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2015年杭州市萧山区卫计系统公开招聘需求表[萧山区第三人民医院]
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一胸主动脉撕裂伤者在萧山医院奇迹生还
　　医生提醒：胸部突发剧痛警惕主动脉夹层突袭
浙江萧山医院血管外科韩伟（右）主任在施行经股动脉植入主动脉腔内覆膜支架术。
　　交通事故、高处坠落等突然减速引起的急性胸主动脉损伤，发病突然，病情危重，是一种极其严重的致命损伤，死亡率极高，只有2%-10%的患者能够活着被送到医院，大多数病人因为心脏压塞和失血性休克而死亡。
　　急性胸主动脉损伤的救治最能体现医院的综合实力，其抢救成功率与及早发现、及时抢救、合理选择治疗时机和治疗方式有关。6月16日，一车祸引起急性胸主动脉撕裂伤（又称胸主动脉减速伤）患者，经浙江萧山医院多学科联合救治奇迹生还，不久前已康复出院。
　　车祸导致胸腔内大血管损伤
　　6月16日早晨，45岁的郭先生像往常一样骑摩托车去上班。在一个转弯路口不幸与一辆卡车追尾。事故中，郭先生肋骨骨折、锁骨骨折、两侧肺挫裂伤、血气胸，被紧急送往浙江萧山医院急诊，经过呼吸支持、镇静镇痛、化痰、抗炎等治疗后，转入重症监护室（ICU）。
　　郭先生被送入ICU后，浙江萧山医院常务副院长来俊立即前往会诊。经仔细诊查，考虑为外伤后胸腔内大血管损伤，决定进一步行胸主动脉增强CT检查。然而，在将郭先生送至放射科途中，出现了血压急剧下降、氧饱和度降至40%（正常为96%以上）等险情，病情十分危急。
　　随后的增强CT检查结果证实，郭先生主动脉弓降部小弯侧内膜撕裂，形成了创伤性主动脉夹层。于是，来俊副院长立即通知医务科召集ICU主任翁金龙、血管外科主任韩伟、麻醉科主任余静、创伤外科主任王成等专家，进行疑难病例讨论。
　　血管外科韩伟主任指出：“患者目前主动脉弓破裂诊断明确，且胸腔内积血较前次CT检查明显增多，手术指征明显，但风险很大，随时可能出现破口扩大导致大出血、死亡。在手术方式上可考虑DSA(数字减影血管造影仪)下行经股动脉植入主动脉腔内覆膜支架术（介入手术），封堵主动脉裂口。”
　　经过各位专家的紧张讨论和论证，考虑到患者病情危重，手术干预已刻不容缓，来俊副院长征得家属同意后，决定为郭先生施行主动脉腔内支架植入手术。
　　10余名专家联手救治伤者
　　手术方案确定后，来俊副院长协调血管外科、创伤外科、ICU、麻醉科、血管造影室（DSA）等相关学科10余名专家，组成强有力的联合救治团队，对他进行紧急救治。
　　郭先生被送入血管造影室后，血管外科韩伟主任亲自上台手术，麻醉科主任余静为郭先生进行术中全麻管理。
　　手术中，韩伟主任经腹股沟作一小切口暴露股动脉后，插入导管进行主动脉造影，证实主动脉弓降部小弯侧造影剂外泄，确认该部位内膜撕裂，便经股动脉导入人工血管覆膜支架，精准定位后释放，封堵胸主动脉内膜裂口。
　　支架释放后再次造影显示，胸主动脉支架完美贴壁，未见造影剂外泄，经股动脉主动脉腔内支架植入术宣告成功，郭先生的血压、心率等生命体征立刻趋于稳定，专家们提着的心终于落地。
　　术后，医生又为郭先生施行了右侧肋骨骨折切开复位内固定术、右锁骨下动脉探查术、右锁骨骨折切开复位内固定术。经过2个月的精心治疗，郭先生康复出院。
　　突发性胸背部剧痛要重视
　　主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大。作为身体血液循环的主干线，从心脏发出，在胸部称为胸主动脉，到达腹部后则称为腹主动脉。
　　胸主动脉弓部在转向下方行走的部位，存在一条在胚胎期开放的动脉导管，出生后动脉导管闭合成为一条纤维索带，使得该部位的主动脉受到牵拉而相对固定，其他部位的主动脉则比较游离。
　　在车辆高速行驶或高处坠落时如果人体受到阻力突然减速，强大的惯性就可能引起该部位的胸主动脉撕裂，若血管壁全层撕裂就会导致汹涌的大出血，病人短时间内休克死亡；如为局部内膜撕裂，则血液冲入内膜裂口，形成创伤性主动脉夹层，也可能进展导致主动脉瘤样扩张、内脏动脉缺血、破裂等严重后果。
　　临床上更多见的是原发性主动脉夹层，如果不进行恰当和及时的治疗，主动脉破裂的机会非常大，死亡率非常高。人体动脉血管由内膜、中层和外膜3层结构组成，3层结构紧密贴合，是一种类似于‘三明治’结构，共同承载血流的通过。
　　韩伟主任解释说：“当主动脉的内膜出现病变导致破裂，在血液压力的作用下，主动脉内的血液就会经过内膜的破口，进入主动脉‘三明治’的中层，原本应该紧贴在一起的‘三明治’中层形成一个假腔，这就是主动脉夹层。”
　　引起主动脉夹层的常见原因有结缔组织异常的遗传性疾病、先天性心血管畸形、高血压、主动脉粥样硬化以及交通事故、高处坠落引起的主动脉损伤等。“郭先生交通事故引起胸主动脉内膜撕裂，其实就是一例典型的创伤性主动脉夹层。”韩伟主任介绍说。
　　主动脉夹层急性发病的最典型表现是突发的胸背部剧烈刀割样疼痛，送诊时往往大汗淋漓、剧痛难忍，同时多合并血压急剧升高。此外，主动脉夹层还表现为腹痛、晕厥、便血、血尿等内脏缺血症状。
　　近些年，主动脉夹层在我国的发病率有逐年增高之势，并且呈年轻化趋势，临床上三十岁左右的年轻患者屡见不鲜。“对于突发性胸背部剧痛，人们首先想到的是心绞痛、心肌梗死等心血管疾病。因此，排除了这些心脏疾病后，应当考虑主动脉夹层的可能，立即到血管外科进行鉴别诊断。”韩伟主任提醒说。
　　一旦确诊应及时行介入治疗
　　主动脉夹层多半是由于高血压所诱发。有些人认为治疗主动脉夹层只要控制血压、避免血压忽高忽低就行。“由于主动脉夹层发病凶险，死亡率极高，因此，国内外血管外科学术界已基本达成共识，一旦诊断明确，不主张保守治疗和定期随访，而应该及时进行手术治疗。”韩主任提醒说：对于主动脉夹层手术，传统的开胸、主动脉置换手术创伤大，风险高，较高的死亡率和截瘫风险，令人望而生畏。
　　近20年来，随着介入技术的突飞猛进和介入器材的持续革新，主动脉腔内修复技术已经成为StanfordB型（未累及升主动脉）主动脉夹层的首选治疗手段，而开胸主动脉重建术已成为历史。
　　主动脉腔内修复术只需要在腹股沟部位开一个小切口暴露股动脉，将人工血管覆膜支架压缩于输送鞘内，通过输送系统将支架导入主动脉夹层的破口部位，定位后释放封堵动脉内膜破口，即可修复主动脉夹层。该手术创伤小，避免了传统手术开胸、低温体外循环等巨大创伤，且手术成功率接近100%。
　　韩伟主任介绍说：“未来的新一代覆膜支架，可进一步压缩输送系统尺寸，有望通过穿刺完成手术，还能进一步降低手术创伤，因此，血管介入治疗主动脉夹层应作为首选。”
作者：通讯员孔林　　编辑：见习记者姚晨曦
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