&& && & && && & && && && && &&&& 您现在的位置： > >>四川内江一医院规定 病人住院满月须出院再入院 多交一次门槛费 四川内江一医院规定 病人住院满月须出院再入院 多交一次门槛费 &&来源:中国市场调研在线 &&作者:市场调研员 　　近日，内江市一病患家属在人民网上给四川省长蒋巨峰留言，投诉说住院病人凡是住院满一月的或住院费超过5000元的，一律出院然后再办理住院。随后，此条留言经内江市信访局转至内江相关部门办理。目前，内江方面已按有关文件规定纠正了个别医院的错误做法，并表示将做出严肃处理。 　　病人每入院一次 多交一次门槛费 　　邱秋(化名)是尿毒症患者，三年来一直坚持在内江市第二人民医院做血液透析。据他介绍，如今医院和医保出新规，要求像他这样长期出院的病人在总费用达到12000元时必须办理出院手续，然后重新入院。 　　&这样我们又得再交一次门槛费700元，像我一年医六七万元，那一年至少结6次账，交六次门槛费。要是重症病人，每年送给医院的门槛费和挂床费都超一万，这些还都不在医疗报销之内!& 　　而市民刘莉(化名)抱怨说，家人在二医院住院接受透析治疗，以前都是半年结一次账，而近日他们接到院方通知说，医保规定现在病人每到5000元就必须结一次账。刘某感觉这种规定下，病人若住到一个多月后就得重办一次住院手续，很不方便。&重复入院手续谁承担得起?&刘莉认为，这对危重病人、长期透析病人、行动不便病人以及重症监护室病人无疑是雪上加霜，不仅加重了他们高额的医疗及护理费用，且在办理出院和入院有时间耽误，可能会导致病人病情的加重，甚至死亡。 　　在记者调查走访中发现，有怨言的病人或家属都集中在内江市第二人民医院的肾病科，他们虽然被院方告知住院满一月的或者住院费超过5000元的，一律出院然后再办理住院，但实际上还没有真正执行。 　　医院&分解住院&不属实表示歉意 　　内江市第二人民医院副院长杜林对此事回应称，肾病科相关主管及医生对《内江市医疗服务协议》及相关文件中的精神领会有误，所以医生在给病人宣传介绍政策时出现错误，导致病人及家属产生了反感。 　　同时，杜林指出，二医院并没有对各个科室进行总额费用和人次费用的标准考核，所以医院用定额标准逼迫肾病科采取了&分解住院&招致群众抱怨，并不属实。 　　对于院内科室出现如此问题，杜林深表歉意。他表示，目前医院内部已多次开会对涉及科室领导和医生进行批评，并重新组织他们学习医保政策。 　　医保局无此规定 是医生宣传有误 　　5月16日，记者从内江市医保局了解到，经调查，内江市第二人民医院肾病科相关负责人及医生，在对病人及家属进行医疗保险政策宣传时有误，致使百姓对医疗保险政策产生负面影响。 　　内江市医保局局长朱进说，蒋女士等人反映的是&分解住院&问题。他表示，这在内江市医疗保险服务管理中是严格禁止的，医保局也根本没有对医院有上述规定。 　　记者在他拿出的一份《内江市医疗服务协议》看到：&内江市所有医疗机构严格禁止分解住院，增加参保病员的负担。&同时相关文件规定，对慢性肾功能衰竭(含肾功能不全)等特殊疾病的门诊医疗费用，可视同住院进行报销，一个年度只需支付一次起付金(门槛费)。特殊疾病的享受资格，随到随审批。 　　&若医务人员不按规定要求病员办理出院后再办入院，增加病员负担，病员可拒绝办理，同时向医保局举报。&朱进表示，目前，医保局已约谈了二医院的院长、分管院长和肾病科主任等领导，指出了他们肾病科负面宣传医保政策的违规问题，要求立即停止违规行为，对参保病人进行耐心解释，同时做好精心的医疗服务。 　　内江市人力资源和社会保障局副局长岳德萍也证实：医保局已将肾病科的违规问题报请人社局按规定进行处理，但因近期工作紧，具体处理意见还未商讨通过。 　　她表示，将严肃处理此事，并通报全市各定点医疗机构，引以为戒;此外相关处理情况将抄送市纠风办、市卫生局等部门。实习记者郑迁迁记者罗暄摄影报道 　　□名词解释 　　分解住院 　　&分解住院&是指住院患者尚未痊愈时，医院为病人办理多次出院、住院手续的行为。&分解住院&有利于医院解决超额医疗费用，增加&收入&，但实际上是骗取了医保基金，因此是一种不法行为。 　　另外，由于很多地方住院还存在&门槛费&，即&统筹基金起付标准&或称&起付线&，它并非是社保局或医院额外向住院患者收取一笔费用，而是政府为参保人员报销医疗费用所划定的一条报账底线。即社保局只按规定对介于&起付线&与&封顶线&之间的费用予以报销，而低于&起付线&的这部分费用则由患者自己承担。分解住院无疑也增加了患者的&门槛费&。 四川内江一医院规定 病人住院满月须出院再入院 多交一次门槛费--相关新闻 [10-09-02] [10-09-02] [10-09-02] [10-09-02] [10-09-02] [10-09-02] [10-09-02] [10-09-02] 热点推荐报告 [12-07-26] [12-02-17] [12-02-17] [11-12-14] [11-05-24] [11-05-24] [11-04-18] [11-04-11] ①电话或邮件确定购买意向 ②填写并发送报告征订表 >>下载研究报告订购表； >>下载研究报告订购协议； ③通过银行转帐的形式支付报告购买款项 >>公司账户信息 最新调研报告 [13-05-17] [13-05-17] [13-05-17] [13-05-17] [13-05-17] [13-05-17] [13-05-17] [13-05-17]当前位置： > “二次入院”实为哪家之过　来源：中国劳动保障新闻网　　作者：郭宝宝　　日期：[导读]老百姓生病入院，本来就是奔着急时治疗，早日康复。可如今，却有这样一种怪现象：病还没有治好，医院却要求病人先出院，甚至于连病房和床位都不用换，全程由医院代劳，第二天再办理入院手续，患者于是就不明不白地“被出院”了一遭。　　老百姓生病入院，本来就是奔着急时治疗，早日康复。可如今，却有这样一种怪现象：病还没有治好，医院却要求病人先出院，甚至于连病房和床位都不用换，全程由医院代劳，第二天再办理入院手续，患者于是就不明不白地&被出院&了一遭。 　　笔者就遇到过这样一则真实案例：重庆市江津区某二级甲等医院医生因患者王女士患慢性病长期入院治疗，就要求其先办理出院手续，再重新入院治疗，否则将停止为其提供医疗服务。王女士对此表示不解，院方告知说这是医保中心规定的。王女士向区医保中心了解到，其反映的情况是一种&分解住院&行为，就是医院怕超出医保报销费用限制，在病人达不到出院标准的情况下&出院&，然后让病人&重新入院&，再次缴纳&门槛费&。这是一种违反医疗保险规定的行为，不仅使参保人多交一次或几次住院起付款，加重了参保人的经济负担，同时也加大了医疗保险基金的支出。 　　按照该医院的说法，目前江津区内基本医疗保险费用结算办法主要有三种，即按服务项目付费、按病种付费及总额预付方式。按照总额预付控制机制，医保中心在对医院进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。随着医保制度的完善和人们生活水平的提高，有些病人会长时间住在医院，在这样的情况下，医院收的医保病人越多，亏损就可能越大。再加上医保中心给医院下的是定额指标，医院就只能将定额指标分配给每个科室，超额部分只能由科室自己承担。于是各科室又会想方设法将风险转嫁到病人头上。这样，就出现了患者&被二次住院&的现象，医院也是不得以而为之。 　　按照医保中心的解释，实行总额预付制在很大程度上能防止定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，保证参保人员的利益不受侵害。同时也缩短了患者的住院时间，节约有限的卫生资源，一定程度上缓解了&看病难、看病贵&的问题。 不过，我国医疗保障体系相比西方发达国家起步较晚，虽然制度实施过程中，会有一定的缺陷，但正在逐步完善和健全。 　　值得让人高兴的是，重庆市正在致力于医疗保障体系改革，从日起，全市范围内对所有二级医院按单病种实行定额结算，对医疗机构的实际费用高于单病种收费标准的，一律按收费标准确定为医保结算定额；实际费用低于单病种收费标准的，医保结算定额不得高于该病种实际医疗费用的120%，最高不能超出该病种的单病种收费标准，结余全额留用，超支全额承担。参保人员就医最多可享受医保报销比例达95%。因为看病收费按病种&打了包&，参保人员在定点医疗机构因单病种就医过程中，所需用药、治疗、检验、检查等不受医疗保险药品目录、诊疗项目目录的限制，参保人员也不承担住院医疗保险基金起付标准费用，一定程度上就避免了&分解入院&现象的产生。 　　相信有了医院与患者、医保部门三方面的良好沟通，医保政策的不断改进和完善，就可以杜绝&分解住院&的情况发生，让患者安心治疗，让医疗保障工作正常运行。　[责任编辑：GBBA1222]中国劳动保障新闻网中国劳动保障新闻网中国劳动保障新闻网中国劳动保障新闻网中国劳动保障新闻网福建日报 Copyright & 2000-.cn　All Rights Reserved 本站所刊登的各类新闻信息,均为中国劳动保障报社版权所有，未经协议授权，禁止转载　　 国家人力资源和社会保障部 主管　国务院新闻办公室 批准　中国劳动保障报社 主办 | 互联网新闻信息服务许可证 | 京公网安备号 《》投稿信箱:.cn &&综合办公室：010- &&广告部：010- 网站投稿请点击：　主编信箱：（勿投稿）　网站服务热线：010- 产业报行业报新闻道德委员会举报投诉电话：010- 举报投诉邮箱：如题，医疗保险 1、按照你现在的情况，应该是可以参加退休手续办理地的退休职工医疗保险，也可选择参加户籍地的城镇居民医疗保险。
2、如果在你办理退休手续时，医疗保险缴费年限符合当地医保最低缴费年限，应该是可以直接办理退休人员医保待遇的。如果你没有办，说明你的医保缴费年限不足。如果你要办退休职工医保，应补缴所差年限的医疗保险费后，才能享受退休人员医保待遇。但退休人员享受职工医保待遇后，是不要再缴医疗保险费的，且待遇比城镇居民医疗待遇要高的多。建议要经济条件允许的情况下，还是参加退休职工医疗保险好。
3、办理退休职工医保应该在你办理退休手续所在地的医保经办机构办理。城镇居民医疗保险应在户籍所在地的社保经办部门办理。 你不需要补买医疗保险。你可以在长期居住地（广东）购买城镇居民医保，每年缴费一次。如果居住地不同意你缴费（有的地方有地方保护主义），你可以到户口所在地参加城镇居民医保，肯定是能参加的。别忘了也是每年交一次费，找亲戚代缴吧。 基本医疗保险报销省钱有诀窍

成都市社保局的专家何国鑫，为大家详细解读基本医疗保险政策。希望通过他的讲解，能够让大家对基本医疗保险有一个比较深入的了解。

核心条款

参保人员

凡是在成都市的人员、离退休人员、自由者均可参加基本医疗保险。

办理地点

参保单位或个人可直接到成都市社保局办理参保和缴费手续，社保局的地址位于成都市营门口立交桥二环路北一段四号。

基本手续

在此，我们主要以个人参保为例，说明需要办理的手续。

参保者需要携带身份证和工行、农行或建行三家银行中任何一家的活期存折到成都市社保局二楼B区签订个人基本医疗保险银行代扣代缴协议。

如果是初次参保，还应带上本人户口簿；而如果此前已参保，则需带上本人社保卡。

缴费标准

缴费分为两个部分，用人单位按工资总额的7.5%缴费，职工个人按本人工资收入的2%缴费。

自由职业者按照本市上一年职工月平均工资的9.5%缴费。退休人员本人不缴费。(截至目前，成都市采用的上一年职工平均工资为11584元，折合成每个月就是965元。所以，由此可以计算出自由职业者每月需缴费91.7元)

注意：

1、基本医疗保险的保费必须连续、足额上缴。

2、城镇个体工商户和自由职业者，如果已达到法定退休年龄但累计缴费年限不足15年，应继续按年缴足15年；也可以一次性缴足15年，缴费标准为：缴费时上一年本市职工平均工资×9.5%×缴费年限×（1＋7%)缴费年限。

住院费报销公式

[一次性住院医疗费-(起付标准＋个人应负担的自付费用＋不属于基本医疗报销范围内的费用)]×[(75＋年龄×0.2)÷100]

在这个计算公式中，起付标准是以本市上一年职工平均工资为基数(1999年以来所定的标准都为8084元，至今没有变过)，住1级医院为5%；住2级医院为8%；住3级医院为12%。

重要提示

大家在这里一定要注意：由于在一个自然年度内，基本医疗保险有一个报销限额，就是累计最高不能超过本市上一年职工平均工资的4倍。如果以成都市为例，那么报销限额就是1336元，所以如果你某一次通过以上公式计算出来的报销费用为48000元，即便是在这个自然年度内属于第一次报销，最多也只能报销46336元。

热点问答

对于大家普遍关心的医保热点问题，何国鑫先生作出了详细的解答。

1、什么是基本医疗保险个人账户？

个人账户是医疗保险机构为参保人设立的账户。个人账户资金及其利息归参保人员个人所有，用于门诊医疗费支出和定点药店购药。并且可以结转和继承。

2、什么是自费药？什么是自付费项目？

凡不属于基本医疗用药目录的药，如保健药品等都是自费药，不在报销范畴。

基本医疗保险在报销过程中，有甲类药品目录和乙类药品目录之分，凡属于乙类药品目录的，自己需要承担20%的费用，这就是自付费项目。此外，特殊诊疗费，如CT、核磁共振等也是自付费项目。

3、一个自然年度是如何划分的？

每年的1月1日至12月31日为一个自然年度。假如，你在日住院，日出院，那么涉及的报销额度计算在2005年里面。

4、定点医院是怎么选择的？如果我这次选择了在A医院治疗，是否意味着以后都要固定在这家医院治疗？

定点医院是劳动保障部门审查，经社保机构确认并签订合作协议的医院。你可以根据自身需要，选择合适的定点医院，没有固定。

5、出院后，我需要在哪里报销，需要提供哪些资料，有没有时间限制？

如果你所在医院计算机与社保局已经联网，就通过划卡在出院时与医院直接结算；如果是没有联网的医院，则由你本人全额垫付，出院后凭相关资料到社保局报销。

如果是在市内住院，出院后两个月内去社保局报销；如果是在市外，出院后3个月内去社保局报销。报销地点在成都市社保局三楼医疗处，需要携带本人社保卡、身份证、出院证明、费用清单和发票等。工作时间为每周一至周五的上午9点到12点，下午1点到5点。

案例分析

由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。

A、住院报销

总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。

举例一4.6万元以内的情况

陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：

(×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝%＝24094.83元

个人需要负担的费用就是：

.83＝5905.17元

如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：

(×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝%＝24564.51元

个人需要负担的费用就是：

.51＝5435.49元

举例二超过4.6万元的情况

刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：

(×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝%＝50175.43元

可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。

所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：

＝13664元

B、门诊报销

社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。

下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。

在职职工

首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：

50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)

50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)

举例

王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)＋(%×30)＝26元

江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)＋(%×52)＝24＋21.84＝45.84元

退休人员

个人账户月增加额计算公式为：

本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄

如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。

举例

张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：

(1000×2%)＋(%×61)＝41.35元

黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：

(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元

自由职业者

个人账户月增加额计算公式为：

50岁以下：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄

50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)

举例

朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为：

(965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元

职工医疗保险指南

1、定点医疗机构有哪些？

地方定点医疗机构：局社会保险管理处在当地劳动和社会保障行政部门确定的定点医疗机构中选择并公布的地方定点医疗机构。

2、门诊如何看病？

定点医疗机构：
社保处公布的联网定点药房均可直接刷卡就医购药，费用直接冲减个人账户资金。
地方定点医疗机构：当地劳动保障部门公布的社保定点医疗机构可就医购药，费用先自行垫支，后到辖区铁路医院报销冲减个人账户资金。
就医流程：
医疗机构：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→费用输入微机→冲销个人IC卡账户→检查、处置、取药。
地方定点医疗机构：凭病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→现金支付→处置、取药→持有效凭证→单位所在辖区铁路医院冲减个人账户。
费用报销：
医疗机构均可直接刷卡冲减个人账户资金，地方定点医疗机构费用先由个人O支，后持相关票据到统筹区规定的机构冲减个人账户资金，个人账户资金不足支付的自理。

3、危急重症抢救应注意哪些？

救治原则：
以及时救治为原则，可就近在定点与非定点医院抢救治疗。
因急诊抢救而就近在非定点医院抢救者，经临时处置后应及时转回定点医疗机构。不能及时转回者，应在3日内（节假顺延）由家属或单位持急诊抢救证明、病情摘要到局社会保险管理处（贵阳、重庆医疗保险管理部）审批备案。
费用报销：
与住院医疗费报销计算相同。如急诊抢救后入院治疗，费用统一纳入住院医疗费用报销计算。

4、门诊特殊疾病有哪些规定？

一、什么是门诊特殊疾病
什么是门诊特殊疾病
是指参保人员患病后，在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种。
二、门诊特殊疾病的种类
各统筹区内规定不同，其中：
在川单位：分为两类，第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：①糖尿病；②高血压病Ⅱ、Ⅲ期；③再生障碍性贫血；④甲亢病；⑤脑血管意外后遗症；⑥精神病（稳定期）；⑦肝硬化；⑧甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；⑨肺心病；⑩帕金森氏病。第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：①恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；②慢性白血病；③系统性红斑狼疮；④慢性肾功能衰竭的透析治疗；⑤肾（肝）移植术后的抗免疫排斥药物治疗。
在黔单位：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
在渝单位：1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；2、肾功能衰竭病人的透析治疗；3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4、糖尿病1型、2型；5、系统性红斑狼疮；6、高血压病、1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压；7、冠心病；8、风湿性心脏病；9、脑血管意外后遗症、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症；10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11、肝硬化、失代偿期；12、再生障碍性贫血；13、精神分裂症、心境障碍、抑郁躁狂症、偏执性精神障碍；14、结核病。
三、门诊特殊疾病的管理原则
原则是：实行定病种、定医疗机构、定治疗项目、定药品范围、定费用控制标准、定补助时限等。?
四、
1、在单位所在辖区医院申报，需携本人病情的确诊资料（检查、化验报告等）到该医院医保办填写《成都***在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种（在渝地区在本单位领取申请表）。
2、医院进行初审，必要时进行相关复查，明确诊断结果，提出治疗方案、药品名称及治疗时限。
3、医院按月将申报表资料汇总报送社会保险管理处，经审批同意后标记个人信息并通知各医院，由医院通知领取申报表的个人留存联和门诊特殊疾病专用处方，这时起就可以开始享受门诊特殊疾病待遇了。
异地居住退休人员可在个人备案的当地地方定点医院就医，但需先在社保处领取申报表，填写后在该医院盖章，附相关资料交单位到社保处审批。
五、怎样报销门诊特殊疾病费用
原铁路医院：直接刷卡，应由个人支付部分先冲减个人账户资金，不足部分现金支付，应报销部分通过网络自动报销。
异地安置职工在地方医院费用：按季度交单位到社保处报销。
六、费用报销标准
、基本医疗保险统筹基金报销：
（1）在川单位：门诊特殊疾病按照自然年度累计费用。
统筹基金支付：一类疾病一个自然年度内累计保内超过400元的部分由统筹基金按照在职40％退休60％的比例支付，一个自然年度内统筹基金累计支付不超过在职1000元、退休1500元。二类疾病一个自然年度内累计保内超过970元的部分由统筹基金支付按照80％的比例支付；
（2）在黔单位：每一自然年度内，特殊疾病的门诊医疗费，700元以下（含700元）由个人负担，700元以上5000元以下（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元以上10000元以下部分，个人负担15％；10000元以上15000元以下部分，个人负担10％；15000元以上封顶线以下部分，个人负担5％。
退休人员按上述各段个人自负比例的70％负担。
（3）在渝单位：门槛费标准与住院同，一年按一次计算，由个人自付。特殊病种门诊医疗费在门槛费以上、封顶线以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90％支付；其他特殊病种按80％支付。同一患者在两家以上定点医疗机构就诊的，按高级别的医疗机构确定门槛费。
2、补充医疗保险报销：
在上述进入统筹报销后剩余的部分补充医疗按照在职70％退休90％比例报销。统筹基金最高支付限额以上部分均报销90％。
3、封顶线：一个自然年度内，统筹基金和?充医疗保险基金支付给个人的门诊特殊疾病和住院医疗费用的累计总额，不得超过基本医疗保险和补充医疗保险规定的基金封顶线。

5、住院及报销有哪些规定？

一、如何办理住院、出院手续？
1、医院：凭《医疗保险证》、IC卡及入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→结算→只交纳属个人支付部分的医疗费用。
2、社保处公布的地方定点医院：凭《医疗保险证》、单位证明、身份证、入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→复印、备齐相关报销资料→结算→全额垫支医疗费用。
出院时需备齐报销资料：当地省市规定的医疗统一收据第一联（原件）、费用清单、出院证（原件）、客观病历复印件、急诊病历（急诊抢救）、单位证明，报销时附医疗证、卡。
3、局管内非统筹区原铁路医院：就医流程与地方定点医院一样，但报销时仍享受相关待遇。
二、费用报销办法是什么？
统筹区内医院：不需再报销，出院结算时已通过网络报销。地方定点医院和局管内其他原铁路医院：将相关报销资料交单位到社保处（重庆、贵阳医疗保险部）审核并按规定报销，报销金额电汇至单位，由单位通知本人领取现金。
实例说明住院报销计算办法：
（一）在川单位：
例1、退休职工方某，1934年8月出生（已购买补充医疗保险）在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。
其中：符合规定的费用＝00－&#×20％－&#×36％－&#×60％＝267700元
1、基本医疗保险报销费用：
报销比例＝（75＋70×0．2）×100％＝89％
统筹支付金额为（0）×89％＝元。
因为＞统筹支付封顶线35000，所以实际统筹支付金额为35000元。
2、补充医疗保险报销费用：
门槛费以上、封顶线以下部分补助：
（35000／89％－35000）×90％＝3893．26元
基本医疗保险封顶线以上部分补助：
总费用＝0－&#／89％＝元
补助金额＝×90％＝元
因为＞150000，所以大额补充医疗保险支付费用150000－补充医疗保险已经支付6106．74元。
补充保险报销总额：3893．26＋＝150000元
3、基本医疗保险＋补充医疗保险报销总额：
35000＋150000＝185000元
个人需要自付：290000－185000＝105000元。
如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为255000元。
（二）在黔单位
例2、某在职职工本年因病在地方某三级甲等医院首次住院，住院医疗费用30000元，其中：使用乙类药品目录费用为12000元；使用大型医疗仪器检查费用为1200元，计算办法是：
1、基本医疗保险报销：
（1）计算个人先行负担合计：2640元。其中：
乙类药品个人负担：12000×20％＝2400元、特检特治费用个人负担：1200×20％＝240元，剔除先行负担部分后，进入分段分担的医疗费用为27360元。
（2）分段分担：
个人负担合计3588元。其中：
起付线：900元（三级医院）
第一段：&#－900×20％＝820元
第二段：&#－5000×15％＝750元
第三段：&#－10000×10％＝500元
第四段：&#－15000×5％＝618元
统筹基金支付合计23772元，其中：
第一段：&#－900×80％＝3280元
第二段：&#－5000×85％＝4250元
第三段：&#－10000×90％＝4500元
第四段：&#－15000×95％＝11742元
以上各项合计：个人负担6228元，占总支出的20．76％�统筹基金报销：23772元，占总支出的79．24％。
2、补充医疗保险报销：
报销金额＝（2－23772）×70％＝1881．6元
3、基本＋补充合计报销：
2．6＝25653．6元。
个人需自付：3．6＝4346．4元。
（如未参加补充医疗保险个人自付6228元）
（三）在渝单位：
例3：在岗职工李某（已参加补充医疗保险），53岁，在原内江铁路医院住院，产生的医疗费共1680元。该院的门槛费为560元（地方同级医院的门槛费为640元），使用自费药品及自费诊疗项目费为110元，使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费为420元。
符合基本医疗保险规定的医疗费用为：
－420×20％＝1486元
1、基本医疗保险报销：
（）×75％＝694．50元
2、补充医疗保险报销：分为两部分：
（1）门槛费报销：560×30％＝168元
（2）门槛费以上、封顶线以下报销：
（－694．50）×70％＝162．50元
（3）合计：330．05元
3、基本＋补充合计报销：
694．5＋330．05＝1024．55元
个人自付部分为：
1680－694．50－330．05＝655．45元
（具体规定与各统筹区相关政策不符的，以统筹区规定为准）
三、基本医疗保险报销时有哪些规定？
1、总原则：自费部分、乙类药及支付部分费用的项目费用的20％及其他限制报销比例以外的项目费用，基本医疗保险、补充医疗保险均不予报销。
2、基本医疗保险门槛费（超过此标准的费用才给予报销）：
（1）在川单位：一级医院为400元、二级医院为650元、三级医院为970元。起付标准按次计算，一个自然年度内，两次以上（含两次）住二级或三级医院的，起付标准逐次降低80元。起付标准以下的费用由个人账户支付或现金支付。
（2）在黔单位：三级医院及相应医疗机构900元、二级医院及相应医疗机构700元、其他医疗机构500元。一个自然年度内多次住院，按上述标准依次分别降低200元。最低门槛费为三级医院300元；二级医院200元；其他医疗机构100元。
退休人员的门槛费按上述标准分别降低200元，但不得低于最低门槛费。
（3）在渝单位：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。
一年内在原在渝铁路医院住院治疗，门槛费在上述标准基础上逐次降1个百分点。
3、基本医疗保险统筹基金封顶线（一年内最多报销金额，含门诊特殊疾病费用）：
（1）在川单位：目前执行标准35000元／年。
（2）在黔单位：目前执行标准39000元／年。
（3）在渝单位：目前执行标准32000元／年。

四、住院医疗费用报销标准是什么？
1、基本医疗保险报销：
只报销门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分。
（1）在川单位：
报销金额＝（总费用－门槛费－自费部分－乙类药及支付部分费用的项目费用×20％）×（75％＋年龄×0．2％）。
（2）在黔单位：
门槛费以上至5000元（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元至10000元部分，个人负担15％；10000元至15000元部分，个人负担10％；15000至封顶线部分，个人负担5％。其余部分由统筹基金支付。
（3）在渝单位：
医疗费在门槛费以上至5000元以内�含5000元的部分，45岁以下的在职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。
医疗费在10000元以上至封顶线的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按95％支付；其余部分自付。
统筹基金支付金额＝（住院总费用－门槛费－自费部分－乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用×20％）×相应百分比系数。
2、补充医疗保险报销：
（1）基本医疗保险统筹基金门槛费
原铁路医院住院〃门槛费〃：补助在册职工30％、退休人员60％。
（2）基本医疗保险门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分：统筹基金支付后的余额部分，补充保险补助在册职工70％、退休人员90％。
（3）统筹基金封顶线以上部分：补充保险补助在册职工及退休人员均为90％。
（4）补充医疗保险基金封顶线（一年内最多报销）：一个自然年度内补充保险最多可报销15万元。

成都高新区新型农村医疗保障报销范围

1、报销范围

凡农民到高新区社保定点医疗机构（见附件二）就医产生的医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市医疗服务价格》和《四川省基本医疗保障药品目录》以内的，均属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。

农民因工受伤、致残等医疗费用由用工单位解决，不属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。

2、报销标准

（1）门诊医疗费用

凡在户籍所在街道的社区卫生服务中心（站）进行门诊治疗，诊治费超过10元者，每人每年定额补助10元；未超过10元者，按照实际发生额进行补助。

（2）住院医疗费用

凡在区内社区卫生服务机构住院，医疗起付费为100元，超额部分报销45%；在区社保定点的二级及二级以下医院住院，医疗起付费为300元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销35%；在区社保定点的三级医院住院医疗起付费为700元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销25%。

农民在外出务工期间，在异地（成都市以外）社保定点的医疗机构发生的住院费，除自费部分外，其余费用报销25%。

个人全年多次住院的医疗费分次结付。全年个人报销金额不得超过12000元。

高新区享受新型农村医疗保障的农民可同时自愿参加农村医疗保险，但报销时只能选择其中一项，不能重复报销。

3、报销程序

医药费用的报销结算坚持简便、就地、快捷的原则，参照社保医疗报帐程序，实行两级结算。即社区卫生服务机构（或社保定点医疗机构）与农民及时结算；社会事业局与社区卫生服务机构每月结算1次，年底对各社区卫生服务中心提供的体检费用进行结算。

（一）门诊费用

患者凭本人身份证（户口本）在户籍所在街道社区卫生服务中心（站）就诊，及时结算。

（二）住院费用

在区内社区卫生服务机构住院和经批准同意到一级以上的定点医院住院的患者，由农民个人先垫支，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。

农民外出务工，在异地（成都市以外）社保定点医疗机构住院产生的费用，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。

另：
住院“门槛费”众多医保病人心头的“糊涂账”

记者随后采访了成都市社保局医保处处长唐韬。唐韬说，“门槛费”是一种不准确的说法，准确的称谓是“统筹基金起付标准”或称“起付线”，它并非是社保局或医院额外向住院患者收取一笔费用，而是政府为参保人员报销医疗费用所划定的一条报账底线。即，社保局只按规定对介于“起付线”与“封顶线”之间的费用予以报销，而低于“起付线”的这部分费用则由患者自己承担。设置“起付线”，目的在于建立职工医疗费用的合理分担机制。据介绍，按照《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，“住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与医保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算”。成都市至今执行的起付标准为，一级医院404．2元，二级医院646．72元，三级医院970．8元；一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1％。2001年，成都市劳动局又规定，起付标准降低后，不得低于一级医院的起付标准。}