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& 臂丛神经（产伤）及部分周围神经损伤的康复指导(转贴)
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臂丛神经（产伤）及部分周围神经损伤的康复指导(转贴)
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臂丛神经麻痹(brachialis plexus paralysis)是指由臂丛神经受伤而引起的肌麻痹，是新生儿周围神经损伤最重要的一种，发生率为o.4—2.5／1000活产儿，足月儿多见。臂丛神经是由颈5—8及胸1～2脊神经构成。在分娩时，过度向一侧牵拉胎头，或臀位生产时，头部尚未娩出，向下牵拉胎肩，而致臂丛下束损伤。第5与第6颈神经根(臂丛的上根)，最易受到损伤，而引起上肢的继发性麻痹，即杜—欧二氏麻痹(Duchenne-Erbparalysis)的臂麻痹的上丛型。临床表现为患肢垂于体侧，上臂内收，内旋，前臂旋前，肘部微屈，肩不能外展，肱二头肌反射消失，受累侧拥抱反射消失。如仅下根受累，则表现为手的瘫痪，可有大小鱼际肌萎缩，腕部不能动，即所谓克伦布基(Klumpke)氏麻痹，即臂麻痹的下丛型，临床上较少见。如第1胸椎根的交感神经纤维受损，可引起Horner氏综合征，如眼睑下垂，眼裂变小，眼球稍陷，瞳孔缩小，患侧面部少汗等，此型容易忽视。由于第5颈神经根也支配横膈，故某些臂丛损伤患儿可发生呼吸困难。整个臂丛神经根发生不同程度的损伤而引起的臂全部麻痹较严重，但极少见。诊断一旦确立，应即进行治疗，将患儿肩部置于外展旋位，肘关节屈曲位，使麻痹的肌纤维处于松弛状态而得到休息，用安全别针将患肢腕部固定于床上。物理疗法包括轻度按摩及被动运动，可于数周后开始，一般病例可于治疗后2～3个月内获得改善和治愈。如超过6个月仍无效，则需应用外展支架，预防肩关节挛缩。损伤严重者，可考虑行神经束吻合术。
胎儿的臂丛神经在分娩的过程中受牵拉或压迫是引起新生儿臂丛神经损伤的主要原因，最常见是损伤臂丛上干。出生的婴儿发现上肢（从肩部到手指）两侧运动不对称或有功能障碍者如：肩关节不能外展与上举、肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽然能屈曲但肌力减退等症状，应考虑为新生儿臂丛神经损伤（即产瘫）。因臂丛神经损伤往往合并臂丛周围出血最后粘连瘢痕化，如果尽早冶疗，可预防粘连阻止瘢痕化，并可刺激周围神经尽快恢复。因此，对新生儿臂丛神经损伤，被动观察不如尽早治疗，治疗越早，瘢痕形成越少，因此，主张早期进行康复治疗。如果经过3个月至6个月的保守康复治疗后，临床检查及肌电图检查无明显恢复，可考虑手术治疗。　　 臂丛神经损伤康复治疗的目的是防治合并症，促进受损神经的再生，保持肌肉质量，促进运动功能及感觉功能的恢复 ，最后达到恢复病人生活自理能力。在临床护理过程中，总结如下几大特点：①神经营养药物的应用，如： Vitb6、Vitb1、地巴唑等口服用药，脑复康。胞二磷胆碱等恢复神经细胞的静脉用药，分疗程进行，一般十天为一疗程。 ②促进感觉功能的恢复：损伤部位进行理疗，如：电刺激疗法、磁疗Bid，并可配合针炙、按摩、推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松驰等。③增强肌力的训练：患肢进行功能锻炼，如：手臂的前旋后转、肩关节外展与上举、肘关节内收外旋、手腕部的屈伸运动，及手掌在身体处于座位及 卧位时支撑身体等辅助运动。当受累的肌力增至3-4级时，可进行抗阻力练习，以争取肌力的最大恢复。④感觉丧失的保护：受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤，在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经发支配的皮肤，避免烫压伤。 ⑤肿胀的护理：臂丛损伤的肢体肌肉失却运动功能后也失去对肢体静脉时挤压回流作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显，要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应 惭增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。⑥定期肌电检查，不仅有利于神经恢复的监定，而且肌电刺激有利于神经再生。经三个月康复治疗患儿肩、肘、腕关节活动能力一般都能有所增强，手臂支撑力增大，肌力增加。证明康复治疗效果是显著的。但分娩引起的臂丛上干损伤经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何改善者可考虑手术治疗。周围神经损伤 　　臀丛麻痹是新生儿出生时因臀丛神经丛受伤引起的部位性或完全性麻痹。在头位产时，当肩部不易娩出而用力拉头部时发生，或在臀位产时，胎头不易娩出，强拉锁骨上窝时发生。表现为手臀下垂、内旋内收贴身，前臀不能弯曲，有时有前臂小肌群瘫痪。如果由于出血或水肿压迫造成损伤，功能可很快恢复，但如神经断裂将造成永久性的麻痹，尤其在三角肌有损伤时则更严重。治疗采用局部按摩或针灸疗法，可使麻痹的肌肉松弛，防止继发性挛缩。
周围神经损伤较常见，下面简要介绍比较常见的十余种损伤诊断与康复。一、上肢神经病损 （一）臂丛神经损伤 1.臂丛的组成 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。在根、干、束部有神经分支发出，这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义，如图25-2。C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。 2.病因 臂丛神经损伤并不少见，上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。据国内统计，臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤（产伤、手术伤、药物性损伤）、火器伤、放射性损伤等。 3.损伤的类型和表现 根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。⑴神经根损伤：可分为上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。①上臂丛神经损伤（C5-7），包括腋、肌皮、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲而能伸，屈腕力减弱，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌和肱二头肌萎缩明显，前臂旋前亦有障碍，手指活动尚正常。②下臂丛神经损伤（C8T1），包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。表现为手功能丧失或严重障碍，肩肘腕关节活动尚好。常出现患侧Horner征。检查时，可见手内部肌全部萎缩，尤以骨间肌为甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。 ⑵神经干损伤：可分为神经上干（C5，6）、中干（C7）、和下干（C8T1）损伤。①上干损伤出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹，临床表现与上臂丛损失相似。②中干独立损伤在临床上少见，除了短期内伸肌群肌力有影响外，无明显的临床症状和体征。③下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮伸肌麻痹，表现与下臂丛损伤相似，即手功能全部丧失。 ⑶神经束损伤：神经束损伤后所产生的症状体征十分规则，根据臂丛结构就可明确诊断。①外侧束损伤，出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹。②内侧束损伤，出现尺、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹。③后束损伤，肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。 ⑷全臂丛神经损伤：全臂丛损伤的后果严重，在损伤早期，整个上肢呈弛缓性麻痹，各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在，有耸肩运动。上肢感觉除了臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失。肢体远端肿胀，并出现Horner综合征。 4.诊断和康复评定 可按以下步骤进行：①首先确定有无臂丛损伤；②进一步区分根、干、束、支的损伤；③对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎缩、耸肩受阻，提示上干节前损伤。若出现Horner征，提示下干节前损伤。肌电图和体感诱发电位有利于节前节后损伤的鉴别；④确定损伤的范围和程度；⑤功能状况评定。 在采集病史、详细体检、明确诊断、全面评定之后，制订一份完整的康复方案并不难，但应考虑到由于臂丛损伤常可伴有头部创伤、脊椎或肢体骨折，也常伴有血管或其他神经损伤，不应忽视这些伴随损伤。对于较复杂的损伤，有时诊断有困难、或病情经常变化，康复计划也应及时随之改变。 5.康复治疗 由于臂丛神经的组成复杂、分支多、行程长，损伤后的功能障碍严重，康复治疗是一项长期而艰苦的工作。 （1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生：可采用脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗；神经营养因子（NGF、bFGF、神经节苷酯）、维生素、改善微循环等药物治疗。 （2）止痛治疗：TENS、HVPC、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗，臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭也可选用。对某些顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。 （3）感觉重建：对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练，如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。 （4）增强肌力：肌力在3级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。肌力达3级以上时，应进行抗阻练习。如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。 （5）防治软组织挛缩和关节僵硬：按摩患肢各肌群，被动活动各关节；超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连；使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。 （6）治疗肿胀：臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，易发生肿胀。治疗可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢，主动、被动活动，按摩，顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等，注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗，或手术切除。 （7）心理治疗：由于臂丛损伤后，一侧肢体丧失了大部分功能，不仅严重影响劳动工作，病人的日常生活自理也十分困难，加上恢复慢，病程长，因此病人是极其痛苦的。应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。 （8）作业治疗和职业治疗：对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。 6.手术治疗 若保守治疗3个1月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。 （二）腋神经（C5，6）损伤 1. 病因 腋神经为臂丛后束的分支，支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤。由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。此外，手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。 2.临床表现 腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。 3.康复治疗 综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。 （三）肌皮神经（C5，6）损伤 1.病因 肌皮神经是臂丛外侧束的终末支，支配喙肱肌、肱二头肌、肱肌和前臂外侧皮肤。肌皮神经是上肢重要的神经，单独的损伤很少见。在肩、腋部的切割伤及撕脱伤可累及肌皮神经，但同时常伴有血管和其他的神经损伤。 2.临床表现 肌皮神经损伤后出现屈肘困难，肱二头肌腱反射消失，前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中，肱桡肌可代偿为屈肘肌，屈肘动作仍可存在。 3.康复治疗 肌皮神经损伤后的最大康复问题是肱二头肌瘫痪，对日常生活和工作的影响较大，因此治疗重点应放在恢复肱二头肌的功能上。该肌肉表浅，病人能看到其收缩活动，肌力锻炼的方法也较简单，病人易掌握。早期肌力在3级以下时，可利用滑板或在平滑的桌面上洒上滑石粉进行减重屈肘训练。肌力达3级以上时，进行抗阻练习，哑铃、沙袋、弹簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘关节伸展挛缩，可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢，可以训练桡神经支配的肱桡肌，代偿屈肘功能。 （四）桡神经（C5-8，T1）损伤 1.病因 臂丛后束分出腋神经后，即向下延续为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌，然后主干进入肱骨的桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行，支配前臂背侧肌群。 在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。 2.临床表现 桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。由肱骨干骨折或骨痂压迫所致的损伤一般均无肱三头肌麻痹。桡骨小头脱位可引起桡神经深支损伤，各伸指肌瘫痪，但桡侧腕长伸肌的功能存在，故无垂腕畸形，亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。 3.康复治疗 桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。 （五）正中神经（C6-8，T1）损伤 1.病因 正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。支配的肌肉见图25-5。 肱骨髁上骨折、肘关节脱位可引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。 2.临床表现 正中神经在前臂上部损伤后，桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失，大鱼际肌萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌和外展，桡侧三个半手指感觉障碍。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。 3.康复治疗 要注意应用支具使受累关节处于功能位。由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能，而且实体感丧失对手的功能有很大影响，因此恢复感觉功能是很重要的任务。对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，如绒布、硬币、钥匙等日常用品，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗，即要教育病人多使用敏感区，对敏感区自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感区等。教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。 （六）尺神经（C8，T1）损伤 1.病因 尺神经来自臂丛内侧束。主要支配前臂和手掌尺侧的肌群及尺侧一个半手指的感觉。 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。 2.临床表现 尺神经损伤后，尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。 3.康复治疗 应防止第四、五指掌指关节过伸畸形，可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°。亦可配戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。作业治疗，训练手的精细动作，如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。 尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题，与正中神经损伤一样，往往很难完全恢复原来的感觉。应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗，应教育病人保护第四、五指的感觉障碍区。 二、下肢神经病损 （一）股神经损伤 1.病因 股神经是腰丛的最大分支，由腰2，3，4前支后股组成。在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌，行至腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节肌，以及股前股内侧皮肤。 股神经的损伤比较少见。可能的原因有：腹后壁的血肿、腰大肌脓肿、髂窝中的肿瘤压迫股神经，耻骨上支骨折、疝修补术、大隐静脉的手术可误伤股神经和隐神经，股部的外伤等。 2.临床表现 伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。 3.康复治疗 应进行伸膝、屈髋被动运动和主动锻炼。肌力在3级以下时，病人健侧卧位，用悬吊带托住患侧小腿，进行减重屈髋伸膝练习，配合以神经肌肉电刺激。肌力在3级以上时，可利用股四头肌训练器、功率单车进行抗阻练习，也可以练习下蹲起立和上下台阶。为防止屈膝挛缩，可带髋膝矫形器（HKO）或护膝架。 （二）坐骨神经损伤 1.病因 坐骨神经是全身最大的神经，来自腰骶丛神经（L4-5和S1-3），在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经。因此，坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。 2.临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。 3.康复治疗 由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。 （三）腓总神经损伤 1.病因 腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。 2.临床表现 损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。 3.康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。 （四）胫神经损伤 1.病因 股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。 2.临床表现 胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。 3.康复治疗 重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作，做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。
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&&&&wan23wwgak&& 00:00
提问：老人。女。56岁。患脚踝溃疡
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：发病于2006年6月。于日在泸州附属医院外科就诊曾经治疗情况和效果：做完手术于4月7号出院。回来之后5天左右就感染了。红肿。流黄水。现在补上去那块皮四周已经溃烂。想得到怎样的帮助：葛建华主任你好！请问还可以第二次手术吗。她有内风湿关节炎。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
您好！&& 不好意思，回复晚了。&&&不知该病人当时是不是在我们骨关节科治疗的，时间较久、患者多，记不太住，请见谅！&& 踝部溃疡创面，临床治疗的确较为棘手，您说“现在补上去那块皮四周已经溃烂”，是不是现在还是溃疡创面，是否伴有肌腱或骨等外露？如果仍然还是遗留创面，经久不愈，可能要考虑行带蒂皮瓣或游离皮瓣处理。由于不清楚您现在具体情况，建议传照片或来门诊看看，我邮箱，门诊是每周二下午。&& 祝您早日康复！！
&&&&aqzongbswx&& 00:00
提问：20岁，手臂被机器搅断
所患疾病：
手臂被机器搅断
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：日，在上班时候右手臂被机器搅断。在温州第二人民医院治疗。曾经治疗情况和效果：手臂接好，手指能动。但主治医师说没有接好神经，以后慢慢的萎缩。想得到怎样的帮助：能更好的治疗手臂，
医生回复：&&&&&&&& 00:00
您好！&&& 上肢离断伤，再植成活后，主要遗留肌腱粘连及神经功能康复不全问题，治疗也较为棘手。离断神经会出现该支配区域功能丧失、失神经营养等，如尺神经离断，出现手内在肌萎缩等，手环小指不能向中指并拢、分开等。不知道该右手臂离断是在哪个断面，手及腕关节现在活动度如何？可以根据患者具体情况必要时采取手术处理。&&& 如方便的话，能否上传照片及手指、腕关节活动情况资料？
&&&&angigd1elyi&& 00:00
提问：大拇趾弯曲不能伸直，能否手术？
所患疾病：
左脚大拇趾97年车祸后弯曲不能伸直
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者男，44岁,1997年因车祸左脚胫腓骨粉碎性骨折，在县医院牵引45天，手术后左脚大拇趾弯曲不能伸直，有感觉，能向下活动，站立和行走时磨着大拇趾，时间长了就痛。曾经治疗情况和效果：当地医生说是脚背伸直神经受损想得到怎样的帮助：能不能通过手术把脚趾伸直？多久能行走？费用大概多少？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
您好！&&& 是单纯足拇指不能伸直吗？踝关节能否背伸（足背上翘）？&&& 就您所说的情况，需要手术治疗，对于多久能下地行走及治疗费用，需要根据您的具体病情。&&& 建议骨科专科门诊咨询，如在四川泸州附近，可来我院看看。
&&&&rsmanni999&& 00:00
提问：手掌骨断裂，裂口长肉！
所患疾病：
手掌骨断裂
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：小指手掌骨断裂16天，接过一次，但是现在检查发现断裂处长肉，请问专家这个需要做什么手术？大概需要多少钱曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
您好！&&&& 小指掌骨骨折，根据您骨折的位置及骨折移位情况决定是否选择手术。对于“现在检查发现断裂处长肉”，不知是否有伤口？创面骨外露？如方便可上传X片及创面照片。&
&&&&&& 00:00
提问：请问产瘫臂丛神经损伤的婴儿到你那里能不能诊治
所患疾病：
臂丛神经损伤
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：生后右上肢不能活动，曾到华西伤科诊治曾经治疗情况和效果：予以了康复治疗，鼠神经生长因子治疗，肩关节功能恢复30%，肘关节无自主活动，腕关节功能恢复30%,手指可活动想得到怎样的帮助：检查，康复治疗 更好的治疗方案
医生回复：&&&&&&&& 00:00
您好！&& 孩子现在多大了？？由于现在康复治疗期，介绍康复训练的部分内容，希望对您孩子有帮助（转载别人的资料）。&请参阅上海华山方教授的科普：/zhuanjiaguandian/fangyousheng_137136.htm
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北京市朝阳区建华南路17号三层307室 公司总机：010－691278第一节　骨折的治疗(复位,移位,皮肤,关节) - 生物医学 - 生物秀
第一章　骨折总论第一节　骨折的治疗一、骨折的急救骨折急救的目的，在于用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的后送伤员，以便进行有效的治疗。（一）急救的步骤一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速后送…… [关键词:复位 移位 皮肤 关节 肌肉 闭合 对位]">
标题: 第一节　骨折的治疗(复位,移位,皮肤,关节)
摘要: [第一节　骨折的治疗(复位,移位,皮肤,关节)]《骨科学》 > 第一章　骨折总论第一节　骨折的治疗一、骨折的急救
骨折急救的目的，在于用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的后送伤员，以便进行有效的治疗。（一）急救的步骤一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速后送…… [关键词:复位 移位 皮肤 关节 肌肉 闭合 对位]……
《骨科学》 > 第一章　骨折总论第一节　骨折的治疗
一、骨折的急救
骨折急救的目的，在于用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的后送伤员，以便进行有效的治疗。（一）急救的步骤一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速后送。在战时，则按阶梯治疗的原则进行。但无论平时和战时，首先应判断伤员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，伤员情况平稳后再进行骨折的处理。（二）出血的处理1．加压止血法　宜用较厚的无菌大纱垫或无折纱布展开衬垫，用绷带或三角巾加压包折，一般即可止血。2．止血带止血法 　如大出血不能用加压包扎止血时，应在标准部位或伤处的附近上端，加适当衬垫后，用充血或橡皮止血带止血。战时应在伤票上注明时间，一般止血带止血不应超过1～1．5小时。止血带止血以达能止血为度，不要过紧，以免压迫神经、血管、肌肉和皮肤；过松则不能阻断动脉，静脉又不能回流，反而加重出血，并可造成筋膜间隙综合症。凡上有止血带的伤员，应有明显的标记，优先后送。上血带不应用电线、绳索或铁丝等代替。3．钳夹或结扎止血法　如转送时间过长或开放性伤后，可先清创后将血管结扎或钳夹，然后后送进一步处理，可以避免长时间使用止血带带来的合并症和伤口的感染,结扎线应留足够的长度及标记。（三）固定将伤肢固定，有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，无制式器材，应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，下肢可采和健侧下肢固定患侧下肢等。（四）安全迅速地转运开放性骨折的处理，应尽快送到医院进行外科处理。战时分类时应先送重伤员，特别是上止血带的大动脉损伤伤员，要争取时间做清创术及血管修复术。（五）治疗休克给氧、保暖，迅速输全血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。（六）止痛剧烈疼痛可引起休克。因此，对有剧痛的伤员予止痛剂，吗啡0．01克或杜冷丁50－100毫克肌肉注射，同时需将患肢固定。（七）预防感染早期应用抗菌素，但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫、红汞等药物。战时已注射过破伤风类毒素的伤员，再注射一次破伤风类毒素，未做预防注射的伤员，应注射破伤风抗毒单位。
二、闭合性骨折的治疗原则及治疗
治疗原则有四：复位、固定、功能锻炼和药物治疗。复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的时间，因此还得用固定的方法将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合。功能锻炼的目的是在不影响固定和愈合的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬并发症。用药利于消肿，并促进骨折的愈合。
（一）骨折的复位
1．复位的时间 　骨折整复越早越好，早整复比较容易，也易获得正确对位。病人有休克、昏迷、内脏及中枢神经系统(Nervous System)损伤时，须等全身情况稳定后，才能整复骨折。如肢体明显肿胀，或已出现水泡，应将水泡在无菌技术下刺破，放空泡液，临时用石膏托或夹板固定，抬高患侧，密切观察末稍循环，待肿胀消退后再考虑复位。2．复位标准骨骼是人体的支架，它以关节为枢纽，通过肌肉的收缩活动而进行运动。骨折后骨折段发生移位，肢体就失去骨骼的支架作用，而不能正常活动。因此，在治疗骨折时，就要复位，把移位的骨折重新对位，以恢复骨骼的支架作用。骨折对位越好，支架越稳固，骨折就能较快愈合，肢体功能就能顺利恢复。因此对每一骨折都应认真整复。解剖复位是指完全的复位，是最有利于功能恢复的，但在实际工作中往往达不到解剖复位，若强求解剖复位常需多次手法复位或手术才能达到，其结果造成创伤大，合并症多，功能恢复并不一定满意。功能复位可为不完全复位，是容易达到的，复位治疗骨折的目的是争取功能最大限度恢复。而不是最大限度复位（解剖复位）。功能复位的标准 手法复位整复后，骨端有一定接触，例如50％左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转畸形即可，再靠骨折重新塑形的机能，可以获得良好的功能，因此，功能复位是手法复位一般选择的标准，若手术复位应要求得到解剖复位。3．复位的方法主要有三种：手法复位、牵引复位、手术复位。可根据不同的骨折选用合适的治疗方法。（1）手法复位　凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。如胫腓骨横形骨折，桡骨下端骨折，肱骨髁上骨折，指骨骨折等，具体方法如下：①麻醉　麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痉挛。可用局麻（血肿内麻醉）或神经阻滞麻醉，儿童也可采用全麻。待麻醉完善后，将患肢各关节置于松弛的位置，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于复位。② 手法　用牵引和反牵引克服肌肉收缩，对准方向，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段（图3－8）。必要时采用辅助手法：拨伸牵引：既加以适当的牵引力及对抗牵引力。在患肢远侧端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位，成角移位和旋转移位。图3－8 肱骨髁上骨折复位的手法1．牵引与反牵引 2．手法整复 3．复位后用石膏托固定手摸心会：在拨伸牵引后，术者两手触摸骨折部，参考X片所显示移位，确切掌握局部情况，便于下一步的复位手法。反折、回旋：横形骨折具有较长的尖齿时，单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位，可用反折的手法。术者两拇指板压于突出的骨折端，其余两手四指重迭环抱下陷的另一骨折端，先加大其原有成角，两拇指再用力向下挤压突出的骨折端，待两拇指感到两断端已有同一平面时，即可反折伸直，使端端对正。回旋手法可用于有背侧移位，须先判定发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回施手法时不可用力过猛，以免伤及血管和神经。端提、捺正缩短、成角及旋转移位矫正后，还要矫正侧方移位。上、下侧（即前、后侧或背、掌侧）方移位可用端提手法，操作时在持续手力牵引下，术者两手拇指压住突出的远端，其余四指挡住近侧骨端，向上端提。内、外侧（即左、右侧或桡、尺侧）方移位，可用捺正手法。操作时在持续牵引下，用拇指分别挤压移位的两骨端作捺正手法，使陷者复起，突者复平。分骨、板正、尺、桡骨、掌骨、跖骨骨折时，骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时，术者可用两手拇指及食、中、无名指，分别挤压捏骨折处侧及掌侧骨间隙，矫正成角移位及侧方移位，使靠拢的骨折端分开。青枝骨折仅有成角移位时，可用两手拇指压住角顶，其余四指分别板折远近的两骨折段，即可矫正。复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度，即可了解复位后的大概情况。X线透视或摄片检查，可进一步正确肯定复位的情况。（2）持续牵引复位多用于肌肉较强有移位的复位，如股骨骨折；或用于手法复位困难，局部肿胀较重的情况，如小儿肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持对应的骨折，如胫腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用，在牵引期间，也可辅以手法整复取得较好的复位。有一定的骨痂形成后，可去除牵引，用小夹板固定或石膏固定，也可继续牵引至骨折愈合。牵引可分为皮肤牵引和骨牵引（图3－9）。图3－9 皮肤牵引和骨牵引皮肤牵引　用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2～3公斤，最好在两三天内逐渐加量，皮肤牵引很难维持超过3～4周。牵引期间要经常检查，以免滑脱，影响牵引。此法适用于（4～5岁以下的幼儿），儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。骨牵引用不锈钢针穿过骨质，通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。根据需要，调整牵引重量及方向，重量一般用体重的1／7～1／8，对位后要减重量保持对位。牵引时间也可延长到2～3月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀，尺、桡骨下端，指骨远端；下肢为股骨髁上，胫骨结节，胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。（3）手术切开复位切开复位及内固定指征①骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时开放复位与内固定手术。⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折。⑦陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。（4）切开复位也有不少的缺点，应引起重视。①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，可以影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。②骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。③骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。④骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定效果。⑤骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。切开复位因有上述各种的优缺点，故应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。
（二）骨折的固定
固定的目的　整复骨折使骨折对位接触，是愈合的开始，固定是维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。应用固定方法有以下几种：1．石膏外固定　优点是有良好的塑形，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机会少，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，如不切开松解，就会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，因此固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定在功能位置上。所谓功能位就是保持肢体功能最好的位置。尤其是骨关节损伤或感染，估计关节不能恢复正常活动时，更要保持功能位。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况。常见的功能位如下表所列（表3－2）。表3－2 各关节的功能位置关 节功能位置注肩外展55°，前屈30°内旋15°儿童外展70°肘屈70－90°如两侧关节僵硬，右侧屈70°，左侧屈110°（如生活习惯使用左侧者相反）腕背屈30°　手指及拇指拇指中度外展对掌，掌指、近指间关节均屈45°，远指间关节屈25°半握拳状髋外展10°，外旋5°，屈15°　膝屈5－10°　踝90°　2．小夹板的固定中西医结合治疗四肢闭合性骨折，复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各种部位的夹板作固定物。这种夹板不超过骨折上、下关节，并用三个纸垫衬于夹板与皮肤间，用带子固定夹板，通过纸垫的压力，夹板的弹性和布带约束力，对骨折形成三点的挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。股骨骨折需同时用持续牵引。保持整复后的位置，这种固定称不夹板固定（图3－9）。小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位，并能在骨折固定期内及时进行关节功能锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩，从而挤压骨折端，利于骨折愈合。因此小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。但必须正确掌握应用，否则可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体环疽等不良后果。3．牵引固定法图3－10 股骨骨折牵引加小夹板三点压垫法保持对位持续牵引即可用于复位，也可用来固定，方法及特点在前已述。牵引的指征：①股骨闭合性骨折。②股骨、胫骨开放性骨折。③已感染的开放性骨折。④颈椎骨折或脱位。应用牵引时，必须注意按病人年龄、性别、肌肉发达程度及软组织损伤的情况，随时调整牵引的重量，即要达到复位和固定的目的，又要防止过牵和畸形愈合。4．手术复位内固定法 　手术暴露骨折部位，在直视下复位，同时做内固定（图3－11）。图3-11 骨折内固定5．其它　 如经皮外固定器和外展固定架。穿针外固定器 　将骨园针穿过远离损伤区的骨骼，然后利用夹爪与钢管组装成穿针外固定器。外展架　将铁丝夹板，铝板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓侧后方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。
（三）功能锻炼
骨折或关节损伤后，肢体在相当一段时间内暂时丧失了功能。随着损伤的痊愈。肢体的使用功能日渐恢复。但功能的恢复必须通过患者的自主锻炼才能获得，任何治疗都无法代替。此外，通过功能锻炼，也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退。1．骨折早期 　伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。例如前臂骨折时，可做轻微的握拳及手指伸屈活动，上臂仅做肌肉舒缩活动，而腕、肘关节不活动。股骨骨折可作股四头肌舒缩活动等。原则上，骨折部上、下关节暂不活动，而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。此期锻炼的目的，在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。2．骨折中期　两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大，接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。例如股骨骨折，在小夹板固定及持续牵引的情况下，可进行撑臂、抬臀、伸屈髋、膝等活动。3．骨折后期 　骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。
（四）药物治疗
祖国医学独到之处是除局部处理外，还用药物治疗。一般是按三期分治的原则。1．早期以活血化瘀为主。基本处方是在活动止痛汤的基础上加减。如当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川续断、延胡索各9克、桑枝12克。片剂可用化瘀活血片，七星散等。2．中期以和血生新为主。治疗基本以片剂为主，可用不同种类的片剂，如接骨片、接骨紫金丹等。汤剂可用续骨活血汤，如当归、白芍、主地、泽兰叶、地必虫、骨碎补、川续断、落得打、延胡索各9克、陈皮、枳壳各6克、鸡血藤、桑枝各12克。3．后期以固本培克为主，可用健步虎潜丸，每次服5克，服二次，或用汤剂，如生血补髓汤加减（当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黄芪、桑枝各9克,络石藤15克，也可用八珍汤，补中益气汤等。西药左旋多巴等，中成药伤科接骨片，壮骨关节丸、三七片等均有一定的作用。
三、开放性骨折的治疗
开放性骨折和闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通，从而使病理变化更加复杂，治疗更为困难。由于存在已污染的伤口，给骨折带来了感染的危险，因此，开放骨折的治疗必须建立在防止感染这一基础上。防止开放骨折发生感染最根本的措施是清创术，在此基础上采取可靠的手段固定骨折端，闭合伤口或清除创面。要做到彻底清创，必须对局部皮肤的损伤有确切的判断。开放骨折的治疗原则：1．正确辩认开放骨折的皮肤损伤。2．彻底清创。3．采取可靠的手段固定骨折端。4．采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。5．合理使用抗生素(antibiotic)。这些原则彼此关系十分密切，尤其是彻底清创与闭合伤口，固定骨折端与闭合伤口之间，更是相互影响。因此，必须辩证的识别其间的主次关系及彼此联系，以指导具体的治疗。（一）正确辩认开放骨折的皮肤损伤要全面的认识皮肤损伤的特点和程度；既要看到开放伤口的大小，又要看到皮肤闭合部分损伤的范围；既要弄清伤口的形状，也要弄清损伤的性质（如擦伤、穿破伤、撕脱伤、碾挫伤等）；既要明确皮肤本身的情况，也要明确骨折和伤口的关系；既要认识到开放伤口形成后的表现，还要推溯到在形成开放骨折当时的过程（骨折穿破皮肤的通路，外力造成开放骨折时对皮肤的影响等）。（二）彻底清创是治疗开放骨折的关键对开放性骨折的清创是重要的治疗措施，清创术必须从严要求，绝不可存侥幸心理。清创时选择适当的麻醉，以纱布盖好伤口，无用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的双氧水刷洗伤口周围及手术野的全部皮肤,剃毛，并用生理盐水冲洗，去除伤口敷料，再清洗伤口边缘及伤口，去除伤口异物，泥砂，最后用生理盐水洗净。用无菌纱布将皮肤擦干，以碘洒、酒精常规消毒，铺盖手术巾，显露出手术野，一般清创争取在伤后6～8小时内进行，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使一个污染伤口变成一个外科伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原来污染的伤面，挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细止血，清创时可用止血带。1．骨折的处理：对较大的游离骨块和连有软组织联系的骨块，都不应去除，以免造成骨不连，可用骨凿或咬骨钳去除骨端被污染的部分，尽量少剥离骨膜，将骨折复位，用少而有效的内固定物，固定骨折，术后根据情况采和石膏固定和牵引治疗。2．血管损伤：四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应作自体静脉移植修复。以器伤所致的开放骨折及血管伤，血管清创要彻底。修复的血管必须用健康的组织覆盖。3．神经、肌腱的损伤：已污染和受挫压的肌腱和神经，因其不易观察损伤范围，仔细切至出现正常组织时即止；神经应尽量保留。估计清创后感染可能性小的伤口，如锐器伤，可一期修复断裂的肌腱和神经，否则应作二期修复。4．伤口内有多数小金属异物的处理：如鸟抡弹片，雷管碎片等，仅在主要伤口内清创，对于异物不必一一去除，以免造成更多的创伤和感染的扩散。（三）骨折的固定伤口及骨折清创后，对污染轻的伤口可以采用内固定，但内固定以简单有较为原则，污染重和不易采用内固定的伤口可以用牵引，石膏以及外固定架等来处理。（四）闭合伤口、消灭创面1．无张力不直接缝合：在清创时，决不应为了能够直接缝合而影响清创的彻底性。如果在彻底清创后确可在无张力的条件下直接缝合当然最理想，但需要充分估计到术后肢体的肿胀的可能程度。不能勉强行事。2．利用植皮术消灭创面，不能直接缝合的伤口，可以按照整形外科的原则，利用游离植皮，皮瓣、肌皮瓣等来覆盖创面。3．延期闭合伤口，消灭创面，尽量争取伤口的一期愈合是治疗开放骨折的一项重要原则，但有一些情况不能达到这一要求，如病人全身情况不允许，火器伤，就诊时间比较晚，清创不彻底的伤口等应延期闭合创面。（五）合理使用抗生素(antibiotic)对开放骨折的患者，使用抗生素(antibiotic)以予防感染有一定的作用。但并不能起决定性的作用。预防感染的根本措施仍然是清创，使用抗生素(antibiotic)应在早期，最好根据药物敏感试验选用抗生素(antibiotic)。为防止破伤风，开放性损伤应常规注射破伤风抗毒（TAT）1500单位。（六）火器性骨折的特点及战时分级救治原则现代战争条件下的火器伤骨折，发生率高，一般占总伤数的20～30％以上，大都是高速投射物造成的一种特殊的开放骨折。软组织破坏和骨折的粉碎程度均较平时的开放性骨折严重。一切火器伤的伤口都是污染的，而且伤口中经常有泥土、弹片、破碎衣片存留，甚至分散在远离中心伤道的组织中去，污染程度远较平时的开放性骨折严重。弹道创伤是高速投射物造成的，它产生的高压造成的暂时性创腔可比永久性创道大20～20倍以上，其破坏范围远远超过手术所见的区域，且创伤伤道很不规则。同时，战时条件特殊，战地条件差，伤员常常成批发生，对伤员的处理要求分级救治和后送。火器伤骨折伤员在连、营、团主要是进行急救和紧急处理。在师医院或一线野战医院进行初期外科处理。清创尽可能做到早期彻底，去除一切失去活力的组织。由于火器伤的延迟反应和伤道周围组织有可能继续坏死的特点，很难保证一次清创真正做到彻底。所以，采用一期缝合后感染率很高。在大批伤员和战地的特定环境下，不可能由一个医生自始自终观察一个伤员，而必须分级救治和后送。因此，规定战时火器伤骨折在初期外科处理时，对肌腱和神经伤不作一期修复，对骨折不作内固定，对那些远离远道，难以摘除的异物不勉强摘除，伤口不作一期缝合，而应敞开伤口，松松的填纱布引流，术后不用小夹板固定，而采用石膏固定。如采用管型石膏，宜立即将石膏纵行全层松解，迅速后送二线医院或后方医院。伤后4～7天如伤口无感染，可作延期缝合。后期处理基本上与开放性骨折原则相同。现代战争已是高科技、新武器、快速战争。救治水平医院设备，也有很大提高，分级治疗已不是严格不变的。
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