我母亲今年５９岁，头痛，发作性头晕３０余年，整日头晕，严重时感觉要跌倒。４月１０去医院检查，血液检验均正常，免疫检验（同型半胱胺酸）１３.８６，生化检验均正常，颅脑ＣＴ未见明显异常，血管彩超　颅内多普勒血流图（ＴＣＤ）显示：双侧颞窗闭合，大脑中动脉为显示，椎-基底动脉未见异常。颈部血管彩色多普勒超声显示：左侧颈动脉分叉可见一个大小约５-２mm的异常斑块回声，形状不规则，管壁局部隆起，斑块处管腔狭窄
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我母亲今年５９岁，头痛，发作性头晕３０余年，整日头晕，严重时感觉要跌倒。４月１０去医院检查，血液检验均正常，免疫检验（同型半胱胺酸）１３.８６，生化检验均正常，颅脑ＣＴ未见明显异常，血管彩超　颅内多普勒血流图（ＴＣＤ）显示：双侧颞窗闭合，大脑中动脉为显示，椎-基底动脉未见异常。颈部血管彩色多普勒超声显示：左侧颈动脉分叉可见一个大小约５-２mm的异常斑块回声，形状不规则，管壁局部隆起，斑块处管腔狭窄，彩色多普勒显示：彩色血流边缘不规则。右侧颈动脉未见异常。超声提示：左侧颈动脉伴粥样斑块形成（软斑）。医生处方：辛伐他丁，左莫地平，活力素。可服用后无明显改善，请问专家，该病如何治疗，如吃药，吃何种药，谢谢！
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同型半胱氨酸13.86，不知该实验室正常值，按我处3.11-13.8umol/L看，尚在正常范围，彩超左颈动脉有粥样斑块形成。同意用辛伐他汀降血脂，尼莫地平扩张脑血管，椎基底动脉未见异常，建议骨科检查，必要时拍颈椎片，除外颈椎病可能，要考虑颈椎骨质增生，压迫椎动脉，引起椎基底动脉供血不全，引起症状。
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不知神经科检查有否阳性体征?
眼底检查动脉硬化程度?
脑电图检查如何?
考虑脑血管病变供血不足.
应请神经科专家诊治.
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经颅多谱勒超声观察氨氯地平对老年Ⅱ期高血压患者大脑中动脉血液流速的影响
高血压杂志 2000年第4期第8卷 临床医学研究
作者：朱一帆　莫文　任雁京　刘曼欣
单位：贵州省人民医院老年病科 贵阳550002
关键词：高血压；原发性；氨氯地平；脑超声描记术
　　摘要:目的:观察长期服用氨氯地平对高血压引起的大脑动脉硬化及狭窄的影响。
　　方法:对32例大脑中动脉(MCA)血液流速异常升高的老年原发性高血压患者，在服用氨氯地平治疗前，持续服药1个月后及持续服药6个月后，分别测定其双侧MCA的血液流速，并进行对比分析。
　　结果:持续服用氨氯地平1个月后，MCA血液流速显著下降，而持续服药6个月后，MCA血液流速有非常显著的下降，且服药6 个月后与服药1个月后比较，MCA血液流速进一步显著下降。
　　结论:服用氨氯地平不仅能降低血压，解除脑动脉痉挛，长期服用还能逆转原发性高血压引起的大脑动脉硬化及狭窄。
　　中图分类号：R741.044；R544.1；R972　　　文献标识码：A
　　文章编号：00)11-0289-03
Effect of Amlodipine on the Blood Flow Velocities in the Cerebral Artery in Essential Hypertension
ZHU Yifan　MO Wen　REN Yiangjing
　　(Department of Geriatric Medicine ,The Peoples Hospital of Guizhou Province,Gui Yang 550002)
　　Abstract:Aim: To evaluate the long-term therapeutic effect of amlodipine on cerebrovascular atherosclerosis and narrowing in essential hypertension.
　　Methods:Cerebral blood flow velocities (CBFV) were measured in thirty-two petients of milddle cerebral artery(MCA) by transcranial doppler ultrasound (TCD) before and after treatment with amlodipine for one month and six months.
　　Results:The blood flow velocities in MCA were decreased significantly after treatment with amlodipine for one month and six months. The blood flow velocities in MCA after treatment with amlodipine for six months were significantly lower than for one month.
　　Conclusion:amlodipine not only can decreace the high blood pressure and relax cerebral arterial spasm,but also can reverse cerebralvascular atherosclrosis and narrowing in stage Ⅱ essential hypertension by long-term treatment with it.
　　原发性高血压是导致脑卒中的重要原因之一，治疗原发性高血压的目的不仅是控制血压、缓解症状，更主要的目的是防治靶器官的损伤，氨氯地平作为较新的长效二氢吡啶类钙拮抗剂，在控制血压，逆转左心室肥厚及延缓肾功能损害等方面疗效突出，正逐渐得到广泛肯定和认可，但对作为同是靶器官的大脑，是否也有很好的治疗保护作用，目前报道不多。本研究旨在探讨该药对老年原发性高血压病人大脑动脉的影响。
　　对象与方法：
　　1　资料:
　　(1)服药组：32例，均为我科住院或门诊的老年患者，其中男29例，女3例，平均年龄68±7岁，符合WHO分期诊断标准的Ⅱ期原发性高血压，每日一次服用氨氨地平5～10 mg能有效控制血压，并且受检前有脑动脉血液流速（CBFV）异常升高（MCA的血液流速比正常对照组高50%以上，按文献标准称为异常升高者，表示存在脑血管痉挛状态［1］)
　　(2)未服药对照组：31例，均为同期在我科住院或门诊就诊的老年患者，其中男29例，女2例，平均年龄69±8岁，亦符合WHO分期诊断标准的Ⅱ期原发性高血压，受检前有CBFV异常升高；［3］健康对照组：32例，男29例，女3例，平均年龄68±10岁，均无高血压、高脂血症及其他心、脑、血管疾病史，血压检查三次均正常。
　　2　方法：
　　检测前停用各种血管活性药物2周，测非同日静息15分钟后坐位右肱动脉血压及心率3次，取平均值严格记录，经颅多谱勒超声（TCD）检测采用德国EME公司TC2020型TCD仪，经颞窗测大脑中动脉（MCA）血流速度，准确记录波谱的收缩期（Vs），舒张期（Vd），平均（Vm）的血流速度。然后于次日服药组开始服用氨氯地平（由大连辉瑞制药有限公司生产），每日5～10 mg于清晨一次顿服，观察期间不加其他影响血压及血管舒缩的药物，而未服药对照组患者不长期系统用药，仅在血压明显升高并出现症状时偶尔服药，健康对照组不服任何血管活性药物，分别于1个月及6个月后重复上述测试，并严格记录，最后计算出各参数均值和标准差，分别对服药前，持续服药1个月后、6个月后左右MCA流速、血压、心率作统计学对比分析。
　　结果：
　　1　老年Ⅱ期原发性高血压患者服用氨氯地平前，持续服药1个月后及6个月后MCA血流速度测定值比较（表 1，图 1）。
表 1　原发性高血压患者服药前后大脑中动脉血流速度变化(cm/s,±s)
　　服药组
95±22**△
42±19**△
68±18**△△
健康对照组
　服药1月后
　服药6月后
96±28**△
41±21**△
67±15**△
健康对照组
　　与用药前比：*:P＜0.05，**:P＜0.01;　与用药1月后比：△:P＜0.05，△△:P＜0.01
Fig 1　Blood flow velocity of MCA in treated,
　　untread hypertensive and health control
　　1.1　持续服药1个月后，MCA血流速度较服药前均显著下降或非常显著下降（P＜0.05或 P＜0.01 ）。
　　1.2　持续服药6个月后，MCA血流速度各参数较服药前均有非常显著性下降（P＜0.01）。且持续服药6个月后与服药1个月后比较，MCA血流速度仍有显著下降或非常显著性下降（P＜0.05或P＜0.01）。
　　2　持续服用氨氯地平1个月后和6个月后MCA 血流速度变化值比较（表 2，图 2）。持续服药6个月后左右MCA的Vs、Vd、Vm下降幅度均非常显著超过服药1个月后（P＜0.01）。
表 2　原发性高血压患者服药1月后和服药6月后
　　大脑中动脉血流速度变化值比较(cm /s,±s)
-19.3±12.2
-19.0±13.7
-40.1±18.3
-36.6±21.4
-11.5±10.3
-15.5±12.5
-21.2±15.2
-26.3±19.7
-9.2±10.6
-10.2±12.5
-24.3±12.8
-21.5±16.7
　　所有参数服药6月后与服药1月后比较：P＜0.01
Fig 2:　Decreases value of blood flow velocity
　　in MCA before and after treatment
　　3　服药前、持续服药1个月后及6个月后的血压，心率变化情况（表 3）。与服药前比较，持续服药1个月后及6个月后的血压（舒张压、收缩压）下降均非常显著（P＜0.01），但持续服药6个月后与持续服药1个月后比较，血压（舒张压、收缩压）无显著性变化（P＞0.05），服药后心率稍增快，但无显著性差异。
表 3　原发性高血压患者服药前、后及未服药对照组和健康对照组血压心率变化(±s)
未服药对照组
健康对照组
未服药对照组
健康对照组
143±22*△
100±15*△
未服药对照组
健康对照组
　　*:服药前后比较,P＜0.01;　△:服药6月后与服药1月后比较,P＞0.054　服用氨氯地平前，持续服药1个月后及6个月后，血压变化与MCA血液流速变化之间的关系。无论服药前、持续服药1个月后还是6个月后，收缩压、舒张压、平均动脉压变化值与MCA血流速度变化值均不相关（P＞0.05）。
　　讨论：
　　靶器官的损害是高血压的直接并发症，通常与血压水平相关［2］，但并非绝对，对原发性高血患者降压治疗的主要目的是防治靶器官的损伤，近已证明有些抗高血压药对靶器官和血管重塑有影响，靶器官和血管的结构和功能可以部分甚至完全恢复［3］ 。1987年，De Bray等［4,5］首先提出利用TCD测定CBFV来判断药物对脑的血流动力学作用。TCD检测不仅为MCA狭窄的诊断提供了无创伤性的较高准确性的手段，对MCA狭窄的随访研究也有极好的应用价值。国内有研究提示MCA狭窄表现为局部血流速增加，且TCD可以在临床症状出现以前发现MCA的狭窄，狭窄程度越高，血流速度增加越明显。当MCA流速增高有所缓解，则动脉狭窄趋向减轻［6,7,8］。本研究显示，短期（1个月）服用氨氯地平后，原发性高血压伴CBFV患者MCA血流速度明显下降，虽然用药后血压也显著下降，但血压变化与CBFV变化不相关，困此认为氨氯地平降低CBFV除了与周围动脉压下降有关外，还有直接扩张脑血管的作用，这与国外有关钙离子拮抗剂能直接扩张脑血管，降低脑血管阻力的报道相符［9］。而长期（6个月）服药后与短期（1个月）服药后比较，血压无明显变化，CBFV却继续明显下降，对此，不好单用缓解脑动脉痉挛，直接扩张脑血管来解释。因而我们是否可以得到这样一个结论：氨氯地平不仅能降压，缓解脑动脉痉挛，长期服用还能逆转大脑动脉的硬化及狭窄。其机制主要可能为抑制钙的超负荷，保持维生素E水平，使低密度脂蛋白（LDL）受体上调和增加LDL清除，抑制平滑肌细胞增生和结缔组织沉积，抑制巨噬细胞浸润，以及预防甘油三酯和胰岛素（也有可能胰岛素样生长因子）水平的升高，从而产生显著的抗动脉硬化作用。此外，高血压患者血管壁除了厚度增加外，管壁的张力增加和弹性下降［10］，氨氯地平与其他钙拮抗剂比较，非常独特之处是具有很长的半衰期（35～50小时），故投药方便，起效平缓且作用持续时间长。它可阻滞心肌和血管平滑肌的钙离子通道，舒张血管平滑肌，长期稳定地降压，缓解高血压对动脉血管壁的压力，增强管壁弹性作用，达到逆转血管壁增厚阻滞动脉粥样硬化。氨氯地平降压时耐受性良好，尤其是其它二氢吡啶类钙拮抗剂常见的扩血管不良反应如面红、头痛、头晕和心动过速等明显减少［11,12］。
　　作者简介：朱一帆(男，36岁)：主治医师
　　参考文献：
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　　［2］　Hansson L. Success in the treatment of hypertension: a status report［J］．J Hypertens，1997,15(Suppl 2):11．
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　　［4］　DeBray JM, Joseph PA, Jeanvoine H, et al. Transcranial doppler sonography for blood flow velocity measurement during pharmacological tests［J］．Int Angiol　．
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　　［12］　Waeber B,Borges ET,Christeler P, et　al. Amlodipine compared to nitrendipine in hypertensive patients: the effects on toleration in relationship to the onset of action［J］．Cardiology，1992，80(Suppl)．
　　收稿日期：
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脑血流的特点
人体必须时时刻刻进行新陈代谢、吐故纳新，才能维持生命活动，而这个过程是依赖干血液循环来实现的。由于脑的新陈代谢旺盛、生理功能复杂，所以人脑的血液供应必须十分丰富。由于脑的耗氧量很大，又无能源物质的贮备，所以脑对血液供应的依赖性很强。当脑动脉血流中断1～30秒钟时，脑细胞就会受到损害，不过尚可恢复；若血流中断3～5分钟，则脑细胞就会受到严重损害，较少能恢复正常；如果血流持续中断30分钟，那么脑细胞就会发生严重坏死、功能丧失。为了维持脑血流量的稳定，人体内有一套完整、灵敏的系统来调节，参与影响的因素也很多。
影响脑血流量的因素
影响脑血流量的因素主要是动脉压、静脉压及脑血管阻力。而静脉压一般对血流的影响甚微。正常成人的平均动脉压(即舒张血压+脉压差的三分之一)为70—180毫米汞柱。脑血流量并不消极被动地随血压升降而涨落，而具有一种自动调节的功能，即血压升高使脑的小动脉收缩，脑血流量减少；当血压下降时可发生脑小动脉扩张，使脑血流量增加。这种自动调节保证了脑血流量的相对稳定。当血压波动超过了自动调节的界限，则不但影响脑血流量，而且还可促进或参与中风的发生。脑血管阻力和脑血流量成反比，即脑血管阻力增加时，脑血流量减少，反之亦然。影响脑血管阻力最大的因素是脑小动脉管经的大小，且其主要由二氧化碳分压来调节。当二氧化碳分压升高，可使脑血管扩张；若二氧化碳分压下降，则脑血管收缩。故缺血性中风患者吸入CO2和O2等混合气体时，可扩张脑血管，有助于侧枝循环的开放，增加脑血流量，以减轻偏瘫、失语等临床症根据流体力学规律，当流量恒定时，流阻与所经过的管径面积成反比。由于血流动力学的关系，当血管口径减少50%时，供应血管远端的灌注压无明显变化，只有当血管口径缩小90%时才出现该动脉远端的血流量减少或缺血。所以，有些老年人虽然有轻度或中度的动脉狭窄，但可以不发生缺血性中风。影响脑血管阻力的因素还有血液的粘稠度颅内压的高低及脑血管的器质性变化等，都可影响脑血流量。这些因素在中风的发生中均起着一定的作用。体脂含量对脑血流的影响体脂对脑血流速度（cerebral blood flow velocity,CBFV）有显着的负面影响，体脂增多，CBFV降低。人体的组成成分主要是水、脂肪和固体成分的蛋白质、矿物质和碳水化合物等, 各种成分组成了人体的总重量, 即体重。人体各成分的相对平衡, 对人体正常的生命活动和维持健康水平是极为重要的。根据生理功效的不同, 常把体重分为脂肪重( 体脂) 和去脂体重( 瘦体重) , 体成分通常以体脂百分数来表示。通过身体成分的测量评价, 对了解人体的营养状况、科学指导膳食和预防某些疾病均有重要的作用。脂肪是人体正常的组成成分, 对于保证人体正常生理功能起着重复作用。但体脂含量过多, 即脂肪细胞内脂肪的过度积累, 会发生肥胖。肥胖无益于健康, 其主要的健康损害是非胰岛素依赖性糖尿病、冠心病、高血压、胆囊疾病、社会心理问题及某些癌症( 如乳腺癌、子宫内膜癌等) 。研究表明,肥胖是致AS 和CVD 的重要的独立危险因素。长期的前瞻性研究表明, 肥胖本身也是CHD 发病和死亡有关的独立危险因素[ 15] 。心脏本身的脂肪沉积, 以及营养障碍等, 使心肌收缩力减弱, 心搏量减少, 血流速度减慢。大脑中动脑的血流速度和其身体成分相关分析的结果表明体脂对脑血流速度有显着负面影响作用, 体脂增加, 脑血流速度减慢, 脑灌注压降低, 脑血供减弱。因此, 要维持大脑正常生理功能, 保证有充裕的血液供应, 就一定要确保人体各成分的相对平衡, 防止体脂在人体内过度聚积, 这样才有利于身体健康。对脑血流的影响人体在运动状态下由于心脏功能的变化, 其动脉血流速度必然会发生相应的改变, 且经常从事运动的人其血管功能也会发生相应的改变。北京某高校就运动状态对脑血流的影响作出了研究，结果表明，1.同性别不同系别的学生其血流速度未见明显差异。2.颈部动脉不论系别女生的血流速度均低于男生, 而颅内动脉则相反, 女生高于男生尤以收缩期最大血流速度表现的更为明确。3.颅内动脉各血管的血流速度有很大差异,以大脑中动脉血流速度最高, 其次是大脑前动脉和基底动脉。4. 脑动脉和颈内动脉的多谱勒图形表现为低阻波形, 即有一个较高的舒张末期流速, 而颈外和颈总动脉则表现为高阻波形, 即有一个较低的舒张末期流速。运动生理学的研究已经证实人体在运动时在心输出量增加的同时, 血流也要发生重新分配的现象, 这主要是通过收缩血管来实现调节的8 但脑血流量基本可保持不变, 说明脑血管在运动时也是处于收缩状态的末期血流速度的增加认为这正是脑血管收缩的结果， 同时在亚极量运动的条件下, 脑血管的收缩程度在运动过程中处于较为稳定的状态。关于运动结束后血流速度的恢复, 研究发现亚极量运动时的末期血流速度即可基本回到安静时的水平, 且要快于心率的恢复。这一方面是因为运动结束后心室射血力量减弱而使血流速度减慢, 另一方面大量血液聚集在肌肉中不能及时回心, 从而使每搏输出量下降也是一重要的原因。研究结果还表明大脑中动脉收缩期最大血流速度与心率的变化趋势基本相同, 由于探测颅内动脉的流速在技术上较为复杂, 在运动状态下更是如此，这提示在一定范围内或许可以通过心率来间接的了解血流速度的变化, 当然这需要做进一步研究以求找出它们之间的相关关系。
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