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慢性重症肝炎并发胸腔大出血1例报告
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官方公共微信胡幼琼（湖北省武穴市中医院& 435400）
&&&&&&& 妇产科腹腔内出血的原因较多，大概常见的有异位妊娠破裂或流产出血、卵巢黄体破裂出血、子宫穿孔、外伤性子宫破裂、出血性输卵炎等。我院自2009 年9 月至2011 年9 月共收治100 例腹腔内出血病例进行总结和分析，对其病因及术前诊断率及术中的手术方式进行探讨。
&&&&&&& 1& 临床资料
&&&&&&& 1.1& 一般资料
&&&&&&& 本组患者，年龄在20～40 岁之间，术前腹腔内出血诊断成立，都经过妇检、B超检查、有盆腔积液及包块、查尿HCG检查，经过后穹窿穿刺抽出数量不等的不凝血。有77 例为异位妊娠破裂或流产出血：16例黄体破裂出血，4 例为出血性输卵管炎，1 例为输卵管扭转，2 例漏诊，其中1 例为黄体破裂并宫内早孕，另1 例为卵巢囊肿并出血性输卵炎。
&&&&&&& 2& 临床资料总结
&&&&&&& 2.1& 输卵管妊娠破裂或流产处理
&&&&&&& 本组77 例患者停经史在6～14 周不等，多数有阴道不规则出血，伴有严重腹痛，部分有休克症状，其中60 例为输卵管壶腹部妊娠破裂，8 例输卵管峡部妊娠，5 例输卵管妊娠流产，1 例宫角妊娠。以上病例均有辅助检查，B超提示宫腔空虚，盆腔积液盆腔包块。后穹窿穿刺抽出不凝血3～5 ml，腹腔内出血量在200～1000 ml不等，大部分尿HCG为（+），个别尿HCG为（一）
&&&&&&& 术中均可见输卵管破裂口有出血或包块，术中根据患者年龄及生育状况予输卵管切除及保守治疗：包括输卵管造口术、输卵管切开术及伞部压出术、吻合术，均痊愈出院。
&&&&&&& 2.2& 卵巢黄体破裂
&&&&&&& 本例16 例患者，均在月经来潮前一周左右，出现剧烈腹病，严重的有休克症状，面色苍白，痛苦面容，个别患者性交后出现腹痛，B超提示盆腔积液，后穹窿并列抽出不凝血，查尿HCG（&），术中探查均见卵巢有破口后予卵巢修补术。
&&&&&&& 2.3& 出血性输卵管炎
&&&&&&& 无停经史，有慢性盆腔炎史，有腹痛，B超提示盆腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，血液静置后有少许血清，但不凝，这点可与其他相鉴别，开腹后探查，输卵管明显增粗充血予输卵管切除，无明显包块及出血的行腹腔探查其他脏器后关腹。
&&&&&&& 2.4& 输卵管扭转
&&&&&&& 一例罕见，患者右下腹痛剧烈，查白细胞升高，下腹压痛（+），后穹窿穿刺抽出少许淡红色液体，术前未确定诊断，开腹探查为输卵管自发性扭转或紫蓝色。行输卵管切除术。
&&&&&&& 2.5 特殊患者
&&&&&&& 共两例。
&&&&&&& 一例：患者23 岁，月经期第28 天，下腹痛1 天，平素月经规律，未育，B超提示盆腔积液，入院检查，BP100/60 mg，心肺（&），腹软，压痛（+），查尿HCG（+）后穹窿穿刺抽出不凝血，初步诊断，腹腔内出血原因得查，①异位妊娠，②黄体破裂。开腹探查，见右侧卵巢增大3&3 cm可见小裂口，并见黄色脂肪样组织，无活动性出血，腹腔内出血约80 ml，探查子宫及另一侧附件无异常，予右侧卵巢修补，术后诊断：黄体破裂，患者于术后第二天月经来潮量中，查尿HCG（-），漏诊分析，本患者入院检查，尿HCG（+），术后两天尿HCG转阴，可能系早早孕，因手术及麻药的刺激导致早早期流产，更正诊断：①黄体破裂；②宫内早早孕。
&&&&&&& 另一例，患者22 岁，月经第20 天，同房后出现下腹剧烈疼痛，恶心呕吐一次，面色苍白，急诊入院，B超提示：子宫内膜厚0.5 cm，右侧附件包块4&4 cm，盆腔积液3 M，急诊后穹窿穿刺，抽出5 ml血液，静置5 分钟后，有血清，摇动后有溶解，妇检，右侧附件压痛（+），反跳痛（+），既往顺产一男，左侧输卵管妊娠一次，行保留输卵管手术，平素月经规律，今查尿HCG（-），拟以：①腹腔内出血；②卵巢黄体破裂，入院行开腹探查术，术中见右侧卵巢囊肿，输卵管卵巢未见活动性出血，腹腔积血约200 ml，左侧卵巢输卵管与腹腔粘连，无活动性出血，请外科会诊探查肝脾无异常，再次探查右侧卵巢输卵管无活动性出血，予卵巢囊肿剥离术，修补卵巢无渗血，术中讨论后诊断为：①出血性输卵管炎；②卵巢囊肿。术毕，术后2 日月经来潮，术后无腹痛，5 天痊愈出院。
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 腹腔内出血是一个广泛的诊断，我院术前诊断率在90%左右，腹腔内出血原因各异，病情危急，要在短时间内作出正确的诊断及治疗，需要医生作出全面地考虑。首先要明确原因，妇科内出血的原因，除以上四种出血原因外，还有外伤性子宫破裂，子宫穿孔出血，腹腔妊娠破裂等，其次是作出初步的诊断及治疗方案，要有说服力的诊断依据，以便与病患沟通及术前谈话，另外值得一提的是腹腔内出血量不多的病患，腹痛情况明显好转，可采取保守治疗。因此对妇产科腹腔内出血疾病的诊断及治疗的体会总结如下：
&&&&&&& ①问清病史，外伤史，生育史，人流史，月经史，手术史（如宫腔镜或腹腔镜手术），都有助于诊断。
&&&&&&& ②辅助检查，B超检查极为重要，检查子宫内膜厚度，孕卵情况，宫旁是否有包块，直肠子宫凹陷处是否有积液。
&&&&&&& ③妊娠试验，&-HCG更为准确，因时间及经济因素，尿HCG较普遍。如宫外孕的尿HCG（+），黄体破裂HCG阴性，出血性输卵管炎HCG阴性。
&&&&&&& ④后穹窿穿刺抽出的血液可助初步判断。异位妊娠破裂抽出的为不凝血，黄体破裂抽出是血液，出血性输卵管炎是血液呈血水样，蒂扭转是血性渗液，巧克力囊肿为咖啡色液体。
&&&&&&& ⑤对保守治疗的患者，应住院绝对卧床休息，严密观察生命体征（血压尤为重要）及腹痛情况，定期B超监测盆腔积液及包块情况，&-HCG及尿HCG等如有异常随时手术。
&&&&&&& ⑥内出血诊断成立后行剖腹探查术，积极术前准备，术前谈话，因术前难以确诊，难以说明内出血原因，所以谈话要有技巧，以免引起纠纷。
&&&&&&& ⑦术中手术方式的选择要合理，对输卵管妊娠的手术，应根据年龄及生育情况决定，对于要求生育的妇女，选择保守性手术，如输卵管造口术、输卵管切开术及伞部压出术及吻合术。对黄体破裂行修补术，如出血性输卵管炎严重行切除术送病检，轻微的予保守治疗。对于术中未见明显出血的患者，应请求会诊并向患者家属交代病情，排除外伤引起的肝脾破裂出血方能关腹。
&&&&&&& ⑧术后注意完善诊断，对于术中切出的标本，一律送病检，明确诊断。对不能切除的手术应向家属交代清楚，以免引起纠纷。
&&&&&&& ⑨出院后，定期随诊，如异位妊娠保守治疗的患者要定期检查血&-HCG及输卵管通水等治疗。
[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M]. 2版（供8年制及7年制本硕连读临床医学用）
[2] 李亚里.解放军301总医院,2008年妇科高研班急腹症讲座.
（收稿日期：）
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