腹部手术后引流管的管理策略腹部手术
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腹部手术后引流管的管理策略
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胆囊切除术后胆漏如何处理？
女，56岁，慢性胆囊炎急性发作。4月29号传统胆囊切除术，术中胆囊管结扎满意，术后无黄疸，术后腹痛，引流量150ml左右，褐色。术后2天B超示腹腔积液50ml，4天200ml。考虑胆漏，5月4号原切口进，冲洗腹腔，引出400ml胆汁，检查见肝床胆囊窝有活动胆汁溢出，置双套管引流。术后冲洗1500ml/d，负压引出胆汁200ml左右。请问自愈还需多久？还需要做何处理？考虑迷走胆管损伤,负压引流,2-3月可自愈.胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。本人不同意负压吸引。因为液体往往流向压力低的方向，负压吸引反而不利于瘘口的闭合。自然引流即可。胆囊床迷走胆漏，再次手术已发现胆漏部位，为何不直接缝扎？神鹰 wrote:考虑迷走胆管损伤,负压引流,2-3月可自愈.负压引流要持续2－3月吗？macmiao wrote:胆囊床迷走胆漏，再次手术已发现胆漏部位，为何不直接缝扎？虽知道肝床漏，但因为术后水肿明显，不能准确定位。另外，也考虑局部再操作怕损伤胆管考虑胆囊床迷走胆漏,置双套管引流,不用负压.愈合需要三月.kuidaolang wrote:考虑胆囊床迷走胆漏,置双套管引流,不用负压.愈合需要三月.想等窦道形成后就不用负压了，因为怕胆汁再次流到腹腔盆腔建议行ERCP下造影，发现瘘口，可放置鼻胆管负压吸引！二周后基本痊愈！文氏孔置引流管通畅不必二次进腹。文氏孔置引流管通畅即可,不必负压吸引,更不需二次进腹.注意患者腹部体症,有无胆汁性腹膜炎体症.胆漏最短者10天可愈.以上原有的,没有什么新的加入,在这里谈一下我曾遇到的两例腹腔镜术后出现腹腔积液的:一例是腹腔镜下胆囊切除术后,患者术后很快出现积液,在B超引导下穿刺抽出淡黄色液体,但患者没有腹膜炎症状,观察过程中,患者一直尿少,后行腹部X线片提示肠梗阻可能,因没有其他解释,讨论后开腹手术探查,术中发现腹腔中有淡黄色积液约ML,肠管有瘀张,但没有梗阻表现,行全腹探查,没有其他阳性发现.手术仅安放一腹腔引流管,术后患者恢复好.后还遇到一例,手术是妇科腔腹手术,术后也出现腹腔积液,妇科与我外科一起分析,我提出与上一例有一定共性,对症处理后,好转.后在另一处看到,这里有可能是对我们用的腹腔镜手术器具消毒液"戊二醛"过敏.在这里提出来,希望对各位战友有点点提示.老外 wrote:胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。同意以上意见要引流充分负压没多大意义用点激素效果还可以的可以尝试 10mg 地米 qd*3天　　胆漏是胆囊切除术的常见并发症 ,无论开腹手术或腹腔镜手术均可能发生。1、胆漏的诊断标准 :
（1）腹腔引流管术后连续 3 d 有胆汁引出或单次引流胆汁量 ≥100 ml/ d
(2)未置腹腔引流者 ,术后出现腹膜刺激征 ,腹穿抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积。2、根据漏口部位及发生原因, 可将术后胆漏分为以下 7 类
(1) 肝创面胆管漏:
(2) 胆囊管残株漏;
(3) 胆囊床胆管漏;
(4) 胆总管置T 管后漏;
(5)拔 T 管后胆漏;
（6)胆肠吻合口漏;
（7)胆管损伤后漏。
显然, 术后胆漏采用介入治疗还是再手术不能一概而论, 须视胆漏的原因、部位及合并情况而定。3、处理：传统的治疗方法有 2 种:
（1）保守治疗包括保持腹腔引流的通畅、控制感染和营养支持以及生长激素和/ 或生长抑素的使用。
（2）再次手术。新的治疗方法有内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架引流术。4、我们的治疗及处理经验
（1）根据有无弥漫性胆汁性腹膜炎决定是否手术治疗 　
胆漏未并发弥漫性胆汁性腹膜炎的病人 ,可选择保守治疗 ,治疗原则在于保持引流通畅和控制感染 ,只要胆道远端没有梗阻 ,没有严重的胆管损伤 ,如胆管横断伤、胆管壁较大的缺损 ,保守治疗一般均可治愈。
（2 ）根据胆漏的发生原因选择治疗方案 　
对于严重的胆管损伤 ,如胆总管横断伤、胆管壁较大的缺损 ,通常需采用外科手术处理 ,对胆总管横断伤应根据有无缺损决定行胆总管端端吻合术或胆总管空肠 Roux2Y 吻合术 ,并放置 T 管引流支撑半年左右。对于较轻的胆管损伤 ,如胆管壁的小穿孔、裂伤以及胆囊床的渗胆、胆囊管残端漏、副肝管或Luschka 管损伤等 ,只要胆道远端通畅 ,通过通畅的腹腔引流、控制感染 ,多数在 2～3 w 内自愈 ,可不行手术。
（3）胆漏量的多少对治疗方案的影响
我们通过对胆漏量 & 200 ml/ d ,胆漏量在 200～400 ml/ d
,胆漏量 ≥400 ml/ d 进行保守与严密观察治疗后。 胆漏量 & 400 ml/ d 的患者在术后 7～21 d 胆漏停止;胆漏量 ≥400 ml/ d 的患者 ,有5位在术后 4 w 胆漏停止 ,6位在术后6 w仍持续大量胆漏达400～800ml/ d ,予夹闭引流管 48～72 h ,病人无特殊不适出现 ,经 B 超证实腹腔无积液后 ,拔管治愈。虽然有人认为 ,若每日漏出胆汁 300 ml ,即使腹膜炎体征不重也需早期手术。但经我们的临床治疗与观察后，我们认为 ,只要没有胆管梗阻和胆管的严重损伤存在 ,无论胆漏量多少均可通过通畅引流和控制感染治愈。因为只要及时彻底地引流出漏出的胆汁 ,避免感染 ,漏口有可能自行愈合;即使漏口没有愈合 ,胆漏仍持续存在 ,6 w 后漏口与引流管周围形成了坚固的瘘管 ,拔管后瘘管闭合而胆漏停止 ,这与胆总管 T管引流术后拔 T管而不胆漏的原理相似 ,只不过腹腔引流管与 T管的径路不同、瘘管形成的时间不同而已。
（4 ）通畅腹腔引流是减少并发症和降低病死率的关键 　
发生胆漏时 ,若不及时引流出胆汁 ,胆汁积于腹腔引起胆汁性腹膜炎。合并细菌感染时引起化脓性腹膜炎、腹腔脓肿 ,细菌吸收入血可引起肝内广泛性毛细胆管炎或多发性肝脓肿 ,并可引起应激性溃疡、肝或肾功能不全、低蛋白血症、酸碱失衡和电解质紊乱 ,最终导致多脏器功能衰竭死亡。所以通畅的腹腔引流十分必要 ,及时将腹腔内的胆汁引出体外 ,避免胆汁对人体的损伤 ,是减少并发症、降低病死率的关键。我们曾有 1 患者因堵塞引流管 ,胆汁引流量突然剧减 ,胆汁聚积于腹腔 ,但病人的症状、体征不明显 ,误认为胆漏停止 ,延误了再次手术的时 机 ,结果因中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡 ,教训惨痛。一般地 ,胆漏量达高峰后 ,随着漏口的逐渐愈合 ,胆漏量也逐渐减少 ,若引流量突然剧减 ,往往提示引流不畅 ,多由引流管堵塞或移位所致 ,此时除了密切观察病人有无腹痛、腹胀、发热、黄疸及腹膜刺 激征外 ,可行 B 超或 CT或腹穿的动态观察 ,一旦发现腹腔内聚积胆汁 ,应立即手术探查。
且近年来, 随着内镜和介入技术的日趋完善与发展，胆漏的治疗手段将会更趋于微创化，患者将不会再因胆漏而经受其折磨。2004年我们发表的一篇文章，希望有所指导。胆汁性腹水的再探讨（附4例报告）摘要：目的 探讨胆汁性腹水的临床特点，分析其病因以及与胆汁性腹膜炎鉴别要点，提出其预防、处理原则。方法 回顾性分析我院年收治的4例胆汁性腹水患者的临床资料。结果 4例患者中第一例于开腹胆囊切除术后22天行剖腹探查，置管引流，另外3例分别于腹腔镜胆囊切除术后19天、20天、30天在B超引导下腹腔内置管引流，均痊愈出院。结论 胆汁性腹水患者行剖腹探查，对胆系进行适当修补加引流或在B超引导下腹腔内置管引流，绝大部分病例可痊愈出院。胆囊切除术中对胆囊床的处理是预防胆汁性腹水的关键。关键词：胆汁性腹水 胆汁性腹膜炎 预防处理原则DISCUSSION ON BILE ASCITES (REPORT OF 4 CASES )Abstract: Objective To discuss the clinical characteristic of Bile ascites ,analysis its pathogen and distinguish it from Bile peritonitis .Methods 4 cases of Bile ascites from 1989 to 1996 were retrospectively analysised .Results The first case of four was cured with laparotomy and plus drainage in 22 days afer open cholecystectomy ,the other 3 cases were separately gave intraperitoneal drainage under B-type ultrasonic guidance in 19,20,30 days after laparoscopic
cholecystectomy,
all cases were cured .Conclusion Most of Bile ascites cases could be cured after laparotomy ,mending bile system and plus drainage or giving
intraperitoneal drainage under B-type ultrasonic guidance. The key of preventing the Bile ascites was to deal with the cystic bed after the cholecystectomy.腹腔内胆汁通常引起严重的腹膜炎，而引起胆汁性腹水者极为罕见。我院自1989年4月在国内首报一例[1]以来，至1996年4月在临床上共见4例，总结报告如下：1
临床资料本组4例均为女性，年龄30～61岁，开腹胆囊切除术后1例，电视腹腔镜胆囊切除术后3例，术前均未行胆系造影，术中均未行胆总管探察，关腹时均未放引流，分别于术后第5、7、8、11天患者自觉腹胀，无恶心、呕吐及发热，二便正常。查体：全身皮肤及巩膜无黄染，心肺正常，腹部明显膨隆，腹壁静脉轻度曲张，全腹软，肝脾未触及，除右上腹轻度压痛外，其他部位均无压痛、反跳痛及肌紧张。尿三胆、胆红素（-），尿胆原含量正常，肝功能正常。腹腔穿刺均可抽出大量胆汁性液体，最多一次抽出6000ml胆汁样腹水，化验：李凡他实验（+）～（++），总细胞350*10 /L，无白细胞，Ph 8.0～9.0，糖（+）～（++），蛋白（+++）～（++++），潜血（++）～（+++），酮体（-），胆红素（+++）～（++++），尿胆原（±），腹水培养均无细菌。4例患者中第一例于第一次手术后22天行剖腹探查术，术中探查：肝、脾正常，胆囊已切除，胆囊窝处及胆囊管残端均无渗血及渗液，胆总管不扩张，为见结石、肿瘤及胆汁漏出，胰腺、胃、肠未见异常，放一根橡皮引流管由右侧腹壁戳孔引出固定，接无菌引流袋后关腹。术后每日由腹腔引流出胆汁性腹水约400～500ml，24天后逐渐减少，于术后42天拔除引流管，住院54天痊愈出院。另外3例分别于腹腔镜胆囊切除术后19天、20天、30天在B超引导下腹腔内置管引流，置管后每日由腹腔内引流出胆汁性腹水约400～500ml，分别于置管后24天、43天、60天拔管。2
讨论本组病例腹腔内均有大量胆汁样液体，但没有典型腹膜炎症状和体征，所以应属于胆汁性腹水。胆汁性腹水与胆汁性腹膜炎均可发生于任何年龄组，但前者好发的平均年龄为44岁，而后者为55岁，在性别方面，胆汁性腹水发病率女性略高于男性，而胆汁性腹膜炎则男性略高于女性[1]。胆汁性腹水最常见于胆系手术后[2～4]。另外，胆囊、胆总管、肝管和肝脏损伤也可引起。最近几年，经皮肝穿刺胆道或胆囊造影、针吸肝活检、腹腔内镜活检、腹腔镜胆囊切除术等术后也可发生[5～7]。本组4例其中3例为电视腹腔镜胆囊切除术后发生胆汁性腹水。有学者认为此病可能是由于胆囊切除术后，胆管内胆盐浓度比在胆囊内低所致[2]，也有学者认为此病可能与胆汁由胆系漏出有关，我们认为胆汁性腹水的发生与胆囊切除术后对胆囊肝床的处理密切相关，在我们所做的1100例电视腹腔镜胆囊切除术中，前500例术中仅将胆囊肝床渗血处用电铲烧灼止血，未将非渗血区用电铲烧灼处理，术后发生了3例胆汁性腹水，这3例胆汁性腹水患者均在B超引导下行腹腔内置管引流，分别于置管术后42天、60天、72天拔管，痊愈出院。考虑这3例胆汁性腹水可能为胆囊肝床迷走胆管渗漏胆汁引起，故在后600例电视腹腔镜胆囊切除术中常规将胆囊肝床整个创面用电铲烧灼，一方面达到了充分止血的目的，另一方面将肉眼看不见的迷走胆管也作了烧灼，自此，再无胆汁性腹水病例发生。胆汁性腹膜炎最常见的原因是胆囊自发性穿孔，尤其是常见于结石压迫胆囊壁所造成的胆囊穿孔，少数也可发生在胆系损伤和外科手术之后[8～11]。胆汁性腹水患者除腹腔内大量胆汁性液体所造成的腹胀外，一般无其他不适，有些患者根本没有症状或开始有些症状（黄疸、恶心、呕吐），不经治疗可自行缓解，一般不伴发热，而胆汁性腹膜炎患者症状严重，右上腹、上腹部或全腹持续性疼痛且拌发热。胆汁性腹水患者的体征轻微，往往仅于右上腹有轻或中度压痛，一般无反跳痛及肌紧张，有些患者根本没有临床体征，而胆汁性腹膜炎患者全部有右上腹、上腹部或全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征明显，而且有些患者还可出现心动过速和低血压等休克征。胆汁性腹水患者白细胞计数正常或轻度升高，平均12.5×10 /L，而胆汁性腹膜炎患者的白细胞计数明显升高，平均为18.0×10
/L；腹腔内液体量也不同，前者可达10000ml以上，平均4800ml，而后者平均1700ml。从出现症状到进行手术（或腹腔内置管引流）的时间间隔两者也不相同，胆汁性腹水患者为2150天，平均30天，而胆汁性腹膜炎患者为3小时～20天，平均4天，说明前者病程长，进展缓慢。对胆汁性腹水患者行剖腹探查，对胆系进行适当修补加引流或在B超引导下行腹腔内置管引流，绝大部分病例能痊愈出院，其死亡率在10%以下，而胆汁性腹膜炎患者经手术治疗，其死亡率为20%以上，说明前者预后相对较好。参考文献：1
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Sirakov M, Chupetlovski S, Panov Ts, Iliev I .Biliary peritonitis: retrospective analysis of the disease
Khirurgiia (Sofiia). -6):19-21. Bulgarian..
您的位置： &&胰腺活检后的引流管一般需要留置多长时间？
时间： 17:42:17
健康咨询描述：
我因胆道梗阻而手术，梗阻原因是长期慢性胰腺炎致胰头肿胀压迫胆总管所致，由于在胰腺上取了少量组织进行活检，现置有一引流管，已有一个多月了，可引流液依然很多，而且在腹壁引流孔处也有部分引流液渗出。
想得到怎样的帮助：请问这需要如何处理？引流管还需要留置多长时间按（感谢医生为我快速解答——该。）
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帮助网友：17
首先要搞清楚引流管的用途、引流液的性质，您做的手术一般放置的引流管为T官、腹腔引流管，您并没有提供引流管的位置，引流液的颜色及量，有没有特殊的表现，跟饮食有没有关系，建议您给予补充。常见的原因：1、胆道手术一般要放置T管，拔管时间至少2周，如需经T管窦道的进一步治疗，如胆道镜检查、取石等，拔管时间需延长到术后6-8周，且拔管前需夹闭T管72小时，无明显不适方能拔管2、消化道漏，可以查引流液淀粉酶，证实是否为胰腺漏，有没有食物成分证实是否肠漏，如为胆汁可能是胆漏或者是T管3、一般消化道漏，经过一个月，窦道基本形成，建议行引流管造影检查或B超，医师可以明确漏的位置，如无明显的腔系，可逐渐退出引流管，引流液明显减少
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PTCD内外引流术后发热的原因：PTCD术后，如果能够将引流管放到肠腔，当然对患者很有利，可以有效充分利用胆汁，不至于白白丢掉浪费，损失能量和营养成分。但同时也带来了逆行感染的麻烦：引流管在肠腔和弹道之间建立了一个持续双向的通道，在肠道压力增加的情况先，有菌肠液必然逆流进入弹道造成感染；另外，胆道新近穿刺受创，创口未及愈合，更加重了细菌经创面进入血液循环的机会。这也是PTCD内外引流后术后老是前几天
“必然”发热的根本原因（回头再想想胆道和肠腔之间为什么会有一个Oddis括约肌作为一个单向阀而存在的原因---生理结构的合理性）！---纵然已经将胆汁引流到肠腔，但却失去了Oddis括约肌防止逆流的保护，进而感染发热。这个道理应该很容易理解。
如何处理：放置内外引流后，引流管外口禁忌接引流袋---既然引流管放到肠腔的作用是把胆汁按照生理需求回流，为什么还要接外引流袋呢？难道是为了观察胆道穿刺后是否有出血？还是为了更充分的引流？----大家常用的引流管至少都是8F以上的吧，况且引路管上有那么多侧孔，只要能够进入肠腔，位置放置适当，每天即使有2000ml的胆汁也能畅行无阻的进入肠腔。所以，接外引流袋是不必要的，这只会增加菌血症的风险。放置引流管后应该毫不犹豫的用肝素帽封闭外口！
那是不是封闭外口后就万事大吉了呢？不是！逆行感染除了肠腔压力的原因外，还有一点是细菌的“迁徙能力”，细菌或病毒不会沿着压力的梯度和落差的方向传播，仍然有逆行感染的可能。为了防止这种情况的发生，最好的办法就是冲管：用含抗生素生理盐水，每天两次冲管----直接向下冲，切不可回抽，不然就人为地造成逆行感染了。坚持冲洗引流管几天后，穿刺道创面基本愈合了，感染的风险就大大降低了。
如果患者情况特别不好，直接放外引流，等情况好转后再放内外引流，以策安全。
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