& 弥漫性恶性间皮瘤治疗前的注意事项
弥漫性恶性间皮瘤治疗前的注意事项
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　　直到今日，对恶性尚未有有效的治疗方法，但经过某种方法综合治疗，国内外均有少数病人活过5年，最长者达22年，大多数人认为可能与自然生存时间和分期有关。按Butchart分期，恶性胸膜间皮瘤分为四期（表1）。
　　根据临床表现，Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存，故建议为这些病人作根治性胸膜肺切除术。对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例，无论治与不治，采用根治性或姑息性手术及使用化疗和疗效与否，治疗后的生存曲线基本相同，其平均生存时间为18个月，约10%病例活过了3年。
　　表1 恶性胸膜间皮瘤的临床分期
肿瘤局限于壁层胸膜，只累及同侧胸膜、肺、心包和纵隔
肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构，即食管、心脏和对侧胸膜。淋巴结受累只在胸部（N2）
肿瘤穿过膈肌累及腹膜，侵犯对侧胸膜和双侧胸部，累及胸部外淋巴结
远处血源性
　　1.姑息性治疗& 恶性胸膜间皮瘤病人的胸水，穿刺吸出后很快又会出现，用化学药剂注入胸膜腔内，造成，大多数病人的胸水得到控制，这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人，应考虑做胸膜剥脱术。
　　恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散，但所引起的皮下沉积物很少引起症状，因此不必治疗，倘若给予病人治疗，这些还可以作为观察疗效的指标。
　　恶性胸膜间皮瘤病人的是最难处理的症状，在晚期特别严重，终日持续不停，对放疗无反应，应给予足够镇静止痛剂，包括鸦片类制剂以减轻，安渡生命的最后时刻。
　　2.外科治疗& 目前已有各种治疗恶性胸膜间皮瘤外科措施，首先是扩大性胸膜肺切除术，即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包。此术式只适用于Ⅰ期功能上皮型恶性胸膜间皮瘤病例。严重心肺功能损害是此术的禁忌证。在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口，将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起，钝性从胸壁剥离，此操作会引起广泛出血，可压迫、电灼和缝扎仔细彻底止血。然后，将纵隔胸膜从肺门的顶部分开，切除气管旁淋巴结。在前面，于肺尖水平，结扎乳内动脉和静脉，从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结。在后面，切除食管旁和气管隆突区的淋巴结。从左侧后面相应部分切开心包。此时要决定先切肺或先切除膈肌，此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围。横断肺门和血管及支气管，处理方法像在任何心包内（扩大性）全肺切除一样。胸膜下部不像膈肌那样低位，可在游离胸膜后，在胸膜下部皱褶外切除膈肌。为充分暴露，一般要在同侧8～10肋间作第2个切口。因术中置病人于侧卧位，在切除膈肌后，肝脏倾向于由上向纵隔移位，压迫下腔静脉，导致心跳和血流障碍。切除膈肌后，其缺损可用Maxlex网或涤沦硅质材料修复，也有人用硬脊膜修复。无论采用任何材料和技术，都必须做到严密不漏，以防止血液或胸水由胸农会流入腹腔；应该用连续缝合法，将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘，使腹内脏器不能突入或疝入胸腔内。关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引。扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%～25%，但疗效并不比胸膜切除术好，故不建议广泛应用。
　　第二个外科治疗措施为胸膜切除术，此术非根治性，因肿瘤常累及其下面的肺脏。此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间，但似乎能控制胸水，改善病人的生活质量。此外，恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛，有时在切除胸膜后能缓解，对怀疑为恶性静膜间皮瘤的病例，拟作诊断性开胸活检时，应考虑同时做胸膜切除术。有大量胸水，而化学性胸膜固定术失败的病例，也可考虑做胸膜切除术。由上所述，胸膜切除术是姑息性手术，其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜，以预防胸水复发及减轻胸痛症状。一般治第6肋间作后外侧切口开胸，钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜，分别从胸壁和肺脏分开后摘除，此操作会引起因热传导造成脊髓或臂神经丛受损，在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时，最好使用高频氩气刀。特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管，尽可能切除肿瘤组织，减少其容积，有利于术后放疗和化疗。术毕置胸腔闭式引流负压吸引。
　　3.化学治疗& 蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效，其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧、甲氨蝶呤、长春花碱酰胺等，目前多采用、蒽环类为主的综合化疗。近年来，统计国内外以阿霉素为主的化疗方案，总有效率为20%左右，其中较好的是阿新碱（CAO）；不含蒽环类的各种治疗方案总的有效率为21%，其中较好的是丝裂霉素加顺铂（MP）。顺铂加大剂量甲氨蝶呤。化疗持续到病情不加剧为止。
　　4.放射治疗& 外部放疗对恶性胸膜间皮瘤很失望，但扩大性体外放疗被认为有效，能缓解某些病例的胸痛及控制胸液，但对疾病病本身并无疗效。体外照射40Gy以上有姑息性疗效，50～55Gy照射缓解率为67%，少数病人生存5年以，但几乎所有病人仍死于复发或转移。
　　腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应，且少数病人长期疗效，看来有一线希望。主要用同位素是放射性金，它与覆盖浆膜腔的细胞有亲合性，特别适合于治疗弥漫性肿瘤，例如间皮瘤。其主要治疗效果是由于&质粒的放射性，它的穿透力达2～3mm，对早期肿瘤最有效，但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例。早年应用胶体198金注入胸膜腔内，有活过5年的少数病例，由于防护困难，目前已很少应用。
　　综合治疗和手术中照射或同位素132I、192Ir、32P植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施，均无远期治愈者。
　　5.综合治疗& 近年来，采用综合治疗措施，在胸膜肺切除信后及CAP方案化疗（环磷酰 胺600mg/m2，阿霉素60mg/m2，，顺铂75600mg/m2，连续用5个疗程，每疗程间隔时间为3周）。术后在原来肿瘤的部位或残余肿瘤的位置作55Gy的体外照射。分析53例接受综合治疗的病人，围手术期并发症发生率17%，手术死亡率5.8%。平均生存时间16个月（1～8年）。31例上皮型病人的1、2、3年生存率分别为7%、50%和2%；混合型和型病人的1、2年术后生存率为45%及7.5%，无一例活过25个月。局部纵隔有者生存时间较无淋巴结转移者短，上皮型纵隔淋巴结阴性者，其5年生存率为45%，故早期进行治疗十分重要。
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　　（1）&&胸膜粘连是本病最常见的并发症，由于患者胸水穿刺吸出后很快又会出现，用化学药剂注入胸膜腔内，造成胸膜粘连，大多数病人的胸水得到控制，这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人，应考虑做胸膜剥脱术。
　　（2）感染 感染是化疗最常见的并发症，特点是病情发展快，一旦发生感染易发展为;又由于感染多发生在化疗后白细胞下降时，加上此时化疗反应未完全恢复，有时原发病的症状甚至比一般败血症为重，这些临床特点造成诊断上的困难。此时不一定等待化验结果，即可开始治疗，宜用广谱抗生素，而且用量要足，但疗程不宜太长。不要应用磺胺类药物或氯霉素。在治疗过程中应密切注意混合感染或二重感染。
　　(3)恶性体腔积液 恶性体腔积液虽可作为恶性疾病的首发症状出现，但多数患者的恶性积液为肿瘤或转移瘤所引起的并发症。主要表现为、和。恶性体腔积液在最初可能对生活质量影响不大，但如进展可导致病情恶化及死亡，应及时采取相应措施，迅速给予姑息治疗。弥漫性腹膜恶性间皮瘤易并发恶性。
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力比泰-----首个抗胸膜间皮瘤药物
来源： 新特药房药讯
作者：百济动态
发布时间： 16:02:00
――恶性胸膜间皮瘤的一线治疗药物
★美国礼来公司在治疗领域的新突破
★罕见疾病药物快速审批的形式上市
★独特的三靶点作用机制
★阻断癌细胞存活重要的三种不同的酶
★批准用于非小细胞的二线治疗
世界上首个抗胸膜间皮瘤药物[药品名称]通用名：注射用培美曲塞二钠商品名：英文：ALIMTA&&&&&&& 中文：力比泰英文名：Pemetrexed disodium for Injection汉语拼音：Zhu She Yong Pei Mei Qu Sai Er Na本品主要成份为其化学名称及结构式：略分子式：C20H19N5Na2O6?7H2O分子量：597.49
[性状]本品为白色至淡黄色或绿黄色冷冻干燥固体。
[药理毒理] 药理作用培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂，通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。体外研究显示，培美曲塞能够抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性，这些酶都是合成叶酸所必需的酶，参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌吟核苷酸的生物再合成过程，培美曲塞通过运载叶酸的载体和细胞膜上的叶酸结合蛋白运输系统进入细胞内。一旦培美曲塞进入细胞内，它就在叶酰多谷氨酸合成酶的作用下转化为多谷氨酸的形式。多谷氨酸存留于细胞内成为胸苷酸合成酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的抑制剂．，多谷氨酸化在肿瘤细胞内呈现时间-浓度依赖性过程，而在正常组织内浓度很低。多谷氨酸化代谢物在肿瘤细胞内的半衰期延长，从而也就延长了药物在肿瘤细胞内的作用时间。
临床前研究显示培美曲塞体外可抑制间皮瘤细胞系(MSTO-211H，NCI-H2052)的生长。间皮瘤细胞系MSTO-211H的研究显示出培美曲塞与顺铂联合有协同作用。
人群药效学分析采用的指标是绝对中性粒细胞计数；此时人群接受的为单药培美曲塞，未接受叶酸和维生素B12的补充治疗。通过观察粒细胞最低值来判断血液学毒性发生的严重程度，结果发现其与本品全身给药剂量且呈负相关关系。研究中也发现如果患者基线检查时胱硫醚或高半胱氨酸浓度高，那么其绝对粒细胞计数下降的会更为严重。叶酸和维生素B12；可以降低胱硫醚或高半胱氨酸这两种底物的浓度。经过培美曲塞多周期治疗，未见对中性粒细胞的累积毒性。
培美曲塞全身给药后(AUC38．3－316．8μg?hr／mL)，中性粒细胞下降至最低点的时间约为8-9．6天，经过最低点后，中性粒细胞计数恢复至基线水平的时间为4．2-7．5天。
毒理研究遗传毒性：小鼠骨髓体内微核测定显示培美曲塞是断裂剂，但体外的多个实验研究(Ames测定，CHO细胞测定)．均未显示致突变作用。
生殖毒性：培美曲塞按照0．1mg／kg／日或更大剂量(相当于人类推荐用量的1／1666)给予雄性小鼠，可导致生育能力下降、，精液过少和睾丸萎缩。
致癌作用：未进行培美曲寨致癌作用的研究。
[药代动力学]培美曲塞药代动力学评价在426例多种肿瘤类型的患者中进行，采用单药治疗，剂量为0．2-838mg／m2，10分钟静脉内给药。培美曲塞主要以原药形式从尿路排泄，在给药后的24小时内，70％-90％的培美曲塞还原成原药的形式从尿中排出。培美曲塞总体清除率为91．8mL／min(肌酐消除率是90mL/min)，对于肾功能正常的患者，体内半衰期为3．5小时；随着肾功能降低，清除率会降低，但体内剂量会增加。随着培美曲塞剂量的增加，曲线下面积AUC和最高血浆浓度(Cmax)会成比例增加。多周期治疗并未改变培美曲塞的药代动力学参数，培美曲塞呈现一稳态分布容积为16．1升。体外研究显示，培美曲塞的血浆蛋白结合率约为81％，且不受肾功能影响。
特殊人群培美曲塞特殊人群中的药代动力学研究为在总计400例患者中的单组研究。
老年人一-对于年龄为26－80岁的人群，培美曲塞药代动力学无明显变化。
儿童--临床研究中未纳入儿童患者。
性别-男性患者与女性患者相比，培美曲塞药代动力学无差别。
种族一高加索裔和非洲裔患者，培美曲塞的药代动力学相似。曾有试验对日本患者的药代动力学进行研究，虽然没有日本患者和西方患者之间药代动力学参数规范的统计学对照报告，& 但仍可说明两者的绝对剂量参数值是基本相似的，而且没有显著的临床差异。
肝脏功能不全-谷草转氨酶(AST、SGOT)、谷丙转氨酶(ALT、SGPT)和总胆红素升高，不影响培美曲塞的药代动力学。但是，未进行肝损害患者的药代动力学研究。(参见[注意事项]项下"肝功能不全的患者"部分)。
肾功能不全-总计127例肾功能不全患者进行了培美曲塞药代动力学研究。如果同时合并有顺铂治疗，随着肾功能降低，培美曲塞的血浆清除率降低，而全身暴露剂量增加。将培美曲塞全身总暴露量(AUC)与100mL／min的肌酐清除率比较，当肌酐清除率分别为45、50和80mL／min时，全身总暴露量(AUC)增加65％、54％和13％。(参见[用法用量]和[注意事项]项下"警告"部分)
[适应症]本品联合顺铂用于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤。
[用法用量]本品应该在有抗肿瘤化疗应用经验的合格医师的指导下使用。本品只能用于静脉滴注，其溶液的配制必须按照"静脉滴注准备"的说明进行。
恶性胸膜间皮瘤： 本品联合顺铂用于治疗恶性胸膜间皮瘤的推荐剂量为每21天500mg／m2滴注本品超过10分钟，顺铂的推荐剂量为75mg／m2滴注超过2小时，应在本品给药结束30分钟后再给予顺铂滴注。接受顺铂治疗要有水化方案。具体可参见顺铂说明书。
预服药物：皮质类固醇-未预服皮质类固醇药物的患者，应用本品皮疹发生率较高。预服地塞米松(或相似药物)可以降低皮肤反应的发生率及其严重程度。给药方法：地塞米松4mg口服每日2次，本品给药前1天、给药当天和给药后1天连服3天。维生素补充一为了减少毒性反应，本品治疗必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂。服用时间：第一次给予本品治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后1次本品给药后21天可停服。患者还需在第一次本品给药前7天内肌肉注射维生素B12一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B12给药可与本品用药在同一天进行。叶酸给药剂量：350-1000μg，常用剂量是400μg：维生素B12剂量1000μg。(参见[注意事项]项下的"警告"部分)。
实验室检查监测扣推荐的剂量调整方法：监测-所有准备接受本品治疗的患者，用药前需完成包括血小板计数在内的血细胞检查，给药后需监测血细胞最低点及恢复情况，临床研究时每周期的开始、第8天和第15天需检查上述项目。患者必须在中性粒细胞≥1500／mm3，血小板≥100,000cells／mm3、肌酐清除率≥45mL/min时，才能开始本品治疗。每周期治疗需进行肝功能和肾功能的生化检查。
推荐剂量调整方法一根据既往周期血细胞最低计数和最严重的非血液学毒性进行剂量调整。患者如果21天周期仍未从不良反应中恢复，治疗应延迟进行。等待患者恢复后，按照表1、表2、表3的要求进行治疗。
表1：血液学毒性所致本品（单药或联合用药）和顺铂剂量调整中性粒细胞最低值&500/mm3和血小板最低值≥50，000/mm3&原剂量的75％(两药)血小板最低值≤50，000/mm3无论中性粒细胞最低值如何&原剂量的50％(两药)
如果患者发生≥3度的非血液学毒性（不包括神经毒性）时（不包括3度转氨酶上升），应停止本品治疗，直至恢复到疗前水平或稍低于疗前水平。再次开始治疗，按照表2的要求进行治疗。
表2：非血液学毒性所致本品（单药或联合用药）和顺铂的剂量调整a,b&本品剂量（mg/m2）&顺铂剂量（mg/m2）除粘膜炎之外任何3度c或4度非血液学毒性&原剂量的75%&原剂量的75%需要住院的腹泻（不分级别）或3度、4度腹泻&原剂量的75%&原剂量的75%3度或4度粘膜炎&原剂量的50%&原剂量的100%a& NCI的CTC标准b& 不包括神经毒性c& 不包括3度转氨酶升高
出现神经毒性，本品和顺铂的剂量调整见表3。如果出现3度或4度神经毒性，应停止治疗。
表3：神经毒性所致本品（单药或联合用药）和顺铂的剂量调整CTC分级&本品剂量（mg/m2）&顺铂剂量（mg/m2）0-1&原剂量的100％&原剂量的100％2&原剂量的100％&原剂量的50％
如果患者经历2次剂量调整后，再次出现3/4度血液学或非血液学毒性（不包括3度转氨酶升高），应停止本品治疗，如果出现3度或4度神经毒性，应立即停止治疗。老年患者--年龄≥65岁的患者除上述的剂量调整方案外无需特殊调整。儿童--本品不推荐儿童应用，儿童用药的安全性和有效性尚未确定。肾功能不全患者--只要患者肌酐清除率≥45mL/min，按照所有患者的剂量调整方法进行，无特殊剂量调整方法。肌酐清除率低于45mL/min的剂量调整方法尚未确定。因此，当按照Cockcroft-Gault公式计算或Tc99m-DPTA血清清除方法计算肾小球滤过率后算得的肌酐清除率&45mL/min时，不应给予本品治疗。&&&&& &&&&&&& [ 140-年龄 ]×实际体重（kg）男性：--------------------------& =mL/min&&&&&&&&&&&&&&&&&& 72×血清肌酐（mg/dL）
女性：男性肌酐清除率×0.85
肌酐清除率&80mL/min的患者，如果本品同时合并非甾体类抗炎药应用应提高警惕密切监测。（参见[药物相互作用]）肝功能不全者--本品不经肝脏代谢。肝功能不全的剂量调整参见表2。（参见[注意事项]项下"肝功能不全的患者"部分）。
配药及给药注意事项：本品是一种抗肿瘤药物，与其它有潜在毒性的抗肿瘤药一样，处置与配置本品时需特别小心，建议使用手套。如果本品注射液接触到皮肤，立即用肥皂和水彻底清洗。如果本品注射液接触到粘膜，用水彻底清洗。处置抗癌药目前没有统一的推荐标准。本品不是糜烂剂，无特效解毒剂。到目前为止，有几例本品注射液外渗的报告，但研究者均认为并不严重。本品外渗处理可按照对非糜烂剂处理的常规方法进行。
静脉滴注准备：1、配置过程应无菌操作。2、计算本品用药剂量及用药支数。每支药含有500mg本品。每支瓶中实际所含本品大于500mg以保证静脉滴注时能达到标示量。3、每支500mg药品用20mL 0.9%的氯化钠注射液（不含防腐剂）溶解成浓度为25mg/mL的本品溶液，慢慢旋转直至粉未完全溶解。完全溶解后的溶液澄清，颜色为无色至黄色或黄绿色都是正常的。本品溶液的pH值为6.6-7.8。且溶液需要进一步稀释。4、静脉滴注前观察药液有无沉淀及颜色变化：如果有异样，不能滴注。5、本品滴液配好后应用0.9%氯化钠注射液（不含防腐剂）稀释至100mL，静脉滴注超过10分钟。6、配好的本品溶液，置于冰箱冷藏或置于室温（15-30℃），无需避光，其物理及化学特性24小时内保持稳定。按照上述方法配制的本品溶液，不含抗菌防腐剂。不用部分丢弃。本品只建议用0.9%的氯化钠注射液（不含防腐剂）溶解稀释。本品不能溶于含有钙的稀释剂，包括美国药典林格氏乳酸盐注射液和美国药典林格氏注射液。其他稀释液和其他药物与本品能否混合尚未确定，因此不推荐使用。
【不良反应】下表列出了在临床研究中随机接受培美曲塞和顺铂联合治疗的168名恶性胸膜间皮瘤患者及接受顺铂单药治疗的163名恶性胸膜间皮瘤患者中大于5%的不良反应的发生频率和严重程度的统计结果，在这两个试验组中之前未经化疗的患者均补充了充足的叶酸和维生素B12。
系统器官&发生频率&事件&培美曲塞/顺铂&顺铂&&&（N=168）&（N=163）&&&所有％&3-4度％&所有％&3-4度％血液和淋巴系统异常&非常常见&中性粒细胞&56.0&23.2&13.5&3.1&&白细胞&53.0&14.9&16.6&0.6&&血红蛋白&26.2&4.2&10.4&0.0&&血小板&23.2&5.4&8.6&0.0眼睛异常&常见&&5.4&0.0&0.6&0.0胃肠道异常&非常常见&& 恶心&82.1&11.9&76.7&5.5&&呕吐&56.5&10.7&49.7&4.3&&口炎/咽炎&23.2&3.0&6.1&0.0&&厌食&20.2&1.2&14.1&0.6&&腹泻&16.7&3.6&8.0&0.0&&便秘&11.9&0.6&7.4&0.6& 常见&消化不良&5.4&0.6&0.6&0.0一般异常&非常常见&& 疲劳&47.6&10.1&42.3&9.2新陈代谢营养异常&常见&脱水&6.5&4.2&0.6&0.6神经系统异常&非常常见&神经/感觉&10.1&0.0&9.8&0.6& 常见&味觉障碍&7.7&0.0&6.1&0.6肾脏异常&非常常见&肌酐清除率降低&10.7&0.6&9.8&1.2&&肾脏/泌尿系统障碍&16.7&0.6&18.4&2.5皮肤及皮下组织异常&非常常见&皮疹&16.1&0.6&4.9&0.0&&&11.3&0.0&5.5&0.0
*不良反应分级参见NCI CTC 2.0版。"非常常见"指≥10％；"常见"指&5%和&10%。（本表中列出的所有不良反应发生率均被减少5%以排除研究者主观认为可能与培美曲塞和顺铂相关）。随机接受培美曲塞和顺铂治疗的患者，发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：AST，ALT和GGT升高，感染，发热，中性粒细胞减少性发热，肾衰竭，胸痛和；发生率≤1%的临床相关的毒性反应包括心率失常和。下表列出了在临床研究中随机接受培美曲塞单药治疗并且补充叶酸和维生素B12的265名患者及接受多烯单药治疗的276名患者中大于5%的不良反应的发生频率和严重程度的统计结果，在这两个试验组中均被诊断为局部晚期或转移性非小细胞肺癌。并已经过前期化疗。
系统器官&发生频率&事件&培美曲塞/顺铂&顺铂&&&N=265&N=276&&&所有％&3-4度％&所有％&3-4度％血液和淋巴系统异常&非常常见&血红蛋白&19.2&4.2&22.1&4.3&&白细胞&12.1&4.2&34.1&27.2&&中性粒细胞/粒细胞&10.9&5.3&45.3&40.2&常见&血小板&8.3&1.9&1.1&0.4胃肠道异常&非常常见&恶心&30.9&2.6&16.7&1.8&&厌食&21.9&1.9&23.9&2.5&&呕吐&16.2&1.5&12.0&1.1&&口炎/咽炎&14.7&1.1&17.4&1.1&&腹泻&12.8&0.4&24.3&2.5&&常见&便秘&5.7&0.0&4.0&0.0一般异常&非常常见&疲劳&34.0&5.3&35.9&5.4&&常见&发热&8.3&0.0&7.6&0.0肝胆异常&常见&SGPT（ALT）&7.9&1.9&1.4&0.0&&SGOT（AST）&6.8&1.1&0.7&0.0皮肤及皮下组织异常&非常常见&皮疹/脱屑&14.0&0.0&6.2&0.0&&常见&瘙痒&6.8&0.4&1.8&0.0&&脱发&6.4&0.4&37.7&2.2
?不良反应分级参见NCI CTC& 2.0版。"非常常见"指≥10％；"常见"指&5％和&10％。（本表中列出的所有不良反应发生率均被减少5％以排除研究者主观认为可能与培美曲塞相关）。随机接受培美曲塞治疗的患者，发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：神经障碍，运动神经元病，腹痛，肌酐升高，中性粒细胞减少性发热，无中性粒细胞减少性感染，变态反应/过敏和多型红斑；发生率≤1%的临床相关的毒性反应包括室上性心率失常。三个经整合的培美曲塞单独给药的2期临床研究（n=164）中3度和4度实验室毒性反应的发生率与上面所列出的培美曲塞单独给药的3期临床研究基本相似，除了中性粒细胞减少的发生率（分别为12.8%和5.3％）和丙氨酸转氨酶升高的发生率（分别为15.2％和1.9％）不同，主要是由受试人群不同造成的，因为在2期研究中包含那些有肝脏转移和/或异常肝功能基线异常的患者，这些患者中有些之前未经过化疗而有些已经过多次化疗。
【禁忌】本品禁用于对培美曲塞或药品其他成份有严重过敏史的患者。
【注意事项】
警告肾功能减低的患者本品主要通过尿路以原药形式排除体外。如果患者肌酐清除率≥45mL/min，本品无需剂量调整。对于肌酐清除率&45mL/min的患者，无足够患者的研究资料来给予推荐剂量。因此，对于肌酐清除率&45mL/min的患者，不应给予本品治疗。（参见[用法用量]中的"推荐剂量调整方法"）。临床研究中，曾有一位严重肾功能不全（肌酐清除率19ml/min）的患者，未接受叶酸和维和素B12补充治疗，接受单药本品的治疗后，死于药物相关毒性。
骨髓抑制本品可以引起骨髓抑制，包括中性粒细胞、血小板减少和贫血（参见 [不良反应] ）。骨髓抑制是常见的剂量限制性毒性，应根据既往治疗周期中出现的最低中性粒细胞、血小板值和最严重非血液学毒性来进行剂量调整。（参见 [用法用量] 中的"推荐剂量调整方法" ）。
叶酸及维生素B12的补充治疗接受本品治疗同时应接受叶酸和维生素B1的补充治疗，可以预防或减少治疗相关的血液学或胃肠道不良反应。（参加 [用法用量] 部分）。临床研究显示，给予叶酸和维生素B1补充治疗的患者，接受本品治疗时总的不良反应发生率降低，包括3/4度的血液学毒性以及非血液学毒性，例如中性粒细胞减少、粒细胞减少性发热和3/4度粒细胞减少性感染。
一般注意事项本品应在有抗肿瘤药物应用经验的合格医师指导下使用。应在有足够诊断与治疗技术的医疗机构进行本品治疗，这也可以保证并发症的及时处理。临床研究中看到的治疗相关不良反应均是可以恢复的。给药前未给予类皮质激素预处理的患者易出现皮疹。地塞米松（或相似药物）预处理可以降低皮肤反应的发生率及严重程度。（参见 [用法用量] 部分）本品是否导致体液储留例如胸水或腹水还不清楚。对于临床有明显症状的体液储留患者，可以考虑本品用药前进行体腔积液引流。
实验室检查所有准备接受本品治疗的患者，用药说需完成包括血小板计数在内的血细胞检查和血生化检查，给药后需监测血细胞最低点及恢复情况，临床研究时每周期的开始，第8天和第15天需检查上述项目。患者需在中性粒细胞≥1500/mm3，血小板≥100,000cells/ mm3、肌酐清除率≥45ml/min时，才能开始本品治疗。
肝功能不全的患者胆红素&1.5倍正常上限的患者不纳入本品临床研究：无肝转移的患者，如果转氨酶&3.0倍正常上限，不纳入本品临床研究；有肝转移的患者，如果转氨酶在3.0和5.0倍正常上限之间，纳入本品临床研究。肝功能不全患者的剂量调整见表2。（参见 [药代动力学] 项下的"特殊人群"部分）。
肾功能不全的患者本品主要通过肾脏排泄。与肾功能正常患者相比。肾功能不全患者的总体清除率下降，AUC增加。有中度肾功能不全患者，顺铂与本品联合用药的安全性尚未确定（参见 [药代动力学] 项下的"特殊人群"部分）。
药物与实验室检查的相互作用尚未确定。尚没有研究证明服用本品是否对患者驾驶和操作机器造成影响，然而研究证明本品可能导致疲劳，如果有这种情况发生，患者应被告知小心驾驶和操作机器。
【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠：妊娠妇女接受本品治疗可能对胎儿有害。妊娠6天-15天的小鼠，静脉予以0.2mg/kg(0.6mg/m2)或5mg/kg(15 mg/m2)培美曲塞，有胎儿毒性并能致畸。给予小鼠0.2mg/kg剂量（大约为人类推荐剂量的1/833）培美曲塞即可引起胎儿畸形（距骨和头颅骨的不完全骨化），5mg/kg时可导致腭裂（相当于人类推荐剂量的1/33）。胚胎毒性主要表现于胚胎死亡率增加，同时胚胎发育迟缓。没有有关妊娠妇女接受本品治疗的研究，因为建议患者避孕。如果在妊娠期间使用了本品的患者在使用本品期间怀孕，应告知可能对胎儿的潜在危险。哺乳：本品或其代谢产物是否能从乳汁中分泌尚确定。但是本品可能对吃奶的婴儿有潜在严重危害，接受本品治疗的母亲应停止哺乳。
【儿童用药】儿童用药的安全性和有效性尚未确定。
【老年患者用药】按照所有患者的剂量调整方法进行，无需特殊方案（参见 [药代动力学] 中特殊人群部分）。
【药物相互作用】化疗药物--顺铂不改变培美曲塞的药代动力学，培美曲塞也对所有铂类药物的药代动力学无影响。维生素--同时给予口服叶酸和肌注维生素B12不改变培美曲塞的药代动力学。细胞色素P450酶对药物代谢--体外肝脏微球蛋白预测研究结果显示，培美曲塞未导致通过CYP3A酶，CYP2D6酶，CYP2C9酶和CYP1A2酶代谢的药物清除率降低。没有进行研究观察培美曲塞对细胞色素P450同工酶的影响。因为，如果按照推荐的给药日程（每21天1次），本品对任何酶均无明显诱导作用。阿司匹林--给予低到中等剂量（每6小时325mg）的阿司匹林，未影响培美曲塞的药代动力学，高剂量的阿司匹林对培美曲塞药代动力学影响目前还不清楚。布洛芬--肾功能正常患者，布洛芬每日剂量为400mg，4次/日时，可使培美曲塞的清除率降低20%（AUC增加20%）。更高剂量的布洛芬对培美曲塞药代动力学影响目前还不清楚。本品主要通过肾小球的过滤和肾小管的排泄作用，以原药形式从尿路排出体外。同时给予对肾脏有危害的药物会延迟本品的清除，同时给予增加肾小管负担的其他药物（例如丙磺舒）也可能延迟本品的清除。对于肾脏功能正常（肌酐清除率的患者≥80ml/min）的患者，本品可以和布洛芬同时用药（400mg，4次/日），但是对于有轻到中度肾功能不全（肌酐清除率在45到79ml/min之间）的患者，本品与布洛芬同时使用要小心。有轻到中度肾功能不全的患者，在应用本品治疗前2天、用药当天和用药后2天，不要使用半衰期短的非甾体类抗炎药。长半衰期的非甾体类抗炎药与本品潜在相互作用，目前还不确定。但在应用本品治疗前5天、用药当天和用药后2天，也要中断非甾体类抗炎药的治疗。如果一定要应用非甾体类抗炎药，一定要密切监测毒性反应，特别是骨髓抑制、肾脏及胃肠道的毒性。
【药物过量】仅有几例本品药物过量的报告。报告的主要不良反应为中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、粘膜炎和皮疹。可预料到的药物过量并发症主要有骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。另外，也可能出现伴随或不伴随发热的的感染、腹泻和粘膜炎。一旦发生药物过量，应立即在医生指导下采取合适医疗措施。临床研究中，如果出现3天以上4度白细胞减少或3天以上4度中性粒细胞减少，可以使用甲酰四氢叶酸，如果出现4度血小板减少或3度血小板减少相关的出血或3/4度粘膜炎，应立即使用甲酰四氢叶酸。甲酰四氢叶酸的推荐使用剂量和方法是：静脉给药，第1次剂量100mg/m2，以后50mg/m2，每6小时1次，连用8天。通过透析解除本品过量的作用尚未确定。
【规格】0.5克/瓶
【贮藏】本品应室温保存。按照上述方法配制的本品溶液，不含抗菌防腐剂，从微生物的角度应该立即使用，不用部分丢弃。如果没有一次用完，配好的本品溶液可置于冰箱冷藏（2-8℃）或室温保存（15-30℃），无需避光，其物理、化学特性在24小时内保持稳定。本品没有光敏性。
【包装】玻璃瓶装，1瓶1盒【有效期】24个月【进口药品注册证号】H【生产企业】Lilly France S.A.S.地址：rue du Colonel Lilly,67640 Fegersheim,France&
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