新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定
新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定
　　xx县新型农村合作医疗转诊转院管理暂行
　　第一条 为加强新型农村合作医疗(以下简称&新农合&)县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，规范参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制新农合基金不合理支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。
　　第二条 参合人员患病在县内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。
　　第三条 参合人员患病转至县外医疗机构住院的，应符合下列条件：
　　(一)所患疾病在县内定点医疗机构不能确诊的;
　　(二)所患疾病在当地无条件治疗的;
　　(三)因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。
　　第四条 参合人员因病情需要转往县外医疗机构住院的，应当由具备转诊资质的县二级以上医疗机构(以下简称转诊资质医院)在新农合转诊平台登记后方可外转。
　　转诊资质医院为参合人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构，不得强行为参合人员指定医疗机构。
　　参合人员如需要到省级定点医疗机构就诊的，可凭转诊资质医院出具的转诊证明，到县合管办办理预约转诊手续，待省级定点医疗机构确认后参合人员按预约的时间到省级定点医疗机构就诊。
　　第五条 参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向所在镇合管办申报备案，镇合管办在转诊平台登记备案后，参合人员选择居住地医疗机构就医的参照县外特约医院补偿，未登记备案的一律参照县外非特约医院补偿并下浮5%的补偿比例。
　　第六条 参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病因急诊无法进行申报备案的，可先行住院治疗，但应在入院之日起一周内向所在镇合管办申报备案，镇合管办负责在转诊平台登记备案。
　　第七条 在转诊资质医院因急诊无法进行正常转诊的，可先行外出住院治疗，但应在出院前凭收治医疗机构开具的急诊证明和门诊病历到转诊资质医院办理转诊手续。
　　第八条 参合人员未办理转诊手续直接到县外医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低5%。
　　第九条 镇合管办及转诊资质医院要主动甄别并认真核对参合人员的身份，及时为转入的参合人员办理转诊(登记备案)手续。发现病人与转诊信息身份不符时，应拒绝为其办理电子转诊。
　　第十条 参合人员在即时结报的定点医疗机构住院的，只需缴纳自付部分的医疗费用，新农合补偿费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构每月与县合管办办理结算手续。
　　第十一条 参合人员在非即时结报医疗机构住院或即时结报医疗机构因各种原因不能即时结报的，出院时医疗机构应出具诊断证明、住院费用汇总清单、住院收费票据和出院小结，参合人员携相关材料连同转诊证明单一起，送镇合管办办理补偿手续。
　　第十二条 自日起办理转诊转院手续的参合人员，执行本暂行规定。
　　第十三条 本规定由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
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四川农村合作医疗报销比例政策解读
　　日，四川省卫生计生委公布，省卫计委、省发改委等6部门联合制定出台了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，2014年10月起，四川全面实施分级诊疗制度。
　　23日，省卫计委再次发布消息称，将加大医保政策向基层医疗机构倾斜力度，提高基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例，拉开县以下基层医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距，并公布了2014年新农合住院医疗费用补偿指导政策，县级定点医院新农合报销比例相较2013年上调2%。
　　除了公布四川省新农合报销制度调整外，省卫计委还对新农合患者报销政策的热点问题进行了解读。
　　政/策/调/整
　　县级定点医院报销比例与市级、省级差距拉大
　　据《2013年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案》，新农合住院费用，定点乡镇卫生院报销比例为90%，县级定点医疗机构报销比例为80%，市级定点医疗机构报销比例为70%，省级定点医疗机构报销比例为60%，省外非定点医疗机构报销比例为50%。
　　据《2014年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案》，新农合住院费用，定点乡镇卫生院报销比例为90%，县级定点医疗机构报销比例为82%，市级定点医疗机构报销比例为65%，省级定点医疗机构报销比例为55%，省外非定点医疗机构报销比例为45%。
　　在分级医疗制度实施后，2014年新农合报销政策更多向基层医疗机构倾斜，县级定点医院报销比例较去年上调2%，市级定点医院、省级定点医院和省外非定点医院分别下调5%。
　　异地务工患者入院后需向参合地报告
　　基层首诊主动出示参合证
　　常见病病人首次门诊应在县域内就诊，如：村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院(社区卫生服务中心)，县级公立医院(市辖内的区级公立医院)、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构，就诊时主动出示参合证，其门诊医疗费报销额度受年度最高报销额限制。
　　越级诊治未履行转院手续不报销
　　凡转入上级新农合定点医院治疗的患者，起付线仅补差额部分;转入下级新农合定点医院治疗的患者，起付线不再另外收取;相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。
　　越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销;因病情紧急，未能及时办理转院手续的，可先行入院，但报账时须提供转院手续，否则视为自动放弃新农合报销权益，发生的医疗费用不予报销。因急诊越级的患者，须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。
　　异地务工患者住院不向参合地报告不报销
　　在外地务工、探亲等人员患病，应按照基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理部门报告，办理登记备案手续。
　　在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后在医疗窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后凭务工证明(工作单位出具)或探亲证明(亲属居住地社区居委会或村委会出具)、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件(复印件需加盖就诊医院医务部门公章)、参合证、患者或代办人身份证(户口簿)、统筹地新农合管理经办部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合补偿;县级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。
　　未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和未按规定执行逐级转诊的患者所发生医疗费用新农合不予报销。
　　6类大型疾病最高可全额报销
　　儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病和先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病患者，在定点医疗机构救治且符合民政救助条件的，新农合按定(限)额费用标准全额报销;非民政救助对象患者按定(限)费用标准的85%给予报销。
　　终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18类重大疾病在定点医疗机构救治，新农合按定(限)费用标准70%(三级医院)或75%(二级医院)给予报销。
　　儿童苯丙酮尿症患者在定点医疗机构救治，新农合按限额费用标准的70%给予报销。
　　参加新农合可同时购买商业保险
　　参加新农合同时参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的患者，按照国家财政部解释，因均有财政补助，群众只能选择一方参保、一方受益。参加新农合同时参加商业保险的患者，双方均可补偿报销，但新农合管理部门需收取住院结算发票原件。
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政策依据：　　青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)　　青岛市人力资源和社会保障局《关于印发&青岛市人力资源社会保障局社会医疗保险异地医疗管理办法&的通知》(青人社字〔2014〕78号)　　异地发生急诊住院医疗费报销：　　参保人离开青岛市期间，因患急症在异地医疗保险定点医院的急诊留观或住院治疗。在异地发生的医疗费由本人先行垫付，治疗结束后，所在单位或本人(或委托人)按以下程序办理报销：　　一、持门(急)诊病历、住院病历(包括出入院记录、医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录、放疗记录单等)复印件、有效票据、费用明细清单等材料，到社会保险经办机构(市民大厅一楼住院报销窗口)提出报销申请。　　二、社会保险经办机构工作人员对递交的报销材料进行审核。材料齐全、符合异地医疗报销规定的，办理报销受理手续并发放《业务受理回执单》;材料不齐全的，应一次性告知所需材料和有关事项。不符合受理条件的，应告知不予受理的依据和理由。　　三、异地医疗费用按青岛市社会医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施等相关目录的规定审核报销。　　提示：　　异地急诊留观、住院只报销在一所医院发生的医疗费。在两所以上医院发生的医疗费，报销时须提供因病情需要由下级医院转往上级医院的转诊手续等材料，材料不全的，社会医疗保险基金不予支付。
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农村合作医疗报销需要有什么证件和单据（最详细的）
　　农村合作医疗报销需要的证件和单据：　　参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。　　新农合报销标准(以安徽省为例)：　　门诊补偿：　　村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。　　镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。　　二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　中药发票附上处方每贴限额1元。　　镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。　　住院补偿：　　报销范围：　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费，限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。　　B、60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。　　报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。　　大病补偿：　　镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%，元补偿70%。　　镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。　　新型农村合作医疗基金报销支付特殊病种有：恶性肿瘤化疗、放疗;重症尿毒症的血透和腹透;组织或器官移植后的抗排异反应治疗;精神分裂症伴精神衰退;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);再生障碍性贫血;心脏手术后抗凝治疗。其余可报销的特殊病种，以当地具体政策为准。　　特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理，一般辅助治疗不列入报销范围。
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