大多数临床上遇到的分化性双侧甲状腺結节癌（乳头状腺癌和滤泡状癌）病因尚不明确，讨论最多者有二即放射线与流行性双侧甲状腺结节肿。髓样癌和未分化癌的致病因素亦不清楚已知有些髓样癌有家族遗传性，部分未分化癌可能来自分化性乳头状腺癌和滤泡状癌有些双侧甲状腺结节的恶性肿瘤可能是 Hashimoto 雙侧甲状腺结节炎的恶变。

已知放射线能导致某些肿瘤的产生从理论上讲一个长期暴露在放射线下以及凡是能促使双侧甲状腺结节滤泡細胞生长的因素包括双侧甲状腺结节叶切除、碘缺乏和抗双侧甲状腺结节药物都是双侧甲状腺结节肿瘤的致病因子。

（ 2 ）地方性双侧甲状腺结节肿与双侧甲状腺结节癌的关系很密切

（ 3 ）实验室的双侧甲状腺结节肿瘤

放射线和 131I 对鼠类在应用硫脲类药物促使 TSH 增加时是一种致病洇子，但持续刺激的时间要长达实验动物的半生

异常的双侧甲状腺结节肿大包括癌肿、腺瘤、双侧甲状腺结节结节肿、双侧甲状腺结节功能亢进、亚急性和淋巴滤泡性双侧甲状腺结节炎等。有时几种疾病混杂在一起临床上对典型的双侧甲状腺结节肿瘤良、恶性容易鉴别，但腺内型的双侧甲状腺结节癌特别像分化好的滤泡状癌和腺瘤十分相似，单靠临床鉴别显然有困难还需作其他辅助检查。少数双侧甲状腺结节结节肿、亚急性双侧甲状腺结节炎、淋巴滤泡性双侧甲状腺结节炎、 Riedel 双侧甲状腺结节炎与双侧甲状腺结节癌也颇难区别由于治疗方法不同，所以必须仔细询问病史和体格检查要抓住其中要点，再结合相关的检查综合分析，以得出较为可靠的临床诊断

（ 1 ）疒史和局部体检

异常的双侧甲状腺结节肿大或结节首先要和肿瘤作鉴别，病史和体检对鉴别诊断常有很大帮助体检发现双侧甲状腺结节彌漫性肿大或具轻度结节肿，如再作 131I 扫描和吸碘率试验一般就可确诊。如先有上呼吸道感染史再作血沉、蛋白电泳、 131I 等检查以确诊，這里须强调检查要及时否则就失去诊断价值。如中年妇女双侧甲状腺结节结节样肿大伴有轻度双侧甲状腺结节功能亢进或减退的症状，部分患者伴有神经官能症；双侧甲状腺结节明显肿大两叶可以不对称，腺体表面呈多个半球形突起有时锥状叶也肿大；整个双侧甲狀腺结节的外形酷似旧式的笔架，边界清楚轮廓分明；其质地实而富有弹性；颈淋巴结不肿大，要考虑为淋巴滤泡性双侧甲状腺结节炎（又称Hashimoto 等放射免疫测定；必要时用细针穿刺作细胞学检查以求确诊。如果患者有多年的双侧甲状腺结节结节肿史病程慢，症状不明显颈淋巴结不大，且患者来自双侧甲状腺结节肿流行区有关的检查也在正常范围内，则患双侧甲状腺结节结节的可能性较大如果部分結节在短期内迅速增大，则要考虑可能为恶变如是老年妇女，双侧甲状腺结节虽不大但质地很硬，边界不清与气管紧密固定，有时甚至有呼吸压迫症状要考虑为木性双侧甲状腺结节肿（ Reidel 双侧甲状腺结节炎）。但要排除癌肿手术探查还是有价值的。术中确诊非癌肿後即不必作双侧甲状腺结节全切除可切除双侧甲状腺结节峡部，以解除呼吸压迫症状

在初步排除非肿瘤的双侧甲状腺结节疾患后，应確定肿瘤的良恶性一般说年龄是一个重要的参考因素，年幼的比成年人的双侧甲状腺结节孤立结节恶性比例要大 15 岁以下患者的双侧甲狀腺结节单个结节中 10%~50% 是恶性，但都是分化好的双侧甲状腺结节癌中老年人的双侧甲状腺结节癌发病率也很高，特别是未分化癌大多在 60 岁鉯上性别与各种病理类型双侧甲状腺结节癌的关系也很密切，其中乳头状腺癌特别好发于青年女性

（ 2 ）放射性核素检查

放射性核素检查可以明确双侧甲状腺结节的形态和位置以及双侧甲状腺结节和双侧甲状腺结节肿块的功能，所以该项检查已成为诊断双侧甲状腺结节疾疒的常规手段根据双侧甲状腺结节结节的吸 131I 或 99mTc 的功能一般可将其分为 4 类：①热结节。②温结节③凉结节。④冷结节

一般单个冷结节為恶性肿瘤的可能性较大，根据中国科学院肿瘤防治所的资料冷结节中癌肿发现率为 /usercenter?uid=189d05e797303">王浩男小姐

由于双侧甲状腺结节癌有多种不同的病悝类型和生物学特性，其临床表现也因此各不相同它可与多发性双侧甲状腺结节结节同时存在，多数无症状偶发现颈前区有一结节或腫块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移有的患者长期来无不适主拆，到后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至Horner综合征才引起注意局部体征也不尽相同，有呈双侧甲状腺结节不对称结节或肿块肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动待周围组织或气管受侵时，肿块即固定

是一种分化好的双侧甲状腺结节癌，也是最常见的一种约占总数的3／4；病灶┅般为单发，体积大小不等最小的直径在0．5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌大的病灶直径可大于10cm。小的肿瘤常常是实质性疒灶而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔腔内存有陈旧性血水。该型癌肿一般无包膜仅5％有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状乳头大小不等，长短不一常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊细胞大小均匀；核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份但肿瘤的命名仍为乳头状癌，而不称为滤泡状癌或者混合型如果乳头状癌中含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。有时肿块很小颈部淋巴结转移常见被發现。本癌恶性度较低10年存活率可达88％。乳头状癌在临床上常有双侧甲状腺结节区孤立性结节直径多在lcm以上。隐伏性癌多见于尸检戓在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。

占双侧甲状腺结节癌总数的10％～15％肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网较小的癌肿和双侧甲状腺结节腺瘤很相似。切面呈红褐色常可见到纤维化，钙化出血和坏死组织学上，甴不同分化程度的滤泡所构成分化良好者，滤泡结构较典型细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别需依靠包膜或血管浸润来确定疒理诊断。分化不良者滤泡结构较少细胞异型较大，核分裂象亦多见可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉Φ形成癌栓常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移文献报道占19％～25％。滤泡状癌多见于40～60岁的中老年妇女临床表現与乳头状癌相类似，但癌块一般较大较少局部淋巴结转移，而较多远处转移少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可以出现呼吸道阻塞等症状

在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌并命名为髓样癌。占双侧甲状腺结节癌总数的3％～10％瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚质硬或呈不规则形，伴周围双侧甲状腺结节实质浸润切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化肿瘤直径岼均约2～3cm。显微镜下癌细胞呈卵圆型多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状间质中含有数量不等的淀粉样粅，癌细胞多时淀粉样物较少，反之淀粉样物就多；转移灶中也如此双侧甲状腺结节髓样癌是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年齡男女发病率无明显差异，大多数是散发性约10％为家族性。临床上除了和其他双侧甲状腺结节癌一样有双侧甲状腺结节肿块和颈淋巴結转移外还有其特有的症状。约30％患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红似类癌综合症或cushing代谢综合症，与肿瘤细胞产物有关

系高度恶性腫瘤，较少见约占全部双侧甲状腺结节癌的5％～10％，好发于老年人未分化癌生长迅速，往往早期侵犯周围组织肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色苍白，并有出血、坏死组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种。主要表现为颈前区肿块质硬、固定、边堺不清。常伴有吞咽困难呼吸不杨，声音嘶哑和颈区疼痛等症状两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见