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2014妊娠糖尿病的诊断新标准是什么
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妊娠糖尿病是一种常发于孕妇的疾病，严重威胁着孕妇及其宝宝的身体健康，严重的会导致胎儿的死亡，也会给孕妇的生命造成很大的危险。现在妊娠糖尿病的发生率为1～6.6%。国内发生率&1%。妊娠糖尿病分娩数占总分娩率0.64%。那么，2014糖尿病的诊断新标准是什么?下面就是糖尿病专家为大家详细介绍。
2014妊娠糖尿病的诊断新标准是什么?
1、妊娠糖尿病筛查 妊娠糖尿病的孕妇通常无明显自觉症状，多数空腹血糖正常。因此孕期仅常规检查空腹血糖，易造成妊娠糖尿病的漏诊而延误治疗。故在妊娠24-28周，应常规做50g葡萄糖筛查，如糖筛查异常，需做75g葡萄糖耐量实验(OGTT)。
(1)葡萄糖筛查方法：在妊娠24-28周，随机口服50g葡萄糖，如服糖后1小时血糖值&7.8 mmol/L(140mg/dl)，应进一步做75g葡萄糖耐量试验。
(2)糖筛查时血糖&11.1 mmol/L(200mg/dl)的孕妇，应先查空腹血糖，如正常再查OGTT。
(3)妊娠期糖耐量受损或减低(IGT)：为服糖后2小时血糖7.8-11.1 mmol/L。
2、妊娠糖尿病的诊断标准： 两次或两次以上空腹血糖&5.8 mmol/L，或者OGTT四项值中至少两项达到或超过正常标准，则可诊断妊娠糖尿病。&&&推荐阅读:&&& &
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妊娠糖尿病筛查标准
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　　SHBG水平受许多因素调节，研究表明性激素、甲状腺激素、泌乳素及胰岛素等内分泌激素均有调……
　　转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net
　　SHBG水平受许多因素调节，研究表明性激素、甲状腺激素、泌乳素及胰岛素等激素均有调节作用。性激素、甲状腺激素增高时，SHBG分泌增多；胰岛素增高则抑制其分泌。妊娠、、乳癌、综合征、、肝脏疾病等会由于上述激素变化而影响SHBG水平。
　　23 SHBG是糖尿病的危险因素瑞典哥德堡一个为期12年的SHBG与终点疾病关系的前瞻性研究结果显示，糖尿病发病者SHBG浓度显着低于未发病者。将所有被观察者的SHBG水平从低到高排列：用年龄标化后分为5等份，SHBG最低一个等份的糖尿病的发病率分别是其他4等份的5倍以上；若按百分比排列，SHBG最低10%和5%的被观察者其糖尿病的发病率是其他人的8倍或11倍，提示低SHBG水平与糖尿病的发病率有关。将三酰甘油、胆固醇、血糖、体质量指数、腰围臀围比和收缩压等因素考虑在内，并用年龄标化后的多因素相关分析结果显示，无论是在绝经前还是绝经后，SHBG与糖尿病的发病率仍呈独立的显着负相关。说明低SHBG是糖尿病发病的独立危险因素。美国的相关研究也得到同样的结论，并提示低SHBG是胰岛素抵抗的指标。在低SHBG与男性糖尿病发病的研究方面，低SHBG也是男性糖尿病发病的有效预测指标。一些研究表明，2型糖尿病者，无论男女，SHBG都可作为评估胰岛素抵抗和心血管风险的一个指标[12]，低SHBG水平能预期2型糖尿病的发展，低水平的SHBG可能是2型发生的独立危险因素[13]。
　　22 SHBG具有激素样作用SHBG除了与特异受体结合，接受并通过cAMP传递类固醇激素生物信号外，还可以直接作用于某些组织受体，发挥第一信使作用调节细胞的功能。SHBG可刺激胎盘分泌HCG，推测与胎盘胚胎的生长以及滋养层细胞的分化有关。
　　21 SHBG介导激素信号传导研究发现双氢睾酮刺激雄激素依赖细胞的生长通过SHBG介导，同时SHBG受体与腺苷酸环化酶系统偶联。业已证实SHBG受体属于G蛋白超家族，有低亲和力、低结合容量和高结合力、高结合容量两种位点。研究还显示SHBG受体复合物系统具有特异反应性，若类固醇激素先与SHBG结合，则诱导SHBG分子结构发生构形变化丧失介导信号传导的功能。
　　发现孕早期妇激素结合球蛋白（sex hormonbinaing globulin，SHBG）降低与GDM独立相关，提出了一个早期发现GDM高危人群的预测指标。SHBG又称睾丸酮雌二醇结合蛋白(testosterone estradiolbinding globulin，TEBG或TeBG)或甾体结合蛋白(steroidbinding protein，SBP)，习惯上称之为SHBG。SHBG与睾丸中的雄激素结合蛋白(ABP)是同一基因分别在肝细胞和睾丸支持细胞中表达而结构相似的两种糖蛋白质。两种蛋白质均特异性地与性激素相结合并参与其转运，分别调控血液中生物活性性激素的浓度和的生精活动。传统理论认为，SHBG的生理功能就是特异性地结合和转运性激素。生理情况下，性激素SHBG复合物的快速解离与游离性激素和SHBG相结合之间存在着动态平衡。性激素由于与HBG结合而得到保护，从而避免了血管的吸附、生物和化学的破坏以及快速降解。近年随着研究的深入，对于SHBG的生理功能有了进一步的认识。
　　国内有作者以7．8 mmol/L 为GCT切点，对&7．8 mmol/L、筛查标准有高危因素的孕妇在32~34周时复筛。也有学者提出对24~28周GCT(+)、OGTT(-)、年龄&33岁、体质量&120%理想体质量的孕妇应在孕33~36周时复筛，以防漏诊那些发病晚的患者。另有学者指出仅对有高危因素的孕妇复筛，漏诊的可能性依然存在，但对所有孕妇复筛，又会增加孕妇思想及经济负担[9]。如何确定复筛人群仍是值得探讨的问题。Osthund[10]对糖耐量试验诊断价值的研究发现有29/61的GDM妇女和9/14的DM妇女被此法识别，在初产妇中只有4/21的GDM被发现，指出糖耐量试验对测定GDM甚至DM，特别对初产妇有一个很低的灵敏度。也有研究发现孕早期患GDM的妇女比那些后来发展为的妇女更易患、高血糖血症和需要胰岛素治疗，新生儿症及围生期死亡的发生也明显增高。由于目前的诊断方法比较繁琐，且特异性不高，不能早期诊断，因此能够早期预测GDM敏感性指标已经成了人们研究的热点2 关于性激素结合球蛋白Tabhanl等[11]
　　妊娠期糖尿病的诊断标准目前全球尚未形成。国外常用的诊断标准有二种，即美国糖尿病资料小组(NDDG)、WHO和美国协会(ADA)公布的诊断标准。研究发现，ADA诊断标准优于NDDG诊断标准[4~5]；WHO的敏感性和特异性均高[6]，而ADA的敏感性较低特异性较高。WHO最新75g糖OGTT大样本研究显示的诊断标准[7]为：空腹血糖5．69 mmol/L，餐后2 h 血糖8．96 mmol/L，但能否应用于临床还需进一步考证。1993年董志光等报道了我国孕妇OGTT试验研究的结果，制定了系列异常参考值。目前我国75 g OGTT血糖标准为空腹5．6 mmol/L、1 h 10．3 mmol/L、2 h 8．6 mmol/L、3 h 6．7 mmol/L。但也有部分地区采用NDDG标准。Esakoff认为：为最大限度提高葡萄糖负荷试验的灵敏度，降低其假阳性率，根据不同种族采取不同的界值可能比较合理[8]。
　　1 筛查标准关于妊娠期的诊断标准目前公认50 g 糖筛查试验应于妊娠24~28周进行，认为此期容易检出GDM，因为此时胎盘分泌的胎盘泌乳素、雌孕激素等抗胰岛素激素分泌达高峰，人体对胰岛素需要量也达高峰，易出现糖耐量受损[1]。但也有人提议将筛查时间提前到18周，认为此时即有很高的GDM检出率。GCT异常值的切点，有7．2 mmol/L和7．8 mmol/L 两种，尽管7．8 mmol/L 作为阈值诊断率为80%，&7．2 mmol/L 为阈值的90%[1~2]，但因其敏感度和特异度均较高而广泛应用。国内有学者提出亚洲人的切点应提到&8．3mmol/L[3]。
　　妊娠期(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期间发生或首次识别的程度不同的糖耐量异常。筛查标准GDM是威胁人类健康的重大疾病，其持续增长的流行病学趋势已构成严重的公共卫生问题，因此对GDM的早发现、早治疗至关重要。国外GDM筛查已普及。我国自上世纪八十年代初开始GDM筛查，近年GDM筛查已在全国范围内开展。　　GDM筛查采用50 g 糖激惹试验(GCT)，确诊依据葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前尚有以下争议：GCT异常值的切点，GDM的诊断标准，是否对所有孕妇进行筛查，孕晚期是否需要重复筛查等。
　　延伸阅读：　　此外，由于怀孕期间孕妇身体处于应急状态，各项指标为妇女提供了一次早期检出糖尿病危险人群的良机。欧美妇女中，糖尿病患者 85%以上首次诊断是在妊娠期确定的。在亚洲，有 50%的妊娠期糖尿病妇女在分娩后 4年内发展为糖尿病人，早发现早防治极为重要。
　　妊娠糖尿病检查一些妇女在怀孕前后，按常规查了空腹糖为正常，就以为高枕无忧了。其实不然，由于怀孕期间母婴耗糖量增……　　
　　悲观失望型担心胎儿畸形，新生儿合并症等，且对饮食和胰岛素治疗要求严格，其思想负担重，易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心。护理措施：讲清妊娠合并糖尿病的特点，使患者对自己的病情有一个正确的认识，解除或减轻失望情绪；医护人员有高度的责任心和同情心，热情接待病人，并且有熟练的技能，取得病考试，大网站收集人的信任；了解患者的要求，帮助解决困难，介绍疾病的治疗……没有相关内容
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妊娠期糖尿病的规范化诊断和处理
发布时间：日
主讲：杨慧霞教授
单位：北京大学第一医院
课件文字稿
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本专题讲座北京大学第一医院杨慧霞教授在北京协和医院妇产科青年医师沙龙上的讲座，提供与各位网友分享。
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大家早上好,那么很高兴跟大家介绍一下关于妊娠合并糖尿病的规范诊断和处理,那么我相信在座的这些医生在临床上经常会接触这些病人,可能也不陌生,那么我今天也就四十分钟的时间,主要给大家介绍一下妊娠合并糖尿病,我们国家的诊治规范草案即将出台,那么也会刊登在中华妇产科杂志第六期以及中国妇产科杂志第六期,因为这两个杂志都已经进行修稿,那么围产杂志也即将给刊登.
那么为什么要做这个糖尿病的诊治规范,其原因就在于近些年我们国家广泛的开展了孕期的糖尿病筛查工作,发现在我们国家妊娠期糖尿病的发病率逐渐在增高,我们去年组织做了一个全国25家医院参加的一个调查,那么虽然我们纳入的医院因为当初主要考虑到为了能够很好的课题进行以及指控,选的都是些大医院,所以可能会影响发病率,但是从这个调查初步结果已经显示,不管是南方北方都呈现一个GDM发病率增高的倾向,那么南方比北方还有增高,另外一点呢，最近几年因为妊娠期糖尿病发病不断在增加,国内外学者围绕着为什么怀孕短短的一个生理的这种变化,会诱发血糖的增高,所以从不同的层面做了很多的研究,那么试图揭示妊娠期糖尿病的发病机制,当然现在的一些研究还不十分完善也有待于大家在这方面做更多的工作,那么这个疾病呢大家会知道持续的高血糖,如果不加管理,对于母儿都会构成很严重的影响,但是,如果我们能够对这个疾病进行及早的识别,进行很好的血糖管理,母儿的结局能够很好的改观,它跟重先兆子痫不一样,重先兆子痫有时我们很无能为力,我们即使进行了及时诊断,有的时候也只能尽早的终止妊娠为最好改观母儿的结局的这种办法,但是妊娠期糖尿病是不同的.
那么很有幸在今年三月份参加了第四届的国际妊娠合并糖尿病的大会,那么在这次会上我们也能够跟来自国外三十多个国家的一些产科同道共同讨论了关于妊娠合并糖尿病的一些处置的经验及基础研究方面的一些新的这种的进展的资源,那么在这个会上呢我也看到了欧洲围产学会制定的关于妊娠期糖尿病诊治的规范跟我们国家即将推行的还是有很多都是基本上接近的,那么这个图给大家展示的就是全球不同国家妊娠期糖尿病的发病的情形,那么这个是呢我们医院自从88年年底我们开展了糖尿病的筛查以及95年以后我们是对所有的孕妇要进行妊娠期糖尿病筛查,那么这样一个规范的一个筛查工作开展以后,我们所遇到的妊娠合并糖代谢异常,总的发生率是逐年上升,那么最近几年呢维持在接近10%的一个范围,所以为什么说它的发生率还很高.
那么涉及到妊娠期糖尿病还有很多人会问,怀孕以后能够诱发一些糖代谢的紊乱,部分患者表现出来妊娠期糖尿病,那么到底妊娠后有哪些代谢的变化,总的来说呢,一个是大家要记住不管是什么原因所导致的，怀孕以后胰岛素的抵抗有不同程度的增加,那么使得有些人她的这种的糖代泄,正常的糖代泄不能维持就表现出来,糖代谢的异常可能轻重程度不一.那么另外一个作为所有的孕妇来说平均的空腹血糖和非孕期比呢是下降了,那么这个导致空腹血糖的下降与母体要不断的将自己的葡萄糖经过胎盘供给胎儿有很大的关系,尤其是经过一夜的空腹以后呢,清晨我们测血糖很容易发现血糖比非孕期明显的下降,另外一点呢就是进餐以后,血糖升高的这种速度相对比非孕期缓慢,所以这次在第四届妊娠合并糖尿病大会,他们曾经动态的监测24小时孕妇的血糖的变化就发现,餐后血糖呢是在平均70多分钟血糖达高峰值,另外一个代谢特点,除了糖代谢以外,脂肪代谢呈现一个相对的分解加速的状况,那么在怀孕期间呢,因为各种因素的影响呢脂肪分解加速,这样的一个代谢变化在我们处理妊娠合并糖尿病中我们要加以了解,这样话,这样的一个容易脂肪分解的一个过程呢也导致糖尿病,尤其一型糖尿病病人一但怀孕,如果她的血糖管理不好,她的脂肪分解呈现加速,就很容易并发酮症,严重的是酮症酸中毒,那么在这也举个例子,大家可以看到,我们孕妇和非孕妇比同样饥饿一段时间后可能孕妇更容易检测出来尿酮体阳性,那么还有一点呢就是我们在妊娠期为什么不能够借助于孕期的尿糖的监测来指导我们孕期血糖的监控,就是因为随着妊娠周数的进展,到了中孕晚期,一般来说接近16周左右的时候,肾糖域出现下降,导致了尿糖时常呈现阳性,尤其在餐后,经常我们在中孕期的孕妇,餐后血糖的测定呈现出来尿糖的阳性,但是这个时候了进行血糖测定可能血糖还是在正常范围,所以在这就提醒大家孕期呢进行这种尿糖的测定是没有意义的.
那么下边我要给大家介绍就是我们在孕期见到的妊娠合并糖尿病的是有不同的类型,那么这种不同的类型的糖代谢异常呢，它最终对母儿的影响还是存在很大的不同.
那么妊娠合并的糖代泄异常,我们现在基本上分为如下几种情况,一个是孕前有糖尿病,那么,我们也称为糖尿病合并妊娠,英文,它就是Pre-gestational Diabetes,那么这一组病人所占的妊娠合并糖尿病患者的比率比较少,更多见的糖尿病孕妇还是怀孕以后,那么经过我们诊断,才发现的所谓妊娠期糖尿病,我们下面也会简称为GDM,那么近几年国内学者也关注到一种轻型的糖代泄异常,也就是它的OGTT的值达不到妊娠期糖尿病的程度,但是已经偏离了正常的糖代谢范围,我们也把它称之为妊娠期糖耐量减低或者是妊娠期糖耐量受损,这一组患者呢,在人群中,也就在孕妇中还是很常见,但是它的处理比较简单,绝大多数单纯需要饮食管理,血糖就能维持正常,但是对于这组病人呼吁管理,有时候也会导致不良的妊娠结局.
那么妊娠合并糖尿病对于孕妇和围产儿主要有哪些影响,我想大家比较熟悉,在这就给大家强调一下,比如说在糖代谢异常的时候很容易并发先兆子痫,其实,先兆子痫最容易发生在孕前糖尿病,尤其是孕前糖尿病病情比较重,已经合并了全身的其它脏器的微血管病变,那么如果这一类糖尿病病人怀孕以后呢,她的先兆子痫发病率很高,那么根据瑞典她们曾经进行一个统计,她们对于全国有糖尿病微血管病变,也就糖尿病肾病的一组患者,怀孕以后,最终并发先兆子痫的发病率发现高达50%以上.
那么我们国内自己的资料,也是我们医院的资料了,显示在孕前有糖尿病的患者中,如果怀孕,先兆子痫发病率最终高达30%到35%,而GDM这一组妊娠期并发先兆子痫在10%到12%左右,而IGT组呢,它的先兆子痫发生率和同期正常孕妇不会有明显的差异,先兆子痫与糖尿病这种的病情程度有关系,但是巨大儿的发生呢是妊娠期合并糖代谢异常组最常见的一个并发症,它不单见于孕前有糖尿病患者中,那么,即使孕期很轻型的糖代谢异常就我刚才提到的IGT患者,怀孕以后如果血糖,尤其是他的餐后血糖不能控制正常,巨大胎儿的发生率仍然很高.
那么其它的一些并发症,像我们原来涉及到的感染,还有羊水过多,早产等等,也有一些发生,尤其早产,现在我们就发现有些轻型的糖代谢异常,它的早产率也有些可能会增高.
那么在这我要和大家重点提一下关于糖尿病合并妊娠或者是妊娠期我们发现糖尿病这组孕妇中酮症以及酸中毒发生的情形,虽然糖尿病酮症在孕期不太常见,但是一旦发生,对于孕妇和胎儿的危害还是十分的严重,那么酮症酸中毒发生在糖尿病患者其主要原因就是因为糖尿病患者胰岛素的绝对和相对的不足,那么进一步使的糖代谢紊乱加重,在这种情形下,肌体的脂肪分解加速,我刚才提到,怀孕期间本身脂肪分解相对的和非孕期比是呈现一个脂肪分解加速的状况,所以在糖尿病的孕妇中尤其是胰岛素供给不足的时候,这种情形更为严重,所以最终形成酮体在血中长时间聚集最终形成代谢酸中毒,那么很多的研究资料已经显示,所有的这种糖代谢异常孕妇中,一型糖尿病的孕妇更容易并发.
那么,这些年我们也看到了,在我们国内,诊治为糖尿病酮症酸中毒孕妇中很多人呢,她的糖尿病孕前并没有被诊断出来.而并发了酸中毒,病人到急诊的情形下,才被诊断出来糖尿病,也就是说很多酮症酸中毒的病人是发生在糖尿病漏诊的孕妇中,因为她们的血糖增高了不能被及时的控制,最终呢并发了酸中毒,而且,酸中毒最容易发生的时间呢,主要是在妊娠期胰岛素抵抗最严重,也就是30周左右的时候,那么在这个时候呢,机体的胰岛素抵抗是最为明显的阶段,那么如果有糖尿病而没能被诊断,和进行血糖控制就更容易并发酸中毒的发生,那么还有一些病人呢,就是孕前已经知道有糖尿病,但是在孕期呢,她的胰岛素没有能够进行及时的调整,或者有些病人呢担心药物对胎儿的影响等等,那么擅自停药,那么另外一点我们要重视的就是对于糖尿病孕妇,尤其是血糖控制不好,如果我们在进行保胎,和促肺成熟的时候,假如全身应用糖皮质激素以及呢应用&受体兴奋剂,那么也会加重糖代谢紊乱,甚至诱发酮症酸中毒的发生.
那么对于一个GDM,我想跟大家总结一下,因为GDM是我们现在见到的妊娠合并糖代谢异常中最常见的糖尿病的类型,那么它对于母儿近远期的影响,主要是一个是呢,巨大儿的发生增加,一个是孕妇可能有不同程度的先兆子痫发病增加,那么另外呢.新生儿出生以后呢,容易有低血糖,那么某些新生儿,如果孕期母亲的血糖控制不好还会伴发有肺发育不成熟等等.
那么更多的学者,尤其这次在第四届妊娠合并糖尿病的国际会上大家比较关注,母儿这种的高血糖的状况,对这种宫内的胎儿的远期影响,以及妊娠期糖尿病的孕妇自己远期的转归,那么GDM这些孕产妇呢将来二型糖尿病的发病率增加,我想大家可能比较明确,那么对于暴露于高血糖环境中的胎儿,将来的糖代谢异常的发生率也是明显增加,所以这也是引起大家比较关注的妊娠期糖尿病的一个主要原因.
刚才提到高血糖对于孕妇的影响,那么下面简单介绍一下在妊娠期血糖的增高对围产儿的影响,早在七十年代末八十年代初国外很多学者已经研究不同的血糖水平情形下,围产儿的死亡,那么这些数据已经给我们很清楚的提示,如果孕期血糖不能加以控制,血糖水平偏高围产儿死亡率就会明显增加,那么,我们可以看到,如果我们把平均血糖控制到5.6以下,围产儿的死亡率明显要低于另外两组,而且这项研究呢后来经过很多学者证实,这也是我们为什么孕期尽量把血糖控制到理想水平的一个主要原因.
那么除了高血糖严重的时候会增加围产儿的这种死亡.那么其实在不同阶段的血糖的增高对胎儿都有一定的影响.那么我们从下边图中可以看到,如果是一个孕前或早孕前的血糖增高,它主要是增加胎儿的畸形发生率,那么以及流产的发生率,那么如果要是一个妊娠期才出现的血糖增高,也就是说GDM或者IGT,那么这种中晚孕期血糖增高,它对于宫内胎儿的影响主要是持续的高血糖达到胎儿体内,伴发胎儿的高胰岛素血症的发生,而胎儿高胰岛素血症本身呢可以促进胎儿宫内的发育,导致胎儿的一系列并发症和新生儿并发症的发生.
那么我们可以看到这种胎儿的畸形,我刚才说主要与早孕期血糖增高有关系,那么临床的最近的总结也发现,这是来自于 的一项资料,他们总结了两千六百多例不同类型的糖尿病.那么可以给大家显示对这种轻型的孕期糖尿病,和正常孕妇比呢,胎儿畸形率是类似的,而孕前的糖尿病,她的胎儿畸形率可以高达6.1%,GDMA2这一组病人了,她的畸形率也要高于正常孕妇,那么,我们临床大夫可能都知道GDMA2这一组病人,也就是说虽然她的糖尿病是孕期才诊断出来,但是呢她的血糖异常的程度呢比较高,需要加用胰岛素治疗,其实,在很多的临床研究已经显示,GDMA2这一组孕妇其实包含了一部分孕前糖尿病漏诊的患者,所以呢,你虽然是孕期,中晚孕期才诊断出来的,但是有可能在早期的时候她的血糖已经呈现增高.
那么,刚才提到中晚孕期血糖增高对胎儿仍然有很大的危害,它不增加胎儿的畸形的发生率,但是这种持续的高血糖,透过胎盘屏障可以导致胎儿的血糖增高,那么,胎儿的高血糖呢，会刺激胎儿胰岛的&细胞增生肥大,那么胎儿胰岛&细胞增生肥大以后呢，就相继引起来胎儿的过多的胰岛素分泌,形成所谓的胎儿高胰岛素血症.那么胎儿高胰岛素血症形成以后,首先是促进胎儿各重要器官的代谢合成比如蛋白的合成增加,脂肪的合成增加,所以暴露于高血糖环境中的胎儿容易肥胖,而且这种肥胖儿表现出来主要是皮下组织的沉积增多,呈现这样的不对称的一个肥胖,那么这种的胎儿在宫内已经形成高胰岛素血症,分娩以后呢,她的在新生儿期的时候,容易形成一个低血糖,就是与她宫内有一个高胰岛素血症有一定的关系.
这是关于巨大儿的一些发病情况,那么很多资料研究显示,孕妇轻度的血糖增高,都足以引起巨大儿的发生,那么在临床管理的时候我们还要注意,尤其是糖尿病本身如果比较肥胖,那么她的巨大儿的发病率呢就会更进一步增加.那么还有我刚才提到,在监测一个糖尿病孕妇她的胎儿有没有过度的发育,是不是有可能发展形成巨大儿的时候,我们孕期监测B超的时候一定要注意胎儿的腹围的测定,如果单纯的骨骼的测定可能和孕周相一致,但是腹围可能会明显大于孕周,那么这是高血糖导致胎儿过度发育的一个特点.
那么在这个图形中,想给大家展示的就是说孕妇的血糖增高会增加巨大儿的发生率.但是我们要把孕妇血糖控制到什么样的一个水准,那么巨大儿的发病率就能够明显下降呢,那么,早在九十年代美国的一个学者,他的研究已经显示,那么餐后如果血糖在120毫克以下,也就是6.7 mmol ,那么巨大儿的发病风险维持一个比较低的水准,但是如果餐后血糖一旦超过6.7,尤其是不同的血糖增高的程度,巨大儿的风险呢会呈现一个持续的升高.
这个就是进一步给大家想展示,在有胎儿高胰岛素血症的时候,除了导致巨大儿的发生增加,在这种的胎儿宫内过度的代谢的过程中,胎儿也会呈现一个慢性缺氧,因为肌体的氧耗增多了,严重的时候会胎死宫内,那么新生儿出来以后低血糖,红细胞增多症,以及肺发育不成熟引起的NRDS都与这种高胰岛素血症有关系,那么,其实这也是比较经典的 perdesen假说,从它提出来假说以后到现在已经几十年过去,大家还是认为中晚孕期高血糖导致围产儿一系列的宫内以及新生儿期的并发症都与胎儿高胰岛素血症形成有很重要的关系.
但近几年我们在临床中处理也不容忽视,另外一个并发症就是胎儿发育受限,可能大家都会想到高血糖会导致胎儿过度发育,为什么有一组孕妇中还会出现胎儿发育受限呢,那么在妊娠合并糖尿病的时候,如果胎儿发育受限,我们主要要想到是不是妊娠期糖尿病病情太重,比如说孕前糖尿病已经并发了肾病或者视网络病变,就是说,孕妇有微血管病变的时候,这时候,胎儿宫内发育受限的机率明显增加,比如说糖尿病肾病孕妇一旦怀孕,胎儿发育受限高达20%以上,那么为什么呢,就是因为糖尿病已经合并微血管病变的情形下,胎盘的血管可能也会有一些受累及,这样的话使的胎儿的血流供应减少,影响胎儿的发育.
另外一点呢,就要强调,对于孕早期血糖控制不好的这一组孕妇,她的高血糖除了会诱导胎儿畸形的发生,严重的时候导致自然流产,那么如果她的血糖增高不是说十分严重,那么这种的高血糖呢,也可能会抑制早期胚胎的发育,导致了这种暴露于这种高血糖的胚胎组织发育的落后,那么,如果是这种情形,她中晚孕期的胎儿发育也会呈现落后,那么还有一点呢就是要强调的对于一个严重糖尿病,尤其早期血糖控制不好,我们还要想到是不是有畸形的伴发,很多胎儿畸形的时候也会呈现胎儿发育迟缓,那么另外一种呢就是对于IGT和JDM孕期诊断的糖代谢异常,有的情形下是因为病人的饮食控制过度,那么导致了胎儿的营养供给不足,也就能量供给不足,呈现胎儿发育偏小,那么这种情形下我们应该尽量争取避免.
我刚才提到妊娠合并糖代谢异常,对于母儿可能会有很多不同的并发症,但是在不同类型的情形下,她的各种发病率呢呈现一些不同,但是经过很好的血糖管理呢,其实各组的母儿并发症目前都已经明显减少,我们曾经总结了十年我们医院不同类型的糖代谢异常,那么目前的发生率,大家可以看到先兆子痫在三组中呈现很大的不同,但是,早产,大家可以看,在IGT组了,已经和同期的早产发生率了已经比较接近,那么JDM组呢略有增高,那么但是孕前糖尿病这一组早产率还是很高,那么巨大儿在三组中的发生率比较接近,都比同期的巨大儿发生率还是有增加,所以这种轻型的糖代谢异常,经过目前的管理,它对于围产儿的影响,主要是促进胎儿的过度发育,最终导致胎儿的高胰岛素血症和巨大儿的发生这种情形.
那么围产儿的结局在三组中也可以看到IGT组,那么,围产儿的各种并发症已经十分少见，明显已经低于两组.
围产儿的死亡率同样也是这样的一种情况.
那么,我刚才提到我们还要重视高血糖对于后代这种后代远期的影响,因为国外一些资料已经显示暴露于高血糖的这些后代将来的糖代谢发生率比如说IGT,在它的青少年阶段呢,发生率可以高达30%多.
那么当然这种暴露于高血糖环境中的后代,将来是不是发生糖代谢异常,与孕期血糖控制有很明显的相关系,因为他们当初的研究曾经测量羊水中的胰岛素的水平,那么羊水中胰岛素水平越高,反应胎儿有高胰岛素血症存在,程度比较严重,那么这一组,就是高胰岛素血症的这一组,它将来胎儿的糖代谢异常发生率会是明显的增加.
那么,下边就主要给大家介绍一下关于诊断的相关问题.
那么GDM,因为孕前糖尿病病人她的诊断比较容易,那么但是对于妊娠期糖尿病需要我们在孕期保健的时候及时进行诊断,那么JDM现在国际上常用的两种诊断方法,一个是呢就是两步法所谓的,首先,进行一个五十克糖筛查试验,那么,五十克糖复合试验异常者了,进一步做OGTT检查,那么在欧洲和香港地区呢,有些医院采用一步法,就是给孕妇呢直接做75克葡萄糖试验,那么,这种的75克葡萄糖试验它就单纯测空腹血糖以及服糖后两小时,也就所谓的非孕期WHO采用的方法.
但是,虽然以往欧洲比较多的医院在采用WHO推荐的方法,但在这次欧洲围产学会制定的妊娠期糖尿病诊治规范中了,她们还是倾向于首先进行一个五十克糖负荷的筛查试验,异常者呢再进行OGTT的检查.那么五十克葡萄糖负荷试验可能大家都比较清楚,怎么做比较容易,我们可以不考虑孕妇进餐的时间,病人来医院就诊的时候,随时给病人口服五十克葡萄糖,服糖以后一小时进行血糖的测定.
那么但是近几年关于五十克葡萄糖筛查,国际组织主要是提出来我们的筛查要基于孕妇有没有糖尿病,高危因素进行一个个体化的筛查方案制定,但是这种的基于个体化不同进行不同的筛查方案的提出,虽然从九八年就提出来,但是在我们国家推行的不太好,很多机构还是等到24到28周进行常规的筛查,并没有对有糖尿病高危因素的病人在首诊时就进行及早的筛查.那么这次全国做的25家的妊娠期糖尿病的一个调查也显示对于有糖尿病高危因素的孕妇组呢,我们只有百分之十几的孕妇在首次孕期检查时进行了五十克筛查,而多数孕妇呢还是等到24或28周再做这样的一个筛查试验,那么从第四届国际妊娠期糖尿病工作小组制定的规范以及美国糖尿病学会零一年已经提出来的关于个体化妊娠期糖尿病筛查方案,主要是针对有糖尿病高危因素的孕妇应该尽早的筛查,以及早诊断出来妊娠期糖尿病.
那么糖尿病的高危因素呢,主要是一个他们强调了糖尿病的高发种族,比如说在不同的种族,糖尿病的发病是有些不同,那么,我们华人呢属于糖尿病高发的人群之一,那么另外呢就是年龄,年龄在30岁,尤其在35岁以上,还有孕前肥胖的患者,那么在就一个大家要重视的PCOS,多囊卵巢综合症,现在在人群中的发生率也在增加,那么如果以往曾经有PCOS的这种患者,或者是说她没有做过系统的检查,但是她原来有月经稀发,这一组人群呢,在怀孕以后也要尽早的做五十克糖筛查,那么更重要的一点是糖尿病的家族史,如果一个孕妇有糖尿病家族史,尤其是她的母系中,糖尿病,有很多人患有糖尿病,那么这个孕妇在孕期发生GDM的风险明显增加.那么其它的一些高危因素都是我们比较传统的,大家比较熟悉的.
比如我刚才强调,中晚孕期尿糖的检测,因为随着肾糖域的下降,没有太大意,但是早孕,空腹状态下如果尿糖阳性,那还是提示这个病人她存在糖代谢异常的机会还是比较高一些,当然近些年也有人发现,孕妇本身的出身体重,等等,可能与她的妊娠期糖尿病发病率也有一定的关系.
那么对于,国际组织认为呢对于一些低危因素的孕妇,不用常规的进行糖尿病筛查,但是大家可以看到,她所强调的低危因素是包括,一个是呢,年龄比较小,在25岁以下,体重指数呢比较低,而且属于糖尿病的低发种族,所以在我们国家为什么这些年我们还倡议所有的孕妇都要进行筛查,就是因为我们华人呢都不属于糖尿病低发的人群,那么如果一个孕妇她既不属于低危因素组,也不属于这种高危因素的孕妇,那么就可以在24到28周做常规的筛查.
总而言之为了尽早的诊断出来妊娠期糖尿病,我给大家强调,就是对于一个孕妇,在进行孕期保健的时候,首次孕期保健的时候,我们一定要确定她有没有糖尿病的一些高危因素,如果没有,我们可以告知她24周到28周你来做一个糖尿病的筛查.如果要是这个病人在她首诊的时候,我们经过询问和检查发现她有一些糖尿病的高危因素,尤其是同时存在几项高危因素,你一定要尽早的做五十克葡萄糖负荷试验,也就是说尽早的进行糖尿病的筛查,筛查有问题的我们要及早做OGTT试验,以进行GDM的确诊,如果筛查正常者了,可以等到24到28周,在重新做一次五十克糖筛查.
那么在这也强调,对于五十克糖筛查,如果血糖一小时已经达到11.2以上,我们可以直接做空腹血糖的测定,不用说在做OGTT的检测.
那么,目前关于OGTT的诊断标准还不一致.
那么国际上现在比较常用的一个是NDTJ的标准,一个是ADA的标准,所以大家可以看到,NDTJ的标准是美国糖尿病资料小组的标准,它要明显高于ADA的标准,但是呢,基于ADA诊断出来的糖代谢异常可能包含了一些程度比较轻的糖尿病病人,所以,在现在了,我们应用哪个标准更为合适了,现在大家还是有不同的意见,那么这个例的所谓国内的一个标准了,也是现在有些教科书上推荐,那么它是基于北京三百多个孕妇OGTT的值所制定出来的.
那么,下面给大家简单介绍一下关于妊娠期糖尿病的治疗.
那么,妊娠期糖尿病这种的孕期所导致的一个糖代谢异常,它的程度相对的比较短,那么有的时候它的血糖升高程度也比较轻,这样的一个轻型的一个糖代谢异常,是不是对于母儿构成一定的严重影响,以及要不要治疗,其实国际上这些年有些争议,但是有争议,经过一些研究已经显示了妊娠期糖代谢异常经过干预母儿的并发症,会有明显的改善.
那么我们自己的资料也显示对于孕期血糖控制理想和控制不理想组呢,最终的各种并发症的发生率还是存在明显的差异,所以提示呢,妊娠期糖尿病的管理对于改善母儿的结局还是起到很重要的作用,
那么这一里面,对于妊娠合并糖代谢或者糖代谢的管理要分两个层面,一个是怀孕是怀孕前就有糖尿病的病人,那么她的管理应该从孕前就要着手,然后严格控制孕前和孕早期的血糖,那么,这样的话呢,维持孕前孕早期血糖正常可以减少胎儿畸形的发病,那么对于GDM来说了,我们要做到早期诊断早期治疗.
其实,不管是国内或国外,现在对于妊娠合并糖代谢异常来说,导致围产儿并发症发生最主要的原因还是孕前糖尿病,这组孕妇,一旦她们怀孕,管理不好,母儿结局可能比较差.而真正的妊娠期糖尿病相对的比较好,那么尤其这次在国际妊娠期糖尿病大会,那么欧洲很多学者也提出来,一型糖尿病现在很多人都可以怀孕,但是怀孕以后,她们怎样进行很好的血糖管理,来达到母儿很安全的这种的标准呢,还是需要我们了共同的努力,对于怀孕前已经明确糖尿病病人,在孕前做咨询的时候,首先你要给糖尿病病人进行一个全面的检查,比如你要给她测一下她的血压情形,给她进行肾功能的的评价,进行眼底方面的测定等等,通过这些检测呢,我们主要了解它糖尿病有没有并发微血管病变,
那么以往我们教科书认为,糖尿病与微血管病变呢不适宜怀孕,但是越来越多的研究都显示,糖尿病合并微血管病变,那么,围产儿最终的预后呢和孕期血糖水平控制有关系,孕期血糖控制比较好的情形下,围产儿预后还是比较好,当然与糖尿病原来病变程度有关系,如果要是一个轻型的糖尿病肾病,也就是说它是微量蛋白尿阶段,不伴有肾功能的受累,她们怀孕以后呢,如果孕期血糖维持的很好,那么母儿结局还是比较理想,那么如果反过来糖尿病肾病的患者,如果已经伴有肾功能的受累及,那么建议最好建议不要怀孕,那么另外一组了,就是糖尿病有眼底病变,那么大家现在认为,对于有眼底病变的这一组病人,假如说它只是一个背景性网络的一个病变,那么孕期能维持血糖正常,通常眼底病变在整个孕期不会有太大的发展,但是反过来,如果糖尿病患者她的视网膜检查已经呈现增殖期视网膜病变了,也就是眼底检查呈现一个增殖期视网膜病变,那这组孕妇呢最好进行治疗以后,在进行怀孕,如果不加以治疗就怀孕,那么新增生的血管很容易发生破裂出血,那么这是个很严重的并发症,
当然有些糖尿病病人怀孕前没有做过这方面检查,我们怀孕以后尽早的给她做一个眼底检查,发现她的眼底有一些增殖期视网膜病变,孕期也可以接受一些激光治疗,也是相对安全的.那么,我刚才提到糖尿病肾病,刚才我们的分级属于F级,这些人能不能怀孕要根据她的蛋白尿的情形,肾功能的情形,一般来说孕前尿蛋白小于一克,也就是24小时,尿蛋白在一克以下,肾功能正常都是可以很安全的怀孕,如果已经到了增殖期视网膜病变的糖尿病病人,应该尽早接受一个治疗,
那么另外呢我们强调,对于准备怀孕的患者,最好还是将口服降糖药停用改为胰岛素以后,控制血糖正常,再进行怀孕,当然对于服用二甲双胍的有一些患者,甚至包括我们现在见到的一些PCOS的一些患者了,她们服着二甲双胍怀孕,这些人了我们建议一旦明确怀孕以后,让她停药, 二甲双胍它属于一个FBDA：B类的一个药物,本身呢不增加胎儿的畸形,所以这一类口服降糖药了,它是可以在早期应用,但是确定怀孕以后我们为什么要停药,就是基于二甲双胍的降糖药,它是一个小分子的,那么这些药物了,在中晚孕期应用有可能透过胎盘,这样的话呢对胎儿会有一定的影响,所以了二甲双胍这种药物在早孕期应用,相对还是比较安全,但是中晚孕期我们目前不建议应用,那么,另外,孕期的小剂量的叶酸的服用也是为了减少畸形的发生.
那么不管哪一类型的糖尿病孕妇呢,我们孕期一定要注意,就是给她合理的饮食营养,这个孕期的营养管理和非孕期略有不同,就是我们在营养管理的时候了,不要营养控制过度,要计算它的总热卡,一般来说,中晚孕期每日的热卡呢,要比非孕期增加300到350个千卡以满足胎儿的代谢需要,因为时间关系,我就给大家讲一个原则.
那么饮食管理以后了,我们经过3到5天的饮食调整,就要给孕妇进行一个24小时动态的血糖的测定,然后包括零点血糖餐前半小时和餐后两小时血糖的测定,如果血糖有异常,应该及时加用胰岛素,那么这次全国规范制定的时候已经很清楚的给大家介绍了什么时候要加胰岛素,
那么另外对于GDM的病人和二型糖尿病病人,怀孕以后,我们还是建议适当的运动,当然这是在产科医生的指导下,如果运动以后呢,不引起宫缩,那么,她们通过运动,对于维持它的血糖正常还是起到一定的协助作用.
那么在就是,近些年,口服降糖药,不管在国内外一直认为是孕期禁用的,那么自从零零年,美国哥伦比亚大学,欧郎里教授他提出来,二代的磺脲类降糖药,优降糖,也叫 格列本脲,那么这一类药物,它的胎盘透过率极低,他做了一项随机对照的一个研究,这项RCT的研究呢,结果登在美国新英格兰医学杂志,那么在全球引起哄动,也就是说零零年到现在七年过去,在欧洲,美国,日本等很多国家,已经将这样的一个口服降糖药用于中晚孕期血糖的控制.
但是我在这里强调,关于格列本脲早孕期应用会不会增加胎儿畸形,现在没有太多的临床的验证,所以早孕期大家不要应用,但是在受孕十一周以后,尤其在停经十三周以后,这个药物的应用,因为它的胎盘透过率很低,而相对的安全,尤其是对于轻型的糖代谢异常，那么呢,在饮食管理以后了,他的餐后血糖增高,我们可以应用小剂量的这一种口服药,达到控制血糖的目地,而且呢,对病人来说,跟胰岛素比起来相对的比较应用方便,那么,她的用药呢,一般是从每次2.5毫克,一天两次或者三次,那么一般来说每日的用量在10到20毫克还是安全的, 二甲双胍我刚才提到了主要现在早孕期可以应用,所以对于早孕期曾经应用过二甲双胍的这一组孕妇了,不要因为担心二甲双胍导致胎儿畸形的这种的原因了,去终止妊娠.
那么这是孕期血糖控制的标准.
那么在饮食控制以后,血糖控制不理想的情况下,毕竟在我们国内,多数的医疗机构还是在应用胰岛素治疗,那么也是因为我们目前没有来自于国内自己口服降糖药孕期应用的一些资料,所以在国内的妊娠合并糖尿病这次草案中我们并没有把口服降糖药列入进去,胰岛素的应用呢,现在因为胰岛素的这种的剂型不断的在变更,以及我们有了胰岛素的笔,甚至严重的妊娠糖尿病病人,还可以采用胰岛素泵使得胰岛素的应用更为方便,那么对于血糖来说起到了一个很好的帮助作用.
那么,在这给大家讲一下就是经过饮食管理和运动,就是疗法的基础上,如果要是病人血糖增高,我们一定要及早的加用胰岛素,尤其是对于早孕期,如果是你遇到一个血糖增高的一个孕妇,更应该尽早的收住院,尽快的把胰岛素加上,将血糖维持正常,因为大家知道,早期的一个高血糖的暴露,那么它会增加胎儿畸形 的发生,另外一点了,就是GDM诊断比较晚,我们B超已经提示胎儿已经大于孕周,那么在这种情况下,我们也是对于血糖的管理可能更要严格,而且更要及时.
那么胰岛素添加的过程中呢,我们应该注意,即使血糖管理理想以后,每周仍然要监测她的血糖,然后随着不同的孕周的发展,胰岛素可能要进行不断的调整,那么再就是到了妊娠晚期,对于血糖管理不好,或者是孕期胰岛素开始应用比较晚的一些孕妇,那么,我们有可能需要考虑就在终止妊娠前是不是进行促肺成熟,那么现在促肺成熟应用,在糖尿病孕妇中主要应用于一个是血糖管理不好,一个就是糖尿病诊断比较晚,那么另外一个就是我们B超提示胎儿比较大,或者是呢,因为其它的一些并发症,需要提早终止妊娠,比如说她并发很严重的先兆子痫,或者她本生就有很严重的微血管病变,有可能要提早终止妊娠,等等的情况下,有可以需要促肺成熟,但是在这,大家应该记住,在应用促肺成熟的药物,比如说地塞米松,假如全身肌肉注射,它会引起血糖的波动,所以对于妊娠合并糖尿病,如果需要进行促肺成熟,尽量羊膜腔穿刺给药,B 超下羊膜腔穿刺给地塞米松10毫克,既安全又方便.
那么另外给大家强调一下,就是妊娠期糖尿病管理的过程中了,我们应该知道,随着不同的孕周,她的血糖不断的在波动,所以针对GDMAE和IGT也就单纯的控制组的孕妇呢,我们采用呢每周监测餐后血糖和空腹血糖,如果餐后血糖能维持正常,那么我们就可以继续饮食控制,那么但是对于需要胰岛素治疗的这一组病人,即使出院以后,她每周也必须进行餐前和餐后的血糖的测定,以及夜间的血糖的测定,主要为了防止低血糖的发生,那么如果发现随着孕周增加血糖在增高,我们也可以随时调整胰岛素的用量.
那么胎儿监测方面,主要是需要强调对于孕早期暴露于高血糖环境中的胎儿,胎儿畸形发生率会增加,所以我们在中期的时候要做一个很全面的胎儿超声除外胎儿严重的结构畸形,到了妊娠晚期,尤其是28周以后,我们动态的B超监测,主要评价,在高血糖的情形下,她的胎儿的发育是不是受累以及这样对我们临床的血糖控制也有一个帮助,那么我们现在一般认为呢,血糖的调整除了要参考孕妇,血糖轮廓,就是你测出来的餐前餐后血糖以外,还要结合胎儿发育的情况,如果胎儿已经明显大于孕周,那么,现在要求呢,你的血糖控制更要严格一些,反过来,如果要是胎儿比孕周偏小,或者是跟孕周一致的时候,我们血糖就不要控制的过度严格,另外的一个,动态的到晚期监测的胎儿宫内的情形,以及时发现胎儿宫内有没有缺氧,尤其对于糖尿病有微血管病变的这一组最好从32周开始就要进行监护,但是对于比较经的IGT、JDMAE三十六周以后监护都是可以的.
现在关于终止妊娠的时机,大家争议也是比较多的,因为我们终止妊娠过早,担心胎儿肺发育的不成熟,但是终止过晚了,也担心胎儿会不会宫内出现一些意外,其实现在大家比较达成一致的就认为,对于这种单纯饮食管理血糖就能控制很好,而且孕晚期监测,胎儿没有缺氧的迹象的情况下,我们可以等待到近预产期,没必要过早的终止妊娠,而对于需要胰岛素控制的,不管是孕期发现的糖尿病还是孕前的糖尿病病人,最好是三十八周以前住院,进行母儿的监测,那么三十八周进行宫颈评分,如果稍微评分在六分以上,也就宫颈已经成熟,我们可以及早的进行终止妊娠,如果即使宫颈成熟的不好,三十九周的时候,我们也要着手促宫颈成熟,进行终止妊娠,那么,几年以前,美国糖尿病学会曾经提出来,为了避免巨大儿的发生,那么三十八周最好终止,那么这个学说提出来以后到现在不管是美国的产科的学者,还是欧洲的一些搞妊娠期糖尿病的学者,还是认为单纯依一个孕周为终止的一个界值的还是不适合的,而且要根据糖尿病不同的类型,胎儿宫内有没有发育受累等多项指标来进行评定.
那么现在大家已经比较关注,GDM将来发生二型糖尿病的机会明显增加,比如在02年发表的一个文献荟萃分析资料显示GDM患者将来发生二型糖尿病的机会累积到2.6%到70%这么高的一个可能性,所以呢就建议大家一定要重视对妊娠期糖尿病产后随访的问题.
那么我们现在建议呢,所有的妊娠期糖尿病病人在产后六到十二周做一个OGTT的检查,除非这个GDM病人病情比较重,在产后出院的时候我们多次查空腹血糖,已经在七毫摩尔以上,已经可以诊断它有一个糖尿病,不然的话,等到产后六到十二周,我们都要做OGTT的检查,然后检查异常者呢,我们转诊到内科进行治疗,对于这个阶段OGTT正常者.我们也要记住,她将来发生二型糖尿病机会很高.
我们应该对所有的GDM患者,即使产后近期OGTT正常,我们要给她们加以宣传,主要是将来她来要注意自己的饮食结构,注意运动,也就通过给她们宣传改变生活方式,减少将来发展形成二型糖尿病,或是推迟二型糖尿病的发生,尤其是对于GDM有高危因素的一些女性,比如她本身有糖尿病的家族史,本身比较肥胖,那么更应该在产后增加这种血糖监测的次数,那么最终减少二型糖尿病的发生.
好,今天介绍就简单介绍到这,谢谢大家!
63.（以下为回答问题）
大家有什么问题可以提问、
我本来有一些图没有放上,我这里有一些图片,因为了这些图片了也是别人给我的可以给你们看一下,它是这样的,尾骨退化综合症其实就是我们所谓的美人鱼综合症,然后呢它的下肢发育的呢,就是有一些并指的异常,那么这种的,它可能是,这种的主要就是见于高血糖的一种情形下,因为这是别人给我的图片,那么这种综合症它就见于高血糖的时候,其它的情形下更少见,所以为什么大家经常把它做为一个特例提出来,但是这种在国内为什么很少见,就是因为我们一型糖尿病合并妊娠的比较少,它主要就是见于早期持续的高血糖,然后可能会导致这种发生,这个胎儿了就是就是一个她就是一个典型的我们有时候也叫它美人鱼综合症的,我们翻成它就是那个整个下肢的这种的发育呢那个呈现一个异常并指在一起,这是一个孩子的图片,也是它们九十年代初的一个照的,现在也很少见了,国内曾经我看中文报导,有一例报过,这种的是外单位报的,对对对,但是我们也从来没有见过,不是不是,我畸形给你们看一下,那个到没有,它不叫占第一位,但是它特发的畸形,因为今天时间关系,我没在这里给你们看那个,它是这样的,在所有畸形最常见的还是新血管系统和神经系统的畸形,包括美国最近统计的,它不是占第一位,它只是说这个畸形了是见于高血糖所导致的,而在其它的情形下很少见到,所以要见到这种,你最好看一看,孕妇是不是一个很严重的糖尿病,只能这么说,所以她在这种骨骼,应该是说高血糖导致的胎儿畸形并没有哪些是特发的,那么,主要这个,也就见于早期的高血糖,因为高血糖导致胎儿畸形是多种的,因为在胚胎发育过程中,你的高血糖出现是在哪个阶段,以及它胎儿发育的这些不同的器官系统对这高血糖的敏感性,那么比如心血管和神经管是见于形成最早期的时候,所以我们要是受孕很早期高血糖已经出现呢,虽然诊断怀孕我们能够控制血糖心血管和神经管的畸形,可能已经成为发生,那么在包括它,原来为什么很多教科书书上提到羊水过多,那么其实现在我们在临床上羊水过多,在糖尿病孕妇也不太常见,就是因为原来五十年代,国外书上都提到糖尿病病人容易伴发羊水过多,是因为当时呢,神经管的开放性畸形也高,再加上呢它有很多消化道的闭锁都会导致恶性的羊水过多,就很严重的羊水过多,而当时没有很好的超生诊断,诊断很多畸形,除了做X光的检查,还都发现不了,所以原来我们看糖尿病教科书将来一定要注意,千万不要用太早的一些文献,如果你看七八十年代的文献或者是五六十年,那时候妊娠糖尿病基本上就可以用一个什么词,都是孕前的糖尿病合并的妊娠,因为到七九年才有GDM的概念,所以当时如果到糖尿病ARDS发病率增加,可以高达25%,为什么,因为当时都是很严重的糖尿病病人,但是比如像现在我们很少提了,就是因为GDMIGT这一组,ARDS发生率是极低的,是因为糖代谢异常太轻了,我们又都管理了,所以这不一样的,原来大家为什么老报道这种骨骼的异常,因为在原来的时候了胎儿畸形率比现在也高,而且当时的高血糖的时候.它如果并发,就是如果出现这种的所谓的尾骨退化综合症,就见于是高血糖所诱发的,而其它情形诱发很少见,但是像出现一个心血管的多发急性中枢神经性的,它也可以见于糖尿病状态下,,所以就显得它是一种比较特殊的一种类型。
这种药了原来也曾经有人提过,但是呢不管是国内国外都没有这方面的太多报道,因为按理论上来说,它是因为抑制吸收,这个药物应该不会对胎儿构成太大的影响,但是因为它缺发报道,它会不会因为有少量的吸收等等,这都是一些问题,所以大家都不敢做,但是做的最多的,我今天给大家拿出来强调,不是二甲双胍它是针对早孕期,其实优降糖给大家临床上一个提示,就是说美国人能够拿这个药物做临床的观察,以及呢那么,能够第一例报出来第104例的RCT的研究,它发表在新英格兰杂志,就是一个药物的观察,就是基于它当时做了一个药代动力学,这个药物不透过胎盘,它在血浆中主要是和血清蛋白结合,那么游离的成份,可能胎盘透过率,胎儿在很极低,在胎儿在曝露在这种药物的过程中,以胎儿的脐血根本测不到药物,它基于这种的一个前期的动力学,就敢,在伦理委员会批准以后,哥伦比亚大家批准以后,它就做了一个随机对照试验,但是它设计的一个比较好,404例人做了,200好像是当时201个一组,203例一组,然后整个做个做下来,引起很大的哄动嘛,那么,所以它这个哄动以后,这七年能够带动全球除了中国可能很少用,其它的都用的很多,因为它我每次开会,近年已经见到那个欧朗里教授两次,它说一句话也给我很大的感悟,它说你们中国为什么不敢用,我说我们有举证倒置这个是处方上不能用的,他说那么你不怕那个胰岛素打毕竟不方便,那么另外从价格方面来说,优降糖是要便宜的多,但是这也给一个,其实你看美国它想到它就敢去做,而且当时它的临床做下来,设计的比较好,其实我想协和更有这样条件,因为国内的很多研究也是从你们这开始,所以大家就是说不到这个拿着这个降糖药,就是其实在临床很多问题上,我们应该敢去想,想了如果我们的设计合适,我们应该去做,其实它这们的一个事情给我很多启发,当然我们国内现在,我回来的时候是02年嘛,九月份举证倒置就开始出台,我们那么次恰好在中美会,那次好像是09年10月分开的,曾经有些学者还给我说,说为什么新英格兰杂志已经报了,为什么你回来不组织一些国内就开始做,我说现在我们第一步的是要求我到处在宣传,就是格列本脲二代的优降,就二代的磺脲类降糖药,它不透过胎盘,我现在很多杂志我都在一有机会就写出来,想达到什么目地,就让我们,全国的妇产科专家知道了,至少将来下一步我们规范,编者按我们也提到,这个将来这个药给用,因为用的时候需要病人知情同意,尤其是对于一些比较肥胖,它对胰岛素本身很强的抵抗,因为你用胰岛素用量到100个单位还效果不好的,你加一点格列本脲药,可以跟胰岛素联合加一起嘛,加以后呢,那么必须是病人知情,因为毕竟这么严重糖尿病将来母儿结局不良的机会还是多了,她不好了去进行究纷的时候,我们所有参加评审的都是妇产科医生嘛,至少她知道,听说过这么一回事,这个药物不会增加,这种不良结局,所以我们现在很辛苦的是想在做这一部分工作不然的话教科书上没写,大家一说教科书上到现在还写着是禁忌,那么不然的话大家拿着教科书,我们医生不就很背动吗,所以说我们为什么不急着推行,所以我们产科医生,已经处到一个很艰难的阶段,所以这是没有办法,所以通过你的网站宣传一下,我们口服降糖药在孕期应用已经在围产杂志,在去年最后一期以及了中国实用妇产科第六期是设计的一个糖尿病专刊号我都把口服降糖药在孕期应用评价我都写出来了,规范了,我在编者按写了一下,也就是说这种药物国外已经很安全的应用了,但是了我们国内,没有经验,那你作为一个规范推荐我们怎么样给同行推,也不太负责,也不能帮过来,但是欧洲妊娠合并糖尿病的规范,它已经把它作为,但是这个药呢,因为为什么还要积累经验,是因为,比如说不同类型糖尿病药很重的单纯用它可能不行,你要是每日用量太高,它虽然透过率低,超过它的应该推荐治疗量数那可能还会有一些问题嘛,它超过了和蛋白结合的这种饱合的等等,所以就应该在大家可能在这方面,就是在共同做一点工作。
我们曾经有一个比较肥胖的二期糖尿病病人,在她允许的情况下,我们曾经用过,但是就这么一例,她肯定不会有什么问题,现在最怕的有中国是这样的的医疗纠纷啦,有时候是没道理的,万一你有一个偶发的事件,比如这个本身有糖尿病,最终孩子有窘迫呀窒息的机会,或者孩子畸形机会高,她有问题了她回过头来说,最典型的是焦点访谈报道了我们一例灭滴灵应用了以后,那孩子不是有神经什么问题,现在已经波及到有些产科医生给我说,有一个省,他们全省红头文件已经发下来孕期已经不能用灭滴灵,那这更没有道理,这是FDA九八年就认为没有问题的,而且我们国家从那以后用了那么多灭滴灵,我们自己也用,也没问题,但是就是那一个案例,它非的说有有事情,所以中国说现在,也跟别的国家不一样的,它是并不是你的医疗鉴定,你的纠纷都不是基于科学的依据去做,我们现在要是有一些病人她用胰岛素过敏呀或者是说她胰岛素抵抗特别厉害,我们也试图给病人解释清楚情况.但是很少,很多人就是打点胰岛素就没问题了,我干嘛要那个,在去年处有一个很肥胖的,好容易找了个病人给用了,最近我们又有一个胰岛素过敏的,想给她用,她还没住院,她
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作者：杨慧霞教授
来源：本站原创
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