冠心病病例书写
时间： 22:02:17
健康咨询描述：
已解决问题收藏 转载到空间 转播到腾讯微博 门诊病例书写100 [ 标签:门诊病例 ] 匿名
21:15 想请问各位,门诊病历该如何写,就是要达到那种病情狠严重,可能会危及带生命的,最好是心脏病或者胃病之类的,不要是癌症手里有份病例不知道该如何,科别:主诉:病史:体格检查:辅助检查:诊断:处理意见:
想得到怎样的帮助：冠心病病例书写（感谢医生为我快速解答——该。）
十大相似问答推荐
医生答案显示区
反复发作劳累及心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。患者于1952-56年间常宿营郊外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛。1968年起晨间双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。外院诊断为“风湿性心脏病”。1970年起于快步走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻可缓解。1976年后，快步行走200m，即感心悸、气急，发现房颤，并易患“感冒”，咳剧时痰中偶带血。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解。此后长期服用地高辛治疗，辅以利尿、扩血管药物，病情时轻时重，并多次出现洋地黄过量现象。1988年以后经常夜间不能平卧，并觉上腹饱胀、纳差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急。1990年以后浮肿加重，尿量每日400～500ml，腹部渐膨隆，休息时仍有胸闷、心悸、气急。近2月来一直服用地高辛每日0.25mg。1月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻咳，咯白粘痰。医学全在线1976年发现血压增高，20～ 21.3/13.3～17.3kPa，间歇服用降压药治疗，1986年血压正常。吸烟、饮酒，但近2年已戒烟，少饮酒。体检
T37.8℃,P92±/min，R24/min,BP17.3/9.3kPa。慢性病容，斜坡卧位，皮肤无异常，浅表淋巴结不肿大。头部无特殊，咽轻度充血。颈软，无异常，双肺底有少许细湿罗音，心尖搏动在第6肋间，心前区及心尖部有抬举性冲动，心尖部触及舒张期震颤，心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min，绝对不齐，心音强弱不等，心尖区有全收缩期Ⅳ期吹风样性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第2听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音向颈部传导。P2=A2。全腹膨隆，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，轻触痛。脾肋下2cm。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm，有移动性浊音。肛门及外生殖器仅阴囊水肿，余未见异常。脊柱、四肢无畸形，有下肢浮肿及低位水肿，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。神经反射正常。检验
血常规：RBC4×1012/L，Hb108g/L，WBC14.5×109/L，N81%，L17%，M2%。X线胸透
心影普通增大，肺内明显郁血，肺动脉圆锥突出。心电图
快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。处理
初步诊断 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动瓣狭窄及关闭不全
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎，感染加重
百度智能推荐
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心...
挂号科室心血管内科
常见症状、劳累或精神时出现胸骨后或心前区闷痛、体力活动时出现
检查项目、超声心动图
并发疾病、、、病、
常用药物、、、、、、、、、
其他信息治疗费用、是否传染、好发人群
益气养阴，活血通络，清心安神。本品用于治疗气阴两虚，心络...
参考价格：2050
本品用于活血化瘀,清心除烦。用于冠心病引起的心绞痛及心神...
参考价格：1100
本品用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗...
参考价格：500
1.高血脂，高胆固醇血症，原发性高胆固醇血症患者，包括家...
参考价格：7300
网友最关注
治病成功案例/我的经验分享
用药指导/吃什么药好
益气养阴，活血通络，清心安神。本品用于治疗气阴两...
参考价格：￥20.5
本品用于活血化瘀,清心除烦。用于冠心病引起的心绞...
参考价格：￥11
如何收藏问题？
方法一：同时按住Ctrl键和D键收藏问题。
方法二：点击浏览器上的收藏按钮收藏问题。抱歉，处理您的请求时出错。 下载
 收藏
该文档贡献者很忙，什么也没留下。
 下载此文档
正在努力加载中...
医学实习生大病历怎么写
下载积分：1000
内容提示：
文档格式：DOC|
浏览次数：27|
上传日期： 09:48:42|
文档星级：
该用户还上传了这些文档
下载文档:医学实习生大病历怎么写.DOC
官方公共微信}