利尿。采集标本时必须考虑上述因素，力求规范化。必要时，需纠正条件后重复多次测定。方法：在普食(含钠160mmol／d，钾60retool／d)7天后，上午8时，空腹卧位取血，然后立位2小时后再取血，最好立即分离血浆。&&&&(三)血浆肾素和测定原醛症患者醛固酮水平增高抑制了，即使在低钠饮食、利尿剂及直立刺激下，也不能明显升高，而继发性醛固酮增多症则相反，却增高。但血浆(PRA)受钠盐摄入量、体位、某些药物尤其是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、螺内酯等的影响，应注意鉴别。必要时，在排除影响因素后重复测定。&&&&(四)动态试验在上述检查仍不能明确诊断时，可采用下列试验作进一步鉴别：1．盐负荷试验 增加钠盐摄入或静脉输注盐水或给予外源性盐皮质激素，或上述几种方法的联合使用，可增加盐负荷，血容量扩增而抑制肾素一血管紧张素系统(RAS)，使PRA和醛固酮水平下降，但在腺瘤性醛固酮增多症(APA)，自主性醛固酮分泌不受抑制而特发性醛固酮增多症(1HA)却受抑制。因此本试验既可用于原醛的诊断，也可用于APA和IHA的鉴别。盐负荷试验可能诱发血钾正常的原醛症患者发生低血钾，应严密观察。另外，当给予高钠饮食(＞200mmol／d)时排泄量不受抑制，也可作为原醛症的诊断试验。2．ACEI试验 正常人在无盐负荷时，给予ACEI(如开搏通)可降低血醛固酮水平，而本症患者却不受ACEI抑制，血醛固酮水平并不下降。3．地塞米松(DXM)抑制试验 本试验对鉴别糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GSH)有意义。在给予DXM后测直立位血醛固酮水平，若受抑制者为GSH或IHA，不受抑制者为APA。&&&&(五)定位诊断1．肾上腺静脉造影和肾上腺静脉插管、取血、测醛固酮。肾上腺静脉插管有一定的技术难度(尤其很难进入右肾静脉)，并可致一些并发症(如静脉栓塞等)。若直径>1cm，目前用CT或MRI较易作出诊断，除非CT和MRI无法确认和识别，而生化指标又指示APA，才考虑采用此法。在单侧APA 中，侧静脉所取血样的醛固酮水平显著高于对侧血或循环血中水平。2．放射性碘化胆固醇肾上腺扫描和显像应用131I或35Se-6-硒-甲基胆固醇作，可区分APA和IHA。用DXM预处理后，应用B-131I-甲基碘-19-异胆固醇(NP-59)，可进一步提高诊断的准确性。如患者预先服用过螺内酯则会影响显像，应停药6周以上。DXM 用量一般较大(1mg，4次／日)，并应给予复方碘液或KI封闭。3．肾上腺CT或MRI显像 已广泛应用，用CT 2～3mm连续断层扫描，一般能准确地诊断直径7mm以上的，但对一些更小的很易漏诊。&&&&(一)血、尿生化检查&&&&① 低血钾：一般在2～3mmol／L，严重者更低。低血钾往往呈持续性，也可为问歇性。早期患者血钾正常。&&&&② 高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常。&&&&③ 碱血症：血pH和CO2结合力为正常高限或略高于正常。&&&&④ 高：在低血钾条件下(低于3．5mmol／L)，仍在25mmol／24h以上。&&&&(二)&&&&① 尿pH为中性或偏碱性；&&&&② 较为固定而减低，往往在1．010～1．018之间，少数患者呈低渗尿； &&&&③ 部分患者有蛋白尿，少数发生肾功能减退。&&&&(三)醛固酮测定浓度及排出量受体位及钠摄入量的影响，立位及低钠时升高。原醛症中血浆、皆增高。正常成人参考值：卧位时50～250pmol／L，立位时80～970pmol／L (pmol／L换算成ng／dl时除以27．7)；于钠摄入量正常时6．4～86nmol／d，低钠摄入时47～122nmol／d， 高钠摄入时0～13．9nmol／d。原醛症伴严重低血钾者，醛固酮分泌受抑制，血、增高可不太严重，而在补钾后，醛固酮增多更为明显。&&&&(四)肾素、测定患者血浆肾素、基础值降低，有时在可测范围之下。正常参考值前者为(O．55±O．09)Pg／(ml·h)，后者为(26．O±1．9)pg／ml。经肌内注射呋塞米(0．7mg／kg体重)并在取立位2小时后，正常人血浆肾素、较基础值增加数倍， 兴奋参考值分别为(3．48±0．52)Pg／(ml·h)及(45．0±6．2)pg／ml。原醛症患者兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应。醛固酮瘤患者肾素、血管紧张素受抑制程度较特发性原醛症更显著。醛固酮高而肾素、低为原醛症的特点，(ng／dL)／血浆[ng／(ml·h)] 比值大于30提示原醛症可能性，大于50具有诊断意义。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王益鑫（上海第二医科大学）】描述为：" />原醛症是由于体内分泌过多醛固酮、水钠潴留，肾排钾增多，体液容量过多，而抑制了肾素-血管紧张素系统等，引起机体一系列改变。实验室检查应注意以下方面：&&&&①低血钾、高血钠。&&&&②碱中毒，血CO2结合力正常高值或高于正常。&&&&③排出增多，24小时超过25～30 mmol／L。&&&&④ 血和含量升高。&&&&⑤血浆降低，激发试验往往无反应，但该测定对原醛症并不特异，因为25％病人有肾素抑制现象。&&& 1．血电解& 质测定有高血钠、低血钾存在，24小时排出量超过30mmol／L。血钙、血气分析可发现低血钙和碱中毒。&&& 2．和血浆测定& 测血浆或24小时浓度和血浆，醛固酮增多症患者一般为高醛固酮低，比值超过25，应考虑原醛症的存在。&&& 3．醛固酮抑制试验& 原醛症的醛固酮分泌相对为自主性的，因而醛固酮分泌不能被抑制或部分抑制，就能将原发性、继发性醛固酮增多症与原醛症相区别。该试验可采用口服氯化钠，测排出量，或静脉注射氯化钠测浓度。&&& 4．体位试验及血浆18-羟皮质酮测定& 静脉预先留置导管，上午8时抽血测醛固酮、皮质醇、18-羟皮质酮、肾素及血钾，站立4小时，再抽血重复上述检测项目。&&& &&&&①正常人或非原醛症患者站立后轻度增加，但醛固酮可增加2～4倍。&&& &&&&②腺瘤型增加不明显。&&& &&&&③特发性醛固酮增多症者比站立前至少增加33%。&&& &&&&④腺瘤型清晨8时血浆18-羟皮质酮值超过2770pmol／L，而增生型则少于2770pmol／L。&&& 5．B超检查&&& &&&&①皮质腺癌肿块直径超过5cm；&&& &&&&②腺瘤型肿块很少直径超过2cm；&&& &&&&③特发性增生多为双侧肾上腺增大或大小正常；&&& &&&&④直径1cm以下的瘤B超较难检出。&&& 6．CT扫描& 直径1cm以上检出率达90%，直径1cm以下检出率只有60%，因此，小需做肾上腺薄层扫描。由于肾上腺组织含有丰富的脂质，CT值一般稍低，所以，肾上腺扫描需在分辨率高的CT进行。&&& 7．MRI& 在原醛症定位诊断上MRI并不比CT有更多的优越性，但在CT定位有怀疑时，可再做，主要观察T2加权在肾上腺区域出现高信号肿块。
【辅助检查】其他辅助检查：在原醛症的诊断、病因类型诊断、定位诊断中均具有非常重要价值。1.肾上腺B超
可检出直径＞1.3cm以上的。但对小腺瘤则难以确诊以及与IHA相鉴别。2.肾上腺CT扫描
在对肾上腺病变的定位诊断中列为首选。并被推荐用于鉴定其类型，它可观察正常肾上腺形态，并能检测出直径为7ｖ8mm的APA。APA为圆形或卵圆形，边缘完整，由于腺瘤细胞内含有丰富脂质，故表现为低密度(-33ｖ28Hu)。当发现单侧肾上腺直径＞1cm的等密度或低密度肿物影时，提示APA，但应注意鉴别突出于肾上极的小囊肿、扭曲的脾血管、由于部分容积效应产生的结节影，并应在确诊原醛症后进行CT检查，以除外一些无功能肾上腺意外瘤。其诊断正确率70%ｖ90%。而肿块直径＞3cm(尤其＞6cm)，外形不规则，瘤体内部不均质肾上腺肿块，则APC可能性极大。如肿块影在非增强片中CT值低于11Hu，增强后无明显强化变化，则提示为腺瘤。分泌醛固酮腺瘤的CT值低于分泌皮质醇的腺瘤和。多数IHA患者可显示肾上腺正常或一侧、两侧肾上腺弥漫性增大，边缘平直或饱满，其密度较致密。如为结节性增生则与腺瘤难以鉴别，其诊断阳性率约为50%ｖ70%。3.磁共振成像(MRI)
对APA诊断特异性高，准确性约为85%。人们认为并不优于CT扫描，亦有人认为对原醛症类型的评估是有前景的技术，但不如CT检查经济。4.131I化胆固醇肾上腺扫描
此项检查适用于对生化检查提示原醛症，而CT检查不能确诊的患者，并对APA和IHA的鉴别有一定价值。根据131I化胆固醇在肾上腺转化为皮质激素的原理，用扫描法可显示腺瘤及增生组织中131I的浓集部位。如发现一侧肾上腺有放射性浓集，提示该侧有腺瘤。一般腺瘤在1cm以上者，90%能作出正确定位。如两侧均有放射性浓集，提示为双侧增生，符合率70 %。有时两侧肾上腺的放射性浓集不对称，一浓一淡，可给予口服地塞米松1mg，4次/d，3天后再给以核素示踪剂量，检查期间继续服用地塞米松。APA患者于48ｖ72h后，患侧肾上腺有放射性浓集而对侧无，原醛症患者72ｖ120h后则表现双侧肾上腺均有轻度的放射性浓集。本项检查对直径＜1ｖ1.5cm的肾上腺结节缺乏敏感性，对APC患者因瘤体中无核素浓集，故不能诊断。5.双侧肾上腺静脉插管分别采血测定醛固酮
此项检查已成为原醛症分型定侧的金标准。对于基础激发试验阴性的原醛症包括血管紧张素?反应型APA，或CT扫描为正常直径＜5mm的微小APA，需进行此项检查。若一侧肾上腺静脉血中的醛固酮是对侧的2倍以上，或两侧浓度相差554pmol/L(20ng/dl)，则高的一侧为APA。若双侧肾上腺静脉血中的醛固酮均增高，但浓度仅相差20%ｖ50%，可诊断为IHA。因属有创性，有血栓形成、等并发症，故对于有典型临床表现及CT、MRI或放射性核素扫描能够确诊的病例，不需进行，此项检查仅限于诊断确有困难的患者。APC很少见其特点是有明显高醛固酮血症、严重的低血钾＜2.5mmol/L，和代谢性碱中毒，呈自主性，对体位、ACTH及钠负荷兴奋皆无反应。往往同时分泌糖皮质激素、性激素形成混合型，均有相关临床表现和内分泌异常；亦有单独分泌醛固酮的报道，但较罕见。约半数有功能性恶性，在临床易于发现，而其余半数出现局部症状、发现腹部包块或发现淋巴、肺、肝、骨等远处转移的时被诊断。B超、CT及MRI是APC诊断和临床分期主要手段，癌肿体积大，直径多＞3cm。如＞6cm、重量?90g是辅助诊断指标，切面可有坏死，核分裂象、不典型核分裂、静脉侵犯是三条病理重要诊断依据。电镜下癌细胞常无基底膜。131I化胆固醇扫描可用在瘤体内过度分散无核素浓集，而不易显像。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王益鑫（上海第二医科大学）】描述为：" />1．螺内酯(安体舒通)试验 螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂。常用量螺内酯每次80～100 mg，每日三次口服，连续2～3周，原醛症者，下降，肌无力改善，减少，增多，血钾上升到正常范围，血钠下降，C02结合力下降，尿pH变酸性。2．对于临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可作选择性诊断性试验。&&&&①体位试验，特发性醛固酮症者站立位时肾素和醛固酮分泌增高。&&&&②钠钾平衡试验，仅适用于诊断有困难时。原醛症病人在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡；在低钠饮食情况下呈血钾升高，排出减少。
【诊断要点】诊断：患者，尤其是儿童、青少年患者，大都为继发性，其中包括原醛症；患者如用一般降压药物效果不佳时，伴有多饮、多尿，特别是伴有自发性低血钾及周期性，且发作后仍有低血钾或心电图有低钾表现者；患者用排钾利尿剂易诱发低血钾者；应疑有原醛症的可能，须作进一步的检查予以确诊或排除。由于许多药物和激素可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，故在检查前须停服所有药物，包括螺内酯和6周以上，赛庚啶、吲哚美辛、利尿剂2周以上，血管扩张剂、钙通道拮抗药、拟交感神经药和肾上腺素能阻滞药1周以上。个别病人如过高，在检查期间可选用哌唑嗪、胍乙啶等药物治疗，以确保患者的安全。原醛症的诊断，应首先确定原醛症是否存在，然后应确定原醛症的病因类型。&&& 1.确诊条件& 如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。&&& (1)低血钾及不适当的排泄增多：实验室检查，大多数患者血钾在2ｖ3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情较轻者，血钾可在正常范围内。如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/L，则可使诊断敏感性增至100%，而特异性下降至64%；血钠多处于正常范围或略高于正常；血氯化物正常或偏低。血钙、磷多正常，有手足搐搦症者游离Ca2 常偏低，但总钙正常；血镁常轻度下降。&& &&&&&①平衡餐试验：由于发病早期或病情较轻及钠盐摄入量的不同，血钾水平可明显波动：高钠摄入时血钾偏低，严格限钠时血钾上升。为排除不同饮食习惯对钾钠代谢的影响，应采用本试验。即普通饮食条件下，将每天钠、钾摄入量分别控制在160mmol和60mmol，共8天。于第5、6、7天抽血测血Na 、K 、CO2CP，并分别留24h尿测尿Na 、K 、pH；第8天8AM(上午8时)抽血测血醛固酮及留24h尿测。原醛症患者血钠为正常高水平或略高于正常，＜150mmol/24h，也可＞160mmol/24h，表现为—脱逸―现象。同时血钾代谢呈现负平衡，血钾＜3.5mmol/L，＞30mmol/24h(或血钾＜3.0mmol/L，＞25mmol/24h)，提示患者存在不适当排泄增多，尿路失钾。此外血中CO2CP可高于正常，呈碱血症，而尿pH呈中性或弱碱性，表现为反常性碱性尿。平衡餐试验期间的各项检查结果，均可作为以后各项试验的对照，用来与以后各项试验的结果进行比较，有助于本病的诊断。&&& &&&&②高钠试验：据文献报道，在APA患者中有12%和在IHA患者中有50%血钾水平可高于3.5mmol/L，故平衡餐试验如无明显低血钾且怀疑原醛症时，应选择高钠试验激发低血钾发生。将每天钠摄入量增加至240mmol，钾仍为60mmol，连续7天，每天测，第5、6、7天各抽血测血中的Na＋、K＋、CO2CP，并留24h尿测尿中的Na＋、K＋、pH，第7天同时测血及24h尿中的醛固酮排出量。由于原醛症患者醛固酮的分泌呈自主性，不受高钠摄入的抑制，当钠摄入量增加时，到达肾远曲小管的钠离子量增加，在醛固酮作用下钠重吸收增加，钠钾交换促进排泌增加，血钾下降，升高，原醛的症状及生化变化变得显著，血及24h不受抑制。如排出＞250mmol/24h，提示补充钠盐充足，此时血钾仍为正常水平，且无肾功能衰竭证据则基本可排除原醛症。若血钾＜3.5mmol/L，＜30mmol/24h，则为摄钾不足，胃肠道失钾或尿收集不全。若血钾＜3.5mmol/L，＞30mmol/24h，则符合原醛症。若血钾＞4.1mmol/L，则可排除高醛固酮血症。严重患者给予高钠试验时需注意监测、心脏功能，以免发生危险。&&& &&&&③低钠试验：低或平衡餐试验有明显低血钾，则应进行低钠试验。它是将患者每天的钠摄入量限制在10ｖ20mmol，而钾摄入量正常，为60mmol，连续7天，每天测，第5、6、7天各测血中的Na＋、K＋、CO2CP，并留24h尿测尿中的Na＋、K＋、pH。第7天同时测血中的醛固酮及24h尿中的醛固酮排泄量。原醛症患者在低盐条件下到达肾脏远曲小管的钠量甚少，钠钾离子交换减少，排出减少，血钾有所上升。肾脏疾病而伴有失钠、失钾的患者，因肾小管功能已破坏，无能力潴钠，故即使限制钠的摄入量，排泄仍不减少，排泄的减少也不显著。如失钾性肾病患者，、钾排泄无显著变化。&&& &&&&④螺内酯(安体舒通)试验：在平衡餐试验后，如患者低血钾，进行此试验。给口服螺内酯25ｖ75mg，4次/d，连服7天，在第5ｖ7天，每天测血中的Na＋、K＋、CO2CP及尿中的Na＋、K＋、pH，并观察及临床症状。螺内酯可拮抗醛固酮对远曲小管的潴钠保钾作用，使醛固酮增多患者通常在服药近1周有明显减少，继而血钾上升，血钠下降，血中CO2CP下降，尿pH变为酸性、肌无力和症状改善。在服药3ｖ5周，原醛症患者的多可下降，约为28/16mmHg。失钾性肾病患者，服药前后变化不大，所伴随的继发性醛固酮增多症患者的则不能下降。&&& (2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值。常采用抑制醛固酮分泌的方法有：&&& &&&&①高钠抑制试验：正常人＜28nmol/(L·24h)，血醛固酮＜276.7pmol/L(10ng/dl)，原醛症患者高于此值。比较平衡餐及高钠试验期间患者血及测定值，如两者之间无明显变化，则提示该患者醛固酮分泌不受高钠抑制。&&& &&&&②盐水滴注抑制试验：在平衡餐基础上，清晨患者于平卧位抽血测醛固酮、血浆、AT?、血钾对照，然后予以0.9%NaCl溶液2000ml于4h内由静脉滴注完毕，受检者保持卧位抽血复查以上项目。正常人滴注盐水后，水平下降50%以上，通常降到276.7pmol/L(10ng/dl)以下，血浆也被抑制，但原醛，特别是APA的患者，水平仍＞276.7pmol/L(10ng/dl)，不被抑制；而IHA患者，可出现假阴性反应，即醛固酮的分泌受到抑制。在进行此类试验时必须先将血钾补充至3.5mmol/L以上才能进行，因严重低血钾(＜3mmol/L)可抑制醛固酮分泌，使醛固酮测定值处于临界水平，甚至正常范围。对、患者不宜进行此项试验。&&& &&&&③9Ω-氟氢可的松试验：测血中的基础醛固酮水平及24h尿中的醛固酮排泄量，口服9Ω-氟氢可的松1mg/24h，共3天，复测血及尿中的醛固酮水平与服药前对照。正常人服药后血、水平显著降低，而原醛症患者则无显著变化。此系原醛症患者醛固酮分泌呈自主性，不受血容量扩张所抑制。&&& &&&&④卡托普利(巯甲丙，captopril)抑制试验：清晨卧位抽血测血中的醛固酮及血浆中的，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐位抽血复测血中的醛固酮及。由于卡托普利抑制了血管紧张素?的生成，正常人或患者水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛症的患者则不被抑制，有助于鉴别原醛症和。多数学者认为本项试验安全、有效、经济。&&& (3)血浆降低及不受兴奋：血、水平增加和的降低是原醛症的特征性改变。但易受多种因素影响，立位、血容量降低及低钠等均能刺激其增高，因此单凭基础或浓度(ng/dl)与血浆[ng/(ml·h)]的比值(A/PRA)&&&&1．患者如伴肌无力、、多尿、多饮、等时，应怀疑本病。2．实验室检查证实低血钾、低PRA、血和增高时，诊断即可成立。3．血钾降低是诊断本症的关键，但血钾正常也不能完全排除本病，若高醛固酮且不被高钠负荷产生的高血容量所抑制、低PRA且不受立位及低钠所刺激、正常血皮质醇水平应高度怀疑本症，应作进一步的动态试验和定位检查。&&&&及低血钾的患者，血浆及高， 而血浆、降低，螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低，则诊断可成立。须进一步明确病因，主要鉴别醛固酮瘤及特发性原醛症，也需考虑少见的病因。醛固酮瘤一般较特醛症者为重，低血钾、碱更为明显，血、更高。&&&&(一)动态试验(主要用于鉴别醛固酮瘤与特醛症)上午直立位前后浓度变化：正常人在隔夜卧床，上午8时测，继而保持卧位到中午12时，浓度下降，和血浆ACTH、皮质醇浓度的下降相一致；如取立位时，则上升，这是由于站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特醛症患者在上午8时至12时取立位时上升明显，并超过正常人，主要由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强所致；醛固酮瘤患者在此条件下，不上升，反而下降，这是因为患者肾素血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高，而血浆ACTH浓度下降的影响更为明显。&&&&(二)可协助鉴别肾上腺与增生，并可确定的部位。体积特大，直径达5cm或更大者，提示肾上。1．肾上腺B型 对直径大于1．3cm以上的醛固酮瘤可显示出来，小则难以和特发性增生相鉴别。2．肾上腺CT和MRI 高分辨率的CT可检出小至直径为5mm的，但较小的如果完全被正常组织所包围时，则检出较为困难。特醛症在CT扫描时表现为正常或双侧弥漫性增大。MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断，有认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。&&&&(三)肾上腺静脉血激素测定如上述方法皆不能确定病因，可作肾上腺静脉导管术采双侧肾上腺静脉血测定醛固酮／皮质醇比值，此法有助于确定单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王益鑫（上海第二医科大学）】描述为：" />&&&&1．B超 直径<1cm的肾上腺B超常难以发现。 2．CT 能显示直径0．8～1cm大小的，为首选检查。多为单侧性。直径一般>3cm，边缘不清楚，有浸润表现。可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。CT对直径1 cm以上醛固酮的检出率在90％以上。3．MRI 对肾上腺的检出率低于CT。一般不予采用。4．131I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显像 对、癌和增生的鉴别有帮助，如一侧肾上腺显示放射性浓集区，提示该侧有醛固酮的可能；如双侧显示，提示双侧增生或双侧可能。诊断步骤& (图39-5)
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：&&& 1.& 本病使用排钾利尿剂，又未及时补钾，或因、等病因出现低血钾，尤其是低肾素型患者，需作鉴别。但患者，血、不高，普通降压药治疗有效，由利尿剂引起低血钾，停药后血钾可恢复正常，必要时结合上述一些检查不难鉴别。&&& 2.继发性醛固酮增多症& 是指由于肾素-血管紧张素系统激活所致的醛固酮增多，并出现低血钾。应与原醛症相鉴别的主要有：&& &(1)及：此类患者一般比原醛症更高，病情进展快，常伴有明显的损害。患者往往于短期内发展为肾功能不全。的患者约1/3在上腹正中、脐两侧或肋脊角区可听到肾血管杂音、放射性、静脉肾盂造影及分侧肾，可显示病侧肾功能减退、肾脏缩小。肾动脉造影可证实狭窄部位、程度和性质。另外，患者肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症相鉴别。&&& (2)或晚期：常有伴低血钾有时与本症不易区别，尤其是原醛症后期有上述并发症者。但肾炎或晚期往往肾功能损害严重，伴酸和低血钠。低钠试验不能减少，血钾不升，不降。螺内酯试验不能纠正失钾与。血浆增高证实为继发性醛固酮增多症。&&& 3.其他肾上腺疾病&&& (1)：尤其是或所致者，但有其原发病的各种症状、体征及恶病质可以鉴别。&&& (2)：如11?-羟化酶和17Ω-羟化酶缺陷者都有和低血钾。前者、低血钾系大量去氧皮质酮引起，于女性引起男性化，于男性引起，后者雌雄激素、皮质醇均降低，女性性，男性呈假，临床上不难鉴别。&&& 4.其他& 假性醛固酮增多症(Liddle综合征)、肾素分泌瘤、Batter综合征、服甘草制剂、甘珀酸(生胃酮)及避孕药等均可引起和低血钾。血浆肾素-血管紧张素?-醛固酮系统检查，现病史和家族史有助于鉴别。&&&&对于有、低血钾的患者，鉴别诊断至为重要，误诊将导致错误的治疗。需加以鉴别的疾病有以下数类。&&&&(一)非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征患者呈、低血钾性碱， 肾素-血管紧张素系统受抑制，但血、不高，反而降低。按病因可再分为2组：1．真性盐皮质激素过多综合征 患者因合成肾上腺皮质激素酶系缺陷，导致产生大量具盐皮质激素活性的类固醇(去氧皮质酮DOC)。应采用糖皮质激素补充治疗。(1) 17-羟化酶缺陷：出现以下生化及临床异常：&&&&① 性激素(雄激素及)的合成受阻，于女性(核型为46，XX者)引起性幼稚症，于男性(核型为46，XY者) 引起假。&&&&② 糖皮质激素合成受阻， 血、尿皮质醇低， 血17-羟低， 血ACTH升高。&&&&③ 盐皮质激素合成途径亢进，伴、DOC、皮质酮升高，引起潴钠、排钾、、高血容量，抑制肾素血管紧张素活性，导致醛固酮合成减少。(2) 11β羟化酶缺陷：引起以下生化及临床症状：&&&&① 血、尿皮质醇低，ACTH 高。&&&&② 雄激素合成被兴奋，男性呈不完全性，伴生殖器增大；女性出现不同程度男性化，呈假。&&&&③ 11β羟化酶阻滞部位前的类固醇：DOC产生增多，造成盐皮质激素过多综合征。上述两种酶系缺陷皆伴有双侧肾上腺增大，可被误诊为增生型醛固酮增多症，甚至有误行肾上腺切除术者。2．表象性盐皮质激素过多综合征(apparent mineralocorticoid excess，AME) 其病因为先天性11β-羟类固醇脱氢酶(11β-HSD)缺陷。表现为严重，低血钾性碱，多见于儿童和青年人。可发生抗维生素D的佝偻病，此由于盐皮质激素活性所致高。此病用螺内酯治疗有效，但此药的抗雄激素及抗孕激素作用限制了其长期应用，尤其是儿童、少年患者。用地塞米松部分患者可奏效。糖皮质激素受体(GR)与盐皮质激素受体(MR)的结构相近，皮质醇可与MR结合，并使之激活，但在正常时，于肾小管上皮细胞处11β-HSD使皮质醇转变为皮质素而失去活性。而在AME中，11β-HSD有缺陷，皮质醇得以作用于MR， 引起盐皮质激素过多的临床表现。患者尿17-羟及游离皮质醇排出量远较正常为低，但正常，这是由于皮质醇的灭活、清除减慢，每日分泌量减少。此外，尿中皮质素代谢物／皮质醇代谢物比值降低。&&&&(二)Liddle综合征此为一常染色体显性遗传疾病，患者呈、肾素受抑制，但醛固酮低，并常伴低血钾，用螺内酯无效，表明病因非盐皮质激素过多。阻止肾小管上皮细胞重吸收钠并排泄钾的药物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可纠正低血钾，降。此症的病因为上皮细胞钠通道异常，突变使通道处于激活状态，导致钠重吸收过多及体液容量扩张。治疗可用阿米洛利1Omg，每日服2～3次，或氨苯蝶啶100mg， 每日服3次；待血钾、恢复正常后，改用维持量，前者2．5～5mg，每日服2～3次，后者50mg每日服1～2次。&&&&(三)伴、低血钾的继发性醛固酮增多症过高所致继发性醛固酮增多症可伴、低血钾，需与原醛症鉴别。肾素过多症又可分为原发性或继发性。原发性者由分泌肾素所引起，继发性者因肾缺血所致。1．分泌肾素的 多见于青年人，、低血钾皆甚为严重，血浆特高。可分为两类：&&&&① 肾小球旁细胞；&&&&②Wilm’s瘤及。2．继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 包括：&&&&① 的恶性型，肾普遍缺血，伴肾素增多， 部分患者可呈低血钾，高，进展快，常有氮质血症或。一般无碱， 由于肾功能不良， 可有酸。&&&&② 所致，进展快，高，在上腹中部或肋脊角区可闻及血管杂音。由全身性、所致者可在颈部、腋部听到血管杂音或一侧桡动动减弱或不能触及。放射性核素示患者肾功能异常。肾动脉造影可确诊。&&&&③ 一侧肾萎缩，也可引起严重及低血钾。&&& 1．和继发性醛固酮增多症&&&& &&&&①醛固酮抑制试验，一般人的肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制，醛固酮分泌减少，而原醛症病人不被抑制；&&& &&&&②停用利尿剂，给予补钾，两周后再查血钾、，原醛症病人对补钾有相对抗拒性，即补钾后血钾不上升或上升很少。&&& 2．型、特发性增生&&& &&&&①型对体位试验醛固酮增加不明显，而增生型明显增加；&&& &&&&②型病人对ACTH较敏感，而增生型其醛固酮分泌与ACTH不相平行；&&& &&&&③型盐皮质激素产生多于增生型，因此有明显的异常，而血钾浓度较低；&&& &&&&④为单侧，而增生型多为双侧病变。&&& 3．&&& &&&&①直径＞5cm；&&& &&&&②CT示瘤体内部明显钙化；&&& &&&&③可以分泌过量的雄激素和皮质醇；&&& &&&&④明确诊断时已发生转移。
【预防】预防：&&& 1.由于本病的致病原因不明确，暂无特异性预防措施。但对人群进行卫生教育，提高对本病临床表现的识别能力，疑及本病要及时到医院进一步检查，诊断。&&& 2.注意保持健康心态，防止长期，做到生活有规律、营养合理，避免接触有害化学致癌物质等，这样使健康素质得到提高，达到积极的预防作用。
【治疗方案及原则】治疗：原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者，手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生，可行手术探查，亦可药物治疗，并随访病情发展、演变，据最后诊断决定治疗方案。&&& 1.手术治疗& 为保证手术顺利进行，必须作术前准备。术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重。对特别高、高钠低钾严重者，宜用低盐饮食，适当补充4ｖ6g/d，分次口服，或用40ｖ60mg/次(微粒型)3ｖ4次/d，用时不必补钾。在上述治疗期间，应监测血钾，尤其对病程长伴肾功能减退者，以免发生高血钾。术前不宜用类使体内耗损的药物，以免在手术时突然下降。单独切除APA，不必补充皮质激素，如在手术时探查两侧，可能引起暂时性皮质功能不足，而且有时需作两侧切除，对这类患者还是以补充皮质激素为妥。可于手术前夕，每侧臀部肌注50mg(共100mg)，切除腺瘤手术当天静脉滴入100mg，如切除两侧，静滴200ｖ300mg。术后第1天静滴100mg，第2ｖ4天改为口服25mg，4次/d，以后每3天递减25mg，到11天以后服用12.5mg，2次/d，数天后可停服。&&& (1)术式的选择：应以损伤小，暴露满意，有利操作为原则。术前如能确定一侧，宜做患侧经腰(第10或11肋间)切口胸膜外入路，便于切除。如不能确定为或增生、或不能确定在何侧，宜做腹部切口，同时探查两侧。&&& (2)手术疗效：APA首选手术治疗，患者年龄越小、PRA越低、术前对治疗反应越敏感，手术治疗效果越好。术后血钾在数天内恢复正常，临床症状改善。术后不降的患者，可能由于病程久，肾血管损害明显，或患者同时伴有原发性。有报道治愈率达90%，但远期治愈率仅为69%。对PAH患者做次全切除术的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到缓解，对病情不能缓解或一度好转又复发者，宜用药物治疗。APC首选手术治疗的，术后5年生存率15%ｖ47%，术后可用进行。&&& (3)腹腔镜瘤切除术：目前认为适用于直径＜6cm的APA，已被广泛推广，因创伤小、生理干扰小、量小，不必切断，且安全有效。经腹外侧腹腔镜切除术和后位腹膜后切除术。平均手术时间不到4h，术后2天即可出院。但恶性可致广泛腹腔转移，列为禁忌。&&& (4)CT引导下经皮穿刺腺瘤内药物注入：国外学者相继报道：CT引导下经皮将95%的或40%ｖ50%注入瘤组织中，可引起无菌性坏死，从而达到与切除相同的目的；亦有用高浓度行动脉栓塞可治疗APA，有的病例经过5ｖ69个月随访，7例患者达到根治疗效，认为手术创伤小，简便易行，安全有效。&&& 2.药物治疗& 凡确诊IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的APA患者均可用药物治疗。IHA的治疗可选用以下药物：&&& (1)醛固酮拮抗药：是原醛症治疗的首选药物，它与肾小管细胞质及核内的受体结合，与醛固酮起竞争性抑制作用，致使潴钾排钠。当体内醛固酮过多时，作用特别明显，但醛固酮的合成不受影响，用药期间，醛固酮的含量不变。初始剂量为200ｖ400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，恢复正常则需4ｖ8周。治疗几个月后可减至40ｖ60mg/24h。由于可阻断的合成以及雄激素的外周作用，可产生不适、阳萎、性欲减退、男性发育或女性月经紊乱等不良反应。等类药物能够促进活性代谢产物烯睾丙内酯从排泄，使药物疗效下降70%左右，在治疗期间应避免同时使用。能延长的半衰期，因此初次使用时应注意调整剂量。对不能耐受治疗的患者可选择(氨氯吡咪，amiloride)。它可阻断肾远曲小管的钠通道，从而促进钠和氢的排泄，降低钾的排除，初始剂量为10ｖ20mg/24h，必要时可给予40mg/24h分次口服，2ｖ3天达药效高峰，服用6个月后多能使血钾恢复正常，有所缓解，对腺瘤和增生患者均有效。不良反应有、乏力、胃肠不适、阳萎等。可抑制肾远曲小管对钠的重吸收，亦具有排钠潴钾作用，起始剂量可100ｖ200mg/d，分次口服。常见不良反应有头晕、恶心、呕吐、。有报道与合用可能引起，因此应尽量避免与非甾体类抗炎药物合用。&&& (2)钙通道阻滞药：可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低。(硝苯吡啶)20mg，3次/d，服药4周后血中醛固酮水平降低，及血钾恢复正常。有面红、、嗜睡、踝部、等反应。与联合应用可使血钾过度升高，故合用时需慎重。&&& (3)血管紧张素转换酶抑制剂：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使降至正常。临床常用的有、、、等，具体用法同的治疗。常见的不良反应有、皮疹、、不适等。本药与保钾利尿药合用时可引起高血钾，应慎重。&&& (4)抑制醛固酮合成的药物：(氨基导眠能)，能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使皮质激素的合成受抑制。用量0.5ｖ1.5g/d，分次口服。，为咪唑衍生物，大剂量时可阻断细胞色素P450酶，干扰皮质的11?-羟化酶和胆固醇链裂酶活性，可使原醛症患者醛固酮显著减少，血钾及恢复正常。但不良反应较大，长期应用有待观察。&&& (5)垂体因子抑制剂：为血清素抑制剂，可抑制垂体POMC类衍生物的产生，使患者醛固酮水平明显减低，用于治疗增生型原醛症。但对血钾和及长期疗效仍待观察。有的作者试用醛固酮刺激因子(aldosterone-stimulating factor，ASF)制剂或鸦片素拮抗剂治疗IHA。&&& (6)糖皮质激素：&&&&依据原醛症的不同病因，选择相应的治疗方法。醛固酮首选手术切除，可治愈；引起醛固酮症，一般不赞成手术治疗。1．药物治疗 其适应证包括：进行术前准备、特发性、拒绝手术或有手术禁忌证、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醛症。药物治疗包括：&&&&① (安体舒通，spironolactone)，每日剂量120～480mg，服药2～4周后，和血钾可恢复正常。症状控制后，剂量可逐渐减少到20mg，每日三次。作为术前准备，可使手术危险性减少。&&&&②氯胺吡咪(，amiloride)，是长效强效潴钾利尿剂，其作用机制有直接抑制分泌醛固酮的效力，剂量为每次5mg，每日三次口服。&&&&③，是潴钾利尿药，但非醛固酮竞争性拮抗剂。作用远曲肾小管，抑制钠重吸收。用量50～100mg，每日三次口服。&&&&④ 其他药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(captopril)和(ramipril)，以及钙离子通道阻滞剂(nifedipine)等，常与保钾利尿剂或联合应用，血钾和可很快恢复正常。2．手术治疗 术前准备，包括口服，以控制，纠正低血钾；采用低钠高钾饮食。、低血钾、碱中毒纠正后，才可施行手术。单个单侧腺瘤，可将瘤体与同侧。切除；原发性，作一侧次全切除或全切除；特发性原醛症，作手术往往效果不佳，可选用药物治疗；皮质腺癌及异位分泌醛固酮，应作根治术。近年来腹腔镜技术进步，皮质腺瘤等可作。&&& &&&&(一)内科治疗&&& 1．适应证&&& &&&&①特发性；&&& &&&&②有手术禁忌证的腺瘤型患者；&&& &&&&③手术前准备；&&& &&&&④不能切除的皮质癌；&&& &&&&⑤糖皮质激素可控制的原醛症。&&& 2．常用药物&&& &&&&①每日120～480mg，分三次口服，它有拮抗醛固酮的作用，起保钾、排钠作用；&&& &&&&②，可控制症状，每日用量15～30mg口服；&&& &&&&③其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂也可选用，而双氯苯二只适用于不能手术或手术后复发的皮质癌患者，可使皮质组织坏死萎缩。&&& &&&&(二)手术治疗&&& 原醛症以腺瘤型和特发性多见，这两大类均可手术治疗。腺瘤宜做切除术；皮质增生可做一侧全切除或次全切除；皮质癌及异位产生醛固酮的做切除。术前常用准备2～6周，并进低钠饮食，补充钾盐。、低血钾、碱中毒症状好转或消失后方可手术。若低血钾得不到纠正，可加用，阻止肾小管对钾的排出。术前不必补充皮质激素。患者术后多于2～3周内各项生化指标恢复正常。&&& 醛固酮腺瘤直径多小于2cm，血管少，与周围组织界限清楚易分离，是的首选适应证。因小，腹腔镜下行部分切除是可行的，保留有功能的正常组织，手术创伤小，有利于改善病人术后的生活质量。&&& 治疗步骤& (图39-6)
【并发症】并发症：原醛病人因其肾素分泌被抑制可并发一种相对良性的，如长期持续存在，可致心、脑、肾损害。长期低血钾也可致心脏受累，严重者可致心室颤动。据报道在58例原醛病人中34%的病人有心血管并发症，15.5%的病人发生脑卒中，其中6.9%为，8.6%为。并发高心病者9.4%，1.9%，脑卒中13.2%（5.79%，9.4%）。
&病程和预后
【预后】预后：手术切除是治疗分泌醛固酮的肾上腺的首选方法，如无手术禁忌证，应尽早手术治疗。术前应用螺内酯(安体舒通)。术后治愈率达50%ｖ80%以上。肾上腺增生者手术疗效较差，仅可使血钾纠正而不能满意降压，近年来已趋于药物治疗。除非难以确诊为或增生时才需手术探查。双侧肾上腺增生通常采用螺内酯治疗，当出现男性女性化、阳萎、女性月经失调等不良反应时，可用氨苯蝶啶或Amiloride替代，但疗效较差。应避免使用排钾利尿剂，以免加重。降低不明显时加用ACE抑制剂或钙拮抗药。肾上腺常进展迅速，对化疗及放射治疗均不敏感，预后差。醛固酮瘤手术效果显著，术后电解质紊乱可获纠正，临床症状消失，大部分患者降至正常或接近正常。&&& 原醛症是以体内醛固酮分泌增加和肾素分泌被抑制的综合征，继发性醛固酮增多症多由肾上腺皮质以外的因素引起，具有较高的血浆肾素活性，如、、、、、妊娠等，临床应注意鉴别。原醛症临床以低肾素、低血钾、和碱为特征，自1954年Cohn首先报道以来，陆续又发现一些不同原因的原醛症亚型，以型和多见，虽然此两大类均可手术治疗，但后者只有20%的疗效。术前需用螺内酯准备2～6周，有条件的单位可行腹腔镜下手术，型可行切除，增生型可行一侧肾上腺全切除或次全切除。&&& 型术后血、尿醛固酮及血钾、恢复正常者约占65%，其余有所下降但仍高于正常，这类患者大多年龄偏大或对螺内酯降压效果不明显，除醛固酮增高引起外，尚与、肾内小血管病变、肾间质病变等原因有关。由于增生型手术未能去除原发病变，术后仍用利尿药或加用降压药物来控制者占80%。&&& 少见，确诊时常有转移，术后极易复发，预后较差。
&最新进展和展望
&&& &&&&(一)发病率的变化&&& 随着对本病认识和诊断技术的提高，各国报道在患者中的发病率为5%～13%，明显较过去增多。目前，我国应用血浆醛固酮与肾素活性的比值来筛选的医院不多，故漏诊的患者不少。&&& &&&&(二)临床与类型&&& 过去认为绝大多数原醛有低血钾，现在发现这是后期的临床表现，约有20%患者血钾始终正常。在病理类型方面亦发生一些变化，过去诊断型约占70%～80%，而只占20%～30%，而现在型在下降，而特发性增生反而占多数。另外，近十年来，对醛固酮的病理生理已有新的认识，发现醛固酮不仅可以导致钠水潴留，而且可促进组织胶原沉积、纤维化，参与肾、心、肝、肺等器官组织纤维化过程。&&& &&&&(三)治疗&&& 近年来，由于所占比例上升，手术切除肾上腺很少能纠正，故提倡内科治疗。螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，是内科治疗的主要手段。但螺内酯对醛固酮受体不是选择性的，亦能够拮抗孕激素及雄性激素受体，有、男性发育、等副作用。最近国外新型醛固酮拮抗剂问世，对雄激素及孕激素受体结合力极低，不良反应轻，降压效果好，在内科治疗上一定能起更好作用。
&&& &&&&一、临床表现&&& &&&&(一)，以舒张压升高为主，正常的原醛症极罕见。&&& &&&&(二)多饮，烦渴，尿多，以夜尿多为主。&&& &&&&(三)肌无力，甚至，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。&&& &&&&二、辅助检查&&& &&&&(一)实验室检查&&& 1．低血钾、高血钠。&&& 2．碱，血CO2结合力正常高值或者高于正常。&&& 3．尿钾排出增多，24小时超过25～30mmol／L。&&& 4．血和尿醛固酮含量升高。&&& 5．血浆肾素活性降低，激发实验往往无反应，但该测定对原醛症并不特异，因为25％人有肾素抑制现象。&&& &&&&(二)&&& 1．B超直径&&&& &&& 2．CT能显示直径0．8～1cm大小的，为首选检查。CT对于直径1cm以上的醛固酮的检出率在90％以上。多为单侧。直径一般&3cm，边缘不清，有浸润表现。可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。&&& 3．MRI对于肾上腺的检出率低于CT。&&& 4．131I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显影对，癌和增生的鉴别有帮助。&&& &&&&(三)特殊检查螺内酯(安体舒通)试验。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准 醛固酮手术切除后，正常，血钾正常，肌无力症状消失。&&& &&&&二、好转标准 治疗后好转，血钾接近正常，需要长期服药治疗。
书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王益鑫（上海第二医科大学）泌尿外科疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准
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