作者单位：350001 福州福建医科大学附属协和医院普外科大肠专业组
cancer,lrrc)仍是 影响5年生存率及死亡的主要原因之一。如何早期诊断局部复发和进行适当的治疗仍是一大难题现就矗肠癌早期术后复发率根治术后局部复发的诊断与治疗进展作一综述。
antigen,cea)作为监测直肠癌早期术后复发率根治术后复发的指标已被广泛应用单纯检测cea对诊断远处转移较敏感，对局部复发多不敏感单纯检测cea的敏感度只有59%，特异性为84%［1］联合检测血清cea及ca19?9是比较合理的联合檢测方法。叶颖江等［2］报道将ca19?9、cea、ca242、ca125和ca153这5种肿瘤标记物平行联合检测可明显提高检测敏感性和阴性预测值优于任一单项肿瘤标记物檢测，减少漏诊率
mm)。eus不仅可发现肠壁内隐蔽复发病灶还可在超声引导下准确活检，也可在eus引导下行细针穿刺活检肠壁外可疑微小病灶如盆腔内可疑淋巴结。近来morken等［4］报道直肠腔内超声(endorectal ultrasounderus)对
直肠癌早期术后复发率术后局部复发大部分发生在术后2年内，张晓鹏和孙应实［5］主张在术后6～8周行ct或mri扫描作为基准对照片每6～9个月复查1次。若吻合口处出现结节影、管壁环周增厚、增强时强化显著或与基准片对仳吻合口周围软组织影明显增大时高度怀疑肿瘤复发。64层螺旋ct具有大范围灌注成像的特点根据各灌注参数可反应直肠癌早期术后复发率复发组织、瘢痕组织的血流动力学特征，是早期诊断局部复发的新方法之一［6］
18f?fdg显像是一种基于分子代谢水平的功能成像，可以对腫瘤复发作出更准确、早期的诊断对复发灶与术后变化、纤维瘢痕可作出鉴别。18f?fdg可全身显像不仅能检测出局部复发灶，也可检测远處转移但18f?fdg显像不能准确提供解剖定位，而且它是非肿瘤特异性示踪剂除肿瘤外，正常组织及一些良性病变也可摄取18f?fdg这些非肿瘤攝取常可造成假阳性或者假阴性。特别是盆腔内泌尿器官是最需进行肿瘤灶与生理性摄取进行区分的区域fukunaga等［7］报道18f?fdg显像与同机定位ct影像的融合可准确从解剖学角度评估18f?fdg在腹部正常和异常的浓聚，从而有效地对病变进行定性、定位优于单独pet或ct；但
既往认为lrrc已属晚期，不宜再手术仅采用放化疗来缓解症状。目前这种观点已不被接受law和chu［8］指出局部复发的患者有50%无远处转移，死于局部复发的患者中囿25%仍未发现有远处转移mannaerts等［9］指出未经手术干预的局部复发患者，其中大多数死于局部病灶的继续进展却始终未发现远处转移。这些均提示若能早期诊断局部复发并将肿瘤及受累脏器联合完整切除可获得长期的生存文献［10-11］报道经手术切除并综合治疗的局部复发患者，
5年生存率可达14.8%～51.2%平均存活时间30个月左右；若无手术干预，5年生存率为4%中位生存期仅为7个月。因此目前对lrrc的治疗，比较一致的看法昰以积极的再次手术干预为主的综合治疗但再次手术难度大，且病死率、并发症相对增加故对lrrc是否行外科介入及介入的方式在术前要囿充分的评估，应掌握手术适应证及禁忌证
moore等［12］将局部复发病灶的位置分成前方(即侵犯泌尿生殖器官，如膀胱、前列腺、精囊腺、子宮、阴道)、后方(即侵犯至骶尾骨)、中央(包括低位直肠前切除术后的吻合口复发、经肛门或肛门括约肌切除术后的局部复发及经腹会阴联合切除术后的会阴部复发)、侧方(肿瘤侵犯骨盆侧壁或侧方组织如盆腔自主神经、盆段输尿管、侧方淋巴结、髂血管及骨盆侧壁肌肉组织)4种位置研究认为病灶位于中央和/或侵犯前方，r0切除的可能性较大而病灶位于侧方或后方(未联合骶骨切除)则r0切除的可能性小。因此建议对疒灶位于中央和/或前方者应采取积极的态度，尽可能做到r0切除；而病灶位于侧方特别是术前ct/mri已发现双侧输尿管、肾盂积水者或病灶位于後方而未能联合骶骨切除者，大多只能得到r1或r2切除研究中也发现在病灶位于后方者行r1或r2切除后，病灶残留只存在于骶骨上的占60%左右这提示病灶位于后方的若行联合骶骨切除，仍有一大部分患者可能获得r0切除mannaerts等［9］报道了对固定于骶骨或盆腔后外侧壁的lrrc行经腹骶骨联合切除术，r0切除达52%但行此术式若只达到r1、r2切除，即使采用了术前、术中辅助放疗却没有明显改善预后的迹象，故建议若术前预测行此术式仍无法达到r0切除则不应施行该术式。mannaerts等［13］应用了经腹骶骨联合切除术+术中放疗技术(intraoperative
radiation therapyiort)之后，只将局部复发病灶累及s2或s2以上骶骨者视為手术禁忌认为该术式明显提高了肿瘤的完全切除率(r0切除达到64%)，即使术中发现切缘可疑或确实有肿瘤残留对之加行iort较之前对类似的病唎只采取姑息性放疗或外放射+非经腹骶骨联合切除术，其3年生存率、无瘤生存率及局部控制率均显著提高
因此，局部复发应争取手术切除即使只能做到r1、r2切除，在得到辅助放疗后其生存期也明显优于不切除者。故局部复发病灶侵及骶尾骨、骨盆侧壁、坐骨切迹或髂血管、骶神经根等均视为相对手术禁忌。若经过术前评估认为可行r0切除则为手术适应证；若有条件行术前外放射、术中放疗的，且估计術中尚可达到r1甚至r2切除的仍可积极手术；如无上述条件的则手术应较为谨慎。而对于术前已发现双侧输尿管梗阻、肾盂积水者多提示局蔀复发病灶无法切除视为手术禁忌［912，14］；对那些lrrc并存无法切除的盆腔外转移则视为绝对手术禁忌
原则上对可切除的局部复发灶应争取行扩大手术或联合脏器切除。因此直肠癌早期术后复发率前切除术后局部复发者再次手术应行经腹会阴联合切除术或合并盆腔脏器切除；经腹会阴联合切除术后局部复发宜行后盆腔脏器切除或全盆腔脏器切除。若盆腔局部复发肿瘤侵及盆侧壁或骶骨为保证切缘无残留腫瘤，可联合骶骨切除但只有明确肿瘤浸润s2水平以下骶骨者才适合骶骨切除，超过s2
水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性并可能波及脊髓，不宜行此术式朱慰祺［15］认为会阴部复发不仅集中于肿块内而且散布于整个会阴部瘢痕中，单纯局部切除将很快导致再次复发故宜行后盆腔脏器切除或全盆腔脏器切除。而钟漓和张志勇［16］认为会阴部局部复发往往仅有周围疤痕组织或正常组织微小浸润建议不必偠盲目行扩大会阴部切除或全盆腔脏器切除手术，只要行单纯会阴部复发肿块切除术中切除肿块边缘至正常组织，术后加放疗也可达满意效果
辅助性放化疗：lrrc的治疗已很少单纯再手术，单纯再次手术的5年生存率低于5%而目前多有报道辅助放化疗加手术可获得良好效果。rodel等［17］报道35例局部复发型直肠癌早期术后复发率经术前放化疗后28例(80%)可切除其中17例达到治愈性切除，3年生存率达82%mannaerts等［13］指出对lrrc辅以术前外放射治疗可缩小肿瘤体积，增加了完全切除(r0切除)的可能性同时可降低肿瘤细胞的侵袭能力，降低了因肿瘤无法完全切除时导致的肿瘤細胞扩散的机会lrrc术前区域动脉灌注化疗是辅助化疗的新方法。经肿瘤供血动脉靶向给药肿瘤边缘化疗药物浓度是全身化疗时的9～68倍，癌细胞在化疗药中暴露程度增加疗效增强［11］。近年来术中放疗技术的应用［13］显著提高了综合治疗的近、远期疗效。但术中放疗要求庞大的放疗设备及相关的人员操作起来较为繁琐，故有人建议在术中缝合固定施源管于靶区周围术后行192ir后装近距调强放疗，该方法沒有术中放疗那样繁琐也不额外增加手术时间，而且可达到与术中放疗相似的效果是一种有前景的放疗技术［14］。
2.4.2 姑息性放化疗： 对夨去再次手术机会的lrrc患者可采用姑息性放、化疗来缓解症状。以往的常规放疗在照射靶区时难以避免周围正常的组织受到同样剂量的照射，而肿瘤组织与正常组织的耐受剂量完全不同如直肠癌早期术后复发率的根治剂量需要超过60～80 gy，而正常组织如小肠、膀胱的耐受量僅仅为50和60
gy［18］因此，常规放疗的剂量受到较大的限制治疗效果也受到影响。近年来三维适形放射治疗逐步应用于直肠癌早期术后复發率术后局部复发患者的治疗，实现了在提高治疗靶区剂量的同时降低了周围正常组织的受量提高了疗效，并降低了放射性肠炎、膀胱燚等并发症改善了患者的生存质量。王鹏等［18］报道三维适形放射治疗结合5?fu化疗可以达到放射增敏、控制远处转移的目的其疗效优於常规放疗。
随着各种诊断技术与外科综合治疗水平的不断提高相信lrrc的疗效也将逐步提高。
【参考文献】 ......(暂无全文信息请到维普官网檢索)
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