1.掌握本科室，本岗位的职责要求： 2.知晓护理管理目标： 护理管理目标 ? 一、总体目标 遵照医院2015年工作计划的总体目标，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，建立护理管理目标体系，加强护理管理，提高护理质量，改善护理服务，提高病人满意度。 二、具体目标 （一）临床护理质量 1、建立院科二级护理质量小组，职责明确。护理部不定期深入临床检查指导护理工作，督导组每月对临床科室护理质量进行检查，科室每月开展自查并有记录。 2、护理文件书写合格率≥98%（合格分80分）。 3、健康教育覆盖率100%。 4、基础护理合格率≥98%（合格分85分）。 5、危重症护理合格率≥95%（合格分80分）。 6、药品、仪器设备及急救物品完好率达100%。 7、灭菌消毒合格率达100%。 8、严格无菌操作，避免因操作环节引起的输液反应。 9、年护理事故发生率为零。 10、基础护理理论知识考核成绩平均分﹥80分。 11、护理技术操作考核成绩平均分﹥90分。 12、病人对护理工作满意度﹥98%。 13、年压疮发生次数为0（除难以避免性压疮）。 （二）护理安全 1、护理不良事件及时上报，有原因分析，并落实整改措施。 2、严格执行查对制度、建立腕带识别制度，尤其是重症监护室、新生儿室、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人必须严格执行腕带识别制度，正确识别患者。 3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。 4、严格执行特殊药品（毒、麻、精神、放射性）使用管理制度，高危药品单独存放有明显标识。 5、急救物品药品，严格交接有记录。其完好率100%（合格分100分）。 6、建立患者意外事件、跌倒、坠床、压疮防范管理制度并实施到位。 7、年事故发生例数0。 8、每年举办护理安全讲座1-2次。 （三）消毒隔离 1、一人一用一灭菌执行率100%（合格分100分） 1 2、常规器械消毒灭菌合格率100%（合格分100分）。 3、一次性注射器、输液（血）器用后统一回收率100%（合格分100分）。 （四）培训学习 1、举办护士长管理学习班，院内培训率100%，外出学习培训率≥20%。 2、选派手术室、ICU、PICU、NICU、急诊、肿瘤、血液净化、糖尿病护理专科护士外出培训学习。 3、护理核心制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。 4、护理部每季度组织护理查房一次，每月组织业务学习1次，各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。 5、每年组织全院性护理人员护理技能操作训练并考核。 6、新护士岗前培训率达100%。 7、每年组织“三基”理论考核1次，参与率≥95%，达标率95%。 8、每名执业护士每年取得Ⅰ类学分5分以上，Ⅱ类学分15—25分。 （五）护理服务 1、深入开展优质护理服务。 2、病区办及科室每月调查住院病人对护理工作满意度一次，护理工作满意度≥90%。 3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。 三、实施办法： 1、在护理部总体目标方案的前提下，各护理单元根据实际情况制定出分目标。 2、目标制定后，各护理单元采用自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标的实现。护理部做好目标管理的指导、协助、监督工作，共同促进全院护理工作目标的实现。 3、每季度护理部组织人员对各护理单元目标完成情况进行检查和考核，实施动态管理。在护士长例会上反馈各护理单元目标实施的进展情况，对未达到的目标，分析原因，提出整改措施，力争下一季度达到目标，通过PDCA循环达到质量持续改进的目的。 4、护理部每季度将目标考核成绩与科室绩效考核挂钩。 四、考核标准 1、病区管理质量考核标准。 2、病人质量考核标准。 3、危重症护理质量考核标准 4、护理文件书写考核标准 5、健康教育考核标准 6、护理安全考核标准 7、住院病人对护理工作满意度调查表 3.知晓各项护理标准内容：（4.）掌握核心制度（分级护理，查对，交接班，安全输血等制度）：2 2 分级护理制度 分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。 一、特级护理 1．病情依据（具备下列情况之一的）： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2．护理要求： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药

原告贾国斌，男，1972年5月25日出生，汉族，个体工商户。

原告贾欣雨，女，1998年11月12日出生，汉族，内蒙古呼和浩特市警官学校学生。

被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。

法定代表人刘新民，院长。

委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。

被告中国人民解放军第三○九医院，住所地北京市海淀区黑山扈甲17号。

法定代表人李维国，院长。

委托代理人沈霞，女，中国人民解放军第三○九医院医务部助理员，联系地址同单位。

委托代理人王艳梅，女，中国人民解放军第三○九医院医师，联系地址同单位。

原告贾国斌、贾欣雨与被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）、中国人民解放军第三○九医院（以下简称三○九医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告贾国斌、贾欣雨委托代理人朱丽华及原告贾国斌，被告北大医院委托代理人郑健，被告三○九医院委托代理人沈霞、王艳梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告贾国斌、贾欣雨诉称，2013年8月8日患者万增华因“腹痛8天、加重伴恶心5天”到被告三○九医院就诊，三〇九医院诊断万增华为“胰腺炎”，住院治疗18天后，万增华腹痛、腹胀症状加重，并间断发热、寒战，遂转三〇一医院急诊科，行腹部增强CT示：“肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成”，住院13天略有好转，后转到三〇九医院治疗。

2013年9月5日至2014年1月9日，万增华先后4次因“肠系膜静脉血栓形成”、“肠梗阻”、“胃出血”、“不完全性肠梗阻”在北京市航天中心医院住院治疗。

2014年1月9日，万增华为求进一步治疗，于被告北大医院就诊，北大医院以“肠系膜上静脉血栓”收住院治疗，2014年2月19日，万增华晨起突发意识不清，持续低氧、低血压，经北大医院抢救治疗后仍然出血不止，被告北大医院向家属交代患者病危，无治疗意义。家属不得不自动出院，在出院途中万增华即死亡。

综上所述，原告认为被告三〇九医院对万增华“肠系膜上静脉血栓”误诊为“胰腺炎“，延误万增华治疗，万增华的腹痛、腹胀逐渐加重，并间断发热、寒战，被告北大医院在对万增华的抗凝治疗过程中，在其已经有出血症状仍然没有引起高度注意，未及时诊断万增华HIT，停用华法林和低分子肝素，导致万增华出血的情况加剧，直至死亡。两被告的医疗过错，导致万增华的死亡。万增华的离世给原告造成巨大精神损害和物质损失，为维护原告的合法权益，请求法院判令二被告连带赔偿原告如下费用：1、医疗费元；2、误工费41378.64元（万增华误工期127日，按照2015年北京市职工年平均工资85038元计算）；3、护理费41378.64元（贾国斌对患者护理产生的误工费，计算方法同上）；4、住院伙食补助费12700元（住院127日，每日100元）；5、营养费6350元（每日50元计算127日）；6、交通费15800元；7、住宿费25400元（患者本人2013年8月6日、7日入住三〇九医院前发生的住宿费以及患者本人住院后贾国斌因护理患者发生的住宿费）；8、复印费214元；9、死亡赔偿金1057180元（按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算20年）；10、被扶养人生活费54963元（被抚养人为贾欣雨，按照2015年北京市城镇居民人均消费性支出36642计算）；11、丧葬费42519元；12、精神损害抚慰金15万元；13、其他费用5000元（受害人亲属因办理丧葬事宜而支出的其他合理费用）。由被告赔偿上述费用元的60%即元。鉴定费15300元、出庭费1000元均由二被告承担。

被告北大医院辩称，我方的诊疗行为符合诊疗常规，无过错，患者死亡是其自身疾病所致，不同意原告的诉讼请求。

被告三○九医院辩称，我方对患者急性胰腺炎的诊断明确，不存在误诊，经过治疗后患者症状得到缓解，我方诊疗行为无过错，与患者死亡无因果关系，不同意原告的诉讼请求。

经审理查明，万增华在三〇九医院第15次住院病历记载：入出院日期为2013年8月8日至2013年8月26日,实际住院18天,主诉：腹痛8天，加重伴恶心5天。现病史：患者8天前食用“凉西瓜”后出现疼痛，剑突下明显，呈持续性钝痛，无腰肩背部放射及放散痛，不随体位改变受影响，无腹泻、黑便、呕吐等不适，自行口服“奥美拉唑钠”后，腹痛稍有缓解，约10多分钟后再次发作，并向腰背部放射，屈膝位可稍缓解，夜间蜷曲左卧位后能休息，伴纳差无反酸、烧心，无气急、胸闷、呼吸困难，就诊于当地诊断考虑为“胃炎”，给予“吗丁啉、双歧杆菌”等药物治疗，未见好转，为求进一步诊治，就诊于我院，以“腹痛待查”收入我科。……

既往史：20年前因车祸影响“右踝部跟腱断裂合并骨裂”，予保守治疗后好转，活动不受影响。2009年9月因“肾功能衰竭”行“右肾移植术”……。

初步诊断：1、腹痛待查；急性胰腺炎？不全性肠梗阻？急性肠胃炎？2、右肾移植后状态。最后诊断：1、胃炎2、右肾移植后状态。补充诊断：急性胰腺炎。

2013年8月08日首次病程记录：……初步诊断：1、腹痛待查；急性胰腺炎？不全性肠梗阻？急性肠胃炎？2、右肾移植后状态……。

诊疗计划：1、内科护理常规，一级护理，暂禁食、水。2、予抑酸药物治疗。3、予头孢呋辛纳抗炎治疗。4、完善入院常规检查，如血常规、电解质、肝肾功能及腹部CT及胸片、心电图、FK506检测等检查。

2013年8月9日朱超慧主治医师查房记录：病史无补充，患者入院后腹痛明显，急查血钾偏低，予抑酸、抗炎、补钾治疗后，晨起查房诉腹痛较前有所减轻，但仍有肩背部放射痛，未诉恶心、发热，无心慌、气短等不适。精神、食欲、睡眠均欠佳，大便未解，小便正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，剑突下及左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。……现静抑酸、抗炎、调节胃肠道功能治疗后，患者腹痛已较前有所减轻，现继续目前治疗方案，待余检查结果回报，再做进一步诊疗。患者诉有肾移植病史，且肌酐水平偏高，拒绝增强CT检查，暂予安排腹部CT平扫……。

2013年8月10日李楠主任医师查房记录……查体：心肺查体无异常，腹平软，右下腹可见一约2Ocm斜行手术瘢痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无液波震颤，振水音阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音次/分，双下肢无水肿。……李楠主任医师查房示：患者肾移植术后状态，移植的组织内很多细胞如巨噬细胞则被宿主细胞代替，形成一种相互嵌合的状态。嵌合细胞广泛存在于外周血、淋巴结、骨髓、皮肤、肝脏等处，当供者与受体长期嵌合，从互相作用、制约到相互妥协，最后两者达到平衡共存时，则不产生排斥反应，出现免疫耐受，需要患者长期服用免疫抑制剂维系这种平衡，此患者肾移植已4年，长期口服吗替考酚酯分散片、他克莫司及醋酸泼尼松防止排异，查生化示患者肾功能肌酐较高，考虑此机型炎症病变及饮水排泄较差引起，今日可加用肾康注射液1OOml改善肾功能，现暂维持目前治疗方案，待腹腔CT等余检查结果回报。嘱禁食水，密切观察患者病情变化。遵医嘱执行。

2013年8月12日，患者精神、睡眠较前明显好转，腹部胀痛不明显，稍变动体位仍会出现腹痛，无恶心、呕吐等不适。查体：腹部稍膨隆，无明显压痛，反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。腹腔CT示：1、可疑胰腺炎征象。……结合患者胃镜检查及腹腔CT检查结果，“慢性非萎缩性胃炎、胰腺炎”已诊断明确，并经目前抑酸、抗炎、活血、调节胃肠道功能、保肾药物治疗，各症状及肾功减恢复正常继续给予目前治疗方案，继续完善相关检查，并待病理结果回报。嘱患者可清流食。

2013年8月14日，……予复查血淀粉酶、脂肪酶患者目前血钾仍偏低，继续给予补钾治疗，及时监测血钾……。

2013年8月17日，……复查血淀粉酶118IU/L，血清脂肪酶238U/L。……患者腹痛位置、症状性质及检验检查结果提示胰腺炎，且治疗后腹痛减轻，考虑胰腺炎可能性大，且自身免疫性胰腺炎或口服抗排异药物所致可能性大……。

2013年8月20日，患者主诉腹痛，间断发作，腹痛发作时不可忍，肌注阵痛药物效果不佳。查体：腹稍膨隆，无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。复查：血淀粉酶137IU/L，血清脂肪酶268U/L，肌酐119.7umo1/L。自身抗体普：抗SS-A(＋－)，余未见异常……。

2013年8月23日李楠主任医师查房记录，患者昨夜间腹痛剧烈……李楠主任医师查房分析：患者经诊治仍诉腹痛，监测血清淀粉酶、脂肪酶有升高趋势，仍考虑胰腺疾病可能性大，不除外胰腺肿瘤，但同时不能除外腹腔血管疾病，应予进一步完善腹部增强CT、MRCP、腹腔血管超声等检查明确。向患者家属交代病情，患者及其家属要求外院就诊，签字自行外院就诊。继续目前治疗。

2013年8月24日患者至外院就诊，未回。

2013年8月25日患者外出就诊未回，电话联系家属诉少量流食仍腹痛明显，间断加重，未诉就诊情况。

2013年8月26日患者未回病房，家属诉少量流食，仍腹痛，间断加重，明显时自觉不可忍受，……患者及家属要求出院，交代病情，建议外院继续就诊，请示上级医师安排今日出院。

出院记录：……目前情况：患者少量流食，拒绝输液，仍腹痛，间断加重，明显时自觉不可忍受，……查体：心肺未见明显异常。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛、肌紧张。下肢无水肿。患者及家属要求出院。……出院诊断：1、胃炎2、右肾移植后状态3、胰腺炎。出院医嘱：外院继续就诊。

三〇九医院病理图像分析报告单：姓名：万增华。大体标本检查：送检（胃窦）灰白色软组织1块，大小为0.2×0．2×0．2cm。病理诊断：胃（窦）幽门型黏膜慢性炎。

北京地区医疗机构门急诊病历手册载：2013年8月30日。……主因腹痛20天，加重5天来诊。CTA示：考虑门静脉、肠系膜上动脉、脾静脉广泛血栓形成，脾脏缺血性改变。抢救同保守治疗5天，腹痛症状减轻，转入留观区。查：P：70次/分，R：16次/分，BPl20/80mmHg，双肺清，心率70次/分……腹平软，中腹部及左下腹压痛，无反跳痛。右腹壁可见一长约15cm手术切口，既往4年前肾移植病史。双下肢无水肿。

2013年8月31日6时50分。患者夜间病情平稳，未诉不适。查：P78次/分，R18次/分，BPl25/76mmHg。双肺清，心率78次/分，律整，腹平软，右上肢及中腹部轻压痛，无反跳痛，今日复查血常规、生化及凝血，情况，继续抗凝，补液治疗，留观病情变化。

2013年8月31日23时50分。患者今日病情较平稳，今晨查血示：WBC15.3×109/L，中性0.818，CRP5.44mg/dl。生化示：血K2.98mmol/L，今日给予抗感染，……补钾对症支持治疗，密切观察病情变化。

2013年9月3日。病史同前，目前患者进流食，无不适主诉、印象：门静脉血栓。Rxl.暂用低分子肝素钙0.4ml，皮下注射11ml。2．华法林2.5mg口服1/日。3．根据凝血指标INR调整华法林用量，将INR调整2-3天间。4．华法林调整好后停用低分子肝素钙。5．用抗凝药有出血缝线，向家属交代……。

2013年9月3日23时。患者目前病情平稳，无特殊不适主诉，现治疗给予抗凝，补液对症处理，给予监测血凝调整抗凝药物剂量，测BPl33/99mmHg，HR99次/分。

2013年9月4日20时。患者现病情平稳，无特殊不适主诉，生命体征平稳，现给予抗凝、抗感染对症支持处理。密切观察病情变化。

2013年9月5日6时30分。患者夜间病情较平稳，仍有腹痛，程度有明显缓解，其余无特殊不适，意识清，生命体征平稳，BP119/88mmHg，HR86次/分，有排便……。

航天中心医院万增华第1次住院病历记载：入出院日期：2013年9月5至同年9月7日，实际住院2天。

2013年9月7日出院记录：

主诉：腹痛1月，发现门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉血栓形成1周。

入院时情况：中年女性，急性起病。患者1月前无明显诱因出现腹痛，初始为间歇性，之后转变为持续性，于三〇九医院就诊，诊为“非萎缩性胃炎、胰腺炎”，治疗10余天未见明显好转。10天前转至三〇一医院，行腹部超声及腹部CTA检查显示门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成，且白细胞及中性粒细胞升高计数增加，给予低分子肝素及华法林抗凝治疗，美罗培南抗感染，抑酸、改善循环等治疗，腹痛有所好转，为进一步诊治入院……查体：体温36.9℃，脉搏72次/分,呼吸18次/分，血压110/70mmHg，体重指数30.04kg/m2，神志清楚，肥胖体型。……辅助检查：2013年8月30日外院腹部CTA：考虑门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉广泛血栓形成，脾脏缺血性改变。

入院诊断：门静脉血栓形成；肠系膜上静脉血栓形成；脾静脉血栓形成；肾移植术后。

诊疗经过：……结合患者病史及检查，患者门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成诊断明确，D二聚体仍较高，说明尚存在新鲜血栓，继续华法林抗凝治疗，并加用迈之灵、脉络通颗粒改善静脉循环，患者血常规显示白细胞较高，给予泰能抗感染治疗。患者9月6日18时50分左右出现上腹痛，伴恶心、呕吐、反酸，予潘妥洛克静点及碳酸氢钠口服稍有好转。21时10分患者感腹痛有所加重，中上腹均感疼痛，伴明显恶心。呕吐数次，为肠内容物，无血性物，予适当补液，胃复安及惠加强对症治疗，患者仍持续腹痛伴阵发性加剧，伴腹胀，排便1次，成形，伴少量排气，查体：全腹偏韧，中上腹明显压痛，有轻度反跳痛，肠鸣音减弱。予对症治疗症状无改善，9月7日0时40分拍腹平片回报：小肠梗阻，予下胃管胃肠减压，禁食水，继续补液。抗感染治疗。急查床边腹部彩超：门静脉、脾静脉血栓形成，轻度脂肪肝，餐后胆囊偏大，壁增厚，脾大，胰腺显示欠清晰，双肾萎缩……。腹盆腔CT提示存在小肠梗阻，请胃肠外科刘金洪副主任医师会诊考虑存在急性不全肠梗阻，治疗上给予继续抗凝、胃肠减压、补液。抗感染治疗。今日再请胃肠外科康春博副主任医师会诊，考虑急性肠梗阻诊断明确，继续目前治疗方案，鉴于患者肠系膜上静脉血栓，广泛小肠扩张及水肿，目前病情较重，建议转科或外院就诊，向患者及家

属交待病情，患者及家属表示理解，同意转至我院胃肠外科就诊。请示上级医师，今日出院，到胃肠外科继续治疗。

出院诊断：急性肠梗阻；门静脉血栓形成；肠系膜上静脉血栓形成；脾静脉血栓形成；肾移植术后。

出院时情况：患者持续胃肠减压，仍感持续腹痛，有阵发性加重，伴恶心、呕吐。查体：……腹韧，中上腹及左下腹压痛，有轻反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，双下肢无明显水肿。

出院医嘱：1．禁食水，胃肠减压，静脉营养。2.出院带药：无。3．到我院胃肠外科进一步治疗，继续抗凝、抗感染。改善循环治疗。不适及时复诊。4．病情变化时随诊。

航天中心医院万增华第2次住院病历记载：入出院日期：2013年9月7日至同年10月11日，实际住院34天。

入院记录：……主诉：腹痛1月，发现小肠梗阻12小时。

现病史：患者1月前无明显诱因出现腹痛，初始为间歇性，之后转变为持续性，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻，与进食无明显关系，持续不缓解，于三〇九医院就诊，诊为“非萎缩性胃炎、胰腺炎”，治疗10余天未见明显好转。12天前转至三〇一医院，行腹部超声及腹部CTA检查显示门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成，给予低分子肝素及华法林抗凝治疗，美罗培南抗感染，抑酸、改善循环等治疗，腹痛有所好转，为治疗2天前入我院，12小时前腹痛加重，伴腹胀。恶心、呕吐，停止排气、排便，检查提示肠梗阻，遂入我科治疗……。

既往史：4年前因肾萎缩行肾移植手术，长期服用他克莫司、泼尼松及吗替考酚酯治疗。曾有高血压20余年，肾移植后血压正常……。

体格检查：体温36.9℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/100mmHg……。

专科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。腹肌略有抵抗，中上腹及左下腹压痛，有轻反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，双下肢无明显水肿。

辅助检查：（2013年9月5日本院）腹部超声：慢性胆囊炎改变，脾大，双肾萎缩，腹腔积液（微量）。腹部血管：门静脉、脾静脉部分血栓形成，门静脉血流速度减低，肠系膜上静脉血栓形成。（2013年9月7日本院）腹平片：小肠梗阻。

初步诊断：肠梗阻；门静脉血栓形成；肠系膜上静脉血栓形成；脾静脉血栓形成；肾移植术后。

确定诊断：肠系膜上静脉血栓形成；门静脉血栓形成；脾静脉血栓形成；肠梗阻；肾移植术后……。

航天中心医院万增华第3次住院病历记载：入出院日期：2013年12月27日至同年12月31日，实际住院4天。诊疗经过：患者入院后完善常规化验检查，给予抗炎、补液对症治疗，今患者要求出院，请示上级医师后同意其离院。出院诊断：消化道出血，呼吸道感染，中度贫血，门静脉血栓，肠系膜上静脉血栓，脾静脉血栓形成，肾移植术后。

航天中心医院万增华第4次住院病历记载：入出院日期：2014年1月1日至同年1月9日，实际住院8天。诊疗经过：患者入院后完善常规化验检查，给予禁食水、补液、营养支持治疗，并给予蔗糖铁静脉滴注改善贫血。现患者病情平稳，要求出院，请示上级医师后同意其离院。出院诊断：消化道出血，不全肠梗阻，中度贫血，门静脉血栓，肠系膜上静脉血栓，脾静脉血栓形成，肾移植术后。出院时情况：患者精神、睡眠可，进流食后无不适，大小便正常，查体：体温血压正常，心肺未及异常。腹软，无明显压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/次，双下肢无明显水肿。出院医嘱：1、注意饮食、休息；2、继续外院血管外科或肠胃外科就诊；3、病情变化随诊。

中国人民解放军总医院万增华住院病历记载：入出院日期：2013年12月18至同年12月26日，实际住院8天。

第1次入院记录：主诉间断腹痛腹胀4月余，黑便2天。

现病史：患者于2013年8月初无明显诱因出现腹痛、腹胀，就诊于三〇九医院以胃炎治疗，腹痛。腹胀症状加重，后转我院急诊治疗，（2013年8月27日15时6分）行腹主动脉CTA检查：考虑门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉较广泛血栓形成；脾脏缺血性改变；左下腹局部小肠肿胀，考虑缺血改变。给予内科保守治疗，患者症状好转后出院，继续口服华法林治疗。后患者间断出现腹胀。腹痛，于当地医院给予禁食水、静脉补液等对症治疗。4天前患者来北京复查，无明显诱因出现发热，体温高达39℃，分3次口服安乃近6片，次日觉恶心，呕吐少量咖色物，未予重视，后出现黑便，遂就诊于我院急诊，便潜血阳性，考虑为消化道出血，停服华法林，给予止血等对症治疗。患者目前精神状态尚可，禁食水，睡眠正常，体重无明显变化，未解大便，排尿正常，为进一步检查及治疗入院……。

体格检查：体温：36℃，脉搏：92次/分，呼吸：19次/分，血压：92/63mmHg，……BMI：23.2。发育正常，营养良好，贫血面容，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作。……腹平坦，无腹壁静脉曲张，右下腹一斜行约20cm手术切口，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，……关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力末见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常；双侧膝。跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

化学及特殊检查：（2013年12月17日13时32分）行超声（腹部）检查提示：胆囊内低回声区考虑胆泥；门静脉及脾静脉异常所见，不除外陈旧性血栓部分再沟通，建议增强影像学检查：脾大。……

初步诊断：1．消化道出血急性胃粘膜病变？2．肠系膜静脉血栓形成；3．肾移植术后；4．肾功能不全。……

出院记录：……住院治疗经过：入院后完善各项检查，给予禁食水、止血、抗感染、抑酸、抑酶等对症治疗处理，后患者病情平稳，未再出现腹痛、黑便等特殊不适，现患者及家属要求出院，经请示黎檀实主任后，同意出院。

出院时情况：患者病情平稳，自诉无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、黑便等特殊不适。体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：82次/分。

出院诊断：上消化道出血；肠系膜静脉血栓形成；肾移植术后；肾功能不全；肾性贫血。

三〇九医院万增华第16次住院病历记载：入出院日期：2013年12月26至同年12月28日，实际住院2天。

第16次入院记录：……主诉：肾移植术后4年余复查。现病史：患者于2009年9月12日在我科行同种异体肾移植术，术后恢复平稳，现常规应用他克莫司胶囊1mg2/日，赛可平500mg2/日，强的松10mg1/日，现患者移植肾区无胀痛，眼睑无浮肿，无关节疼痛及双下肢浮肿，尿量正常，患者要求住院复查及开药，门诊以“移植肾功能不全、肾移植术后”收入我科。患者自发病后精神可，饮食、睡眠好，大小便无明显异常，体重无减轻。体格检查：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP92/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，无

急慢性病容。……初步诊断：移植肾功能不全；肾移植术后；肾性高血压。……诊疗计划：继续抗排异以及对症治疗，定期复查移植肾功能以及血药浓度，根据结果调整用药。

2013年12月29日出院记录......患者于2009年9月12日在我科行同种异体肾移植术……患者要求住院复查及开药，门诊以“移植肾功能不全、肾移植术后”收入我科。患者自发病后精神可，饮食、睡眠好，大、小便无明显异常，体重无减轻。出院诊断：1．移植肾功能不全；2．肾移植术后；3．肾性高血压。出院医嘱：注意休息及饮食，继续口服抗排异药物，定期复查，不适随诊。

北大医院万增华住院病历记载：入出院时间：2014年1月9日至同年2月19日，实际住院41天。

入院记录：主诉：阵发性腹痛、腹胀、发热5个月。现病史：患者于5个月前无明显诱因出现阵发性腹部绞痛，为以上腹部为重，间断腹胀，坐位双手抱膝腹痛可减轻，当时就诊三〇九医院，诊断为“胰腺炎”，住院对症治疗18天，腹痛、腹胀症状逐渐加重，并间断发热、寒战，遂转三〇一医院急诊科，行腹部增强CT示：“肠系膜静脉、脾静脉血栓形成”，给予禁食水，低分子肝素抗凝、抗炎、补液等对症治疗（具体药物名称及计量不详），住院13天症状略有好转后转到三〇九医院口服华法林治疗并调整INR值。1个月前曾呕血200m1，外院测INR值为8.6，给予止血对症处理，并停用华法林9天后，改华法林0.75口服，1周前测INR为1.25。患者今为求进一步治疗，就诊我院，以“肠系膜上静脉血栓”收入我科。患者发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便正常，大便不规律，间断稀水样便，体重明显减轻。既往史：7年前右肾衰竭，4年前行右肾移植术；

20年前右小腿骨折……。体格检查：T37.0℃，P70次/分。R18次/分，BP130/80mmHg，中年女性，神清，言语尚流利，发育正常，营养差，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及紫绀。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未及肿大。……腹平，无腹部静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。有压痛、反跳痛，以上腹部为重，无明显肌紧张，肝脾肋下未及。肝肾区无叩击痛。腹叩鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，6次/分。右下腹可见一15cm长手术切口，肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各关节活动良好。双侧跟、膝腱反射对称引出，双巴宾斯基征阴性。

专科情况：腹平，无腹部静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。有压痛、反跳痛，以上腹部为重，无明显肌紧张，肝脾肋下未及。肝肾区无叩击痛。腹叩鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，6次/分。

初步诊断：肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成；右肾移植术后。

2014年1月9日，首次病程记录……检查治疗计划：患者目前肠系膜上静脉血栓诊断明确，完善各项检查，给予急查血、尿、便常规，血生化，凝血功能，感筛，免疫抗体，心电图、胸片。暂给予补液、抗凝、止疼、解痉等对症治疗，明日行肠系膜上静脉造影，决定下一步计划。

2014年1月9日18时杨敏副主任医师代主治医师查房记录：患者主因阵发性腹痛、腹胀、发热5个月入院，外院行腹部增强CT示：“肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成”，结合患者病史、症状、体征，诊断明确。完善各项检查，……密切观察患者病情变化。

2014年1月10日10时20分病程记录：杨敏副主任医师查房，患者精神、睡眠差，禁食水，小便正常，大便次数增多，呈稀水样便。仍有腹痛阵发加剧、腹胀、发热等症状。昨天夜间体温增高达38.7℃，给予赖氨匹林对症退热，腹痛加剧，给予止疼、解痉对症处理。今晨部分化验结果回报，显示患者白细胞、中性粒细胞增高，凝血指标不达标，肾功能基本正常，肝功能异常。指示：今日行肠系膜上静脉造影术，已（以）进一步明确病情，并行PICC置管术。医嘱给予补液，抗炎，抗凝等治疗，必要时可给予止疼、解痉、退热等对症治疗。注意患者病情变化。

2014年1月10日19时：……患者精神查（差），腹泻，大便为稀水样便，今日在导管室行经超声引导PICC植入术，操作顺利，PICC管置于右侧肘上，局部敷料包扎完好，皮下少量渗血。考虑患者腹泻严重，今日未行肠系膜上静脉造影，待患者病情稳定后再行造影。……并请消化内科、普外科会诊，密切注意患者病情变化。

2014年1月13日16时2O分病程记录：杨敏副主任医师查房，患者精神、睡眠较前明显好转，仍禁食水，给予静脉营养，补液大约300ml/日，小便正常，腹泻次数较前减少，呈糊状。腹痛、腹胀等症状减轻。……今日下午在导管室行肠系膜上静脉、脾静脉造影术。术中可见：肠系膜上动脉、脾动脉血管未见明显异常，静脉期可见肠系膜上静脉、脾静脉充盈缺损。手术顺利，术后安返病房，医嘱继续给予补液、抗炎、抗凝、止疼、解痉、退热等对症治疗。注意患者病情变化。

2014年1月15日16时30病程记录：……今日行腹部增强CT，进一步明确肠道及静脉血栓情况。

2014年1月17日10时30分病程记录：今日查房，患者目前一般情况可，精神、睡眠稍差，小便正常，有排便排气，大便仍糊状。夜间有间断腹痛加剧，自行缓解。嘱患者可适量进流食，腹部增强CT可见肠系膜上静脉、脾静脉血栓，周围大量侧枝循环形成，肠管未见明显扩张及梗阻。继续目前治疗，加用华法林抗凝，整肠生调整肠道菌群，密切观察病情变化。

2014年1月19日10时30分杨敏副主任医师查房记录，杨敏副主任医师查房：目前精神、睡眠稍差，体温37.5℃，小便正常，有排便排气，大便仍呈糊状，呈黑褐色。夜间有间断腹痛加剧，给予654-2后缓解。嘱患者可适量进流食。急查便常规+潜血、凝血，结果回报为潜血阳性，医嘱停用华法林、低分子肝素，并给予观察，密切观察病情变化。

2014年1月20日11时30分病程记录：今日查房，患者目前精神、睡眠稍差，体温不高，小便正常，有排便排气，大便仍呈糊状，仍呈褐色。仍间断腹痛加剧，对症给予654-2、强痛定后可缓解。患者食欲差。继续给低分子肝素抗凝，停用华法林，密切观察病情变化。

2014年1月26日：今日看患者，腹痛症状较前缓解，夜间再次出现左腹部疼痛，予654-2治疗后有缓解。今日便常规结果回报：潜血阴性。佟小强主任医师查房看病人指示：患者肠系膜静脉血栓，目前便潜血阴性，可加用拜瑞妥抗凝治疗。注意患者大便变化，有无消化道出血。

2014年1月28日：今日看患者，无明显腹痛。今日患者呕吐1次，化学法潜血阳性，免疫法潜血阴性。大便颜色略暗，双法便潜血阳性。杨敏副主任医师查房看病人指示：患者加用拜瑞妥后再次出现便潜血阳性，可暂停用法安明抗凝治疗。注意患者大便情况。

2014年1月30日：……患者慢性肠系膜静脉血栓，目前予拜瑞妥抗凝治疗，病情尚平稳，继续目前抗凝剂静脉营养治疗。

2014年2月1日：……患者慢性肠系膜静脉血栓，目前存在三系减低，消化道出血。应予生白、输血治疗。……输注红细胞2U，未见输血反应。

2014年2月4日：今日1时30分，患者如厕后呕吐及血块，具体量不详，予心电监护，急查血常规、生化、凝血。血常规：白细胞1.40×109/L，红细胞1.86×1012/L，PLTl4×109/L。凝血：凝血酶原时间12.8g，凝血酶原活动度72％，INRl.26，D-D1.83，纤维蛋白降解产物12.6mg／L。血生化显示肝肾功能正常。外科会诊意见：1．密切注意患者病情变化，复查、监测血常规，输血、血小板。2．禁食、静脉营养，使用抑酸药物，使用善宁治疗。3．目前患者尚无缺血性肠梗阻表现，如出现腹痛、发热、肠鸣音消失等情况，可急诊行腹部CT检查。……呼唤着慢性肠系膜静脉血栓，目前存在三系减低，消化道出血。加强止血治疗，输血治疗。今日患者输注红细胞4OOml，血小板1U。

2014年2月5日：患者今日呕血大约150ml，为鲜血，大便仍呈褐色希糊样，无明显腹痛。继续给予输注红细胞4U，血浆2OOml，善宁泵入，未见输血反应。并予生白治疗。

2014年2月6日：患者再次呕血，量大约为1OOml，鲜血色，大便仍呈褐色希糊样，无明显腹痛。血常规：白细胞2.03×109。/L，红细胞2.1×1012/L，HGB65g/L，PLTl2×109/L。血生化显示肝肾功能正常，继续给予输注血小板2U，血浆600ml，继续善宁泵入，生白治疗。

2014年2月9日10时杨敏副主任医师查房：……患者经输血、输血小板等治疗后血象仍是三系均低，建议相关科室会诊，密切观察患者病情变化。

2014年2月10日12时杨敏主任医师查房记录：……继续给予输注血小板2U，血浆600ml，继续善宁泵入，生白治疗。今日下午全院会诊。密切观察患者病情变化。

2014年2月11日11时：今日查房，患者仍有腹部不适，昨日未呕血，大便呈糊状。查体同前。昨日请全院会诊。消化内科意见：同意目前治疗方案，继续给予输血、肠外营养等对症治疗。血液科意见：根据患者病史分析血液三系减少原因，不能除外自身免疫性疾病急性发作或HIT（肝素诱导血栓形成）。

2014年2月2日10时……请风湿免疫科会诊，以除外自身免疫性疾病。

2014年2月19日12时患者今晨6时20分出现呼之不应，浅快呼吸，给予心电血压脉搏氧监护，血压、脉搏持续性下降，查体：神志不清，瞳孔对光反射迟钝，压眶反射迟钝，结膜水肿，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，心律齐，腹软，双下肢轻肿，心电监护：HR90，BP70-85/40-50mmHg，血氧85％-90％。急查血气分析，考虑代谢性酸中毒。请内科急会诊，并用多巴胺维持血压，面罩吸氧，输血小板，碳酸氢钠纠酸。患者血氧饱和度持续下降，调整面罩吸氧浓度不见好转，请麻醉科插管。插管过程中，吸痰吸出血性分泌物。接呼吸机持续呼吸机辅助呼吸，模式为：SIMV+PSV，压力支持16，peep8，氧浓度100％。并多次复查血气，调整呼吸机参数。

2014年2月19日12时30分……请内科会诊后，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸。经气管插管持续吸出血性液体。予静脉升压、扩容、输注红细胞及血小板治疗。止血效果不佳。仍持续低氧，向家属交待病情后，家属表示理解，自动出院。向家属交待转运风险，甚至死亡可能，患者家属表示理解，并签字。

出院记录：……诊疗经过……仍持续低氧。向家属交待病情后，家属表示理解，自动出院。出院诊断：弥漫性血管内凝血消化道出血代谢性酸中毒肠系膜上静脉血栓肾萎缩右肾移植术后。出院医嘱：注意生命体征变化，外院继续治疗。

北大医院血管与肿瘤介入手术记录：……显示：肠系膜上动脉、腹腔干、脾动脉主干及分支血管管壁光滑，未见明显充盈缺损；延迟造影至静脉期可见肠系膜上静脉、脾静脉主干未见明显显影，大量侧枝血管形成；门静脉及其分支显影良好，未见明显充盈缺损。撤出导管，结束操作。……术后诊断：肠系膜上静脉血栓，大量侧枝循环形成。

2014年2月19日，万增华在出院途中死亡。

以上万增华支付北大医院医疗费38635元。贾国斌还支付交通费2800元、住宿费200元、复印费214元。

万增华与贾国斌系夫妻关系，贾欣雨（1998年11月12日出生）系万增华、贾国斌之女。

本案在审理过程中，经贾国斌、贾欣雨申请，本院委托北京中正司法鉴定所对三〇九医院、北大医院在对万增华的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与万增华的死亡后果有无因果关系及该过错在损害结果中所占程度进行鉴定。

2015年6月10日，北京中正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：

一、关于被鉴定人万增华在三〇九医院及北大医院就诊过程的概述：

被鉴定人万增华，女，4l岁（就诊时），于2013年8月8日主因“腹痛8天，加重伴恶心5天”到三〇九医院就诊并住院。入院初步诊断：1．腹痛待查，急性胰腺炎?不全性肠梗阻?

急性胃肠炎；2．右肾移植后状态。三〇九给予一级护理，暂禁食、水，抑酸，抗炎等治疗，同时患者生化检查提示：肾功肌酐较高，给予改善肾功能。8月12日经胃镜检查及腹部CT检查提示：“慢性萎缩性胃炎，胰腺炎”。继续抑酸，抗炎，活血，调节胃肠功能，保肾治疗，但患者腹痛情况无明显好转。8月23日，被鉴定人万增华及家属要求外院就诊。8月25日患者在三〇一医院消化门诊检查，诊断缺血性肠病？8月26日，被鉴定人万增华自动出院，出院诊断：1．胃炎；2．右肾移植术后状态；3．胰腺炎。出院医嘱：外院继续就诊。8月30日CTA示：考虑门静脉、肠系膜上静脉，脾静脉广泛血栓形成，腹腔缺血性改变，留观补液，抗炎、抗凝、补钾等治疗。9月3日到三〇一医院血液外科就诊，印象：门静脉血栓。给予低分子肝素钙，华法林治疗，并向家属交代抗凝治疗出血风险。9月5日病情平稳，仍有腹痛。患者2013年9月5日至9月7日主因“腹痛1个月，发现门静脉，肠系膜上静脉及脾静脉血栓形成1周”到航天中心医院就诊入院治疗。出院时，患者持续胃肠减压，腹痛仍存在，伴恶心呕吐、继续抗凝、抗感染，改善微循环治疗。9月7日至10月11日患者主因“腹痛1月，发现小肠梗阻12小时”继续在航天中心医院就诊住院。医院给予胃肠减压，抗凝、通栓、消肿、抗炎、抑酸、补液等对症支持治疗，经保守治疗，病情稳定，出院后继续口服华法林，定期监测凝血。2013年12月18日至12月26日患者主因“间断腹痛，腹胀4月余，黑便2天”在三〇一医院就诊住院，入院诊断：1．消化道出血，

急性胃粘膜病变？2．肠系膜静脉血栓形成；3．肾移植术后；4．肾功能不全。经禁食、水，止血，抗感染，抑酸，抑酶等对症治疗，病情平稳出院。2013年12月27日至12月31日、2014年1月1日至2014年1月9日两次在航天中心医院住院。医院给予禁食、水，补液，营养支持治疗，改善贫血，病情平稳出院。2014年1月9日患者以“阵发性腹痛、腹胀，发热5个月”到北大医院就诊并住院，入院诊断：肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成，右肾移植术后。北大医院给予完善相关检查，给予补液、抗凝、止痛、解痉等对症治疗。1月10日超声引导PICC置入术，并请消化内科、普外会诊。1月13日行肠系膜上静脉、脾静脉造影术，术中可见肠系膜上动脉、脾动脉血液未见异常，静脉期可见肠系膜上静脉、脾静脉血栓，周围大量侧枝循环形成。1月19日患者大便呈黑褐色，潜血（+），暂停华法林，低分子肝素。1月20日继续给予低分子肝素，停用华法林。1月30日给予拜瑞妥抗凝治疗，病情尚平稳。2014年2月1日患者三系减低，消化道出血，给予生白输血治疗，输注血小板，2月5日、2月6日出现两次呕血250m1,2月10日全院会诊，继续输血，肠外营养，血液科会诊，不除外自身免疫疾病急性发作或HIT（肝素诱导血栓形成）。继续抑酸、补液、营养支持治疗。2月17日，便潜血（+）。2月19日晨6时20分出现呼之不应，浅快呼吸，血氧、脉搏持续下降，内科急会诊，吸氧、气管插管，吸出血性分泌物，静脉升压、扩容、输液，向家属交代病情，自动出院，出院诊断：弥漫性血管内凝血，消化道出血，代谢性酸中毒，肠系膜上静脉血栓，肾萎缩，右肾移植术后。当日，被鉴定人万增华在出院途中死亡。

二、关于被鉴定人万增华死亡原因的分析：

鉴于被鉴定人万增华的尸体未行解剖检验及病理组织学检验，其确切的死亡原因难以判定，现仅能从现有的病历材料分析说明。

被鉴定人万增华以腹痛发病并呈现持续性阵发加剧。2013年8月30日经CT检查提示门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉广泛血栓形成。患者开始接受抗炎、抗凝、补液、低分子肝素钙，口服华法林等相关治疗，病情虽有所好转但不稳定。2013年12月曾因黑便住院治疗，2014年初因呕血1周再次住院治疗。2014年1月9日入住北大医院后，医方给予抗炎、补液、生白、输血、血小板、场外营养等支持治疗，期间患者曾出现频繁腹泻，褐色便，并呕血两次，病情发展迅速，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并激发？亢进（DIC），引起全身多器官功能衰竭死亡。

三、关于三〇九医院对被鉴定人万增华诊疗行为的评价：

1、审阅病历材料，被鉴定人万增华2013年8月8日入住三〇九医院，医方给予相关检查，并结合当时患者病情及病史情况，初步诊断：1.腹痛待查，急性胰腺炎？不全肠梗阻？急性肠胃炎？2．右肾移植后状态。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当。

2、审阅病历材料，医方根据患者病情，给予I级护理，禁食、水、补液、抑酸、抗炎、生长抑素等治疗，符合医学规范要求，诊疗行为无明显不当。

3、关于急性胰腺炎与门静脉栓塞、肠系膜静脉血栓、脾静脉血栓的分析：

《临床诊疗指南-急诊医学分册》第220-221页记载：急性胰腺炎是指多种病因（如共同通道梗阻，暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手术及外伤因素及其他因素）引起胰酶激活，继以胰腺局炎症反应为主要指征的疾病。[临床表现]1．症状①腹痛……②腹胀……③恶心呕吐……④发热……⑤……⑥……⑦……2．体征①腹部压痛及腹肌紧张……②腹胀……③皮肤淤斑……④少数患者因脾静脉栓塞而出现门静脉高压相应体征（正常13-24cmH2O）⑤……⑥……3．辅助检查（1）白细胞数一般为（10-20）×109/L之间，如感染严重则计数更高，并出现明显核左移。（2）……血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。（3）对于胰腺炎的诊断，血清脂肪酶价值优于淀粉酶。（4）推荐使用C反应蛋白（CRP）。（5）动态测定血清自介素6（IL-6）。水平增高提示预后不良。（6）在发病初期24-48小时行B超检查……（7）推荐CT扫描作为诊断急性胰炎的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。

《中国急性胰腺炎治疗指南》2013年版载：四AP诊断依据(一)AP临床表现……少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。……并发症还包括胸腔积液，胃流出道梗阻……腹腔出血……脾静脉或门静脉血栓形成……

《临床血管外科学》第727-728页载：急性肠系膜上静脉血栓形成起病隐匿，早期无特异症状和体征。常规检查不易明确诊断。少数患者在出现腹膜炎甚至剖腹探查术后始做出诊断。（一）病因及发病机制。1．病因……约20％的患者为原发性，80％以上合并有引起血流淤滞或高凝状态的疾病。后者常继发于①……；②腹腔内感染……；③……口服避孕药等所致高凝状态；④腹部外伤或手术所致的创伤，病情严重……。

审阅病历材料，被鉴定人万增华入住三〇九医院后，医方结合其病史病情临床表现作了相应的辅助检查，但（1）医方对患者的症状、体征缺乏缜密的分析鉴别，特别是其腹部疼痛难以作出明确解释的情况下，辅助检查措施存在不完善（如CRP检测，动态测定血清白介素6）；（2）对临床少数患者因脾静脉栓塞。出现门静脉高压，脾脏肿大。该患者2013年8月9日腹腔CT已经提示：胰腺体尾部周围脂肪间隙模糊片状影。……脾大……，以及由于腹腔炎症引起的并发症脾静脉或门静脉血栓形成，未尽合理谨慎注意义务，风险评估不足，同时未能及早采取有针对性的检查措施（如无创CTA检查），明确诊断。故此，

医方三〇九医院存在：（1）未尽合理谨慎的医疗注意义务，对急性胰腺炎并发症中少数患者会出现门静脉栓塞，肠系膜上静脉栓塞，脾静脉栓塞的风险评估不足。（2）有针对性的鉴别检查措施不及时、不完善。医疗行为存在过错。

四、关于北大医院对被鉴定人万增华诊疗行为的评价：

1、审阅病历材料，被鉴定人万增华于2014年1月9日到北大医院就诊入院，医方结合其现病史及相关检查入院初步诊断：肠系膜上静脉、皮静脉血栓形成；右肾移植术后。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当，医方给予完善各项检查，补液、抗凝、止疼、解痉等对症治疗，符合医学规范要求。

2、关于病历书写基本规范的分析：

《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）11号文件）第一章，基本要求，第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第八条，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第三章，住院病历书写内容及要求。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

审阅病历材料，医方北大医院存在：（1）住院病历首页未填写门（急）诊诊断，疾病编码等相关内容。（2）医嘱单中医师签名有13处，护士签字有13处无正规医师签名或以“：”符号代替。临时医嘱单中医师签名有44处，护士签字有53处以“：”符号代替，无规范医师、护士签名。

综上所述，医方北大医院存在病历书写不规范的医疗过错行为。

3、关于重症患者转运决策与知情同意的分析：

《中国重症患者转运指南》（2010年版中华医学会重症医学分会）内容记载：1．转运决策与知情同意。转运目的是为了使患者获得更好的诊疗措施，但运转存在风险，因此，转运前应该充分评估转运的获益及风险。如果不能达到上述目的，则应重新评估转运的必要性。通常，在现有条件下积极处理后血液动力学仍不稳定，不能维持有效气道开放，通气及氧气的患者不宜转运。……转运前应当将转运的必要性和潜在的风险告知，获取患者的知情同意并签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。2．转运护送人员，重症患者转运应由接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施。并根据转运的具体情况选择恰当的转送人员。转送人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员（如呼吸治疗师、普通护士等）。病情不稳定的患者，必须由1名医师参与运转；……必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人，转运过程所有决策均应由该负责人员作出。3．转运设备：……重症转运床，除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶，负压吸引设备、药品等，所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面。

审阅病历材料，被鉴定人万增华2014年2月19日病情危重，生命体征极不稳定，并呼吸机气管切开辅助呼吸的情况下，北大医院将其转出（自动出院）。需要说明的是，医方的转诊转送义务的产生必在转诊说明义务履行之后，是在医患双方就转诊内容达成一致后才发生转诊转送义务，所以转送义务是基于合同而产生的，是医方注意义务的一种。从法律角度来讲，要求医方在医疗活动中为患者最佳利益状态，做到充足注意义务的最大给付，从伦理道德角度讲，要求医方在医疗活动中要行善，不伤害患者，当患者的病情超出医方诊疗范围，医疗技术和设备水平时，医方应当尽到最完善的注意义务，通过转诊等其他行为预防和消除预见的伤害以保护患者利益。医方北大医院只在病程记录中载：……向家属交代病情后，家属表示理解，自动出院。向家属交代转送风险，甚至患者死亡可能。患者家属表示理解，并签字。

综上情况分析考虑，医方北大医院违反了重症患者转送指南的相关规定，诊疗行为存在过错。

4、关于多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）使用的分析：

《中国医师药师临床用药指南》（卫生部合理用药专家委员会组织编写）第1459页-1460页载：芬太尼其他名称多瑞吉。[临床应用]1……2……3……4……5本药贴剂用于解热解痛剂，与弱阿片类合剂，不能有效控制的须持续应用阿片类解痛药的癌痛或慢性疼痛患者。[注意事项]1．特别警示（1）本药贴剂只同用于对其他药无法控制的阿片类药物耐受的中、重度持续疼痛患者。且只适用于未破损的皮肤，对阿片类药物不耐受者及急性疼痛，手术后疼痛。轻度疼痛、间歇性疼痛的患者禁用。4．慎用（1）……（5）……（6）肝、肾功能不全者。[不良反应]1……2……3……4……5使用透皮贴剂进行镇痛时，可出现局部皮肤反应（如发红等）；也有引起死亡和由于本药过量而导致的其他严重不良反应的报道。[给药说明]3．使用贴剂需要注意（1）……（2）……（3）贴剂可持续贴用72小时，在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几日后不可在相同部位重复贴用。（4）停药后血清药物浓度逐渐下降，故出现严重不良反应的患者应在停用贴剂后继续观察24小时。（5）用药部位应选在锁骨下胸部洁净处，最好现在无毛发的部位。[制剂与规格]芬太尼贴片（1）4.2mg（25ug/h）（2）8.4mg（50ug/h）。（3）12.6mg（75ug/h)。[用法用量]成人常规剂量，局部给药，1．初始量选择（未使用过阿片类药物患者）推荐使用低剂量的阿片类药物进行剂量滴定直至到达与规格为25ug/h的芬太尼贴片等效，随后转换为规格为25ug/h的贴片，如有需要可进行剂量调整，调整幅度为25ug/h，依据镇痛需要来补选剂量，以达到最低的适合剂量。

审阅病历材料，医方北大医院为被鉴定人万增华使用强痛定10Oug肌肉注射效果不佳的情况下，使用多瑞吉贴剂有适应症，医方分别于1月22日，1月27日，1月30日，2月3日，2月6日，2月9日，2月12日，2月15日停用该药，剂量由25ug/h后于1月30日调整为50ug/h,符合规范使用剂量，但医方护理记录中无使用芬太尼皮贴剂的记录内容，病程记录只有1月22日一次记录，“今日给予多瑞吉1贴外用止疼”，其余时间无任何记录，也没有注明贴片应用位置，另外医方北大医院对被鉴定人万增华曾有肾移植手术史属肾功能不全，慎重使用该贴剂的患者。

综上所述分析考虑，医方北大医院存在芬太尼皮贴剂使用方法、用药部位不妥的医疗过错行为。

5、关于肝素诱发的血小板减少症（HIT）的分析：

《威廉姆斯血液病学》第440页-441页记载：肝素诱发的血小板减少症。临床特点：1．肝素诱发的血小板减少症有两种表现形式，它们无明显区别。（1）血小板减少轻微，计数超过50×109/L。可在开始使用肝素时发生，即便继续使用也可自发恢复。在大剂量使用肝素时常见此种血小板减少。（2）第2种形式与血栓和DIC有关。发生较少。一般在肝素治疗后5-8天出现，血小板数量要比其他药物引起的血小板减少。这种形式的发病可能由抗血小板抗体介导，并且可激活血小板而形成血栓。2．血小板减少可由多种肝素制剂，多种剂量和给药途径引起，高分子质量肝素更易与血小板反应，因而更易引起血小板减少。3.静脉血栓与动脉血栓栓塞相比，前者与肝素所致血小板减少有更大的相关性。（二）实验室检查，对肝素诱发的血小板减少症进行实验室检查较为困难，且他们在临床决策中的使用尚不肯定。（三）预防诊断和治疗：1．要经常对使用肝素的病人进行血小板计数检查。2.要预防伴血栓形成的血小板减少，最好的方法是使用肝素的同时使用华法林。这样，在肝素诱发血小板减少之前华法林的抗凝作用就可引起的治疗效果。3．如果血小板下降低于100×109/L，或减少超过50％而无其他原因可以解释，或者无其他原因的血栓栓塞发生，可以诊断为肝素诱发的血小板减少症。4．如果血小板数低于50×109/L或有血栓栓塞的证据应终止肝素治疗。5．是否停止肝素治疗要分析血栓栓塞的进展或发生危险而且要清楚有许多血小板在50×109/L-100×109/L之间的患者如继续使用肝素也可自发恢复。6．多数情况下血小板减少轻微且有自限性，常在治疗过程中发现而此时已可安全的停用肝素。7……。

审阅病历材料，被鉴定人万增华入住医方北大医院时1月9日检验结果提示血小板计数192×109/L（参考值125-350），1月10日开始给予皮下注射，法安明（达肝素钠注射液）500uQl2h。1月19日15时20分停止。根据达肝素钠使用说明《中国医师、药师临床用药指南》第832页-833页记载：[注意事项]2．禁忌症（1）对达肝素、肝素和猪肉产品过敏史（国外资料）。（2）有活动性出血者（国外资料）（3）有使用本药诱导的血小板减少史（或血小板减少且在体外试验中本药引起血小板聚集阳性反应）者。（4）区域感觉缺失者（国外资料）。3慎用（1）肝、肾功能不全者。（2）……（3）……（4）……（5）……（6）……（7）……。[用法及用量]成人常规剂量，皮下注射。1．预防深静脉血栓……（2）治疗深静脉血栓，一次200u/kg一日一次，对高凝患者或伴有出血风险的患者，一次1O0u/kg一日2次,也有联合华法林的用法（本药一次120u/kg，一日2次，至少连用5日）。3……4……5……6预防再发生血栓栓塞，不可联合口服抗凝血药。本药一次500u一日一次，连续3-6月。在另一研究中，用法为一次2500—15000u，一日一次，连续19月。

华法林钠，其他名称，华法林。[临床应用]适用于长期持续抗凝的患者。1．用于防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展，如防治深静脉血栓……降低肺栓塞的发病率和死亡率……2．心肌梗死的辅助用药。[注意事项]1．本药可引起致死性的出血。出血多发生在用药的起始阶段和大剂量用药时，引起出血的危险因素包括，高度的抗凝作用（INR>4.0）年龄大于等于65岁，高度变化的INR，有胃肠道出血，高血压……贫血，肾功能不全，药物联用……。用药时应定期监测患者的INR。2.禁忌症。（1）……（2）凝血障碍疾病患者（如血友病、白血病等）。（3）严重肝、肾疾病……（4）活动性消化性疾病患者……（12）……。3.慎用……8.用药前后及用药时应当检查或监测（1）用药期间应定期检查测定INR、PT（应保持25-30秒）并严密观察是否有口腔粘膜、鼻腔粘膜或皮下出血。（2）病程中应定期检查血常规及肝肾功能，应随时检查大便潜血及尿潜血等。[不良反应]1．出血时主要不良反应。最常见的是鼻出血……也可表现为头、胸、腹关节或其他部位的疼痛，呼吸急促、呼吸困难吞咽困难。[给药说明]1……2……3不同患者对本药反应不一，用量务必个体化。（1）抗凝其增加出血倾向的因素也包括维生素K1摄入减少。小肠菌群改变，吸收不良，肝功能不全，中度以上的肾功能不全……腹泻……（2）减弱抗凝药效或使PT缩短的因素包括：肠道摄入维生素K1过多，抗凝药物摄入减少……（3）……4……依据PT而调整用量，或以INR值作为监控、将INR值控制在2-3之间。5……6……7……8……9……[用法与用量]成人常规剂量，口服给药l.一般用法第1-3日一日3-4mg，3日后可以给维持量一日2.5-5mg（可导致凝血时间调整剂量使INR值达2-3）。因本药起效缓慢。治疗在3日内，由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态，如须立即产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待本药充分发挥抗凝效果后再停用肝素。

医方北大医院为被鉴定人万增华使用法安明的时间是1月10日-1月19日，1月20日至1月23日（见医嘱单记录）共13天，每天两次，每次皮下注射5000u。使用口服华法林的时间是1月16日上午8时30分，1月19日下午15时20分停止，共4天，每天一次，每次口服1.5mg。在使用上述两种药物过程中，医方监测血小板的时间是1月12日血小板104×109/L，1月16日血小板67×109/L。1月17日至1月23日无血小板检测记录。医方监测INR的时间是1月12日INR1.17（参考值0.89-1.13）。1月18日INR1.18（符合监测要求的比值INR2-3之间）。

综上所述，医方北大医院结合被鉴定人万增华肠系膜上静脉、脾静脉广泛血栓栓塞的病症，给予抗凝治疗，所用药物法安明、华法林给药剂量符合规范。但医方北大医院（1）对被鉴定人万增华双肾萎缩，右肾移植术后，肾功能不全。使用上述抗凝药缺乏足够的认识和风险评估。华法林抗凝治疗中国专家共识（中华医学会心血管病学会提出）：抗凝治疗可增加患者出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案，值得注意的是出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高。这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应症仍应进行抗凝药物治疗，而不应将出血风险因素视为抗凝治疗禁忌症。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测服用华法林的患者应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。（2）从2014年1月16日至2月1日两周内医方北大医院未对患者行血小板检测，至2月1日被鉴定人万增华血小板下降至24-26×109/L；2月2日，19×109/L；2月4日，14×109/L；2月5日，18×109/L；2月6日，12×109/L；2月8日，16×109/L；2月9日，14×109/L；2月17日，4×109/L；2月19日，8×109/L。有研究表明，非免疫性肝素并发的血小板减少也称I型HIT，没有依赖肝素的抗体有可能有其他因素能引起血小板减少，肝素引起的血小板减少（HIT）也称II型HIT，I型HIT早期（4天以内）血小板计数轻度下降（罕见50%）。通常血小板计数在50-80×109/L之间，不收给药剂量及途径的影响。总之，HIT的发生与免疫缺陷有关。故此，医方北大医院（1）未尽高度谨慎的医疗注意义务，对万增华的自身免疫力低下情况缺乏足够的重视，对使用达肝素钠、华法林风险评估不足。（2）使用抗凝药达肝素钠监测血小板的措施不力，诊疗行为存在过错。

五、关于三〇九医院在对被鉴定人万增华诊疗过程中存在的医疗过错行为与其死亡损害后果之间的因果关系、责任程度的分析：

1、三〇九医院对被鉴定人万增华诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

（1）未尽到合理谨慎的医疗注意义务，对急性胰腺炎并发门静脉栓塞、肠系膜上静脉栓塞、脾静脉栓塞的风险评估不足。

（2）有针对性的鉴别检查措施不及时、不完善。

2、医方三〇九医院上述医疗过错行为与被鉴定人万增华的死亡后果之间不存在必然的因果关系。

六、关于北大医院对被鉴定人万增华诊疗过程中存在的医疗过错行为与其死亡的损害后果之间因果关系、责任程度的分

1、北大医院在对被鉴定人万增华诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

（1）病历书写不规范。

（2）违反了《中国重症患者转运指南》的相关规定。

（3）未尽到高度谨慎的医疗注意义务，对被鉴定人万增华肾功能不全、自身免疫功能低下的情况缺乏足够的重视和缜密分析，对使用抗凝药物出现血小板减少和出血风险评估不足，监测措施不完善。

（4）芬太尼皮贴剂的使用方法、用药部位存在不妥。

2、医方北大医院上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人万增华的死亡后果之间不存在必然的因果关系。医方北大医院上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项与被鉴定人万增华的死亡后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人万增华入住医方北大医院时所患病症较重，曾多次在外院住院治疗，病情极不稳定，反复发作，表现出上消化道出血、黑便且其双肾萎缩，右肾移植术后状态，自身免疫功能低下等，故此综合分析考虑医方北大医院负轻微责任。

一、三〇九医院在对被鉴定人万增华的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

1、未尽到合理谨慎的医疗注意义务，对急性胰腺炎并发门静脉栓塞、肠系膜上静脉栓塞、脾静脉栓塞的风险评估不足。

2、有针对性的鉴别检查措施不及时、不完善。

二、三〇九医院上述医疗过错行为与被鉴定人万增华的死亡后果之间不存在必然的因果关系。

三、北大医院在对被鉴定人万增华诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

2、违反了《中国重症患者转运指南》的相关规定。

3、未尽到高度谨慎的医疗注意义务，对被鉴定人万增华肾功能不全、自身免疫功能低下的情况缺乏足够的重视和缜密分析，对使用抗凝药物出现血小板减少和出血风险评估不足，监测措施不完善。

4、芬太尼皮贴剂的使用方法、用药部位存在不妥。

四、北大医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人万增华的死亡后果之间不存在必然的因果关系。北大医院上述医疗过错行为中的第3项、第4项与被鉴定人万增华的死亡后果之间存在一定的因果关系，北大医院负轻微责任。

贾国斌、贾欣雨为此支付鉴定费15300元。

贾国斌、贾欣雨对上述鉴定意见有异议，要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中正司法鉴定所鉴定人出庭，对贾国斌、贾欣雨提出的问题予以解答。贾国斌、贾欣雨仍不认可上述鉴定意见，要求重新进行鉴定。贾国斌、贾欣雨支付鉴定人出庭费1000元。

万增华（1972年2月19日出生）系非农业家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照北京市2015年城镇居民人均可支配收入52859元×20年=1057180元。被扶养人（贾欣雨）生活费的计算公式为按照2015年北京市城镇居民人均消费性支出36642元×3年÷2=54963元。丧葬费的计算公式为按照北京市2015年度在岗职工月平均工资7086元×6个月=42516元。

再查，万增华系锡林浩特市安达茶庄的业主，经济性质为个体工商户。

上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、报销单据、复印费收据、交通费票据、户口簿、派出所户籍证明、死亡医学证明书、营业执照、结婚证、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

本案在审理过程中，北京中正司法鉴定所根据贾国斌、贾欣雨的申请所进行的司法鉴定，程序合法，贾国斌、贾欣雨虽然对鉴定意见有异议并要求重新鉴定，但未能提供有效的反驳证据，故司法鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定单位出具的鉴定意见，三〇九医院虽然在对万增华的诊疗过程中存在一定的过错行为，但与万增华的死亡后果之间不存在必然的因果关系，故贾国斌、贾欣雨要求三〇九医院承担赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。北大医院在对万增华的治疗过程中，未尽到高度谨慎的医疗注意义务，对万增华肾功能不全、自身免疫功能低下的情况缺乏足够的重视和缜密分析，对使用抗凝药物出现血小板减少和出血风险评估不足，监测措施不完善；芬太尼皮贴剂的使用方法、用药部位存在不妥。北大医院上述医疗过错行为与万增华的死亡后果之间存在一定的因果关系，北大医院负轻微责任。据此，本院认定北大医院应按照20%比例承担侵权责任。

贾国斌、贾欣雨要求赔偿北大医院医疗费38635元，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历、报销单据为证，本院予以确认，贾国斌、贾欣雨主张的其他医疗费，均缺乏依据，本院不予支持。万增华在北大医院共住院41天，其误工费可比照北京市2015年度职工月平均工资7086元计算，经本院核算误工费应为10670元，护理费本院酌定为6150元，贾国斌、贾欣雨主张的误工费、护理费过高部分，本院不予支持。贾国斌、贾欣雨要求赔偿住院伙食补助费、营养费，理由正当，住院伙食补助费本院酌定为4100元，营养费酌定为2050元，贾国斌、贾欣雨主张伙食补助费、营养费超出本院认定部分，本院不予支持。贾国斌支付的交通费2800元、住宿费200元，本院予以确认，贾国斌、贾欣雨主张的其他交通费、住宿费，未提供相应票据，本院不予支持。贾国斌、贾欣雨要求赔偿死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费，于法有据，计算得当，本院予以确认。贾国斌、贾欣雨主张的复印费，属合理损失，本院应予支持。北大医院应当按本院确定的责任比例赔偿贾国斌、贾欣雨上述损失。根据北大医院的对患者万增华的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为20000元，贾国斌、贾欣雨主张过高部分，本院不予支持。贾国斌、贾欣雨要求赔偿办理丧葬事宜而支出的其他合理费用5000元，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北大医院、三〇九医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由北大医院、三〇九医院负担。贾国斌、贾欣雨申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费由其自行承担。

综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：

一、本判决生效后七日内，被告北京大学第一医院赔偿原告贾国斌、贾欣雨医疗费七千七百二十七元、误工费二千一百三十四元、护理费一千二百三十元、住院伙食补助费八百二十元、营养费四百一十元、交通费五百六十元、住宿费四十元、复印费四十三元、死亡赔偿金二十一万一千四百三十六元、被扶养人生活费一万零九百九十三元、丧葬费八千五百零三元、精神损害抚慰金二万元。以上共计二十六万三千八百九十六元。

二、驳回原告贾国斌、贾欣雨其他诉讼请求。

如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费一万三千五百二十八元，由原告贾国斌、贾欣雨负担八千二百七十元（本判决生效后七日内交纳），由被告北京大学第一医院负担五千二百五十八元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万五千三百元，由被告北京大学第一医院、中国人民解放军第三○九医院各负担七千六百五十元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费一千元，由原告贾国斌、贾欣雨负担（已交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。

二〇一七年三月二十三日