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&&& 急性胆囊炎是老年人常见的急腹症[1-3]，近年随着人均寿命的延长，老年胆囊、胆管疾病的发病率逐年增加。老年重症急性胆囊炎起病急，病情进展快，胆囊坏疽、穿孔率高，合并其他疾病多，手术风险大[4-7]。2004年6月～2010年4月我院对收治的老年重症急性胆囊炎52例在超声引导下施行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transpepatic gallbladder dramage，PTGD），取得显著效果，现报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 本组52例，男34例，女18例；年龄60～91岁。均以持续性右上腹疼痛、发热入院，发病至入院1～4d。既往有胆囊炎病史38例，首次发病14例。52例皆无黄疸，均有右上腹压痛，Murphy征阳性，体温37.5～ 39.0℃，47例血白细胞升高，35例伴恶心、呕吐。均行CT及B超检查示胆囊明显增大， 9.2cm& 3.8cm～ 14.0cm& 5.4cm；胆囊内结石35例；胆泥沉积9例；胆囊周围渗液6例。临床诊断为急性结石性胆囊炎35例，急性非结石性胆囊炎17例，其中3例伴有胆管梗阻。52例中合并高血压病27例，糖尿病24例，冠心病18例，脑梗死9例，上消化道出血、肝功能衰竭腹水、Ⅰ型呼吸衰竭及肾衰竭各1例；胆管内支架术后、胃癌术后、肝硬化脾切除术后及胆管探查术后各1例；同时患2种或2种以上疾病38例。
&&& 1.2& 治疗方法& 使用LOGIQP 3超声诊断仪，探头频率3.5MHz，采用ABLE一次性中心静脉导管穿刺包穿刺， 8F单腔猪尾形中心静脉导管（长 20cm）。患者取平卧位，超声检查了解胆囊位置、大小及周围器官情况，依据胆囊位置，分别选择腋前线或腋中线7、8肋间距胆囊最近处为穿刺点，路径要避开大血管并经过部分肝组织。穿刺点和路径确定后，局部常规消毒、麻醉，用小尖刀切开皮肤0.3～ 0.5cm，超声引导穿刺针经皮、经肝穿入胆囊。在抽出胆汁后经穿刺针放入导丝，再以扩张器扩开局部肌肉筋膜，最后经导丝放入猪尾形导管。留取少量胆汁送细菌培养和药物敏感试验，缝合固定导管，并接引流袋。术后予抗感染治疗。
&&& 2& 结果
&&& 本组50例穿刺1次成功置管，2例穿刺2次成功置管；引出脓性胆汁22例，白色胆汁15例，深绿色胆汁6例，褐色胆汁5例，黑色黏稠胆汁4例。引流24～48h后所有患者腹痛减轻，发热患者体温逐渐降至正常，临床症状有所缓解。术后予抗感染治疗后病情稳定，无腹痛、发热，血白细胞正常，进食后无不适，超声检查显示胆囊缩小，胆汁颜色正常，即可拔管。本组留置引流管14～20d，44例拔管后出院，8例带管出院，后来院拔管；2例引流管自行脱出，患者无不适，未行特殊处理。52例中13例择期行胆囊切除术，1例胆总管远端结石，行十二指肠乳头切开取石术。本组术后发生胆漏1例，术后2d行B超检查时发现右膈下少量液性暗区，询问患者无腹痛，未做特殊处理，5d后复查B超提示右膈下积液消失；无气胸、出血、结肠损伤等并发症及死亡病例。
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单项选择题胆总管内放置T管引流应A．无结石和其他病变，术后15日左右拔管B．有结石和其他病变，术后4周后拔管C．经T管造影胆管通常即可拔除D．术后置管不得少于3周E．以上都不对
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原发性硬化性胆管炎
【 疾病名称 】
原发性硬化性胆管炎
【 英文名称 】
primary sclerosing cholangitis
【 别　　名 】
Delbet病；闭塞性胆管炎；持续性硬化性胆管炎；肝外胆管硬化症；慢性硬化性胆管炎；狭窄性胆管炎；硬化性闭塞性胆管炎；硬化性狭窄性胆管炎；原发性胆道硬变；原发硬化性胆管炎；cholangitis stenosing；obliterative cholangitis；纤维化胆管炎
【 类　　别 】
【 概　　述 】
概述：原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)是一种慢性肝胆疾患，其特征为胆道系统弥漫性炎症和纤维化导致胆管变形，并常有多处狭窄。病情呈进行性发展，最终导致胆管阻塞、胆汁性肝硬化和肝衰竭。 &&& Hoffman于1887年首次报道该病，其后陆续有报道。以前多依据开腹手术病理检查得以确诊。虽有多种学说提出，但病因一直不明。自20世纪70年代由于ERCP和PTC的开展和广泛应用，本病的术前诊断及发现率明显提高，发病机制、临床表现、治疗及预后等方面的研究也逐渐深入。
【 流行病学 】
流行病学：PSC在1970年以前世界文献总共报道不足80例，随着诊断技术的进步，特别是经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的开展，对本病的认识有了很大的提高，1980年以后报道明显增多。但亚洲地区较欧美发病率低，日本年20年间全国文献共192例，我国近年病例报道在逐渐增多，收集年3年间的69例报道中，最多一组为20例。国外文献报道超过70%的PSC患者伴有，反过来，患者中PSC发生率为2%～7.5%。但国内报道PSC与炎症性肠病共存者少。PSC发病可见于任何年龄，以40岁前后多发，男性约占60%，但各家报道不一。
【 病因 】
病因：病因迄今未明，研究发现本病患者既无胆系结石、外伤、手术史，也无胆道肿瘤存在，而与自身免疫、遗传、门静脉与胆道的慢性非特异性感染等因素有关。&&& 1.免疫因素& PSC患者同时有许多细胞免疫和体液免疫异常。细胞免疫异常可表现为：体外试验时发现PSC患者胆汁中有某种蛋白能抑制白细胞的迁移，这种蛋白可能与胆管上皮细胞膜有关。提示PSC的发病与胆管抗原的细胞免疫反应有关，但这一现象在原发性胆汁性(PBC)和自身免疫性慢活肝时也可见到，缺乏特异性。T细胞浸润是几种器官特异性自身免疫性疾病的特点，大多数PSC肝活检标本可见到汇管区单个核细胞浸润，其中80%是T细胞。外周循环的T细胞总数和不成比例的CD8减少导致CD4/CD8比值增加。免疫组织化学研究发现汇管区周围浸润的单个核细胞T细胞数在PSC患者高于正常人，其中CD4细胞较多。在PSC的胆管上皮细胞可见HLA DR3的异常表达，提示胆管上皮细胞作为自身抗原的可能性，这些改变究竟是由PSC本身引起的，还是胆管梗阻和胆管炎症的继发结果尚未定论。B细胞的数量及百分比增加引起高γ-球蛋白血症，B细胞的增加与组织学病变和、胆红素水平有关。&&& 体液免疫异常主要表现为：高γ-球蛋白血症，半数患者有IBM增高及部分患者有IgG增高。和抗核抗体阳性常见。这些自身抗体阳性在PSC致病机制中的作用还不清楚，但可作为免疫异常的标志，研究证实PSC患者血清和胆汁中免疫复合物增多。PSC常合并其他自身免疫性疾病，尤其在欧美大宗报道中合并最多见。不管是否合并，还是单纯PSC或患者，80%可检出细胞核周围抗中性粒细胞胞质抗体(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，P-)。近来的研究发现不仅PSC、患者P-阳性率高，而且他们的第一代亲属也有25%～30%的阳性率。因此，P-可能是免疫异常的一种遗传标志。此外，伴的PSC患者血清内有抗肠上皮细胞和汇管区上皮的自身抗体。从患者上皮细胞中分离到一种分子量为4万的蛋白质单克隆抗体，其与PSC患者肝外胆管上皮有交叉反应。以上现象均支持自身免疫在PSC发病中的作用。&&& 2.遗传因素& 有报道PSC患者的家族成员可多人患PSC或其他自身免疫学疾病，另外发现PSC患者血清中HLA B8阳性和HLA DR3有较高的效价，明显高于对照组。此外，发现PSC与HLA DR2和HLA DR4也有强的相关性。以上均支持PSC与遗传因素有关。&&& 3.细菌与毒素作用& 非特异性的细菌感染与PSC有关。因本病常合并，这种肠病患者结肠黏膜的防御功能被破坏，肠壁通透性增强，加之肠道菌群失调，肠道细菌容易进入门静脉，引起门静脉。细菌还可沿胆道逆行，胆管系统受到慢性细菌的刺激，存在着某种遗传和免疫异常的机体就会产生胆管纤维增生而发病。有报道在行结肠切除术时门静脉血发现有细菌生长；向试验动物门静脉内注入细菌可发生胆管周围炎，均提示PSC与胆管、门静脉的慢性细菌感染有关。除肠内细菌本身外，其代谢物及毒素亦可能成为PSC的致病物质。例如甲酰L-L-亮氨酸L-酪氨酸为经肠内细菌作用后生成的肽，将其注入大鼠肠管可诱发结肠炎，该物质经肝肠循环在胆汁中出现后，胆管及其周围可引起与PSC相似的组织学改变。提示细菌代谢物及毒素引起PSC的可能性。&&& 4.病毒感染& PSC患者体温和白细胞均不增高或偶有增高，主要为淋巴细胞增高，在胆管慢性炎症反应中，炎性浸润由淋巴细胞、、嗜酸细胞组成而无中性白细胞浸润，推测可能为病毒感染引起的损害。还有一些现象如后天性免疫功能不全()患者中有者，其胆管造影与PSC相似；部分PSC者IgM升高，可能与呼吸道肠道病毒(reovirus)感染有关，IgM升高可能为分子复制引起。&&& 5.胆汁酸代谢异常& 有学者提出胆汁酸经肠内细菌作用代谢后，产生毒性的胆汁酸，再通过肝肠循环而损伤胆管，引起PSC的学说。如鹅去胆胆胆酸在肠内细菌作用下经7α氧化生成细胞毒性强的，引起胆管损伤。但是PSC或患者的胆汁及门静脉血中的胆汁酸组成及浓度与正常人相比没有差别，且形成后即刻就可转变成无毒的硫酸盐，均不支持此学说。但是肠内胆汁酸代谢生成的异常胆汁酸及其代谢物有很多种，尚待今后进一步研究。&&& 综上所述，从目前的研究来看，无一因素能圆满解释PSC的发病，可能为综合因素共同作用的结果。
【 发病机制 】
发病机制：PSC病变可累及肝内外胆管，以肝外胆管和肝内较大胆管为主，病变可呈局限性或弥漫性，有时呈节段性受累。肉眼见病变的肝外胆管发硬，呈条索状或形似有的静脉，管壁极度增厚，部分胆管可见局限性狭窄和囊性扩张并存。镜下可见管腔明显缩窄甚至闭锁，管壁明显增厚，胆管黏膜看不到病变，自黏膜下到浆膜层可见大量纤维组织沉积、组织间质水肿及淋巴细胞、浸润。 & &&PSC的肝活检特征为门静脉区在胆管周围形成洋葱样同心圆形纤维性肥厚，纤维化严重者胆管上皮消失形成纤维芯致使胆管消失。此种改变也见于原发性胆汁性，因而PSC的肝脏病理组织变化并不特异，仅靠肝活检诊断本病困难。但是肝活检对PSC的病期及预后的判定有意义。PSC的肝脏组织学分期现多按4期分类方法，Ⅰ期：胆管周围纤维化，炎症限于门静脉区；Ⅱ期：门静脉区及其周围的炎症和纤维化波及肝实质；Ⅲ期：门静脉区之间及门静脉区与中央静脉之间纤维间隔形成；Ⅳ期：胆汁性。
【 临床表现 】
临床表现：缓慢起病，早期可无任何症状体征，为无症状期，仅以胆系酶学如AKP、γ-等升高为惟一异常发现。此期可持续几年至十几年。患者可伴发、、腹膜后纤维炎性硬化症、干燥性角膜炎、Reidel甲状腺炎等。此类患者一旦出现原因不明的AKP、γ-升高，应考虑存在PSC。&&& 症状常以逐渐出现的瘙痒起病，起初不伴有，发生多在6个月～2年之后，表现为慢性间歇性或进行性阻塞性。可伴右上腹阵发性疼痛、纳差、恶心呕吐等。全身表现以乏力、嗜睡、体重下降、间歇性发热较常见。体征除外，可见皮肤搔抓伤痕，在疾病后期有些患者的眼睑和伸肌面可见有黄斑瘤或。出现色素沉着者不多，见于暴露于日光的部位，最为常见，质硬、压痛不明显。常有，剑突下及右上腹可有压痛，一般无腹膜刺激征，可触及肿大的胆囊，Murphy征常阴性。常见症状和体征出现率见表1。&&& 晚期病例常伴有门静脉高门静脉高压的表现；合并有胆系感染时，患者可出现寒战高热、胆绞痛及右上腹局限性腹膜炎体征。10%～20%的PSC并发，以肝外多见，多中心者也有，不易与PSC自身的胆管狭窄鉴别，因而早期诊断者少。特别是浸润性的肝门部鉴别困难。急剧的加深、体重减轻、生化检查指标恶化、肝内胆管显著扩张或较前扩张加重为并发的征象。CEA和CAl9-9升高可视为并发癌的标志，在行ERCP时细胞刷检有助于确诊。
【 并发症 】
并发症： &&& 1.疾病后期有些患者的眼睑和伸肌面可见有黄斑瘤或。 &&& 2.常有，剑突下及右上腹可有压痛。 &&& 3.晚期病例常伴有门静脉高门静脉高压 &&& 4.10%～20%的PSC并发，以肝外多见，多中心者也有。
【 实验室检查 】
实验室检查： &&& 1.常规及生化检查& 血象嗜酸性细胞增多，淋巴细胞可增多，有时可见异型淋巴细胞。若合并细菌感染白细胞总数及中性粒细胞明显增多，血清结合胆红素升高，AKP及γ-升高明显，可为正常的3～4倍。ALT、AST可轻、中度升高。疾病后期可有降低和(或)原时原时间延长。总胆固醇升高。铜代谢试验大多异常，可表现为肝铜含量增多，量增多，及增加。部分患者、镁减低。 &&& 2.免疫检查& 自身抗体检查多数PSC抗结肠抗体、抗中性细胞核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体阳性，这些抗体在不伴有PSC的患者中阳性率也很高。相反(AMA)、(SMA)和抗核抗体(ANA)一般阴性。血免疫球蛋白升高，以IgM为主。HLA DRW52a阳性。
【 其他辅助检查 】
其他辅助检查：&&& 1.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)& ERCP为PSC最有价值的诊断方法，不但可清晰地显示病变的部位、范围、性质，必要时还可进行内镜下治疗，如狭窄的扩张、放置内支架等。影像表现为胆管狭窄，常侵犯肝外胆管造成狭窄(图1)，肝内胆管也常受累，狭窄的范围可呈弥漫性、局限性或节段性，但狭窄段多数小于2cm。病变胆管管壁不规则，肝外胆管管腔内径可仅有2～3mm。肝内胆管分枝减少，纤细僵直，呈“修剪过的枯树枝”状。由于胆管壁及胆管周围炎性纤维化的限制，虽然可见肝外胆管明显狭窄，但一般无肝内胆管明显扩张。若肝内胆管呈节段性狭窄，狭窄间的胆管可有轻微扩张呈“串珠状”。亦有胆管边缘极不规则呈杂乱毛发状(shaggy appearance)者，弥漫性非节段性胆管扩张少见，胆管病变最常见于肝门部大胆管。根据病变胆管的部位可分为肝内型、肝外型及肝内外型3型，肝内外型约占70%。Majoie等将PSC肝内及肝外各自的胆管形态分类如下：&&& (1)肝内：①多处狭窄；胆管直径正常或轻度扩张。②多处狭窄；囊状扩张，分枝减少。③仅中央分枝显影，即使给足够的充盈压力。&&& (2)肝外：①胆管轮廓轻度不规则，无狭窄。②节段性狭窄。③几乎胆管全长狭窄。④边缘极不规则，憩室样凸出。&&& 2.磁共振胰胆管造影(MRCP)& MRCP是近年开展的一种胰胆管影像学检查新技术。成像原理是，利用磁共振T2的效果，使含水器官显影，从而完成磁共振胰胆管造影。PSC是一种以多发性节段性狭窄为特征的胆管纤维化疾病，MRCP能很好地证实其串珠样表现等特征，影像与ERCP相近。MRCP检查为非侵袭性的，安全、无创伤、不用造影剂、无ERCP后引起等并发症的危险。但是由于无注入造影剂的压力因素影响，MRCP显示的胆管扩张程度略小于ERCP，空间分辨力比ERCP差，对诊断早期或轻型PSC稍有不足。&&& 3.超声波& 腹部B超对肝外胆管病变有一定的诊断价值，但缺乏特异性，PSC的超声改变主要表现为胆管壁增厚，其他还可见到管腔狭窄、局灶性扩张等改变。但对以肝内胆管狭窄为主要表现者诊断困难。
【 诊断 】
诊断：本病诊断比较困难，临床症状体征、实验室检查无特异性，肝活检的病理改变与原发性胆汁性、慢性活动性肝炎不易鉴别。作为诊断依据主要依赖胆管造影所见。现广泛应用于临床的为Wiesner、LaRusso等提出的诊断标准： &&& 1.典型的胆管造影异常，受侵胆管可呈节段性或广泛性。 &&& 2.有相应的临床、生化检查和肝组织学所见，但组织学所见不特异。 && &3.排除标准& 胆石(除非与胆汁淤滞有关)、胆道手术(除单纯胆囊切除术)、先天性胆道异常、伴随胆管病、缺血性狭窄、胆管肿瘤(除非PSC确诊在先)、胆管接触毒物(、甲醛、等)、同时有其他肝病证据(原发性胆汁性、慢性活动性肝炎或药物性胆汁淤积性肝炎)。 &&& 对中年男性进行性加重的梗阻性患者，无胆系结石、肿瘤等疾病存在，肝活检为继发性淤胆或胆汁性，应考虑PSC，及早选择ERCP或MRCP，多数患者可获得明确诊断。
【 鉴别诊断 】
鉴别诊断：&&& 1.原发性胆汁性 &PSC与PBC鉴别有时很困难，两者的鉴别要点如表2。&&& 2.& 发病通常在40～50岁，除进行性加重的外，常有明显的体重减轻和消瘦。值得注意的是，PSC患者可并发，对可疑患者应严密随访。手术探查、组织学检查绝大部分可以确诊。&&& 3.继发性硬化性胆管炎& 患者多有胆道疾病反复发作史或胆道的手术史，胆管的炎症多数呈环状，病变范围短，黏膜上皮受损明显，可有糜烂、溃疡和肉芽肿形成，常伴有胆石。PSC的狭窄段较长，且病变主要在黏膜下层呈纤维化改变。&&& 4.慢性活动性肝炎& 临床表现与PSC相似，鉴别要点包括病史、肝功能明显异常、阳性、肝活检大片肝细胞呈碎屑样坏死以及影像学检查肝内外胆管基本正常。
【 治疗 】
治疗：对于PSC至今尚无根治方法，目前最满意的治疗在于成功地改善症状，以及延迟或阻止疾病的恶化，推迟进入肝功能不全和肝移植的病期，防止的发生。对于终末期上消化道出上消化道出血等并发症的处理同的治疗。&&& 1.一般治疗& 患者应注意休息及进食富含蛋白、维生素、高热量、低脂肪饮食。尽量避免应用损伤肝脏的药物，注意保护肝功能。&&& 2.药物治疗&&& (1)免疫调节治疗：&&& ①糖皮质激素：有利胆、抑制胆管周围炎症的作用，并可抑制纤维化过程，保护肝细胞，减轻炎性坏死，延缓胆管纤维化及的进展。常用(prednisolone)20～30mg/d，连服15～30天，能使症状改善，血清胆红素及AKP下降。如症状及生化指针改善，可按此剂量再服30天，然后逐渐减量并隔天服药，具体疗程因人而异。但激素的使用不能从根本上改善胆管的病理变化，能否改变病程尚不清楚；由于激素的潜在副作用，一般不主张长期大量应用。&&& ②(氨甲喋呤)：近年文献报道较多且大多疗效肯定。有报道6例有症状患者服药5个月内症状消失，ALT、AST、胆红素等生化指标降低，并有肝组织学的改善。通常剂量每周15mg(每隔12h口服5mg，连续3次)，用药至少1年以上。&&& ③(D-penicillamine)：是一种含巯基的氨基酸，能与铜离子结合，驱铜效果明显。多数PSC患者有铜代谢异常。LaRusso等将70例患者分为两组，分别用及安慰剂治疗，疗程3年，治疗过程中尽管排泄量大量增加，肝中铜含量亦下降，但患者生存率及疾病进程并无明显改变，且有明显的副作用如白细胞下降、过敏、脱发、以及蛋白尿等。因此，现多数学者认为对本病治疗无实际临床意义。&&& ④(colchicine)：近年的文献多认为疗效不肯定。对皮质激素治疗失败的患者可试用治疗，每天1mg口服，或与皮质激素联合应用，有部分患者获得症状缓解或减轻的报道。&&& (2)利胆药：由于PSC实际上是因胆管狭窄引起的胆汁淤积性疾病，可采用利胆治疗。尽管利胆药不能改变胆管的原发损害，但可促进胆汁分泌，降低胆汁黏稠度，增强胆汁引流，降低及胆红素浓度，并可改善肝功能，减轻患者瘙痒症状及减少胆管炎的发作。&&& ①()：是一种不吸收碱性聚苯乙烯，作为阴离子交换树脂在肠腔结合，常为治疗瘙痒的第一线药物。副作用有、脂肪吸收不良及口味不佳。早期有报道使用本药治疗PSC取得一定疗效，近年利胆治疗已被熊去胆胆胆酸取代。&&& ②熊去胆胆胆酸(ursodeoxycholic acid，)：熊去胆胆胆酸()有利胆的作用，能增加胆汁分泌，增加胆汁酸依赖性胆汁流，提高胆汁中胆汁酸和的含量。此外，能增加胆固醇的溶解，从而起到溶石的作用。熊去胆胆胆酸()还有直接的保肝作用及肝脏免疫调节作用。文献报道，该药能明显改善PSC患者瘙痒、纳差、嗜睡等症状；能降低血清胆红素50%，并有降低AKP、γ-、ALT及AST的作用。但在改变肝实质病理组织学方面的作用不明显，也没有证据表明能预防并发症的发生和延长患者的生存期。目前熊去胆胆胆酸()是PSC内科治疗的较好药物，可以常规服用。通常剂量为750mg/d，疗程1年。有连续服用8年以上者。该药副作用少，个别发生，减少剂量后症状可缓解。&&& (3)抗生素：PSC只在出现继发性胆管炎时，才考虑应用抗生素治疗，宜选用肝脏毒性小且易于从胆道排泄的药物。&&& (4)其他：因有胆管梗阻，胆汁引流不畅，引起脂肪吸收障碍，多数患者存在维生素吸收障碍，尤以、D、K明显，应予补充。&&& 3.内镜治疗& 近年来内镜治疗方法有了很大进展，它在缓解梗阻症状、改善生化功能及预防胆管炎发作等方面均有效果。目前常用的内镜治疗方法包括乳头肌切开术、气囊扩张、安置内支架和胆道灌洗。这些治疗方法较外科手术相对简单，术前只需静脉给予镇静止痛药，诊断的同时可以进行治疗，且用一种方法可以扩张多处狭窄，并能重复治疗，对患者危险性也小。&&& (1)内镜下乳头肌切开术：单纯行乳头肌切开术有使PSC患者胆红素下降的报道，但多数报道此方法仅用于那些狭窄明显、导丝不能通过、无法扩张或放置内支架者。通常该方法要结合其他内镜治疗，乳头切开是为了便于插入导管、扩张气囊或内支架，也用于胆道取石。&&& (2)气囊扩张：内镜下应用气囊导管治疗狭窄的PSC始于1983年，通常先行内镜下乳头括约肌切开术，采用4～10mm耐高压气囊，在透视监视下进行扩张，扩张后可造影观察疗效。症状改善多不能持久，往往需要重复扩张。&&& (3)经内镜放置支架：自1980年以来，内镜下放置内支架已成功地用于缓解恶性胆道梗阻或术前减压，并逐渐用于其他良性胆道狭窄包括硬化性胆管炎。为便于插入各种型号的扩张导管和大的支架，同时为了防止胰胆管共同开口可能造成的胰管阻塞，可先行乳头括约肌切开术。支架应选用大直径者，以保持狭窄部位最大程度的扩张。文献报道支架放置对肝门部的狭窄为最佳选择。术前术后常规应用数天抗生素，可减少胆管炎的发生率。一般术后临床症状均能立即改善，表3为Meenan等放置胆管支架7～10天后实验室指针的改善情况。症状改善可维持数月到1年以上。患者再次出现阻塞或症状时，需及时更换支架或进行气囊扩张。&&& (4)胆道灌洗：应用一种引流灌洗装置对PSC患者狭窄的胆管进行持续引流和冲洗。采用该方法的理由是部分PSC患者并非因重度纤维化而是由于水肿、炎症和溃疡而造成胆道狭窄，通过冲洗或在灌洗液中加入皮质激素可起到减少炎性渗出物和抗炎的作用。应用鼻胆导管插入肝外胆管或主要肝内胆管分支的狭窄处，用生理盐水和皮质激素交替灌洗，总灌洗量1.5～2L/d。开始1～2周内可用到40mg/d或100～200mg/d。对引流液细菌培养和药敏试验后可选用敏感抗生素。以后改为生理盐水加抗生素灌洗，每次30ml，4次/d。通常持续14周。&&& 4.外科治疗&&& (1)胆道引流术：治疗目的是尽量解除或减轻梗阻，进行胆道减压，以防止肝功能进一步损害。适应证主要是肝外胆管狭窄，对弥漫型和肝内型效果不好。&&& 通常采用的胆道引流术包括内引流、外引流及胆管重建术。外引流多为T管引流，T管留置时间长短不一，有人主张10～14天，若引流胆汁少，应及早拔去，否则不仅会阻塞胆管，而且可能成为新的感染途径，引起继发性胆管炎；若患者不能耐受拔管，应考虑长期置管或选择内引流。内引流方法多种多样，视病变部位及严重程度而定。对左右肝管分叉部位狭窄的PSC患者，则考虑切除病变部位，在左右肝管中插入硅胶管，进行胆道重建，然后再与空肠吻合。尽管胆道手术引流可以暂时解除梗阻、缓解症状，但复发率高，需再次手术。&&& (2)结肠切除术：对于合并的PSC，有人主张行结肠切除术或结直肠切除术，但结肠切除并不能改变PSC的进程，而且如果PSC患者已发展为，结肠切除后的早期病死率明显增高。目前对合并者是否作结肠切除术尚有争议。&&& (3)肝移植：肝移植治疗PSC在西方发达国家已广泛开展，据报道PSC占所有肝移植病例的10%以上。早年术后生存率较低，近年来的报道5年生存率达到70%～90%。PSC与因其他肝病而行肝移植治疗的术后生存率相比无明显差异。现多数学者主张PSC的肝移植应尽早进行，不必等到PSC的终末期，即第1次手术引流后复发就应考虑行肝移植，而不管是否有。如果确诊时已发展至并出现消化道出血、或，有条件可及早行肝移植，不必再行任何方式的胆管引流。由于外科技术的提高，术中凝血的控制、静脉搭桥法的应用以及外科引流次数的减少和趋于合理的病例选择，肝移植已成为PSC的最有效治疗手段。&&& 5.疗效判定标准& 目前还没有根治本病的方法，上述治疗方法均可不同程度缓解症状，胆管影像学的改善和血清胆红素、AKP、γ-、ALT及AST等实验室数值的降低可作为判定疗效的指针。
【 预后 】
预后：伴随影像诊断水平的提高及血生化学检查机会的增加，无症状及较轻症病例得以早期诊断，加之细菌性胆管炎和消化道出血等PSC合并症治疗水平的提高，本病生存期已从20世纪80年代初期的5～7年延长到12～18年。决定预后的因素主要是血胆红素值，组织学的病期，年龄，是否合并炎症性肠病及程度，是否合并等。其中组织学Ⅲ期以上的病例，平均生存期约4年；合并的病例30%平均生存期不足1年。目前内外科治疗虽然可以缓解症状和延长寿命，但无阻止胆管纤维化的作用，最终发展为胆汁性。部分患者转变为。死亡原因为复发性细菌性胆管炎、肝功能衰竭、的并发症、肝合合征及。
【 预防 】
预防：病因目前未明，而与自身免疫遗传等因素有关。因此预防尚无有效办法。
【 操作 】&&&&
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