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练太极拳姿势与膝盖关节损伤的分析
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&&&&&& 练太极拳强调全身肌肉放松，关节松开。但这种放松必须建立在保持各关节的正常功能和正确位置的基础上。在肌肉放松的同时，一定要立身中正，进而贯彻顶头悬、含胸拔背、沉肩垂肘、松腰等练拳要求。反之，如果肌肉松懈，姿势又不中正合规，久之就会造成关节损伤。
练太极拳时，由于全身重量都由下肢承担，所以少有人诉说上肢疼痛的，说膝关节疼痛者居多。讲求虚实变换，避免双重，所以有许多动作，都是一足支撑全身体重。如虚步[也称坐步]是最典型的步法，即全体重心落于一足，并屈膝下蹲，另一足虚着地。与单足直立相比较，膝关节负荷有根本的不同，它产生了一个横断膝关节的力P，而P随着腿弯曲程度的增加而增大，以直立为零[图1]。
练太极拳姿势越低，膝关节承受的压力越大，必然调动更多的肌纤维参与工作，才能支持膝关节维持支撑。所以我们说，以健身为目的，练太极拳姿势高一些为好，不要蹲得太低，也尽量避免一足承重，虚步的两足承重可三七开，即前足三分后足七分。
第三个问题是脚的位置。各式太极拳对脚的要求是不同的。例如弓步，杨式太极拳要求，前脚顺，即脚尖向前，后脚外撇约四十五度角；而吴式太极拳要求所谓&川字步&，两只脚尖都朝前，虚步也如此[图2]。如果做错了，就都会造成膝关节损伤。
我们先分析膝关节的作用。膝关节不是万向节，它主要的功能是顺着胫骨[小腿]和股骨[大腿]方向向后弯曲，侧向扭动的余地不大。扭动过大就会损伤半月板，而这种扭伤比受压迫更为严重。所以杨式太极拳的虚步要求开裆，使股骨、胫骨和脚尖三者的方向一致。这样做，若左脚在前，就限制了身向左转动的灵活性。所以吴式太极拳把后脚也顺过来，以增加向左转动的灵活性，而又保证了大腿、小腿和脚尖方向的一致性。事情有利就有一弊，吴式太极拳由于两脚都朝前，横向的稳定性就不如杨式，向右转的灵活性也不如杨式。所以吴图南先生又把后脚位置取二者之间，改后脚尖向前为外撇约二十度角。总之，无论什么式太极拳，都不能使膝关节外撇或里扣在脚尖方向之外或之内而呈扭曲姿态，否则会严重损伤膝关节。
最后，我们讨论&中正&与&斜中正&问题。
杨式太极拳宗师在&之练习谈&一文中说：&身躯宜中正而不倚，脊梁与尾闾宜垂直而不偏。&吴式太极拳认为，发劲犹如推车，双足脚尖朝前，身躯向前倾，才有力。于是把搂膝拗步等弓步动作的姿势由立身中正改为前倾。这样的改动，有利也有弊，且弊大于利。现在吴式太极拳竞赛套路，把这一改动称之谓&斜中正&。吴图南先生从吴鉴泉先生学习太极拳八年，仔细研讨这一姿势，认为不改为好。其利弊比较如下：在技击方面，身躯前倾，虽然发前冲劲大了，然而重心不稳，易为人乘。在养生方面，吴图南先生长寿，在百岁时曾接待过美国太极拳基金会会长周宗桦先生，周先生问：何以长寿?吴老答&顶头悬也。&吴老生前，任何时候都立身中正，这是数十年练习太极拳养成的良好习惯。此外，立身中正，顶头悬，使得颈椎和脊椎伸展，不压迫脊髓和神经，而身躯前倾，则脊椎骨相错位而压迫脊髓和神经，同时，因抬头使颈椎弯曲，而压迫延髓和神经，久之成病。故吴图南先生之太极拳姿势，除斜飞势等少数特定的姿势外，皆立身中正。
太极拳的健身作用人人皆知，但在练习太极拳的人群中，却出现了程度不同的关节损伤。有人对某地坚持练太极拳者做过一次抽样调查，发现近30％的人膝关节半月板有程度不同的损伤。损伤的原因是&练拳时的不正确姿势&。我们在实践中发现，有许多初学者练太极拳的姿势不正确，而更严重的是许多人还以不正确的姿势教授太极拳。这不得不引起大家的重视。
&& 是什么原因？
&&&&&&&&对下盘要求比较高，一般做完了练习后，比如基本动作以及雀地龙等，走起路来膝关节就会有点痛，不知是什么原因？向各位请教！不胜感谢！ 关于练太极拳引起膝关节痛你所遇到到的问题很多练习太极拳尤其是陈式太极拳的练习者都遇到过。原因一般有两方面：一是练拳架的过程中拳架下盘未达到正确要求，下肢在运动过程膝关节与脚尖方向不一致，导致膝关节内两条交叉韧带所承受的负荷不平衡，而引起的膝关节炎（多为髌前滑囊炎），此种情况在练完拳后的感觉尤为明显，感到关节酸痛、酸胀，严重者患侧关节可比健侧关节肿胀，但休息过后可缓解。二是练习者本身下肢肌肉力量尤其是在耐力及控制力方面仍有所欠缺，但练拳时却要求过高，拳架练的很低，负荷过重引起，此种情况有的人在膝关节稍上方的股四头肌肌腱一段的酸痛会比较明显，膝关节囊的酸胀感没前种情况那么明显。
&&&&&&&& 出现这情况也不用太担心。首先，练拳过程中一定要注意姿势的要求，膝关节与足尖方向要一致，练拳先要慢慢练，放松练，即使是发力的动作如掩手弘锤也不要发力打出，只要打出发力的意念就好了，因为很多初学者还未学懂得放松，拳架不够松、柔，胡乱发劲，只会发出的是死劲，而不是弹抖劲，这样练习难于去僵求松，且发力过程容易对膝关节造成慢性损伤。拳架要练的够熟练、松柔了，才可发劲。其二，练习者如果是年轻力壮可直接从低架练起，但是如果年纪较大或身体瘦弱者或平时缺乏体育锻炼者，建议先从高架练起，即拳架不必要求太低，只要能做到重心的虚实变化就可，还可以练习站桩作为辅助练习，初时每次站桩的时间不用太长，适可而止，慢慢增加练习时间，通过这些锻炼时间长了下肢的力量可以得到明显的加强，这样拳架可练的低些，简单说，就是拳架先从高练起，时间长了，练低架的时候就不会感到那么吃力了，而且拳架也会比较松柔。因为有的练习者在初练时练低架，虽然动作可以基本做到，但完成的比较吃力，拳架就缺发松柔，比较僵、滞、劲断而不连续，而从高架练起不会那么吃力，放松起来也比较容易一些。
&& 很可能是错误的理解圆裆开胯，用膝盖外撑来造成圆裆的感觉，结果变成膝盖过分外掰，自己扭伤自己。
练雀地龙时把注意力放在腰胯的转换，裆开膝合，架子不要过低，全身的力尽量放到脚底，不要停留在膝盖。
膝痛分几部分
第一：膝之后部疼痛是拉筋拉伤了，要小心保护十字韧带。
第二：膝之上部及大腿部份是四头肌，练拳酸痛是正常的事，注意强度就可以了，没关系的，太酸痛时按摩下及休息一两天就无事了。&
a)大腿骨　b)大腿直筋　c)膝盖骨　d)膝盖韧帯　e)胫骨粗面　f)大腿骨之关节面
g)外侧半月板　h)内侧半月板　i)前十字韧帯　j)后十字韧帯　k)外侧侧副韧帯
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关节痛与艾滋病
咨询：专家医生:
我22天、30天在县cdc检查阴，41天市cdc检查阴，65天省三甲医院四合一酶联法检查阴，我是手指有伤口，隔着内裤摸了X.J.外阴，摸了R.F.后，2周多一点出现了许多类似艾的症状，41天后更出现腹泻、关节痛等症状，逐渐消失，现在还胸痛、舌苔黄，期间睡觉非常差，住过院，用过一些抗生素等药，请问窗口期会延长吗？可以排除艾吗？我还需不需要再检测？谢谢！！！回复：窗口期不会延长。可以排除艾。不需查再检测。咨询：今年1月16号 我和同学去洗澡 没控制住找了X.J.
当时我的Y.J.没有进入她的YD 只是碰到了她的大腿顶多是阴（和谐）毛
而且我肉眼没看到 有什么分泌物粘到了我的GT上
肉眼看到的Y.J.黏膜也是完好的
但是我屁股上有 点小疮 可能是毛囊炎 当时睡在床上
浴室房间里的 床单比较脏 而且当时温度也比较低
我怕前些人的精（和谐）液或者X.J.的分泌物在上面
第一个问题:这种情况下病毒会在床单上存活多久？ 会不会通过小疮传染呢?
还有我智齿08年寒假发炎了 暑假又发炎 去医院看拍了片子 医生建议拔掉
当时怕疼 就没拔牙
3月10号左右智齿那地方又开始发炎 吃东西不咬到那不疼 咬到了才疼
3月11号无意中看了个什么电视 讲的一个女人被商人传染了艾滋病 （就是从这时开始担心起来了）
当时就想到了自己1月16号的行为
3月12号 起床后发现自己手指上突然冒了个红肿斑 直径将近1CM
第二个问题：皮疹会不会发生在手指上？就一个?
3月13号 算起来也快第8周了 我有点发热 头也有很痛 确实很痛
吃了点药 热度星期天就退了 但头有时还是有点疼 其他症状一直都没有出现。
问下医生 如果有急性期是不是基本上都在2-6周出现 8周会出现吗 或者说8周出现急性反映可能性大吗？
3月14号15号两天头一直疼 同样是自己感觉似乎有点体温 食欲非常不振
3月16号 感觉似乎体温降下来了 头略微有些疼 晚上喝了包柴胡冲剂
3月17号~18号感觉食欲也好了 智齿那地方也不疼了 头痛也消失了
第三个问题：智齿冠周炎会引起头疼发烧吗？
3月19号晚上腿关节开始一阵一阵的酸 （我暗示自己 没事的 是天气变化引起的 不要自己恐慌）
期间看了曹韵贞医生的谈话 心情一度好了很多。。。
3月29号和同学去浴室洗澡
3月30号下午脚底的皮变的有些硬 有点痒 我想是不是穿那些拖鞋传染给我脚癣？
第4个问题:
会不会是艾滋病病毒引起抵抗力下降引起的呢？。。。（我很少有过脚癣皮炎之类的）脚痒后到学校医务室买膏药 涂了几天 似乎好了
从3月19号到4月8号 腿还是会不时的酸 （我的腿关节很少酸的啊。。。）还有游走性的疼痛 这里痛会那里痛会
在此期间又有过半天头痛 。。。
5月12号下午腿关节又酸了 就酸一天
7月7号发现口腔内有一溃疡 又开始担心起来
7月9号到今天19号 关节还是会游走性疼痛 (是不是恐出来的?)
第五个问题:
再麻烦的问下 我从房间里出来后又去淋浴了下 我怕那些小疮被我洗澡前后抓破。。。
果如果床单上有前几个人的分泌物 会不会通过我屁股上的小疮传染啊 突起的毛囊里会有大量淋巴细胞吗?
第六个问题:
植物性神经紊乱会引起关节痛吗? 有没有可能是空调或电风扇吹的关节疼?
晕了 真的很恐慌 这么多症状发生
倒底我用不用去检测呢？
毕竟我没有直接和X.J.发生性接触啊 。。。
请回答我问的几个问题
可能我问的问题非常是荒谬回复：可以检测一下，尽早摆脱阴影。所列症状不像。咨询：5月28号高危之后，第三天出现发烧39度，去了医院说是呼吸道感染,打了一针,烧就退了。可后来跟着就是好几天的盗汗,乏力, 吃不进东西.就上网查了HIV，我很害怕,就去做了检测，结果是阴性。当时是俩周的时候做的检测.
到3周时,呼吸道感染一直没好，还有点腹泻可这腹泻还不一般，只是有点药腹泻的感觉,可是一去厕所要便得时候,才能便出一点点,有的时候是稀得有的时候是干的。连续点了三天的吊瓶,现在还是没好，脖子上的淋巴又点疼.可这是3周以后才出现的。 找过俩个专业医生,向他们咨询都说我这种情况是没问题的，可是我看自身的症状还是非常害怕。
4周的时候，腹泻好点了，可是呼吸道还没好
正在吃中药调理。 可是我膝盖关节 动不动就疼。 我还是脱不了了 ，害怕急了 。这周后脑勺还开始疼了 ， 不过也可能是睡眠不好。但是我不敢肯定！
现在已经5周了，嗓子和呼吸道还是没好，关节有的时候还是痛，做了抗O的化验和风湿三项的化验都显示正常。血常规也正常.HIV检测结果为阴。
这期间我还出现过大腿内侧的淋巴有压痛，头痛，关节痛 。
我俩在做的时候我对她进行了主动的 KJ行为，时间也就再一分钟左右，而我的生殖器是没问题的也没得过一些什么病，口腔也没什么问题。
最让我害怕的就是 为什么这么长时间了 呼吸道感染还没好，还点了3天的吊瓶。我才22岁
身体还算挺好，以前一般一年感冒+腹泻次数不超过3次到4次。
那次高危是和一个一年多没过面的，这一年多我也不知道她在做什么，身上有纹身和鼻环唇钉。那次检测是我俩一起做的
都是阴性。 做这检测主要是为了知道她是不是有HIV，可是我问医生，医生说这阴性只能代表她三个月前是安全的。
主要行为：无套XJ KJ
主要症状： 发烧一天，盗汗，乏力，呼吸道感染，腹泻，关节痛，大腿内侧淋巴有压痛，扁桃体红肿。
检测时间结果： 俩周检测阴 ， 四周阴，五周阴。俩周检测时那个女的也在，我俩都是阴！
高危时间：5月28号
请专家们帮帮我，评估下我得A得概率吧 回复：无套XJ KJ 属高危行为。根据检测结果，你基本上能排除感染的可能，最好满6周后再检测一次。咨询：肌肉骨骼系统的损伤可引起游走性关节炎关节疼痛和关节腔积液，酷似风湿性关节炎，抗风湿治疗效果不佳，亦可表现有多发性肌炎，肌肉明显压痛及活动障碍，肌肉活检呈坏死性肌炎，问：你们为什么说是，关节游走性通通不是艾啊，还说关节痛是发烧一起的，光有游走性疼痛也不是艾，我有点不理解到底我要相信谁的，都是你们网站上说的，我觉得矛盾？回复：以检测为准，游走性肌肉疼痛不是艾滋病的特异性症状，没有太多研究价值。咨询：尊重的专家你好，百忙中打搅你了,我6月6号有过高危行为,~~~~6月13号晚上吃太多了,拉肚子,当时体温是37.5,当时就上网关注了艾兹病的问题,~~~~6月14号去人民医院,医生说我说急性肠胃炎,开了药之后有有好转,~~~~6月14到20号体温在37度以下,~~~~6月20号早上手关节有点痛,然后就是手腕关节痛,~~~~21手腕关节不痛了,左腿膝关节痛,~~~~22号左手液下关节痛得厉害,~~~~23号腿关节不怎么痛了,双液下那个关节的肌肉痛,背上肌肉痛,~~~~24右腿关节有点痛,关节.肌肉痛好象都是游走性的那种痛,手上的肌肉用手按一下就有点痛感,~~~~6月13号后一直没胃口,还有拉肚子是黑色的,~~~~21号后发现身体上有几个小血点,在手上胸前和背上,突起.不痒不痛,绝对不是蚊虫叮咬,一天增加几个,~~这段时间白天老嗜睡,~~没有胃口,现在体重下降了6斤,~~现在天天量体温都在37度以下.~~我是不是感染了啊,现在万分恐惧坐立不安,难道恐可以恐出肌肉关节痛吗?有劳了专家!
问题1.我拉肚子为什么那么久没好啊,一天一到两次,稀便,是黑颜色?有劳
2.我的肌肉关节痛,还有背上肌肉酸痛,不是A,那会是什么原因引起的啊?有劳
3.我手上,胸前背上出现小血点是皮疹吗,大小在1毫米左右,分布开的,每天都会增加几颗,不痒不痛,屁股沟有10多个小1毫米左右皮疹,身体其他地方没有.有劳
4.这段时间白天老嗜睡,是艾的急性症状吗?晚上有休息,是什么原因啊,有劳
5.就是白天没干什么事的时候汗总比一般人多,特别是头部,
补充:20号以后我天天跑医院,看骨科,说我是关节炎,~21号去看口腔科,说没什么事,~22号到25号看了4次专家皮肤科,我都说我有高危了,还有关节痛,他们说法不一有说,血点,有说文虫叮咬,有说汗多了出的,我不知道相信谁,所以现在我的症状那么多,非常的恐惧,本人25岁.男.
希望专家看了我的留言,好好帮我分析,本人现在非常恐, 情绪一直很低落,
请了一个月的假,有劳了,万分感谢!祝身体健康,万事如意.回复：你的症状虽多，但我也不能以此来判断是不是感染了。感染HIV后，急性期有可能出现肌肉关节痛等症状，但不确定就是A引起的。应该不是皮疹，我同意医生的说法。过6周后检查一下。咨询：我在6月7到8号有过高危行为,6月13号吃太多了拉肚子(水便),6月14号去看医生,医生说是急性肠胃炎,当时体温是37.1度,开了药,后来没怎么拉了,(有好转),但是肚子一直涨,没胃口,吃不下东西,6月14号到20号体温都在37度以下,6月20号早上6点出去锻炼(就是慢走)感觉手关节有点痛,后来就是手腕关节痛,去看了医生,说我是关节发炎,没事,当时我没开药,21手腕关节不痛了,就是左腿膝关节痛,6月22号左手液下那个关节痛得厉害,左腿膝关节也有点痛,23号左手液下那个关节痛得厉害,左腿膝关节也有点痛,右手肌肉有点痛,6月20号到23号之间有一点点拉肚子,一天一次到两次,体温还是37度以下,还有就是身上长了米那么大的小点红点不痒也不痛,用手摸就可以感觉到是有一点点突出来的,手上,胸前,和背上,大概有10多个吧象蚊子叮咬的那种,但是绝对不是文虫叮咬的,我家里出来没有蚊子的,问题1.我从来没有关节痛过,20号是游动性的关节痛,现在就是左手液下那关节痛得厉害点,好有右手关节肌肉有点痛和左腿膝关节痛.2.我有点拉肚子,一天一次到两次,很稀,3.我身上长的什么A的皮疹吗,4我体重下降了4斤,我现在相当的担心,压力很大,我是不是得了,我现在没一点心情,非常的恐惧,医生我求求你们帮我分析下好吗,万分的感谢~~~~~~!回复：症状不好判断，耐心等待窗口期后检测。咨询：你好！你说基本上是什么意思？是排除了，还是不确定，还是已经排除？6周你都说排除了，为什么我7周你就这么否定？症状我都有上了，全身肌肉关节痛。口腔溃疡。。。。。。。。。。。。回复：是一个意思，不要咬文爵字。
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痛风是由单钠尿酸盐MSU沉积所致的晶体相关性关节病与嘌呤代谢紊乱和或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病主要包括急性发作性关节炎痛风石形成痛风石性慢性关节炎尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石重者可出现关节残疾和肾功能不全痛风常伴腹型肥胖高脂血症高血压2型糖尿病及心血管病等表现
内科，免疫科
原发性痛风，继发性痛风
痛风最重要的生化基础是高尿酸血症正常成人每日约产生尿酸750mg其中80%为内源性20%为外源性尿酸这些尿酸进入尿酸代谢池约为1200mg每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢其中1/3约200mg经肠道分解代谢2/3约400mg经肾脏排泄从而可维持体内尿酸水平的稳定其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症[1]
1.原发性痛风
多有遗传性但临床有痛风家族史者仅占10%～20%尿酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%其原因主要是嘌呤代谢酶缺陷次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶HGPRT缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐PRPP合成酶活性亢进原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%具体发病机制不清可能为多基因遗传性疾病但应排除肾脏器质性疾病
2.继发性痛风
指继发于其他疾病过程中的一种临床表现也可因某些药物所致骨髓增生性疾病如白血病淋巴瘤多发性骨髓瘤红细胞计数增多症溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速使核酸转换增加造成尿酸产生增多恶性肿瘤在肿瘤的放化疗后引起细胞大量破坏核酸转换也增加导致尿酸产生增多肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎肾盂肾炎多囊肾铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退可使尿酸排泄减少导致血尿酸浓度升高药物如噻嗪类利尿药呋塞米乙胺丁醇吡嗪酰胺小剂量阿司匹林和烟酸等可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症另外肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类原发性痛风指在排除其他疾病的基础上由于先天性嘌呤代谢紊乱和或尿酸排泄障碍所引起继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等痛风多见于中年男性女性仅占5%主要是绝经后女性痛风发生有年轻化趋势痛风的自然病程可分为四期即无症状高尿酸血症期急性期间歇期慢性期[3]临床表现如下
1.急性痛风性关节炎
多数患者发作前无明显征兆或仅有疲乏全身不适和关节刺痛等典型发作常于深夜因关节痛而惊醒疼痛进行性加剧在12小时左右达高峰呈撕裂样刀割样或咬噬样难以忍受受累关节及周围组织红肿热痛和功能受限多于数天或2周内自行缓解首次发作多侵犯单关节部分以上发生在第一跖趾关节在以后的病程中部分患者累及该部位其次为足背足跟踝膝腕和肘等关节肩髋脊柱和颞颌等关节少受累可同时累及多个关节表现为多关节炎部分患者可有发热寒战头痛心悸和恶心等全身症状可伴白细胞计数升高红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等
2.间歇发作期
痛风发作持续数天至数周后可自行缓解一般无明显后遗症状或遗留局部皮肤色素沉着脱屑及刺痒等以后进入无症状的间歇期历时数月数年或十余年后复发多数患者1年内复发越发越频受累关节越来越多症状持续时间越来越长受累关节一般从下肢向上肢从远端小关节向大关节发展出现指腕和肘等关节受累少数患者可影响到肩髋骶髂胸锁或脊柱关节也可累及关节周围滑囊肌腱和腱鞘等部位症状趋于不典型少数患者无间歇期初次发病后呈慢性关节炎表现
3.慢性痛风石病变期
皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下关节滑膜软骨骨质及关节周围软组织的结果皮下痛风石发生的典型部位是耳郭也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴跟腱和髌骨滑囊等部位外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物皮肤表面菲薄破溃后排出白色粉状或糊状物经久不愈皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏关节周围组织纤维化和继发退行性改变等临床表现为持续关节肿痛压痛畸形及功能障碍慢性期症状相对缓和但也可有急性发作
4.肾脏病变
1慢性尿酸盐肾病尿酸盐晶体沉积于肾间质导致慢性肾小管一间质性肾炎临床表现为尿浓缩功能下降出现夜尿增多低比重尿小分子蛋白尿白细胞尿轻度血尿及管型尿等晚期可致肾小球滤过功能下降出现肾功能不全
2尿酸性尿路结石尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态在泌尿系统沉积并形成结石在痛风患者中的发生率在20%以上且可能出现于痛风关节炎发生之前结石较小者呈砂砾状随尿排出可无症状较大者可阻塞尿路引起肾绞痛血尿排尿困难泌尿系感染肾盂扩张和积水等
3急性尿酸性肾病血及尿中尿酸水平急骤升高大量尿酸结晶沉积于肾小管集合管等处造成急性尿路梗阻临床表现为少尿无尿急性肾功能衰竭尿中可见大量尿酸晶体多由恶性肿瘤及其放化疗即肿瘤溶解综合征等继发原因引起1血尿酸测定
男性血尿酸值超过7mg/dl女性超过6mg/dl为高尿酸血症
2尿尿酸测定
低嘌呤饮食5天后24小时尿尿酸排泄量>600mg为尿酸生成过多型约占10%&300mg提示尿酸排泄减少型约占90%在正常饮食情况下24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分超过上述水平为尿酸生成增多这项检查对有痛风家族史年龄较轻血尿酸水平明显升高伴肾结石的患者更为必要通过检测可初步判定高尿酸血症的生化分型有助于降尿酸药选择及判断尿路结石性质
3.尿酸盐检查
偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体急性发作期可见于关节滑液中白细胞内外也可见于在痛风石的抽吸物中在发作间歇期也可见于曾受累关节的滑液中
4.影像学检查
急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏出现偏心性圆形或卵圆形囊性变甚至呈虫噬样穿凿样缺损边界较清相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起重者可使关节面破坏造成关节半脱位或脱位甚至病理性骨折也可破坏软骨出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等
5.超声检查
受累关节的超声检查可发现关节积液滑膜增生关节软骨及骨质破坏关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点则提示尿酸盐肾病也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石
6.其他实验室检查
尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良尿比重1.008以下最终可进展为氮质血症和尿毒症等中老年男性肥胖者突然反复发作的单个跖趾跗跖踝等关节红肿剧痛可自行缓解及间歇期无症状者应首先考虑到痛风性关节炎同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者即可确诊1.原发性痛风和继发性痛风的鉴别
继发性痛风有以下特点
1青少年女性老年人多见
2高尿酸血症程度较重
3部分患者24小时尿尿酸排出增多
4肾受累多见甚至发生急性肾衰竭
5痛风性关节炎症状往往较轻或不典型
6可能有明确的相关用药史
2.与其他关节病变的鉴别
1类风湿性关节炎一般以青中年女性多见好发于四肢的小关节表现为对称性多关节炎受累关节呈梭形肿胀常伴晨僵反复发作可引起关节畸形类风湿因子多阳性但血尿酸不高X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄晚期可有关节面融合但骨质穿凿样缺损不如痛风明显
2化脓性关节炎和创伤性关节炎创伤性关节炎一般都有关节外伤史化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌两者的血尿酸均不高关节滑液检查无尿酸盐结晶
3关节周围蜂窝织炎关节周围软组织明显红肿畏寒和发热等全身症状突出但关节疼痛往往不如痛风显著周围血白细胞计数明显增高血尿酸正常
4假性痛风关节软骨矿化所致多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人女性较男性多见膝关节为最常受累关节关节炎症状发作常无明显季节性血尿酸正常关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石X线片可见软骨成线状钙化尚可有关节旁钙化部分患者可同时合并痛风则有血尿酸浓度升高关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶
5银屑病关节炎常累及远端的指趾间关节掌指关节和跖趾关节少数可累及脊柱和骶髂关节表现为非对称性关节炎可有晨僵约20%的患者可伴血尿酸增高有时难以与痛风相区别X线片可见关节间隙增宽骨质增生与破坏可同时存在末节指远端呈铅笔尖或帽状
3.与肾结石的鉴别
反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进所致多发性结石鉴别后者有持续性骨痛病理性骨折和手足搐搦放射性核素骨扫描示全身骨代谢异常甲状旁腺激素水平明显升高可与痛风鉴别原发性痛风缺乏病因治疗不能根治[4]
治疗痛风目的①迅速控制急性发作②预防复发③纠正高尿酸血症预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害④手术剔除痛风石对毁损关节进行矫形手术提高生活质量
1.一般治疗
进低嘌呤低能量饮食保持合理体重戒酒多饮水每日饮水2000ml以上避免暴食酗酒受凉受潮过度疲劳和精神紧张穿舒适鞋防止关节损伤慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等防治伴发病如高血压糖尿病和冠心病等
2.急性痛风性关节炎
卧床休息抬高患肢冷敷疼痛缓解72小时后方可恢复活动尽早治疗防止迁延不愈应及早足量使用以下药物见效后逐渐减停急性发作期不开始降尿酸治疗已服用降尿酸药物者发作时不需停用以免引起血尿酸波动延长发作时间或引起转移性发作
1非甾类抗炎药NSAIDs非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状为一线用药非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状必要时可加用胃保护剂活动性消化性溃疡禁用伴肾功能不全者慎用选择性环氧化酶COX-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少但应注意其心血管系统的不良反应
2秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物秋水仙碱不良反应较多主要是胃肠道反应也可引起骨髓抑制肝损害过敏和神经毒性等不良反应与剂量相关肾功能不全者应减量使用
3糖皮质激素治疗急性痛风有明显疗效通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者单关节或少关节的急性发作可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素以减少药物全身反应但应除外合并感染对于多关节或严重急性发作可口服肌肉注射静脉使用中小剂量的糖皮质激素为避免停药后症状反跳停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药
3.间歇期和慢性期
目的是长期有效控制血尿酸水平防止痛风发作或溶解痛风石使用降尿酸药指征包括急性痛风复发多关节受累痛风石慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变并发尿酸性肾石病等治疗目标是使血尿酸&6mg/dl以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药均应在急性发作终止至少2周后从小剂量开始逐渐加量根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持仅在单一药物疗效不好血尿酸明显升高痛风石大量形成时可合用2类降尿酸在开始使用降尿酸药物同时服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月以预防急性关节炎复发肾功能正常24小时尿尿酸排泄量3.75mmol应选择抑制尿酸合成药[5]
1抑制尿酸生成药为黄嘌呤氧化酶抑制剂广泛用于原发性及继发性高尿酸血症尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者
2促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收降低血尿酸主要用于肾功能正常尿酸排泄减少型对于24小时尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性结石者或慢性尿酸盐肾病的患者急性尿酸性肾病患者不宜使用在用药期间特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量①丙磺舒②苯磺唑酮③苯溴马隆
3新型降尿酸药国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察
4碱性药物尿中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐2种形式作为弱有机酸尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐利于肾脏排泄减少尿酸沉积造成的肾脏损害痛风患者的尿pH值往往低于健康人故在降尿酸治疗的同时应碱化尿液特别是在开始服用促尿酸排泄药期间应定期监测尿pH值使之保持在6.5左右同时保持尿量是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施
4.肾脏病变的治疗
痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征应选用别嘌醇同时均应碱化尿液并保持尿量慢性尿酸盐肾病如需利尿时避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等其他处理同慢性肾炎对于尿酸性尿路结石经过合理的降尿酸治疗大部分可溶解或自行排出体积大且固定者可行体外冲击碎石内镜取石或开放手术取石对于急性尿酸性肾病急危重症迅速有效地降低急骤升高的血尿酸除别嘌醇外也可使用尿酸酶其他处理同急性肾衰竭痛风的病因和发病机制较为清楚诊断并不困难预防和治疗有效因此预后相对良好如果及早诊断并进行规范治疗大多数痛风患者可正常工作生活慢性期病变经过治疗有一定的可逆性皮下痛风石可缩小或消失关节症状和功能可改善相关的肾脏病变也可减轻好转患者起病年龄小有阳性家族史血尿酸显著升高和痛风频发提示预后较差伴发高血压糖尿病或其他肾病者发生肾功能不全的风险增加甚至危及生命对于无症状高尿酸血症患者预防痛风发作以非药物治疗为主主要包括饮食控制和戒酒避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂小剂量阿司匹林复方降压片吡嗪酰胺硝苯地平和普萘洛尔等饮食控制后血尿酸仍高于9mg/dl时可用降尿酸药对于已发生过急性痛风性关节炎的间歇期患者应预防痛风的再次发作关键是通过饮食和药物治疗使血尿酸水平控制达标此外应注意避免剧烈运动或损伤控制体重多饮水长期碱化尿液等
1.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志2011615:6410-413.
2.何清.高尿酸血症和痛风的病因与流行病学.中国临床医生,2009,37111-13.
3.郭立新等.痛风.内科学.北京大学医学出版社2012年1月856-864.
4.刘湘源郑晓娟.尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键.北京大学学报医学版2012,442168-170.
5.刘湘源.不容忽视痛风的降尿酸治疗.中华风湿病杂志2010,146361-363.
柳鹏 副主任技师 北京大学人民医院 临床营养科 来自：
柳鹏 副主任技师 北京大学人民医院 临床营养科 来自：
李长贵 主任医师 青岛大学医学院附属医院 内分泌科 来自：
陈伟 副主任医师 北京协和医院 肠外肠内营养科 来自：
童文新 副主任医师 中国中医科学院西苑医院 老年病科 来自：
栗占国中华医学会风湿病学分会第八届主任委员、北京大学人民医院风湿免疫科主任、北京大学医学部风湿免疫学系主任、主任医师、教授。
专家提醒1、95％的痛风发生于男性，女性患者大多出现在绝经期以后。
2、痛风患者应少摄入高嘌呤饮食，包括啤酒、海鲜、动物内脏等。
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