不孕不育诊疗流程
发布时间：&&&来源：&&&87人关注
第一部分：可行性报告
第二部分：科室设置及设备
第三部分：人才、技术与团队建设
第四部分：不孕不育症诊疗流程
第一部份：
可行性报告
贵阳全市常住人口为4324561人，育龄夫妇620余万。西南地区不孕症的发病率占育龄妇女的13-14%，按13%计算，每年患不孕症的患者达47.6万人（23.8万对），由于中西部地域及文化、民族等传统习惯，生儿育女是必然的人生过程，所以患了不孕症之后，会不惜代价的求医。据调查，贵阳市区每天就有1600多不孕症患者到处求医。随着开放、婚前性行为、环境、理化等各种因素影响，不孕症的发病率在逐年上升，由此可见，贵阳（及全国）不孕症患者的群体庞大。
贵阳市区大中小国有医院繁多，大医院注重大科室建设，医疗市场供需矛盾在加剧，生殖医学的科目开展还很薄弱，除了贵阳医科大学是卫生部指定的生殖中心之外，也可以说是空白。贵阳近10家民营医院在开展不孕不育诊疗科目，其特点：都是以宣传为向导，内部操作为主体，开展的常规诊疗，人才与技术还不具备规模。
以“贵阳生殖健康医院”品牌开展不孕不育诊疗项目，与同行业相比我们有得天独厚的优势。特别是“医院品牌、人才、技术”等方面，除了辅助生育技术国家卫生部控制外，我们基本能完成技术与人才的培养和积累。再加上营运、管理、服务、团队建设等加强整合，在公司的大力支持下，我们有信心在贵阳民营医院做到领先地位，一定会取得双盈。
第二部份：
医院设备及设置
1、医技科室：
①化验室：精液分析、精浆生化、免疫、性激素（发光法）、遗传病检查
②超声诊断：彩超、阴超
③放射科：500毫安X光机（拍片、造影）
④化验室与男科诊室连接传输显像系统（方便医生观察）
2、临床科室：
①生殖健康与不孕症（诊室）
②“青春期保健咨询”或“围更年期保健咨询”（诊室）
③男科、妇科检查室
④门诊常规检查室（通液、宫腔镜、病检）
⑤标本室(采样室)
⑥输液、治疗室（同男科、妇科）
⑦强制性排卵治疗室（20平方左右）
⑧内分泌治疗室（GNRH治疗）又称“人工下丘脑”
⑨手术室（宫、腹腔镜等器械）
⑩病区、住院部
第三部份：
人才、技术、团队建设
从事不育不孕诊疗的临床医生要求基础知识要扎实，进入规范化诊疗才能提高医疗质量和经济效益。我们国家的生殖医学起步晚，发展快，2004年出版了第一批研究生教材，2007年出版了首批本科教材，所以，所谓宣传几十年的不孕不育专家都是空谈，接受规范的生殖学科教育的医务人员很少。我们现在从门诊、技能、技术、知识等方面已具备了团队，对外引进，对内培养，有实力培养一批优秀的队伍。
2、技术方面：
由于生殖内泌与不孕症病种及病因很多，需要建立一个长期的培训与学习机制，针对临床医生进行单病种培训学习，除了常规诊疗之外，我们率先在贵阳开展“强制性排卵治疗”、“人工下丘脑”等治疗项目，从根本上解决了“排卵障碍、无精子、少精症”等难题，完全可以满足“内分泌及不孕症”患者的就医需求。
3、团队建设：
团队的力量是无穷的，所以，医院发展不能只靠某一个人。
①& 经营及营销团队：懂业务、懂经营、会经营、务实工作。
②& 业务人才团队：有知识、有能力、操作技能强。
③& 管理团队：高素质、高效率、讲人格、谦虚务实。
第四部份：
1.不孕不育病因初筛的临床诊疗流程
不孕不育是人口问题中的一种严重的生殖健康事件，也是一个涉及多学科的疑难杂症。就诊后经过对不孕不育夫妇的初筛诊断，病因归类为五类：①女性排卵障碍；②盆腔病理；③男性不育；④免疫因素；⑤不明原因不育。
一、&&&&&&&&&&&& 初诊的综合情况评估
常规采集不孕夫妇的病史和进行体检：
（1）&&&&&& 一般病史包括婚育史，月经史、既往病史、家族史、治疗史等；
（2）&&&&&& 全身的常规体检，包括身高，体重指数，发育营养情况、皮肤和四肢等体征；
（3）&&&&&& 心理和精神状态、社会因素和生活环境等综合评估。
二、病因筛查路径
1、& 男方精液常规分析
按WHO第五版的标准进行各项指标的检测，结果异常者，遂进行2-3次的的复查确认。继发性不育者亦需要检查。
2、& 女方排卵检测
（1）&&&&&& 基础体温的测定，一般至少两个周期。
（2）&&&&&& 经阴道超声动态排卵检测。周期规则者于周期的第11-12天开始，每个检测周期记录一次窦卵泡计数（两周卵巢窦卵泡数目总计）。根据卵泡直径安排检测时间，直到排卵；卵泡∮12mm时每三天监测一次。∮14mm时每二天监测一次；∮16mm时每天监测一次。成熟卵泡直径的正常范围为18-25mm；如果排卵异常，连续监测2-3个周期，卵泡直径达标后，可等到尿LH升高后48小时，或基础体温上升后再用B超确定排卵。
（3）&&&&&& 激素的测定只在排卵异常或无排卵、双侧卵巢窦卵泡计数＜6-8枚，和高龄妇女（＞35岁）中进行。
（4）&&&&&& 必要的情况下，黄体中期（排卵后一周）单次孕酮测定或子宫内膜组织学检查确定有否排卵。
3、& 盆腔的双合诊合三合诊检查
强调妇科医生对女方盆腔进行细致的检查。重点触诊子宫的质地合活动度以及子宫骶韧带的触痛结节。对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。
4、& 子宫输卵管造影
推荐子宫输卵管造影使用碘化油作为造影剂，在造影的第二天拍摄腹部平片，分析子子宫形态和输卵管的通畅度及功能。一般在第1-3步检查大致正常，或继发性不育的患者进行该项检查。
5、& 如果前四步均未发现阳性结果，则初步诊断为不明原因性不孕。
三、病因初筛路径的选择
1、& 对（1）未避孕不满1年；（2）盆腔急性或亚急性炎症；（3）年龄≥40岁；（4）卵巢功能减退的患者，原则上尽量不行输卵管造影。
2、& 对原发不孕、年轻、不孕年限较短，病因初步确定未持续性无排卵的夫妇，在女方纠正生活方式、控制体重后，可试行3—4个促排卵周期，如未孕，继后再行子宫输卵管碘油造影。
3、& 对初筛第一步男性精液检查重复仍然诊断为无精子或严重少弱精子症的患者，预计助孕方式为试管婴儿者，可以不做输卵管碘油造影。
4、& 对于盆腔双合或三合诊检查，提示盆腔有可疑子宫内膜异位症病灶者，或子宫输卵管碘油造影提示盆腔粘连，输卵管通而不畅的患者，建议进行腹腔镜的进一步诊断。但对卵巢功能减退的患者，慎行腹腔镜手术，避免对卵巢功能的进一步影响。
5、& 对于基础体温，超声检查提示为排卵障碍患者，再进一步进行激素测定，以确定病因部位和类型。
2.无精子症的临床诊疗流程
一、&&&&&&&& 无精子症的定义
连续、间断三次取精，精液经离心沉淀后显微镜下均未找到精子，称为无精子症。三次取精间隔时间一般在三个月之内，无精子症的发病率约在1％，占男性不育的10％-15％.无精子症主要分为两大类：原发性无精子症（或称生精功能障碍性无精子症）和梗阻性无精子症。
（一）无精子症的病因
1、原发性无精子症
（1）染色体异常（包括性染色体数量异常如Klinefelter综合症，染色体异位等）；(2)Y染色体AZF基因微缺失；（3）精子生成阻滞（精子生成阻滞在精母细胞、精子细胞阶段等）；（4）内分泌因素；（5）雄激素受体缺陷；（6）睾丸发育和位置异常（先天性无睾丸和隐睾等）；（7）精索静脉曲张；（8）睾丸损伤（外伤和医源性损伤）；（9）垂体肿瘤（PRL升高）；（10）放、化疗；（11）药物（如雷公藤等）；（12）环境因素；（13）严重的营养不良。
2、阻塞性无精子症
（1）先天性双侧输精管缺如；（2）先天性附睾发育不良；(3)先天性精囊或射精管缺如；（4）感染（附睾结核等）；（5）医源性损伤（手术、精道造影等）；（6）输精管结扎。
也有将无精子症的病因按睾丸前、睾丸和睾丸后进行分类。
3、无精子症的诊断
病史询问和体格检查非常重要，体格检查中尤其重要关注第二性征发育情况。其他诊断包括：精液常规分析、精浆果糖、精浆a葡萄糖苷酶检测，性激素测定，染色体、AZF基因测定，经直肠B超，附睾、睾丸穿刺、精道造影等。
4、无精子症的治疗
（1）原发性无精子症的治疗
这类患者药物治疗的疗效一般比较差，应综合睾丸发育、内分泌激素水平等结果用药，一般三个月为一个疗程。部分患者通过附睾睾丸穿刺能找到精子，可以通过ICSI技术生育。由精索静脉曲张导致的原发性无精子症则可通过手术进行治疗。对大多数原发性无精子症患者需要通过AID助孕。
（2）阻塞性无精子症
①手术治疗：根据梗阻部位可采用经尿道射精管切开术，附睾输精管端侧吻合术，输精管吻合术等。
②附睾穿刺后依据精子质量和数量情况采取ICSI辅助生殖技术。
5、基于临床路径的无精子症的诊疗
无精子症是严重的男性不育症，治愈率低，由于受到“无后为大”传统思想的影响，患者往往不惜血本到处求医。制定无精子症的临床路径目的就在于以人为本，用最少的步骤诊断病因，和患者一起制定合理的治疗方案。
3.少、弱精子症的临床诊疗流程
一、&&&&&&&& 少弱精子症的定义
正常精液：精子总数，向前运动精子（progressively motiIe,PR）比例，正常形态精子等于或高于参考值下限。
少精子症：精子总数（单次射精）小于参考值下限。
弱精子症：精子活力低于参考值下限。
少弱精子症：上述二个变量均出现异常，可用两个前缀。
严重少精子症：严重少精子症指精子密度在1×106-5×106/ml之间。
严重弱精子症：目前并无明确界定。
隐匿精子症：镜检未见精子，离心沉淀可以检见精子。
二、少弱精子症的诊断
& 少弱精子症是男子不育症中最常见的类型，但合理的诊断亦是临床难题。要明确病因和诊断以及评估患者可用选择何种方式获得子代，则必须进行详细的病史询问、体格检查、实验室检查以及必要的特殊检查。
（一）病史
重视病史采集的主要原因是有助于诊断，有四分之一的少弱精子患者通过病史资料可得出诊断，也可帮助判断预后和决定治疗策略。包括：①继往生育史；②自然不育时间；③继往的不育检查和治疗；④全身性疾病史；⑤医源性影响：药物因素，手术史；⑥泌尿道感染和性传播疾病；⑦附睾炎、睾丸炎和睾丸外伤；⑧其他因素。
（二）体检
内容主要包括详细检查第二性征双侧睾丸体积、附睾、输精管和精索静脉、直肠指检等情况。应用睾丸体积测量模型测量睾丸的体积。
（三）精液分析和洗涤处理
& 精液分析包括分析精子和精浆的特征与参考数。所使用的方法和标准既往是根据《WHO人类精液及精子与宫颈粘液相互作用实验室手册》（第1-4版），将来应根据《WHO人类精液及精子处理实验室手册》（第5版2010），必须加强实验室内部及外部质量控制。
抗精子抗体（AsAb）检测推荐使用免疫珠实验（IBT）方法检测，阳性判读标准，建议常规检测精子畸形率，推荐使用改良巴氏(Papanicolaou),Diff-Quik.Shorr-stain等方法染色判断，判断标准采用Kruger(Tygerberg)严格标准。精子正常形态率如果小于5℅，会导致IUI成功率降低，标准的IVF受精率低，甚至完全不受精。如果畸形率超过99℅，特别是圆头精子症由于顶体缺如，即使行ICSI，受精率和妊娠率亦比较低。
&& 精子洗涤处理，不同研究建议的行IUI洗涤后前向运动精子总数最低值不同：0.8×106—10×106之间，但通常洗涤后前向运动精子总数小于5×106建议IVF/ICSI.
(四)选择性检查
&1.性激素检测
&& 性激素检测在少弱精子症的诊断分类过程中并不常用,仅在某些特别需要时进行.精子密度小于10×106/ml可进行血清睾酮（T）及促卵泡生成素（FSH）筛查，如果睾酮值低于300ng/dl，则还需要检测游离T，黄体生成素（LH）泌乳素(PRL)。
2、染色体核型分析和Y染色体微缺失检测
& 对于精子密度低于5×106——10×106/ml且无生育能力的男性，应进行染色体及常染色体核型分析以及Y染色体微缺失检测。
3、超声检查
& 多普勒超声检查也可以作为诊断精索静脉曲张的一种替代方法。对于阴囊肿块应常规检测阴囊超声。某些患者如精液量少于1.5ml需行经直肠超声。
4、血液、尿液和前列腺液检查
& 血液分析有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病，进行常规尿液分析非常有助于临床诊疗。
5、精子功能检测
精子顶体反应（钙离子载体或透明带诱导的顶体反应）透明带结合试验异常，则建议行ICSI。精子DNA碎片指数（DFI）对于判断自然妊娠率和IUI成功率有一点参考价值，DFI超过30％的患者行IUI成功率很低。
6、& 评估配偶生育力
对于轻中度少弱精症和临界的少弱精症一定要重视配偶的检查和治疗。
三、少弱精子症的治疗观点
对于少弱精子症而言，有效的药物治疗措施仍然缺乏，应用（ART）治疗少弱精子症得到了广泛的应用。、
目前只有内分泌因素如低促性腺性性腺功能低下和高泌乳素血症可以得到有效的治疗，应用HCG和HMG治疗低促性腺性性腺功能低下，应用溴隐亭或麦角卡林治疗高泌乳素血症。部分患者合并精液量少诊断为射精管梗阻可行手术治疗。
少弱精子症特别是弱精子症，检测抗精子抗体有临床意义，如果抗精子抗体阳性，推荐ART治疗；类固醇激素治疗由于副作用的限制如股骨头坏死，不建议使用。40％的少弱精子症原因不明，还有一半有原因的亦没有针对性的治疗方案。例如附属性腺感染（主要指前列腺炎）定义为每毫升精液中白细胞数量超过一百万，再没有其他临床症状时，它对生育的影响和应用抗生素治疗并没有确切的结论。精索静脉曲张在不育男性中占23％左右，然而精索静脉曲张手术的疗效仍然有争论，手术并不能明显提高妊娠率，尤其是精子密度过低的患者。
& 经验性治疗试图改善精液质量和提高妊娠率仍然在临床广泛应用。几十年来。人们应用了很多药物来治疗不明原因的少弱精子症，如雄激素、促性腺激素、溴隐亭、抗氧化剂如维生素E、胰激肽释放酶、肾上腺皮质激素、肉碱以及中药。抗雌激素类药物他莫昔芬单用或联合雄激素可能对部分患者有效，a-受体阻滞剂，肥大细胞阻滞剂亦被应用于不明原因的少弱精症，但仍缺乏循证医学依据。中药在临床应用亦非常广泛，但需要把握适应症和辨证使用，切勿滥用补肾壮阳药。
由于缺乏针对性和有效的治疗方法，改善配偶的生育力状况因此成了提高妊娠率一线治疗方案。要重视女性不孕因素的诊断和治疗，特别是轻度少弱精子症患者。特发性的少弱精子症行ART建议从宫腔内人工受精（IUI）开始，如果3-6个周期失败后则行体外受精—胚胎移植（IVF-ET），单精子卵泡浆内注射（ICSI）。
4.多囊卵巢综合症不孕的临床诊疗流程
多囊巢综合征（PCOS）是一种生殖功能障碍与代谢异常并存的内分泌紊乱综合症。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，育龄期妇女PCOS的发病率为4％—10％。
一、&&&&&&&& 诊断
（一）主要临床表现
&& 月经失调、闭经、不孕、多毛、肥胖、痤疮、皮脂溢、和黑棘皮病。
&（二）目前采用2003鹿特丹诊断标准
1、长期稀发排卵和/或无排卵；
2、高雄激素的临床特征和/或生化指标
3、卵巢多囊样改变。超声提示一侧或双侧卵巢内可见≥12个直径2-9mm的卵泡和/或卵巢体积≥10ml.
此三项中符合两项者可以诊断。排除其他高雄激素病因；肾上腺素皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征等。
2006年国际AEC在此基础上还需要排除其他引起排卵障碍的疾病：如高泌乳素血症，促性腺激素低下以及甲状腺功能异常。
（三）实验室检查
& 经阴道或直肠超声探头检查，PCOS患者的卵巢体积较大，多有PCO征象；由于长期受单一雌激素刺激，子宫内膜可能出现异常增厚的表现，也可以表现为内膜变薄。
2、与高雄激素血征和排卵障碍有关的检查
& 周期第二天或第三天查血FSH 、LH 、E2、PRL、 T、 SHBG 、TSH.（1）PCOS患者通常LH/FSH＞2；T高于正常值，但不超过正常上限的二倍；（2）如果睾酮水平高于正常值上界二倍，要排除卵巢和肾上腺肿瘤的可能；（3）SHGB低于正常值提示患者血中游离睾酮增加；（4）TSH升高或降低，提示甲状腺功能减退或亢进；（5）低FSH LH E2,提示低性腺激素性性腺功能不良。
3、与肾上腺功能有关的检查
& 皮质醇、ACTH DHEA-SO4 17-OHP。（1）Cushing综合症 患者的皮质醇和ACTH可能较高，地塞米松抑制试验可以初筛和确诊；（2）成人型先天性肾上腺皮质增生症（CAH）皮质醇正常或偏低，17-OHP高值，ACTH刺激试验提示17-OHP明显升高。
4、与胰岛素抵抗有关的检查
OGTT、空腹胰岛素和葡萄糖、SHBG；注意结核糖尿病家族史。
对于符合鹿特丹诊断标准的患者，基层医院可以按国际和国内PCOS的处理步骤进行初步治疗。如果治疗效果欠佳，及时转入上级医院进行一步诊断和排除诊断。
（一）&& 调整生活方式，控制体重及预处理
1、& 对近期体重增加明显、BMI＞23、或明显腹型肥胖的患者，强调和指导生活方式改善，建议包括膳食、运动和其他方式的减轻体重的措施。一般标准为2-3个月内体重减轻5％-10％.对BMI正常的“苗条”女性，要注意其对腰臀比和腹型肥胖的观察和改善。
2、& 对OGTT试验提示糖耐量受损（GTI）有糖尿病家族史、血清空腹胰岛素升高的患者，可以服用胰岛素增敏剂，常用二甲双胍，每天总剂量1500mg/,肠溶二甲双胍500mg/次,3次/天;或格华止850mg/次,2次/天.注意消化道副反应,逐步适应量药.怀孕后停药.
3、& 对于苗条型,非胰岛素抵抗的高雄激素血征的PCOS患者,如果出现克罗米芬抵抗,可给于口服短效避孕药1-3个周期后再重复促排卵.避孕药于周期第3-5天开始口服,1片／天×２１天，撤退性出血的第三天开始下一个周期治疗．对有生育需求的PCOS患者不建议长期服用。
4、& PCOS患者伴DHEAS升高者，可予地塞米松治疗。初始剂量0.25mg／天，建议晚间服用，避免日剂量超过0.5mg，一般用药3-6个月，即使停药其抑制作用也可维持较长时间。注意糖皮质激素的副作用。
（二）&& 第一线诱导排卵
1.首选氯米芬（克罗米芬，CC）。自然月经周期或撤退性出血第3-5天起服用50mg／天×5天，周期第12天开始B超监测，详见本书《促排卵和排卵检测的临床诊疗流程》一文。如有成熟卵泡直径达18-25mm 未妊娠者，以后促排卵周期可维持CC剂量；如无优势卵泡发育，可增加CC剂量至100-150mg/天。可酌情于周期第8天起服戊酸雌二醇2-3mg/天。
CC抵抗：CC150mg/天×5天的剂量仍无优势卵泡发育者,称为CC抵抗.原因主要为游离睾酮升高、胰岛素抵抗未纠正、体重过重等，需要纠正后再进行诱导排卵。
2.非甾体类芳香化酶抑制剂来曲唑。虽然目前尚无致胎儿畸形的报道，但动物实验证明其具有胚胎毒性。在用药前需充分告知患者，做到知情同意。剂量2.5mg/天×5天，自月经周期或撤退性出血第3-5天开始服用，周期第11天开始B超检测。一般用于CC抵抗，或内膜受影响较明显的患者。
（三）二线促排卵治疗
一线药物诱导排卵至少六个周期以上无效或失败者可尝试。
1.低剂量FSH递增促排卵方案：周期第三天期注射FSH37.5-50IU/天×10天-14天，B超检测发现如有一枚卵泡直径≥10mg则FSH维持原剂量，动态检测卵泡生长；如无优势卵泡发育，则增加Gn剂量25-37.51IU/×7天，如此每7天为一增加剂量周期，直至卵泡发育成熟直径≥18mm.一旦发现有≥3枚优势卵泡发育时，为避免多胎妊娠，应取消本周期怀孕计划，建议患者避孕并随访。、
2.对持续性高雄激素血征、LH＞10mIU/L、卵巢体积较大的非肥胖PCOS患者，可采取腹腔镜下卵巢打孔术治疗，术后随访1-2个周期，可继续予排卵治疗。
在所有促排卵治疗过程中均应加强监测，严防多胎妊娠及OHSS发生；一旦发生严重OHSS或多胎妊娠本单位无治疗条件者，应立即转上级医院。对一侧或双侧输卵管畅通者促排卵治疗辅以宫腔内人工受精（IUI）可获得更好的妊娠率。
（四）、三线治疗：体外受精-胚胎移植治疗
对于前面的治疗无效，或合并其他不孕因素的患者，如男方因素、输卵管问题等，应根据适应症选择合适的体外受精治疗。
1.&&&& IVF-ET:体外受精和胚胎移植。一般经过3-6个周期的促排卵+IUI仍未孕，可行IVF治疗。在诱导排卵方案中，注意预防OHSS的发生。
2.&&&& IVM：未成熟卵体外成熟，有治疗过程简单、费用低等优点，但妊娠率较常规IVF低。在治疗过程中出现下列情况者可考虑行IVM治疗：对促排卵药物不敏感，用药后多卵泡发育迟缓；对促排卵药物产生过激反应，有重度OHSS病史者。
5.子宫内膜异位症合并不孕的临床诊疗流程
&& &当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis,EM）.在育龄妇女中有10％的发病率，在不孕或有盆腔痛的妇女中则发现率为20％-90％。学者们提出：EM是个遗传性疾病；免疫性疾病；炎症性疾病；由于出血引起的疾病；器官依赖性疾病和激素依赖性疾病。
一、&&&&&&&& 诊断
（一）症状
1 痛经和持续性腹痛（慢性盆腔痛）；多为继发性，且逐年加重。疼痛常与病变分度无关。
2 不孕：约30％-50％合并不孕。
（1）月经失调：多为淋漓不尽的月经期延长。
（2）性交痛：局部位置的定点疼痛。
（3）其他：与月经周期一致的腹泻、便秘、便血甚至肠梗阻症状；尿痛、尿频及血尿；咯血、胸痛、头痛。此外，其他任何部位有病灶（如腹壁）的周期性疼痛、出血或肿大。
（二）体征
&& &&&典型的盆腔EM可在妇检时发现子宫后位、活动受限或固定，子宫直肠凹陷、骶韧带、子宫后壁可及痛性结节。有卵巢囊肿者，附件可增厚或囊性固定包块。外阴、阴道或宫颈 EM可见紫蓝色斑点、结节或包块。
（三）辅助检查
&&&& 1. 影像学检查。
&&& （1）B超最常用，发现卵巢巧克力囊肿的大小、位置、形状、囊壁厚薄不均，囊内为低均质回声（或无回声区内有密集光点，泥沙样回声）。与卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿及畸形胎瘤鉴别。
（2）CT及MR对卵巢巧囊、盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的评估有意义。
2. 血清Ca-125：非经期空腹抽血检测。
（1）如以35IU/L为临界值,Ⅰ、Ⅱ期EM一般不升高,而再Ⅲ、Ⅳ期患者可升高,但一般＜200IU /I,且仅70％-75％的患者升高.如月经期检查,则阳性率会有所提高.
(2)如将临界值降为12-15IU/L,则阳性率明显增高.
Ca-125为非特异性参考指标，可在卵巢癌及慢性盆腔炎者中升高。但是Ca-125是监测EM活动于治疗是否有效的较敏感指标，而上升意味着EM复发。
3 .腹腔镜检查：是诊断EM的首选，其诊断效率及准确性远远高于其他检查。腹腔镜或经腹手术时才能确定EM的诊断。
（四）诊断标准
1、 腹腔镜是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70％左右可得到病理证实。
2、 非手术诊断指标包括疼痛（痛经、CPP、性交痛）、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清CA125检测五项，任何三项指标阳性窦有很高的阳性预测值。
（五）临床分期
目前常用的内异症分期方法是1985年Buttram 提出修订后的rAFS分期标准，及 rAFS分期法。这种分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：Ⅰ期（微小病变，minimal）: 1-5分，Ⅱ期（轻度,mild）：6-15分，Ⅲ期（中度,moderate）：16-40，Ⅳ期(重度,severe)＞40分。
（一）治疗的目的
减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
（二）子宫内膜异位合并不育的处理原则
处理的基本依据：（1）年龄；（2）生育要求；（3）症状的严重性（4）既往治疗史；（5）病变范围；（6）病人的意愿。治疗措施个体化。对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。
&& 1 、全面的不育检查，排除其他不育因素；
&& 2 、临床怀疑内异症，应进行腹腔镜诊断及治疗；
&3 、年轻， 轻度内异症者，术后一般不建议用药，可期待3-6月，指导妊娠；如未孕，可行辅助生育技术，建议选择：（1）自然周期/促排卵(COS)+加宫腔内夫精人工受精(IUI)三周期;(2)或直接体外受精-胚胎移植(IVF-ET)；
&& 4、 中、重度内异症，盆腔粘连严重，病灶切除可能不彻底者，可考虑GnRH-a3-6个月，月经复潮后建议选择：（1）自然周期/促排卵（COS）+宮腔內夫精人工受精（IUI）三周期；（2）或直接体外受精-胚胎移植（IVF）;(3)也可根据夫妇的意愿先试行三个月自然受孕，失败后再进行IVF。
&5 有不孕的高危因素，如年龄35岁以上、不育时间超过三年，卵巢功能减退、过去有盆腔手术史或伴有其他不孕因素的患者，术后（或Gn-RH-a后）建议行辅助生育技术，（1）自然周期/促排卵（COS）+宫腔内夫精人工受精（IUI）三周期；（2）或直接体外受精-胚胎移植（IVF）；（3）也可根据夫妇的意愿先试行三个月自然受孕，失败后再进行IVF。
（三）手术治疗
1、手术目的
&（1）切除病灶；（2）恢复解剖；（3）有生育要求者仅考虑保守性手术。
2、手术种类及选择原则
& 保守性手术：保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除巧囊以及分离粘连。适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能者。
3、手术实施的要点
（1）首先分离盆腔粘连，恢复解剖。
& 腹膜型内异症尽量切除或破坏，达到减灭的目的。对较小以及较表浅的病灶，进行烧灼或汽化，深部浸润的病灶或直径超过5mm的病灶，应进行切除。分离粘连时，要注意输尿管解剖，必要时置管引导。
（2）卵巢巧囊首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊液并冲洗干净后，将囊内壁完整剥除。尽可能采用可吸收线（3-5/0）缝合止血，或在剥离囊壁的同时，于有血管处以低功率的双极电凝或超声刀等能量器械止血。手术时要特别注意保护正常卵巢组织。
（3）术中行输卵管美兰稀释液通液，了解输卵管的通畅情况；根据需要可同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。
（4）手术完成后用至少1000ml生理盐水反复冲洗盆腹腔。
（5）术后可应用防粘连制剂。
（四）药物治疗
1 选择原则
&（1）应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；
（2）尚无标准化方案；
&（3）各种方案疗效基本相同，到那副作用不同，所以选择药物要考虑；
（4）患者的意愿以及经济能力；
（5）就治疗内异症合并不孕而言，单纯的药物治疗不能增加妊娠率。
2 可供选择的药物
&（1）口服避孕药：仅短期控制周期时应用；
（2）甲羟孕酮：合并不孕症者少用；
（3）丹那唑（Danazol）：因对肝脏的损坏和男性化副作用，现已少用；
（4）孕三烯酮（Gastrinone）：①用法：2.5mg2-3次/周，共6个月。②副作用：男性化表现，还可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等；
（5）GnRH-a：①用法：依不同的长效制剂皮下注射或肌肉注射，每月一次，用2-3个月。腹腔镜术前应用有争论，术后应用可增加助孕的妊娠率，但不能增加术后自然妊娠率。②副作用：主要是低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干涩、性欲下降、失眠及抑郁等。超过六个月则有增加骨质丢失的可能。③对有低雌激素症状的患者提倡雌激素反向添加（Add-back）方案：从第二支长效CnRH-a开始每日结合雌激素：0.3-0.625mg；或每日利维爱1.25mg.
三、术后用药
& 如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能较彻底切尽病灶，可以用药3个月，根据Ca125值决定用药时间，建议低于或等于12u/ml（至少应低于15u/ml）后停药。
（五）辅助生殖技术
详见本书《辅助生殖技术临床应用适应症》一文。
（六）内异症复发合并不育的治疗
&& 内异症复发是指经手术和/或药物治疗治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重，或者卵巢再次出现巧囊。
&& 治疗原则：原则上不建议进行手术。①合并不育的治疗：如合并内异囊肿且直径大于4cm，特别是B超发现有乳头、分隔，不能排除恶变时才可以考虑进行手术治疗。②如囊肿较小，无上述可疑恶变征象，建议超声引导穿刺，予GnRH-a 3-6个月后，待Ca125至少降至15u/ml后在进行IVF；③未合并内异囊肿者，予GnRH-a 3-6个月后进行IVF。
&6.促排卵和排卵检测的诊疗流程
促排卵治疗应用于持续性无排卵或稀发排卵的不孕患者，在应用促排卵治疗前，原则上需要明确输卵管畅通并排除男方因素。对于先天性无卵巢，绝经后或卵巢功能衰退的患者，促排卵治疗无效。
& 对持续性无排卵的原发性不孕年轻患者，如果丈夫精液基本正常，不孕年限不长，可先试行排卵治疗3-4个周期，如未孕，再考虑进行输卵管畅通度检查。对无生育要求无排卵的患者，不推荐促排卵治疗，可仅用周期调整治疗。
促排卵药物有多种，作用在下丘脑-垂体-卵巢轴的不同水平，并通过不同机制产生效应。应用促排卵药物后必须进行排卵检测，了解卵巢反应，避免多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征。
一、&&&&&&&& 促排卵药物
（一）&& 氯米酚（Clomiphene Citrate,CC）
1.&&&& 促排卵机理
CC为口服非甾体制剂，在下丘脑水平通过与内源性雌激素竞争受体，利用雌激素的反馈作用使垂体FSH及LH分泌增加，从而启动卵泡发育。
2.&&&& 用法
&& 片剂规格50mg/片。自然周期或撤退性出血第3-5天开始，50mg/天,共5天。如无反应，第二周期加大剂量到100mg/天，最多可用到150mg/天。治疗期限也不不超过6个周期。周期第12天左右开始B超检测卵泡发育或测定基础体温，以了解治疗效果。CC后可加用戊酸雌二醇2mg/天，以改善宫颈粘液及子宫内膜厚度。因为循证依据不足，雌激素的使用并无证据有明显的积极作用。
（二）&& 来曲唑
1.&&&& 作用机理
来曲唑为第三代非甾体类芳香化酶抑制剂，通过抑制雄烯二酮和睾酮向雌激素的转化而减少雌激素的合成，从而降低雌激素的负反馈作用，刺激FSH分泌，促进卵泡发育。
2.&&&& 用法：
片剂规格为2.5mg/片。周期或撤退性出血第3-7天，口服2.5-5.0 mg/次,1日1次，连服5天，周期第12天左右开始B超检测卵泡发育。由于安全性不确定，使用来曲唑促排卵尚未通过美国FDA批准，建议使用前需要知情同意。
（三）促性腺激素(Gns）----人类绝经期促性腺激素(HMG)，促卵泡素（FSH）
1.作用机理
& HMG是从绝经期妇女尿中提取的促性腺激素，每支含FSH和LH各75U，直接作用于卵巢，促使卵泡发育。FSH有从尿液中纯化的（uFSH）和基因重组的（rFSH）制剂。
（1）单独应用：在月经周期或撤退性出血第3-5天开始使用药，根据体重37.5-75U/天，皮下或肌肉注射，用药10-12天后B超检测卵泡发育，如卵泡直径＜10mm，可加量37.5-50U/天，5-7天后继续检测卵泡，直至有1-2枚＞10mm优势卵泡发育后维持剂量。
（2）联合用药：在月经周期3-5天开始，每天给氯米芬50-100mg，同时给予HMG或FSH 75U，隔天皮下或肌肉注射，或在服用氯米芬后检测卵泡未发育，再给予HMG或FSH75U/天，3-5天后B超检测卵泡发育，药物加量原则如上。
（四）人绒毛膜促性腺激素（HCG）
1.&&&& 作用机理
人绒毛膜促性腺激素（HCG）由于其结构、抗原性及生物活性与LH相似，故被用于促排卵过程中替代LH峰，启动卵母细胞成熟，触发排卵，维持黄体功能。
2.&&&& 用法：
在自然周期或促排卵周期优势卵泡直径达18-20mm时，肌肉注射hCGU。排卵一般发生在注射HCG后36小时左右。
二、排卵检测
1.基础体温测定
基础体温呈双相，一般说明有排卵。高温相维持12天以上为黄体功能大致正常。最好和B超检测同周期进行。
2.超声动态检测卵泡发育和排卵
服用促排卵药物后5-7天（或周期的12天）开始B超检测卵泡发育情况。（1）如卵泡直径在10mm 以下，继续促排卵5-7天后B超监测；（2）如卵泡直径12 mm，继续促排卵三天后监测；（3）如卵泡直径14mm ，继续促排卵两天后监测；（4）卵泡直径达16mm，则继续促排卵一天后监测；（5）卵泡直径18-20mm时注射HCG，48小时后监测卵泡是否破裂。如发现卵泡消失或卵泡皱缩，后陷凹有积液，提示已排卵。如HCG注射后48小时B超监测不能破裂塌陷者，为黄素化卵泡不破裂综合征（LUF），一般连续两个以上周期发生，方可确定。
3.&&&& 取消周期的标准
促排卵后，可能会出现多个卵泡发育
（1）&&&&&& 如直径14mm 的卵泡＞2-3个，或直径10mm以上的卵泡＞3个，需预先告知患者有多胞胎可能，建议患者：①停止用药，放弃本周期怀孕计划；②行卵泡穿刺，改行宫腔内配子移植（GIFT）或体外受精-胚胎移植（IVF-ET）；③如多胎怀孕，接受减胎术；
（2）&&&&&& 如中等大小（12-14mm）的卵泡数量较多，血E2 ＞1000pg /ml时，告知患者有OHSS的可能，建议患者:①放弃本周期怀孕计划；②行卵泡穿刺，改行宫腔内配子移植或IVF-ET,视患者情况进行胚胎全部冷冻。
4.&&&& 性激素测定
不常规测定。对生长的卵泡质量判断有疑问时，可测定性激素，通常一枚成熟卵泡的血清雌二醇在200-300pg /ml.
5.&&&& LH测定
B超监测卵泡直径达15-16mm时开始每8-12小时测定尿LH一次，直至卵泡成熟或半定量浓度达到25U/L时注射HCGU。
二、&&&&&&&&&&&& 黄体支持
排卵后可给予黄体支持12-14天，检测血或尿HCG，如阳性者，黄体支持一般维持到怀孕第70天左右，逐渐减量停药。如阴性者，遂停药等月经来潮。黄体支持的方法有：
(1)黄体酮油剂：20-40mg/天，肌肉注射。
(2)微粒化黄体酮：200mg,每8小时一次口服；若为阴道剂型，100mg，每8小时阴道用药一次。
（3）地屈孕酮：10mg，每8小时-12小时一次口服。
（4）HCG：2000U，每3天一次肌注。
7．卵巢过度刺激综合征（OHSS）的诊疗流程
卵巢过度刺激综合征（ovarian& hyperstimulation& syndrome,OHSS）是在不孕症治疗中应用促排卵药物进行卵巢刺激时所发生的医源性疾病，严重的OHSS可危及生命，OHSS的发生与病人所用的促超排卵药物的种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及是否妊娠等因素有关。OHSS的发病机制尚不明确，其主要病理特征是全身毛细血管通透性增加，导致体液渗出，血液浓缩，水电解质平衡失调。目前认为，这种血管病理改变的机制可能与多种炎性介质和炎性细胞因子有关。
一、&&&&&&&& 诊断
促超排卵的患者特别注意存在的高危因素患者：（1）年轻（﹤35岁）、瘦小的病人；（2）对促排卵药物敏感的卵巢如多囊卵巢；（3）应用HCG诱导排卵及支持黄体；（4）以及妊娠后内源性HCG的产生，可加重OHSS；（5）卵泡数。E2﹥4000pg/mg，卵泡数﹥20个时易发生OHSS。
2.临床表现
主要表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加体液积聚于组织间隙，引起腹水、胸水、伴局部或全身水肿。
3.OHSS临床分级
（1）&&&&&& 轻度OHSS：表现为体重增加、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。体格检查无失水及腹部阳性体征，B超示卵巢体积增大（直径﹥5cm），有多个黄体，可见腹腔少量积液。
（2）&&&&&& 中度OHSS：表现为恶心呕吐，腹胀加重，腹痛，呼吸急促，但无明显著液体丢失及电解质平衡失调表现。体检可见腹部膨隆但无腹肌紧张，腹水征可能为阳性，可扪及肿大的卵巢。B超示卵巢囊性肿大（5-12 cm）和中等量腹腔积液。
（3）&&&&&& 重度OHSS：中度OHSS的症状进一步加重，并有大量体液丢失的临床表现（如烦躁不安、脉搏快、血压低）。第三间隙体液积聚，出现腹腔积液甚至心包积液，，低血容量休克，血液浓缩、尿少，水电解质平衡紊乱等，体检见腹部紧张，腹水征阳性，卵巢明显增大。B超示卵巢直径≥12cm，极重症病例可因大量腹水、胸水、心包积液而发生急性呼吸窘迫综合征，也可并发肝、肾衰竭和血栓形成等并发症。如血细胞容积≥45％，白细胞≥15x109/L，大量腹水、少尿、轻度肝肾功能障碍即可诊断为重度OHSS。如血细胞容积≥55％，白细胞≥25x109/L，大量腹水肾衰、血栓栓塞现象，并发展为呼吸窘迫综合征提示病情及其严重。某些病人因卵巢巨大，可出现卵巢扭转、黄素囊肿破裂出血等急腹症。
4.辅助检查
&&&&& 疑诊OHSS应做全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、24小时出入量、体重和腹围测量、E2水平测定等。监测观察卵巢对促排卵药物的反应是预防OHSS的重要措施。
OHSS可表现为血细胞容积和白细胞升高，低鈉、低蛋白血症。超声检查可见卵巢体积增大、卵泡黄素囊肿、轻度者卵巢增大5-7cm ，中度为7-10 cm，重度为10cm以上。同时可见腹腔积液、胸腔积液或心包积液。重度OHSS可出现肝功能不全（表现为肝细胞损害）和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶 、胆红素、肌酸激酶增高，通常于一个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性， Kuffer细胞增生。腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。
1. 轻度OHSS一般不需要特殊处理，嘱病人少量多次进食，避免剧烈运动，大多数病人可在一周内恢复，但应作门诊监护并作相应处理。症状加剧者，应继续观察4-6天.
2. 中度OHSS治疗以卧床休息和补液为主，如果没有怀孕，多数病例在采卵或人工受精后1周内病情缓解。如HCG注射后十余天病情加重应住院治疗，可能为妊娠所致。
3. 重度OHSS者应立即入院治疗，纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱是治疗OHSS的关键，应首选白蛋白（25％）、血浆或低分子右旋糖酐，每天记录出入量、及腹围和体重，也可用中心静脉压监测补液。严重的患者可对症进行胸水或腹水穿刺引流，以缓解症状。
8 卵巢功能减退和卵巢早衰的诊疗流程
&&卵巢早衰是指妇女在青春期发育后至40岁前出现闭经、血雌激素水平低下、促性腺激素浓度过高。卵巢功能减退是指卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，导致生育能力下降。病因有遗传、手术损伤、不明原因。遗传原因主要有Turnur‘s综合征，先天性性腺发育不良，卵巢早衰，卵巢功能减退等不同程度的卵巢蜕变。
一、&&&&&&&& 病因
（1）&&&&&& 特发性：无明显诱因，为最常见类型；
（2）&&&&&& 性腺发育不全；
（3）&&&&&& 自身免疫性；
（4）&&&&&& 卵巢的破坏因素：放化疗、卵巢手术、感染。
&&& &卵巢早衰的诊断标准是40岁以前出现至少四个月以上闭经，并有二次或以上血清FSH＞40U/L（两次检查间隔1个月以上），雌二醇水平＜73.2pmol/L（﹤20pg/L）。
1.&&&& 病史采集
对患者进行详细的病史采集，包括年龄、有无吸烟史、初潮年龄、闭经前月经情况、闭经期限，有无诱因（精神刺激、环境毒素等因素），有无使用药物史，有无肿瘤化疗放疗史、卵巢和输卵管手术史、盆腔感染史和妊娠史。家族史，特别是母亲和姐妹的月经生育史。自身免疫性疾病史，如甲状腺疾病、糖尿病、SLE、类风湿性关节炎、白斑、克隆病和干燥综合症等。
自觉症状，如潮热、多汗、失眠，易怒、急燥、阴道干燥、尿痛等。
2、体格检查
&& 注意全身发育、智力、营养状况和第二性征。盆腔检查时注意有无雌激素缺乏引起的萎缩性阴道炎。
3、实验室检查
（1）&&&&&& 血清基础促卵泡素（FSH）水平：在周期第三天检测血清FSH水平，达到12U/L以上，或FSH 和LH ≥3.6 时，提示卵巢功能低下可能。在中枢性低促性腺激素性腺功能低下者血清FSH 和LH均明显降低。
（2）&&&&&& 血清基础E2水平，周期第三天的E2水平与年龄和基础FSH水平结合起来，能够较好评价卵巢的储备能力。在自然周期第三天血清E2≥80pg/L提示卵巢功能减退可能。在中枢性低促性腺素性腺功能低下者血清E2水平明显降低。
（3）&&&&&& 血清抑制素B（inhibinB）禾苗勒氏管抑制因子（AMH）水平，周期第三天血清INHB≤45pg/ml提示卵巢功能减退。与周期无关的血清AMH＜8pmol/L提示卵巢功能减退。该两项检查尚未列为常规。
（4）&&&&&& 对卵巢早衰或不明原因卵巢功能提早或减退者，常规检查外周血染色体，约20％的患者染色体异常。
4 阴道超声检查
&& （1）卵巢体积的测量。若两侧卵巢中，有一侧小于3cm?或平均卵巢直径(MOD)﹤2cm提示卵巢功能减退。
&& （2）窦卵泡计数。窦卵泡的数量随年龄增长而下降，一般认为双侧卵泡窦卵泡共﹤5-6个考虑卵巢功能减退，﹤2-3个，应诊断为卵巢功能衰退。但是这种情况的卵巢常常仍然可能维持月经周期数年。
（3）卵巢血流观察。目前这方面研究不多，尚需要进行大量的前瞻性研究以确定一个适宜的正常值范围。
&& 5 刺激实验
氯米芬刺激实验(CCST)：在周期第三天测定血基础FSH水平，在第5-9天每天口服CC5-100mg ,第10天重新测定FSH水平，如果此时FSH反应值升高超过均值两个标准差以上或﹥26U/L,则提示卵巢储备功能低下。
卵巢早衰目前尚缺乏理想 的治疗方法，在年轻妇女中，因低雌激素闭经者应行人工周期替代治疗，维持心理和生理状况，预防远期慢性疾病。
1.&&&& 激素替代资料
激素替代是目前针对卵巢早衰患者常规应用的治疗方法，应用时间一般从确诊开始至自然闭经年龄45-60岁，以促乳房和子宫发育。激素替代治疗可缓解或消除经期症状，改善性功能及因雌激素缺乏引起的机体退行性变化，降低冠心病、骨质疏松及骨折的发生率通常采用雌孕激素序贯联合方案。
序贯联合方案：在使用雌激素的基础上，与周期后半期加用孕激素10-14天。如结合雌激素（倍美力）0.625mg/天，连服28天，后10天加服孕激素如甲孕酮4-8 mg/天，或微粒化黄体酮200mg/天，或地屈孕酮10-20mg/天。也可使用雌孕激素复合药物（前半周期单服雌激素，后半周期雌激素加孕激素） 。
2.&&&& 助孕治疗
&&&&& 对有生育要求者，可适当加大雌激素剂量（如结合雌激素1.25mg/天），以维持子宫和内膜的发育生长。采用赠卵试管婴儿方法获得妊娠。
3.其他治疗
&&& （1）免疫治疗。免疫性卵巢炎约占卵巢早衰病因的4％-20％，与卵巢早衰相关的自身免疫性疾病还有自身免疫多腺体综合症，甲状旁腺功能减退、肾上腺功能减退（阿迪森氏病）、糖尿病等，应针对性的进行免疫抑制治疗，但需要在免疫专科医生指导下进行。
&&&& （2）期待治疗。少见的卵巢抵抗综合症和卵巢早衰需要进行鉴别诊断，它们的主要区别在于卵巢抵抗综合征的卵巢内有多量原始卵泡，在雌孕激素周期治疗后能够诱发卵泡生长而自然怀孕。对疑诊卵巢早衰者，均应先用天然雌孕激素实验性期待治疗6-12个月，复查卵巢仍然没有排卵，则可以确诊为卵巢早衰或先天性性腺发育不良。
9 高泌乳素血症的诊疗流程
各种原因所致外周血泌乳素(PRL)水平异常增高，称为高泌乳素血症，过高的泌乳素可抑制垂体FSH分泌而引起不排卵或闭经，伴溢乳者称“闭经溢乳综合症”。
& 1.原发性
（1）垂体腺瘤。主要为泌乳素瘤，占高泌乳素血症的20％-60％；≤1cm直径的腺瘤称为垂体微腺瘤，＞1cm直径的腺瘤称为巨大腺瘤。（2）特发性高泌乳素血症。
（1）&&&&&& 空蝶鞍综合征；（2）原发性甲状腺功能低下；（3）药物因素：灭吐灵、吩噻嗪类药物、口服避孕药和雌激素等；（4）慢性肾功能不全；（5）胸部或乳腺慢性刺激；（6）多囊卵巢综合症约6％-20％出现轻度高泌乳素血症；（7）特发或异常泌乳素分泌，如支气管癌、肾癌、卵巢畸胎瘤含异位垂体组织者。
二& 临床表现
& 主要为三大症状（1）月经失调﹥78％；（2）不孕和流产；（3）闭经伴或不伴异常泌乳占70％-98％，但是目前泌乳不作为异常的临床症状；（4）巨大垂体腺瘤常并发：头痛、视力障碍、视野缺损、肢端肥大等。
&& （1）血清泌乳素测定是最主要的诊断方法，因泌乳素的分泌受多种因素影响；如睡眠、休息、挤压乳房、刺激性饮食进食、紧张、抑郁、饥饿，性交等，在采血时必须排除上述影响因素。测定PRL上午9-10点空腹抽血为宜，有正常月经的女性最好在早卵泡期采血，异常者复查2-3次后确定诊断。
&& （2）卵巢功能测定排卵监测：FSH 、LH、 E2 、T 、P； 周期第11-12天起阴道探头B超动态监测卵泡发育，必要时黄体期BBT、血孕酮值、子宫内膜组织学检查观察黄体功能（不作为常规）。
&& （3）甲状腺功能检查：TSH 、FT3、FT4.
（4）影像学检查：对血PRL持续升高＞35ug/L时，需进行头颅CT或MRI检查。
（5）视野检查：一般不列为常规，巨大肿瘤伴有压迫症状时要进行视野检查。
&1.原发病治疗
&& 原发性甲状腺功能减退、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等原发病控制后，症状自然消失。
& 泌乳素升高者如果月经规则、有生育能力、不影响正常生活，可每年测定一次动态观察。
3 溴隐亭治疗
& 对持续PRL升高，并伴有月经失调、不孕、闭经三大症状的患者，给予溴隐亭1.25mg,2次/日，口服一个月，复查PRL，如果PRL仍然升高 溴隐亭该为2.5 mg,2次/日，口服维持24个月，尽量避免中途停药。一旦确定临床妊娠后需逐渐减药，直至胎盘功能开始成熟替代黄体功能时停药。末梢血管疾病、冠心病、高血压、肝肾疾病或对麦角新碱过敏者禁用此药。服药期间预防体位性低血压的副作用。
4 手术治疗
有巨大腺瘤的患者，如果药物服用半年PRL仍不能控制，或腺瘤出现明显压迫症状，如视野缺损、头痛、呕吐等神经症状时采用手术治疗。术后垂体功能减退者，需要根据病情，逐步给予雌孕激素、甲状腺激素肾上腺皮质激素替代治疗。
5 对于溴隐亭口服后排卵功能仍然不能恢复，有妊娠计划者，可给予促排卵治疗。
10.未破裂卵泡黄素化综合征的临床诊疗流程
未破裂卵泡黄素化综合征是指卵泡成熟后，LH峰值后48小时仍然不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素的一种临床症候群。它是引起不孕的重要原因之一，在不孕女性中LUFS的发生率可达30﹪.
一、&&&&&&&& 病因
&& LUFS发生机制并不非常明确，但是继发性于一些原发病征。一旦发生，必须首先进行原发病的鉴别诊断。
1.&&&& 中枢内分泌紊乱
当各种原因所致中枢内分泌紊乱，例如高泌乳素血症、低促性腺激素等，使LH峰值分泌不足。
2.&&&& 局部障碍
子宫内膜异位症是最常见的原因，与前列腺素的活性有关。盆腔炎以及有盆腔手术史者，卵巢周围局部粘连，卵泡表面增厚、血运下降等均可导致卵泡不破裂。
3.&&&& 精神心理因素
亦有人认为与精神心理因素有关，不孕妇女处于紧张和不断的应激状态中，造成血中泌乳素水平反复出现小峰值而影响排卵。
4.&&&& 克罗米芬诱导排卵时常常伴随未破裂卵泡形成卵泡囊肿。
2.阴道超声动态监测卵泡
&& 在成熟卵泡达到标准（18mm 直径以上），内源性LH峰值后、或注射HCG5000单位或GnRH-a 0.1mg后48小时，阴道超声仍然观察到相同直径的成熟卵泡存在，子宫直肠陷凹无游离液出现。
3.&&&& 内分泌检查
黄体期的雌激素和孕酮水平明显下降。黄体中期，即LH峰值后第5-9天，血清孕酮值如果在3-10ng/ml之间，常常提示LUF的可能。
4.&&&& 腹腔镜检查
对疑有未破裂卵泡黄素化时，行腹腔镜检查可以进一步确诊。排卵后1.5天内卵泡依然完整存在，卵巢上无排卵裂孔。临床一般较少采用。
因LUFS的形成机制尚不十分明了，故目前多采用对征治疗。
(一)& 原发病治疗
积极处理造成LUFS的局部机械性因素，如子宫内膜异位症，慢性盆腔炎、盆腔粘连等。精神过度紧张、焦虑等可导致LUFS的发生，精神心理咨询治疗可有助于恢复正常排卵功能。
（二）药物促卵泡破裂
在成熟卵泡达到标准（18mm直径以上），注射HCG单位或GnRH-a 0.1—0.2mg,48小时后超声检查卵泡破裂情况。用药2-3个周期仍然无排卵，则可转用其他方法。
（三）&& 机械治疗
1.&&&& 适度挤压卵泡
在HCG注射48小时后卵泡没有破裂，可以在B超引导下用手轻柔挤压卵泡。若仍未破裂，可在B超引导下经阴道刺破卵泡，结合指导性生活。
2.采用辅助生殖技术
可采用诱导排卵+宫腔内人工受精的治疗，3个周期后仍然没有妊娠者，采用IVF方法。
11.黄体功能不全的诊疗流程
&黄体功能不全是指黄体分泌的雌、孕激素不足，子宫内膜分泌性变化不充分。黄体功能不全常导致黄体期出血、孕卵着床障碍、不孕、习惯性流产。
1.来自垂体促性腺激素分泌功能欠佳或LH/FSH分泌的时相与协调不适当。
2.子宫内膜的雌激素增殖作用准备不足或内膜对黄体激素反应欠缺。
3.高泌乳素血症。
4.诱导排卵周期黄体缺陷占20﹪--50﹪。
三、临床表现
1.一般可有月经周期过短，经前淋漓出血。
2.不孕和反复流产。
1.基础体温。基础体温高温相持续短于12天，或黄体期体温波动较大，一般需要监测2-3个周期。
2.黄体中期血中孕酮浓度持续5-15ng/L。
3.子宫内膜组织时相。黄体期子宫内膜病理提示分泌时相有2天以上的延迟，或分泌反应不良。
1.从周期第3-5天起每日服克罗米芬50mg或来曲唑2.5mg，连服5日，或从周期第2-3天起促性腺激素37.5-50单位，每天皮下或肌肉注射，每7-10天递增25-50mg剂量，直至1-2枚成熟卵泡发育。
2.黄体激素补充疗法。常用药物为天然黄体酮针剂、胶囊、阴道栓剂以及地屈孕酮等合成孕激素，HCG针剂注射。一般多主张在排卵后1-3天开始给药，持续10-14天。①黄体酮20mg/天肌注；②地屈孕酮10mg,Bid口服。③微粒化孕酮，200mg，Tid；④阴道用孕酮凝胶或栓剂，凝胶90mg/天，或栓剂100mg，Tid阴道用药；⑤HCG2000单位，Q3d,肌肉注射；⑥当证实妊娠后可以继续黄体支持。
3.对高泌乳素引起的黄体功能不足，给溴隐亭口服；对甲状腺功能异常者给以治疗：对自然周期和促排卵周期常规给予黄体支持。
& &&&&12.辅助生殖技术临床应用适应证
辅助生殖技术（ART）的出现是为全球数以万计的不育患者带来福音。但是，ART是一把双刃剑，在不断造福于人类的同时，技术本身也存在一些并发症。因此，对于辅助生殖技术的应用应该有恰当的适应症。按照不孕不育临床路径诊断病因，以卫生部文件为基本依据，结合不孕不育患者多样化的临床特点。目前在临床应用的辅助生殖技术适应症如下：
一、体外受精—胚胎移植（IVF-ET）的适应症
1.女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难
（1）双侧输卵管切除，或腹腔镜、子宫输卵管造影（HSG）提示双侧输卵管不通。
（2）一侧输卵管切除、或腹腔镜或HSG提示一侧输卵管不通，另一侧输卵管通而极不畅，或同时合并盆腔粘连。
（3）一侧输卵管切除、或腹腔镜或HSG提示一侧输卵管不通，另一侧输卵管通畅，≥3次IUI未孕。
（4）双侧输卵管通而不畅合并盆腔粘连；或盆腔粘连经腹腔镜治疗后6个月以上未孕或术后经≥3次IUI未孕。
（5）严重输卵管积水，处理输卵管积水后行IVF；或输卵管造口术后试孕一年未孕。
（6）腹腔镜或经腹手术提示严重盆腔粘连。
2.排卵障碍
（1）持续性无排卵者经过反复（≥6个周期）促排卵治疗未孕，经过二线治疗方案（详见本《多囊卵巢综合征不孕的临床诊疗流程》一文）仍然没有怀孕。
（2）有卵巢功能明显减退的证据，第三天FSH升高≥12U/L和双侧卵巢窦卵泡计数≤6枚；或年龄≥40岁。
3.子宫内膜异位症
（1）轻度子宫内膜异位症患者，≥3次IUI未孕。
（2）中、重度子宫内膜异位症患者，输卵管通畅，＜35岁且卵巢功能良好者，可试行自然期待3-6个月或IUI三个周期未孕；≥35者或卵巢功能减退者，可直接行IVF并酌情使用GnRH-a；或术后根据患者意愿可直接行IVF.
（3）中、重度子宫内膜异位症伴输卵管不通畅，或复发性子宫内膜异位症。
4.男方少、弱精子症
精子处理后的总活动精子数1-5×106（可据各中心的操作规程）时，以常规IVF治疗为主。
5.不明原因不孕
排卵监测指导同房和AIH是不明原因不育症的首选治疗。对于≥3个周期宫腔内人工授精失败的患者，建议行IVF。
6.免疫性不育
IUI≥3个周期治疗失败。
二、ICSI适应症
1.严重的少、弱、畸精子症
在考虑是否采用ICSI受精时，要结合精子的密度、活力、形态和相关功能检查以及女方的生育史等因素，尽量严格把握ICSI的指征。
（1）精子处理后的总活动精子数＜1×106—6×106个
（2）正常形态精子比例＜5%。
2.不可逆的梗阻性无精子症
精液检查≥3次，均无精。附睾或睾丸穿刺见精子。
3.生精功能障碍
精液检查≥3次，均无精。睾丸穿刺见精子。
4.免疫性不育
WHO推荐ICSI治疗男性免疫性不育的临床指征为：免疫珠试验检查，80%以上活动精子表面被覆抗体，或50%以上精子头部被覆抗体。IUI≥3个周期未孕。
5.体外受精失败
前次IVF受精失败或受精率≤20%；或前次≥70%异常受精。
6.精子顶体异常
圆头精子，或部分顶体形态缺陷者。
7.需行植入前胚胎遗传学检查时。
三、赠卵IVF-ET适应症
1.接受卵子赠送适应症
（1）丧失产生卵子的能力；
（2）女方是严重的遗传性疾病携带者或患者，拒绝或无法行胚胎植入前诊断者，或拒绝行产前诊断者。
（3）具有明显的影响卵子质量的因素。
2.赠卵的基本条件
（1）赠卵是一种人道主义行为，禁止任何组织和个人以任何形式募集供卵者进行商业化的供卵行为；
（2）赠卵只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵子；供受双方遵循双盲原则；
（3）在赠卵者每周期取成熟卵子20个以上，并保留10-15个以上卵子的基础上进行赠卵；
（4）赠卵者应在半年后进行HIV抗体检查，获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎；
（5）对赠卵者必须进行相关的健康检查；
（6）赠卵者对所赠卵子的用途、权利和义务应完全知情并签订知情同意书；
（7）每位赠卵者最多只能使5名妇女妊娠；
（8）赠卵的临床随访率必须达100%。
四、植入前胚胎遗传学诊断（PGD）适应症
1.单基因相关遗传病。
2.染色体病，对47，XXY或47，XYY者行遗传咨询后酌情决定是否行PGD。
3.性连锁遗传病进行性别的选择。
4.不明原因的反复流产不育患者。
五、AIH适应症
1.男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育
精子处理后的总活动精子数大于5×106个。如果精液处理后数目和活率不达标，应在充分知情同意的基础上根据患者意愿决定是否给予授精。
2.宫颈因素不育
宫颈粘液的抗精子抗体阳性、量以及性状异常。
3.生殖道畸形及心理因素导致性交不能等发育。
4.免疫性不育
分免疫因素是WHO男性不育标准化病因分类诊断之一。WHO诊断标准为：性及射精功能正常，在至少一份精液标本中，免疫珠试验有不少于50%活动精子表现被覆抗体。
5.原因不明不育
经过不孕不育病诊断，未发现阳性结果。
六、AID适应症
1.不可逆的无精子症。
2.严重的少精子症、弱精子症和畸精症。
3.输精管复通失败。
4.射精障碍，并拒绝或不能进行附睾或睾丸穿刺获得精子。
5.男方或家庭有不宜生育的严重遗传性疾病，且拒绝行PGD者。
6.母儿血型不合不能得到存活的新生儿。
适应症2、3、4中需要交待清楚：通过ICSI也可使其有自己血缘关系的后代，患者本人坚持放弃此权利，必须签署知情同意书后，方可采用AID技术助孕。
&&& &13.输卵管性不孕的临床诊疗流程
输卵管性不孕占不孕症中的大约30%—40%，主要的病因包括：
占主要的病因，由急性盆腔炎症引发，病原菌包括奈瑟氏淋球菌、衣原体、厌氧菌、结核杆菌以及其他各种致病菌，多由性传播感染。炎性感染造成不同程度的盆腔脏器的充血水肿、炎性渗出、输卵管壁增粗、膨大积脓，急性期过去后，可能造成盆腔粘连、输卵管狭窄、阻塞、积水，严重者输卵管卵巢囊肿等。结核性盆腔炎属于结核杆菌肺外感染，主要累及输卵管，造成输卵管腔组织的肉芽肿和干酪样变、纤维样变、僵硬、梗阻，继而蔓延到宫腔内膜。
主要为子宫肌瘤、盆腔占位及重症子宫内膜异位症纤维瘢痕等病灶造成的输卵管机械性压迫和梗阻。
因输卵管妊娠、粘连分离、卵巢包块和肿瘤、或输卵管系膜囊肿手术后造成的输卵管切除或损伤，形成梗阻和功能不良。
少见。表现为先天性输卵管发育不全、解剖异常或缺如。
二、输卵管功能评估
1.单侧或双侧输卵管通畅度和功能的评估和描述
（1）输卵管梗阻；（2）输卵管通而不畅；（3）输卵管积水；（4）输卵管通畅或大致通畅。
2.输卵管通畅度的常用检查
（1）输卵管通液试验；（2）子宫输卵管造影（HSG）；(3)& 子宫输卵管超声造影（HSUG）；（4）宫腔镜检查；（5）腹腔镜检查；
这些检查方法各有利弊，一般最常用和有效的检查方法，首推子宫输卵管碘油造影。该方法不仅较容易分析子宫输卵管的形态，还可以通过24小后腹部平片碘油分布的特征，分析输卵管内是否有碘油残留、输卵管形态是否膨大、盆腔是否有包裹性粘连造成碘油异常积聚等，评价输卵管的功能。另外，碘油造影还有较好的促进怀孕的治疗功效。HSG显示大致通畅的输卵管，一年内怀孕的几率高达40%。
其次为腹腔镜下输卵管检查和通液。可以在镜下直观的观察到盆腔脏器，输卵管卵巢的外观，看美兰染液是否顺利通过输卵管伞端。但有时因宫腔操作，偶有内膜碎屑粘液阻塞输卵管内口通道，造成假性输卵管梗阻。宫腹腔镜联合检查，可以在一定程度上减少假性结果。
三、输卵管重建手术的适应症和禁忌症
输卵管手术分为重建和去除两大类。重建的目标在于恢复输卵管的结构和功能，期待自然怀孕。对于输卵管病变严重、患者年龄偏大，不孕年限较长，卵巢功能有减退倾向的患者，可以在建议直接行体外受精（IVF）治疗。以下的适应症和禁忌症用于重建的范围。
（1）年龄一般小于35岁；
（2）卵巢功能良好；
（3）男方精液常规和性功能大致正常；
（4）输卵管绝育手术后；
（5）盆腔及输卵管无严重的炎症粘连和瘢痕；
（6）输卵管形态大致正常，特别是伞端结构完整，输卵管长度大于4cm。
2.相对禁忌症
（1）年龄大于35岁，要充分评价卵巢功能，如果出现卵巢功能的减退证据，慎行输卵管矫形手术；
（2）卵巢功能减退或衰竭；
（3）不愿或不能接受输卵管重建手术；
（4）严重输卵管损害，有前次输卵管手术史；
（5）结核性输卵管炎症；
（6）输卵管积水大于或等于3cm直径；
（7）严重的盆腔粘连；
（8）男性无精、严重少弱精，拟行体外受精技术治疗者；
（9）任何手术或妊娠禁忌症。
四、输卵管手术的种类及选择
对不孕不育的输卵管和盆腔手术，目前推荐在腹腔镜下完成。手术医生一定要具备腹腔镜手术准入资格。了解和掌握不孕症患者保护生育能力的手术理念和原则。术前将手术方式和患者充分讨论和实施告知。
1.输卵管周围粘连分离术
对于轻度的输卵管周围炎性膜状粘连，这是最常用的手术方式。要求完整切除而不是“切断”粘连带。游离输卵管伞端和卵巢，尽量恢复其正常的解剖位置，术后盆腔需要应用防粘连剂，争取自然怀孕的机会。
2.输卵管伞端成形造口术
适用于输卵管形态外观大致正常，伞端粘连或闭锁，但伞端组织结构尚存在的病例。在输卵管远端处打开伞端浆膜层粘连，充分扩张伞端外口，恢复伞端的结构形态。局部使用防粘连剂。
对较大积水和功能丧失的输卵管，为防止今后IVF治疗中积水逆流宫腔对胚胎种植环境的干扰，进行输卵管峡部阻断的同时，可以对膨大的伞端做造口引流术，将形态和功能均丧失的输卵管伞端打开扩张后，将伞端边缘外翻呈“袖套”状，可吸收缝线固定2—3针于输卵管浆膜面上，保持持久的引流状态。
3.输卵管端端吻合术
对输卵管绝育手术后，或输卵管峡部局部病理性狭窄，但输卵管大部分形态和结构尚正常的病例，可以切除瘢痕病变的一段输卵管，进行端端吻合术。手术中用410或更细的可吸收线，分别缝合输卵管粘膜层和浆膜层各3—4针。可以在管腔内置放支架，术后当时或24小时后抽出。如果医院不具备腹腔镜手术的条件，可以在显微手术条件下经腹操作。
4.输卵管子宫间质部植入术
该手术需要手术医生具备较好的手术技巧和经验。将伞端形态大致正常的峡部外的远端输卵管，修理好断端组织，经子宫角间质部的人工腔道，牵引至宫腔面，缝合固定。
5.输卵管切除术
对输卵管异位妊娠造成的输卵管较大破坏，输卵管巨大积水，大量干酪样坏死的结核性输卵管病变，可以在患者充分知情同意的情况下，切除输卵管。特别注意切除过程中对卵巢血供的保护。
6.输卵管峡部阻断术
对输卵管严重积水病变且丧失输卵管功能的患者，在患者知情同意的情况下，可行输卵管峡部切断或上夹，阻断输卵管管腔，防止积水逆流进入宫腔。可同时行输卵管伞端造口引流术。
五、输卵管手术的原则
1.处理输卵管的时候，切记保护卵巢的供血，尽量防止手术对卵巢功能造成的损伤。
2.一般在输卵管造口、成形或吻合术后，试孕一年以上仍然没有怀孕，可以放弃对输卵管的期待，建议患者进体外精的治疗。
3.一般不推荐在输卵管手术后反复通液治疗，以免增加盆腔感染和输卵管积水的风险。
4.手术前对输卵管可能的处理方式，一定要对患者及家属充分知情同意，签署知情同意书。切忌随意地输卵管切除或阻断术。
5.放射介入下的输卵管疏通手术，因缺少循证医学对妊娠率评估的证据支持，在患者充分知情和同意的情况下，谨慎使用。
6.对中药盆腔灌肠、中药治疗、盆腔物理治疗等治疗盆腔和输卵管慢性炎症的方法，可以试用，积累临床随机对照研究的循证医学证据。
7.对卵巢功能减退的患者，因为顾虑输卵管和盆腔手术对卵巢功能的影响，在患者的知情同意下，可以考虑先试行IVF，如果新鲜周期胚胎移植没有怀孕，并有优质胚胎冷冻，可以进行输卵管手术后再进行冷冻胚胎复苏后移植。
14.子宫输卵管造影（HSG）的临床诊疗流程
一、&& 概述
子宫输卵管造影是将造影剂经子宫颈口注入子宫及输卵管，利用X线显示子宫腔及两侧输卵管的一种检查方法。
二、&& 适应症
1．& 符合原发不育或继发不育诊断需要检查输卵管是否通畅者。
2．& 输卵管造口或成形术后需要验证输卵管是否通畅者。
3．& 怀疑子宫输卵管畸形者。
三、&& 禁忌症
1．& 急性生殖道炎症。
2．& 有急性或严重的全身性疾患。
3．& 月经期、有子宫出血或本周期内有宫腔操作术。
4．& 本周期有可能妊娠者。
四、&& &造影剂的选择
推荐使用40%碘化油10-20ml.优点为:(1)显影清晰，24小时后腹部平片可以根据碘油弥散和在输卵管残留的特征分析输卵管的通畅度和功能以及盆腔是否存在粘连;（2）碘油对输卵管通而不畅有一定的治疗作用。缺点是进入腹腔后吸收慢，极少数患者可引起异物反应，如进入宫旁血管或髂血管可引起油栓。
& 优点是吸收快，不易引起异物反应，对观察输卵管粘膜状态有一定意义；缺点是显影是适时的，对注射的时机、压力和拍片时机较难掌握，从X线摄片上很难分析输卵管功能。
五、&& 造影前后的准备及注意事项
1.&&&&&& 月经干净3-7天，没有性生活。可于周期第3天起口服短效避孕药一个周期，期间任何一天可以进行造影。
2.&&&&&& 造影前根据所用造影剂药品说明书的要求决定是否做碘过敏试验。
3.&&&&&& 造影前30分钟选择性肌肉注射阿托品0.5解痉。
4.&&&&&& 对未满足不孕症诊断的患者，例如未避孕未满一年的患者，造影前应有知情同意书。
5.&&&&&& 造影术前常规作阴道清洁度检查。有盆腔炎史的患者围手术期可给予抗生素预防感染。造影后两周内禁止性生活。
六、&& 操作方法及程序
1.&&&&&& 患者排空大小便，取膀胱截石位于X光摄片机台上。常规冲洗消毒外阴、阴道，铺无菌巾单，暴露宫颈。
2.&&&&&& 消毒宫颈，宫颈钳牵拉宫颈，插入双腔造影导管，向气囊注入生理盐水1-2ml,向外牵引导管，使指气囊封住宫颈内口。
3.&&&&&& 缓慢注入造影剂10-20ml。在X线屏幕下观察造影剂充盈情况，待造影剂至输卵管伞端溢出时拍片，子宫腔及输卵管伞端全程显影时摄片，伞端有造影剂溢出时再摄一张片。如为碘水造影，10-20分钟后再拍骨盆平片；如行碘化油造影，24小后再拍一张骨盆平片，以观察造影剂在盆腔内弥散的状况。
4.&&&&&& 如发现碘油进入血管或有过敏症状，应立即停止注入，对症处理。
5.&&&&&& 造影结束后患者观察半小时，无不适可以离开。
&&&&&&&&&&&&&&&&&& 15. 超声在不孕症诊治中的诊疗流程
一、&& 仪器
在不孕症和辅助生殖技术中，以经阴道超声检查为主，辅以经腹超声检查。下述内容圴指经阴道超声检查。
二、&& 超声检查前准备
检查前排空大小便，特别是对便秘者，最好要检查前一天给予缓泻剂，以免干结的粪块影响子宫、卵巢的显像。阴道探头使用时应套以一次性无菌避孕套，避孕套内外需涂以耦合剂。
三、&& 检查方法
取膀胱截石位。操作者右手持阴道探头柄，左手轻轻分开外阴，将探头缓缓放入阴道内，
转动探头柄可纵向、横向用多方向扫描，并采用倾斜、推拉、旋转等几种基本手法观察子宫、卵巢等盆腔全面情况。
四、&& 禁忌症
1.&&&&&& 阴道流血、月经期妇女尽量避免阴道B超。但如果特殊需要，如早卵泡期测量
基础水平、阴道流血的病因诊断等，可以在阴道消毒下进行超声检查。
2.&&&&&& 大于孕3月的子宫肌瘤和盆腔包块不适宜仅用阴道探头检查。
五、&& 超声在不孕症中的常见应用超声监测子宫内膜厚度及分型
测量内膜的厚度要参照卵泡的直径，测量两侧基底膜之间两层内膜的总厚度。正常增生期早期子宫内膜厚3-4mm,增生期晚期可达9-13mm.。分泌期子宫内膜进一步增厚，分泌晚期可达10-15mm。
超声监测子宫内膜在形态上可分为三型:
A型：三线型，外部和中部强回声，内层低回声，宫腔中线回声明显；
B型：宫腔中线回声不明显，内膜区略混浊；
C型：内膜区均质强回声，无宫腔中线回声。超声监测卵泡发育及排卵
超声监测的报告内容包括：（1）子宫的大小、位置、肌层回声，是否有占位及其大小部位和形态、宫腔线的位置、子宫内膜的厚度和分型。（2）双侧卵巢的体积、位置、窦卵泡的数目，优势卵泡的平均直径，卵巢髓质和皮质的比例。卵巢占位的大小、性质、形态、其中是否有乳头或强回声信号。（3）盆腔的印象。包括盆腔积液、双侧附件区包裹性积液，输卵管积水，其它占位征象。（4）如果为妊娠监测，应包括宫内孕囊的直径、形态，胚芽和胎心的描述。附件区包块的描述。
B超检查一般在周期第12天起监测并记录卵泡数目和直径。为排除前一个周期的残余卵泡和排卵功能，可以在周期第三天监测卵巢的基础状态。每个周期的第一次超声，均需要计数窦卵泡数目。根据卵泡的平均直径，安排下次B超监测的时间，指导同房，安排黄体支持（详见本书《促排卵和排卵监测的临床诊疗流程》）。
成熟卵泡特征：卵泡直径可达18-25mm卵泡壁薄，突向卵巢表面，卵泡张力较大，内为无回声区。
排卵征象：（1）卵泡消失或缩小，可同时伴有内壁塌陷的征象。（2）在缩小的卵泡腔内有细弱的光点回声，继之原腔穴扩大，有较多的强回声，提示有血体或早期黄体形成。（3）子宫直肠窝内有少量液性无回声区。
六、&& 介入性超声在不孕症治疗中的常见应用
1.&&&&&& 超声引导下胚胎减灭术
（1）&&&&&& 适应症
&&&& 不适合或不愿双胎妊娠、一个胎儿确诊为大体畸形、和三胎以上的多胎妊娠。手术宜在B超下见胎心搏动后尽早实施，多在妊娠60天内进行。
（2）操作方法
1）& 术前详尽的知情同意书和术前谈话。
2）& 术前及当日碘伏消毒阴道。术前术后用抗生素预防感染。
3）& 取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。确定胚囊的排列方位，选择与探头最接近且操作比较方便的胚囊进行穿刺。
4）& 穿刺针进入目标胎囊后，扎入胎体。①负压抽吸法，逐渐将胚胎全部或大部吸入针管，取出体外，在显微镜下检查胚胎成分确定胎体已大部分去除。②刺杀法和绞杀法：如孕周偏大，可将穿刺针刺入胎心搏动处，移动针尖反复穿刺，或置入Y形钢丝，搅动胎心部位，见胎心搏动完全消失后将针尖退出。③氯化钾注射法：对中期妊娠胎儿的减胎，可经腹或经阴道，置入穿刺针至胎儿心脏部位，回吸有血液反流，注入10%氯化钾5-10ML，观察胎心消失持续10分钟后术毕。
a.&&&&&& 一般减胎后第2-3天，B超复查减胎孕囊和剩余胚胎情况。
b.&&&&&& 如果三胎妊娠其中2个胚胎为单卵双胎，一般先减去单卵双胎的二个胚胎。
c.&&&&&& 术后积极使用广谱抗生素预防感染，推荐三代头孢类抗生素静脉滴注共3-5天。可同时给硫酸镁靜脉10-20g溶于500-1000ml液体中缓慢滴注24小时，防止宫缩。
2.&&&&&& 超声引导下囊肿穿刺术
（1）&&&&&& 适应症
①&&&& 确诊卵巢卵泡囊肿、黄体囊肿或单纯囊肿。近1-2个月才出现，口服短效避孕药两个周期仍然没有消失。②确诊的附件区包裹性积液，影响卵巢检查和评估。③手术确诊或复发的卵巢内异症囊肿，一般在3-10cm直径。
（2）&&&&&& 禁忌症
①&&&& 不明性质的卵巢囊肿；②不能排除卵巢畸胎瘤、粘液性囊腺瘤和可疑恶性肿瘤；③凝血机制障碍疾病；④一般不推荐囊内注射无水酒精或其他化学药剂。
（3）&&&&&& 操作规程
常规消毒外阴，阴道，铺巾。阴道探头保护套外安放穿刺支架。在超声屏幕
上按穿刺线定位，穿刺针穿刺囊肿，负压吸引抽吸囊液。必要时需要送囊液行细胞学检查。对发生LUF的卵泡囊肿，可穿刺一针口，继而去除针后挤压卵泡壁，促使卵泡破裂。
（4）&&&&&& 并发症
①&&&& 感染；②出血；③脏器损伤；④囊肿破裂造成化学性腹膜炎等。
3.&&&& 超声引导下卵泡穿刺取卵
（1）&&&&&& 术前条件
①&&&& 卵泡成熟，直径≥16mm。
②&&&& 内源性LH峰值出现后、或用HCG或GnRH-a激发后34-36小时。
（2）&&&&&& 操作方法
①&&&& 病人取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。
②&&&& 消毒的阴道探头保护套外安放穿刺支架。在超声屏幕上按穿刺线定位，将探头固定于对准卵泡的穿刺部位。
③&&&& 连接穿刺针引流管接在负压吸引器上的培养管，超声引导下穿刺卵泡后启动负压，观察穿刺卵泡的容量、颜色和形状以及卵泡塌陷的速度。卵泡液送胚胎室检查卵母细胞。
④&&&& 取卵结束后观察穿刺点是否有出血。有出血者以棉纱堵塞压迫数分钟后取出。术毕嘱患者休息观察30分钟。
（3）&&&&&& 注意事项。
①&&&& 必须严格无菌操作。
②&&&& 穿刺针以20-16G为宜。
③&&&& 一般穿刺选择的负压为110mmHg，如果是粘稠的巧克力囊液，压力可增大至120MMHG或以上。取卵选择的负压为80-120MMHG.
4.&&&& 超声引导下胚胎移植。
操作方法：
（1）&&&&&& 术前充盈膀胱，以刚能暴露子宫为限。
（2）&&&&&& 在腹部超声引导下，将移植管外套置入宫颈内口处，将装载胚胎的内管置入外套管，在超声引导下进入宫腔至距宫底1.5CM处，推注装有胚胎的培养液进入子宫腔。
&&&&&&&&&&&&&& 16.不明原因不孕症的临床诊疗流程
& 不明原因不孕是一种特殊的生育力状态，患者夫妇符合不孕的定义，但是目前常规的检查方法不能检查到病因。由于既往各个研究中对不明原因不孕的定义不同，因此对发病率的统计也存在差异。一般认为占不孕症病因10%左右。
&&&& 部分不明原因有孕症的患者夫妇并不存在器质性的病因，只是生育力低下，在某个特定条件下可能自然妊娠。但是也有部分夫妇确实存在某些隐匿的病变，一般常规的检查无法诊断。
&&&&& 既往对不明原因不孕的定义的争议在于：（1）是否将抗精子抗体、性交后试验以及一些病原菌检测作为不孕症的病因的诊断标准；（2）是否将腹腔镜检查作为诊断的金标准。
&&&& 根据目前循证医学的初步结论，结合国情，在不孕病因初筛的四步检查后，如无阳性体征，刚诊断为不明原因不孕。
1.&&&& 男性精液常规，达到WHO的正常诊断标准，或近期有过育史。
2.&&&& B超监测排卵有成熟卵泡发育、排卵、黄体期基础体温高相持续12天以上。
3.&&&& 盆腔检查无阳性体征发现。如果有可疑阳性体征，则建议进一步做腹腔镜诊断。
4.&&&& 子宫输卵管造影提示子宫输卵管形态正常，输卵管通畅。
二、治疗的原则
1.&&&& 不明原因不孕症是因为病因不明，因此所有的治疗都有一定的盲目性，但是治疗的步骤应该是有序的、逻辑性的、渐进性的。)
2.&&&& 因为不明原因不孕症患者中存在一定的自然妊娠率，因此根据自然妊娠发生的规律和生育力的统计，不明原因不孕症在相对年轻的夫妇（大致＜32岁)时，应该给予足够的时间试孕，这个期限一般是三年。即未避孕三年以上未孕才需要治疗。
&& 三.治疗的路径
1.微刺激诱导排卵3-4个周期。适用于年轻、卵巢功能正常的夫妇，以适当提高卵母细胞的质量和黄体功能，增加怀孕的机会。但是对于年龄较大、卵巢功能偏差的患者可以省去该步骤，直接进入下一步骤。
2.夫精宫腔内人工受精。该步骤可以克服可能存在的宫颈粘液异常导致精子穿透能力低下的问题，注入洗涤过的精子使精子数量在受精局部达到较高的水平，减少精子在女性生殖道内游动距离等。根据循证医学证据，配合适量的微刺激排卵，使周期妊娠率达到15%以上。但是要注意促排卵并发症的发生。
3.一般经过3-6个周期促排卵和人工授精后，仍然没有怀孕的夫妇，需要进行体外受精（IVF）试验性治疗的考虑。原发性不明原因不孕症中，约有30%左右受精障碍，即使进行了配子的常规体外培养，也不发生受精。一般患者被建议做如下选择，签署知情同意书。
（1）卵巢刺激后取卵数目较多时（一般≥12-14枚），可以进行所谓的“half ICSL”或“部分ICSL”.将卵母细胞随机分为IVF组和ICS
了解该症状的其他症状起因：
今日坐诊大夫
郭惠琴主任医师
擅长：胸部各类肿瘤的诊断、手术、化疗及综合治疗
大量胸水&是怎么引起的？
大量胸水&如何治疗？
大量胸水&吃什么好？
大量胸水&病人的经验分享}