中医辩证治疗动脉斑块
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噬斑通管ASP治疗颈动脉硬化的优势
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颈动脉斑块，颈动脉狭窄当前位置： >
　　动脉粥样硬化一般常见于患有高血压、糖尿病、高血脂症、糖尿病等病的患者，肥胖、吸烟也是动脉粥样硬化的危险因素之一。
　　我的父亲今年79岁了，平素有高血压。最近，医生建议他进行颈动脉及椎动脉的彩色多普勒超声检查。检查结果显示：左侧颈动脉窦部后壁可见一4.4&2.2mm强回声斑块，右侧颈动脉窦部内侧后壁可见9.2&2.6mm强回声斑块，双侧颈内外动脉内径正常，PW测血流速度及方向正常。
　　超声提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成
　　父亲没有明显的不适症状。
　　我的问题是：
　　1. 为什么会形成斑块呢？斑块是不是比单纯的动脉硬化要严重呢？
　　2. 颈动脉粥样硬化斑块需要做手术吗？
　　3. 如果不做手术，应该怎么治疗呢？
　　4. 我父亲生活中应该注意什么问题呢？
　　动脉硬化是随着人年龄的增长而出现的血管疾病，其通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。发病人群中，男性较女性多。
　　动脉粥样硬化是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗塞和脑梗塞的主要病因。动脉粥样硬化主要累及大、中型动脉，其病因及发病未完全明了，但已公认高胆固醇、高血压、吸烟等是引起本病的主要危险因素。脂质代谢障碍、血管壁内皮损伤、血小板粘附和聚集都与动脉粥样硬化的发生有很大的关系。动脉斑块就是是指动脉硬化后形成的黄色粥样脂质集聚物。动脉斑块逐渐扩大，可使动脉管腔进行性狭窄、变硬，引起组织器官的结构和功能性改变。这些斑块是动脉硬化的表现。
　　动脉粥样硬化时先后出现4种类型的病理改变：1.脂质条纹：是动脉粥样硬化肉眼可见的最早病变。为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶，常见于主动脉后壁及其分支开口处。2.纤维斑块：是由脂纹发展而来。内膜面散在不规则表面隆起斑块，颜色从浅黄或灰黄色变为瓷白色。3.粥样斑块，亦称粥瘤：由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来。内膜面可见灰黄色斑块既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜。4.继发性改变：是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变，如斑块内出血、钙化、血栓形成等。
　　动脉粥样硬化一般常见于患有高血压、糖尿病、高血脂症、糖尿病等病的患者，肥胖、吸烟也是动脉粥样硬化的危险因素之一。动脉粥样硬化斑块一般多分布在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄在25%以下；Ⅱ级，狭窄在26%～50%；Ⅲ级，狭窄51%～75%；Ⅳ级，管腔狭窄在76%以上。临床表现主要取决于血管病变及受累器官的缺血程度。
　　一般而言，50岁左右时，动脉硬化开始出现，但这并不引起脑缺血。如果颈动脉有狭窄，且狭窄到一定程度，才需要外科去干预或者介入治疗。
　　从这位老年患者的超声检查结果来看，仅提示有颈动脉硬化斑块，未造成明显的血管狭窄，所以不需要外科处理。患者虽自感没有明显的不适症状，但仍建议患者平时戒烟限酒，注意清淡饮食、适当运动，并辅助以阿司匹林及降脂药物。
　　医师 张望德
　　专家简介：
　　张望德，首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科副主任、主任医师、教授。在下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、动脉栓塞、脉管炎、颈动脉硬化狭窄、锁骨下动脉窃血综合征、腹主动脉瘤 主动脉夹层、布加氏综合征、深静脉血栓的药物、手术和介入治疗方面有丰富的经验。门诊时间：特需门诊：周一全天（仅限预约）；专家门诊：周二下午、周三上午。请教：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成的治疗方法
请教：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成的治疗方法
基本信息：男&&53岁
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：彩超描述：
双侧颈动脉管腔内径正常，内中膜增厚，左侧厚约1.1mm，右侧厚约1.0mm，内可见数个低回声斑块，较大的各位于颈总动脉后壁，大小分别约12.6mm*2.5mm（左侧）、16mm*3mm（右侧），CDFI现实上述动脉内血流畅通，斑块处见充盈缺损，频谱大致正常。
双侧椎动脉管腔内径正常，管壁不厚，内膜回声光滑，其内未见异常回声，CDFI：管腔内血流连续完整，边缘规则，未见明显异常血流信号。印象：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成
双侧椎动脉未见明显异常想请教各位医生：像这种情况能否治疗痊愈？如果可以的话需要通过什么方法才可以治愈？拜托各位专家了！谢谢！ 补充问题1：( 08:18:57)
像这样大小的斑块以及内中膜增厚程度，对于狭窄程度是否达到了70%？ 补充问题2：( 10:22:02)
我在查询这种症状的治疗方法的时候，有很多医生都有提出说狭窄程度在50%左右或以下可以通过药物治疗，在70%以上只能通过手术治疗！所以我想确认一下。那如果像我上述说的这些情况，如果注意平时饮食起居，再根据药物治疗的话，是否可以治好？
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擅长：内科
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中西医结合医院&&&内科
建议：建议用普罗布考、他丁类的药物、阿司匹林以及通心络。
擅长：内科
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中西医结合医院&&&内科
建议：狭窄程度是否达到了70%，这个很难说，而且也没有什么价值区考虑多大的狭窄程度
&&&内科_心血管内科
擅长：心血管内科
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上海远大心胸医院&&&内科_心血管内科
建议：您好，动脉硬化主要是由于患者血管内膜损伤加上血脂高，容易形成动脉硬化，一般动脉硬化不需要服什么药物治疗。注意饮食清淡，血脂高服用降血脂的药物，有吸烟史的建议戒烟，适当的运动和锻炼，合理作息时间，良好的心态。动脉硬化能得到一定的改善，病情变化及时就诊。Ydt
有关的更多问题，
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颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的临床研究进展
全网发布： 08:00:48
发表者：刘玉金
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&&& 颈导致缺血性的机制有二：①管腔狭窄致缺血；②斑块成份脱落致栓塞。然而过去很长一段时间里，在颈动脉粥样硬化的临床研究过程中，人们较多把精力投入到管腔狭窄的诊断与处理上，过多地在意狭窄程度的致脑缺血作用。目前的研究表明：有症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发生率随动脉狭窄程度的增加而显著增加；无症状颈动脉狭窄者脑卒中的发生率与动脉狭窄程度无关。因此有可能混淆了另外一个因素即斑块的不稳定性在其中的作用，从而这样结论性的结果使人们易于走入一个教条式的误区。&&& 实际上颈动脉粥样硬化真正因为狭窄缺血低灌注导致脑卒中的只占其中一少部分 [4]，因此另外一种机制即斑块不稳定性的研究就愈发显得重要。而对于不稳定性斑块的确认不能仅拘泥于近期临床症状的发生，尽管这些症状可能是轻微的或非致残性的；另外不稳定性斑块有许多的类型并且它们各自的病理学特征也并不相同，因此研究的最终目的应当是能以各种临床手段及早判明不稳定性斑块的存在及类型提前给予有效的干预治疗防止脑血管事件的发生，即斑块的治疗也需要遵循个体化原则。 作为动脉粥样硬化的好发部位，颈动脉位置表浅且运动较少，故此处的粥样斑块比较容易检测，给临床研究提供了便利途径 [5]，介入治疗不稳定性斑块取得很好疗效，使高危患者得以稳定。目前颈动脉硬化研究取得飞速进展。&1． 斑块不稳定性的概念及病理特征&1.1 概念&上述大型临床试验NASCET、ECST、ACAS为我们提示颈动脉粥样硬化有两种类型：一种是稳定型，不容易产生有症状栓塞或颈动脉闭塞，也就是说不容易产生严重后果；另一种是不稳定型，即使狭窄不太严重，产生有症状栓塞或颈动脉闭塞的危险性也较高。 [1-4]故此斑块不稳定性的概念应该有如下两个方面：①斑块的成份易于脱落致远端血管栓塞；②斑块的结构不稳定易于在短期内急速进展导致管腔堵塞，比如说血栓形成、斑块内出血。1.2 病理特征&组织学研究显示出具有大的脂核和较薄纤维帽的斑块容易破裂导致相应缺血性血管事件的发生 [6,7]；破裂的纤维帽上面有血栓形成的坏死核心这样的斑块被认为在急性缺血性心脑血管事件中起重要作用 [8-11]；斑块坏死核心靠近纤维帽以及纤维帽局部变薄者更易破裂 [12]；薄的纤维帽下有较少的平滑肌细胞，而其中存在较多坏死或凋亡的平滑肌细胞也是不稳定性斑块的特征，因为缺乏功能性的平滑肌细胞可以导致胶原成份下降，从而减弱纤维帽的强度[13,14]；有研究表明颈动脉粥样斑块异质性是其不稳定性的表现，不一定有大的坏死的核心，可以有较多的胶原成份，但往往会有斑块内出血及斑块破裂[15]，认为其与心脏收缩期血流对此局部狭窄的冲击有关，且斑块内出血及出血量与斑块内脂质的含量呈正相关，与斑块内纤维组织含量呈负相关[16]；斑块表面溃疡形成、破裂、血栓形成被认为是近期发生急性缺血性血管事件的前兆 [17-20]；另外不稳定斑块内炎症较常见，纤维帽有大量巨噬细胞和T细胞浸润 [12,22]也是很重要的特征;动脉粥样硬化斑块内新血管生成被认为与炎症浸润及斑块不稳定有关 [23]。&在临床研究中有些并未得到与上述特征一致的结果,比如有研究发现斑块内出血较多出现于有症状病人,也有研究并未证实这种情况[24-26]；相同地，少数研究并未发现斑块破裂、表面溃疡及管腔内血栓形成与继发缺血性之间的正相关性[24]。&2．斑块不稳定性可能的机制和原因&体内研究揭示了不稳定性斑块的发病机制，胶原是纤维帽的主要结缔组织成分，平滑肌细胞位于胶原之下；纤维帽下为脂质的核心。纤维帽是其中起稳定作用的成份，而脂核是其中不稳定的因素，所以斑块的稳定与否取决于胶原成份、平滑肌细胞与脂核间的比例；另外，斑块所处局部环境中其他因素对斑块产生的作用也是斑块是否稳定的原因，主要因素有斑块自身张力、所处血管管壁的张力变化、施加于斑块上的压力等等，因此斑块稳定与否也取决于斑块的张力与施加于斑块的压力之间的平衡是否被打破。任何可以影响到斑块成份、受力变化的因素，都可能对斑块的稳定性产生影响。&2.1脂质代谢紊乱&血液中高浓度的胆固醇及甘油三脂可能通过破裂的斑块表面或通过直接的渗入进入斑块内部，增加斑块内部脂质成份的比例，致使斑块不稳定化。低密度脂蛋白（LDL）可通过氧化、糖化等损伤内皮细胞及平滑肌细胞发动和维持血管壁的炎症反应使动脉粥样硬化得以发展，这些经修饰的LDL在进入内膜后接触巨噬细胞后被吞入，形成泡沫细胞，这一过程使得胆固醇酯的聚集易化，进一步增加斑块脂质含量，从而促进其不稳定化[27]。&Iwamoto T[28]等研究了***80岁以上老年人颈动脉粥样硬化情况得出结论：Lp与超声检测中低回波性的斑块有着很强的相关性，在组织学表现上就是那些脂核较大、相对不稳定的斑块，Lp可能参于促进或诱发了斑块的这种不稳定性。因此Iwamoto T认为Lp是老年以后颈动脉不稳定性斑块及继发的血管栓塞性疾病的独立危险因素。&2.2介入治疗&随着颈动脉球囊扩张术及支架置入术等介入性治疗的发展，不少动脉粥样硬化斑块被很好地控制，因此减少了发生缺血性脑血管病的机会；但这些机械性的作用本身同样可以造成斑块的破溃及远端血管的栓塞，从而人为导致斑块的不稳定化。在治疗过程中，往往因为扩张本身的挤压力致使斑块破裂成份外释，并且这种外释成份的量与挤压程度及强度呈正相关；在治疗后，因为操作本身对斑块结构的破坏，增加了其致血栓性及脂质的渗入，从而整个斑块处于一种不稳定状态；文献报道颈动脉扩张术发生栓塞性并发症的比例为4%～30%[29,30]。&2.3&血压对斑块表面的机械冲击力一直被认为是导致斑块表面发生破裂或溃疡的因素之一，较高的血压更容易使斑块所处的血管发生扩张或痉挛，致使斑块经常受到这种因血管壁变形而出现的扭转或挤压力，长时间的受力使斑块不稳定化是理所当然的。Lovett JK[31]等的临床研究中对收缩压、舒张压、平均动脉压及脉压与斑块表面溃疡的关系进行了分析，结果发现，脉压的高低与斑块表面溃疡有着很强的关联性，这种关系在收缩压上也存在统计学意义，但较脉压弱；而在舒张压及平均动脉压上没有反映出来，因此得出结论脉压是导致斑块表面溃疡较强的独立因素，推断较高的脉压更容易使管壁产生较大幅度的位移，从而这种脉动的血流动力促进了斑块表面的破裂与溃疡。同时从研究中还得出了脉压的高低与继发性心脑血管病的相关性。&2.4 感染&越来越多的证据提示感染尤其是衣原体(Chlamydia pneumoniae)的慢性感染在动脉硬化性疾病的发生、发展以及继发的血管性并发症起着重要作用；有研究表明衣原体可以感染血管壁的所有细胞成份(包括内皮细胞、巨噬细胞以及平滑肌细胞等)，诱发动脉粥样硬化的发生，并且不断作用于动脉硬化斑块，使其加速向不稳定斑块发展，从而导致心脑血管事件的发生[32,33]；但同时也有些研究得出如下结论：肺炎衣原体血清学阳性与动脉粥样硬化斑块的发生、发展及纤维帽的破裂、溃疡无直接关系，但与动脉粥样硬化斑块表面栓子形成有着至关重要的联系，从而与继发的心脑血管事件有了正的相关性[34]；还有研究发现在82.6%动脉粥样硬化斑块及85%的白细胞中可以检测到肺炎支原体的DNA，但在大隐静脉的检出率为6.5%。提示动脉粥样硬化与肺炎衣原体感染的相关性，但尚不能据此确认二者之间的因果关系[35]。&3. 提示斑块不稳定性的临床方法&3.1 生物化学及血液学指标&3.1.1与炎症有关的因子&越来越多的证据证明动脉粥样硬化的表现符合炎症表现的普遍规律，Ross R教授 [36]系统综述了近年文献，以新的论据在他的损伤反应学说的基础上，明确提出动脉粥样硬化是一种炎症性疾病。与炎症有关的各种因子被不断发现，并且提示出炎症浸润与粥样斑块的不稳定性也有着密切联系。&C-反应蛋白(c reactive protein, CRP)作为炎症过程中最具标志性的因子，被认为是动脉粥样硬化发生发展中极具敏感性的检测指标[37-39]。许多证据证明血液中CRP含量不仅与动脉粥样硬化的发生有关,且与动脉粥样硬化斑块的不稳定性也有着紧密联系。颈动脉及冠状动脉斑块不稳定性研究提示CRP与斑块的炎症浸润及因此而导致的斑块不稳定性有显著一致性[40,41]，CRP通过激活补体系统直接作用于粥样硬化的血管壁促进炎症及血栓的发展。也有研究表明外周血中CRP敏感性有限，往往不能准确提示斑块的炎症及炎症的程度。推荐高敏感性C-反应蛋白(hs-CRP)作为预测斑块不稳定性的有效指标。同时也有少数研究未发现hs-CRP与颈动脉粥样斑块严重程度间的相关性[42]。&研究显示脂蛋白有可能通过发动及维持动脉壁炎症反应促进斑块的发展 [27]；氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）对单核细胞具有趋化性，能上调内皮细胞产生单核细胞刺激因子（MCSF）和单核细胞趋化因子（MCP-1）；炎症可诱导低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）的氧化修饰，修饰的LDL可进一步加重斑块炎症过程 [43]。&外周血中的其它炎症因子也被推荐为预示斑块炎症发展的指标，包括纤维蛋白原（Fibrogen, Fg）、细胞间粘附因子（ICAM）、白细胞介素-6（IL-6）等。&斑块尤其是纤维帽巨噬细胞及淋巴细胞的大量浸润是其不稳定性的标志；斑块局部炎症因子的表达也越来越多地被发现，Sebastian Jander等证实颈动脉斑块炎症区域组织因子(TF)的诱导表达在高度狭窄颈动脉斑块的不稳定性中起重要作用[44],TF能够通过与因子Ⅶa和因子Ⅹ的相互作用直接激活凝血瀑布，致使动脉硬化斑块血栓形成，使得斑块增加了致血栓栓塞的机会；&3.1.2 金属蛋白酶（MMP）和组织金属蛋白酶抑制物（TIMP）&由巨噬细胞产生的蛋白水解酶-金属蛋白酶家族（members of metalloproteinase，MMP），尤其是MMP-2和MMP-9，可以溶解胶原成份，从而使斑块成份比例发生明显变化，使脂质含量相对增多，从而增加了斑块不稳定性。斑块的易碎性与MMP局部的高表达已被证实。而组织中产生的其抑制物组织金属蛋白酶抑制物(Tissue inhibitors of metalloproteinases ，TIMP)则在不稳定斑块中较少表达 [45]。胶原碎裂与否即取决金属蛋白酶与其抑制物之间的平衡结果。&3.2 X线血管造影&X线血管造影可以显示管腔直径、测量管腔狭窄程度并且可以通过显示血管内表面不规则来推断存在的动脉粥样硬化斑块；但这种方法不能显示管壁情况因此无法提供粥样斑块成份的有关信息比如说纤维帽、脂核以及其它组织病理学特征[46]；不过在一项大样本的颈动脉血管造影研究中得出结论：血管造影检查对斑块表面溃疡的检出敏感率达46%，特异率达74%[47]；&3.3 超声波检查&3.3.1 体表B型超声&目前超声检查是公认的诊断、评估动脉粥样硬化疾病的有效手段，颈动脉超声检测包括二维、彩色血流、脉冲波多普勒频谱和能量多普勒血流影像等综合分析功能；超声软硬件技术的进步明显提高了B超图像质量，改善了显示动脉粥样硬化斑块形态学特征的能力；颈动脉表浅，其中斑块更易检测；一般认为，斑块的超声回波性高低与斑块的稳定性有着密切的联系，低或无回波性的斑块中，脂质、出血或血液成份比如说血栓含量较高，而胶原成份有限，使得斑块组织结构较为脆弱从而容易破裂、脱落，这样的斑块易于脱落入血液循环中引发缺血性血管事件；无回波斑块（又被称为软斑）在二维超声中其密度与血液一样故不能被发现，而在彩色多普勒血流影像中能清晰显示出来；高回波性的斑块中，胶原成份较多或存在钙化，而脂质成份较少，这样的斑块不容易破裂及脱落。根据斑块内部回波性特点，斑块又被分为均质性与非均质性两种，均质性斑块主要由纤维组织构成，不易溃破因此较稳定；而非均质斑块是指斑块内部强弱不等回声同时存在，往往由胶原、脂质、坏死组织、出血以及钙化等多种组织并存造成，此种斑块则与继发缺血性脑血管事件有关 [16,48]。&对于斑块形态学和声学特征进行综合评价可以认为不稳定性斑块有如下类型：①脂质性斑块，斑块内部成份以脂质为主，灰阶图像显示为低回声或中低水平均质型回声特征，内膜不均匀增厚，以扁平斑块多见；②混合性斑块，斑块内部回声明显不均匀，呈点片状分布。强、中、低回声混杂；斑块形态多为不规则型，表面不光滑，血流充盈不均匀，可发现溃疡形成的“火山口”征；③斑块内出血，无论规则型或不规则型斑块均有可能出现斑块内出血，声像图显示斑块中央形成低回声或无回声区域，斑块周边为等回声特征。&有试验表明，对斑块运动（与动脉壁运动同时发生的平向运动）、斑块旋转和斑块局部特有的变形进行分析，是研究斑块破裂，继之发生栓塞机制的新方法。斑块表面的非对称运动，是斑块内多灶性撕裂过程的传播导致斑块变形的结果。因此，斑块表面局部变形改变的确定，有利于斑块易破裂性的判定。最近有人用四维超声研究了斑块表面的变形运动，四维超声可以探知颈动脉斑块瞬间的三维超声数据，在此基础上用运动探测算法计算出斑块的表观速度声，以此可特征性地区别有、无症状患者的动脉斑块运动类型。典型的无症状斑块表现为方向和振幅一致的计算表面速度矢量，并与动脉壁的运动一致。然而，有症状斑块无论动脉壁如何运动都表现为明显的变形。这种运动类型分析是否有助于确定易卒中病人的特异性斑块的运动类型，尚需进一步的前瞻性研究[49]。&3.3.2 微栓子信号（ microembolic signal，MES）&经颅多普勒超声（TCD）检测颈内动脉分支（一般是大脑中动脉）中的微栓子信号被认为可以作为了解该侧颈动脉粥样硬化斑块稳定性的一种方法，研究显示无论在体外还是在体内对于血小板、血栓栓子的检测MES均具有高度的敏感性和特异性[50]，微栓子信号存在往往提示相应颈动脉粥样斑块表面的破溃及血栓形成 [51]；MES在临床中也常被用作各种动脉硬化治疗方法疗效的判断标准，如抗血小板治疗、他汀类治疗等。&MES的检出率取决于许多因素比如监测持续时间以及症状开始与TCD检查的时间间隔，不同的研究得出的检出率从12%~100%。&有人将颈动脉介入或手术治疗时检测到的MES信号称为斑块相关的微栓子信号（Plaque-related MES，pMES），这些信号往往源于斑块成份的脱落释放，主要成份多为胆固醇或其它脂质；而把治疗后检测到的MES信号称为血栓相关的微栓子信号（Thrombosis-related MES，tMES），这些信号源于继发斑块表面血栓形成，主要成份为血小板等。&3.4 MR检查&粥样斑块体积较小，MR检查需要高分辨力，常常是亚毫米的。大量研究表明活体或体外高分辨力MRI能够辨别人类颈动脉粥样硬化斑块的成份，比如说纤维组织、脂质或坏死的核心、钙化、出血、血栓以及纤维帽的形态[52-59]；Shinnar 等报道通过多种MRI序列和图象可以完全识别离体各种动脉粥样硬化斑块形态特征，并且具有高度敏感性和特异性 [53]；Yuan 等证明频谱MRI能够识别人活体内动脉粥样硬化斑块富含脂质的坏死核心和最近的斑块内出血，同样具有高度的特异性和敏感性[55]。Yuan等还证明高分辨力、多重对比加权像MRI能够识别纤维帽的形态学特征，尤其能够清晰显示纤维帽的破裂，并且证实了这种情况与近期缺血性血管事件的发生有着密切联系[60],William Kerwin等利用动态对比增强MRI 技术对颈动脉粥样硬化斑块中新生血管成功进行了定量测定[61]。&美国心脏协会制定了一个详细的分类项目，分类各种复杂的损害类型，来作为各种侵入性和非侵入性的临床技术获取图像的组织学样版。具体内容如下：Ⅰ-Ⅱ型：接近正常动脉壁厚度，没有钙化；Ⅲ型：弥散的内膜增厚或小的斑块不伴有钙化；Ⅳ-Ⅴ型：有脂质或坏死的核心，被纤维组织围绕，可能伴有钙化；Ⅵ型：复杂斑块，存在表面的破裂、出血及血栓形成；Ⅶ型：钙化斑块；Ⅷ型：没有脂质核心的纤维斑块，可以存在较少的钙化 [62]。&因为各种斑块类型的区别在于其中不同成份的比例，因此对于活体内斑块形态特征区分至关重要的是要采用多重对比加权像。 Jian-Ming Cai 等利用不同的MRI技术获得活体颈动脉粥样斑块的四种不同对比加权像(TOF,T1,PD,T2),结果显示可以按上述分类样板将不同的颈动脉粥样斑块加以区分,除对Ⅰ-Ⅱ型及Ⅷ型敏感性较低外,对其它类型的识别具有高度敏感性和特异性,包括近期斑块内血肿、斑块表面的不规则、坏死的脂质核心、纤维帽的厚、薄和完整性等不稳定斑块的特征[63]，并且与内膜切除手术取得的斑块标本组织学研究有着一致性。&MRA对于判明斑块表面的不规则及溃疡两方面的证据都有且不分伯仲。&3.5 CTA&螺旋CT血管成像（CTA）是一种确切的诊断颅外颈动脉动脉硬化性疾病的方法，且已经被推荐为评估斑块形态及组成成份的可选方法，Estes和Oliver分别发现，使用CTA能对斑块基质及脂核加以明确区分，Cinat等使用CTA方法明确辨别了斑块表面的溃疡，但这些研究的缺陷是病例数太少；相反的结论同时被提出来，Leighton 等使用层厚3毫米、交迭1.5毫米的方法，获得图像后经计算机处理，得到了颈动脉狭窄的图像，但对斑块成份（包括纤维帽、胶原及斑块内出血等）及表面形态的辨别却未成功[64]。&3.6 核医学检查 （核闪烁成像）&目前核医学手段用于动脉粥样硬化检测的资料已有不少。在与动脉粥样硬化发生有关的分子及细胞的基础上发展了很多放射示踪剂[65]；许多放射标记的蛋白（包括脂蛋白、抗巨噬细胞免疫球蛋白、平滑肌细胞以及内皮粘附分子等）也在临床试验中被评估[66-68]；但核医学方法中存在一些需要克服的缺陷比如放射示踪剂从血液循环中清除较慢、靶与背景对比较差等[69]；解决的办法为寻找清除较快的示踪剂及利用计算机技术提高图像质量；已有一些新的示踪剂被发现：如氟脱氧葡萄糖、放射标记的肽以及一种糖蛋白Ⅱb/Ⅲa血小板抑制剂等等[70-72]；现在尚没有哪一种理想的示踪剂可以很清晰显示粥样斑块的形态特征确定其不稳定性从而为临床药物及手术预防性治疗的必要性提供依据 [65]。&但较表浅血管中粥样斑块上的血栓能够被核医学技术探测到，与血栓发展密切相关的示踪剂包括放射标记的血小板、纤维蛋白原、纤维蛋白片断、免疫球蛋白等 [73]；理论上放射标记的血小板是显示血小板含量丰富血栓的最好的池，因为这样的血栓能够在高剪切力的区域发展，即使此处没有明显的纤维蛋白沉积。Giampiero Manca[74]等利用 111铟血小板闪烁扫描加93m锝标记白蛋白血池数字减影的方法探测颈动脉粥样硬化斑块上的血栓形成，取得了非常清晰的图象，与颈动脉内膜切除术获取的标本对照，也得到了高度一致的结果。&4． 斑块不稳定性的治疗&4.1 他汀类药物&他汀类药物降脂治疗可以降低与动脉粥样硬化有关的心血管事件的发生率及病死率已经是一个不争的事实[75-79]，无论病人是否高脂血症病人，这种临床的效益都是存在的；血管造影研究也显示出降脂治疗可以使动脉粥样硬化进展减慢、病情减退以及不再有新的损害发生[80-83]。临床事件的大幅度减少而动脉狭窄程度仅有轻微改变，越来越多的证据表明他汀类降脂治疗的临床效益主要取决于其对斑块的稳定作用，而不是动脉狭窄程度的减轻上[80-83]。这种作用的机制起初被推测为通过减少斑块脂质含量和减轻斑块炎症反应两方面来实现的。Milita Crisby等用普伐他汀治疗颈动脉粥样硬化病人三个月，并进行了全面的指标观察，表明他汀类降脂治疗几乎影响到了与斑块稳定性有关的所有机制：降低斑块脂质成份含量从而使胶原比例增加；通过降低管壁脂和直接的抗氧化作用减轻氧化低密度脂蛋白免疫反应；减少斑块中细胞死亡；减轻炎症反应减少炎症细胞募集浸润；减少斑块MMP表达而增加TIMP的表达[84]，从而减少胶原的碎裂；持续的他汀类类药物治疗有利于血管重塑，因此治疗应该长期而持续。&4.2 抗血小板聚集类药物&斑块表面的不规则及溃疡导致血小板粘附及继之而来的血栓形成，从而使斑块不稳定化或不稳定性增加，因此，抗血小板治疗在此基础上定会起到显明的作用。&4.2.1 阿司匹林:在预防颈动脉粥样斑块继发血栓形成的作用,临床上两方面的证据都有，需要大规模临床试验进一步证实。&4.2.2 S-亚硝基谷胱甘肽（GSNO）：Zoltan Kaposzta等使用静脉注射方法治疗颈动脉硬化病人，同时使用MES监测发现在使用阿司匹林无效的病人中，GSNO仍可明显降低微栓子率。虽然其半衰期短，但这种治疗效果能够持续24小时[45]。&4.3 抗炎症药物&虽然阿司匹林在预防颈动脉粥样斑块继发血栓形成方面未得到充分的证据,但长时间使用阿司匹林对于继发心脑血管事件的临床效益还是存在的,Ridker等的研究显示阿司匹林可以显著降低CRP水平高的男性心肌梗死的危险性,而对CRP水平低的男性无明显作用.提示阿司匹林的保护作用与其抗炎作用有关 [85]。&4.4 介入治疗中保护球囊的使用&经皮腔内动脉成形术（球囊扩张术）及支架置入术是目前发展较快的一项动脉粥样硬化的治疗措施,但其最常见的并发症就是斑块机械挤压破裂后成份脱落造成远端血管的栓塞,此即人为因素导致的斑块不稳定；因此关于保护球囊的概念及发展也随之而来，现在保护球囊的使用在此种介入治疗操作中已普遍使用,也明显减少了继发的缺血性血管事件。并且球囊扩张术伴或不伴支架置入术使用远端保护技术（包括短时间球囊阻断颈内动脉）都显示出是安全有效的。&4.5 钙离子拮抗剂&两项大型的多中心、随机、安慰剂对照、双盲的临床试验使用氨氯地平治疗经超声确认的颈动脉硬化性狭窄病人，以超声下IMT及临床心血管事件发生作为观测指标，最后得出结论：长时间的氨氯地平治疗没有改变动脉的狭窄程度和IMT，但其心血管事件发生却明显减少，并且这种治疗效果与血压下降无关[86]。&4.5 其他治疗&4.5.1 雷公藤多甙(TTFCA)&TTFCA是一种甙类复合制剂，它可以改变纤维原细胞功能，调节对于胶原合成和重塑至关重要的两个氨基酸（脯氨酸和丙氨酸）的代谢，从而具有调整胶原合成及重塑，增加胶原性产物生成的作用。既往主要用于静脉疾病、微循环障碍及疤痕的治疗，可以明显降低上皮细胞渗透性及毛细血管的滤过性，防止过度的、不规则疤痕的形成。M.R Cesarone 将其用于颈动脉粥样硬化斑块的治疗：把高分辨力超声确定的低-无回波斑块患者随机分为两组，治疗组口服TTFCA，60mg每日三次，共服12月，对照组服用安慰剂，结果发现治疗组斑块超声回波性明显增加，一年内的卒中发生率也明显低于对照组，而对照组斑块超声回波性无明显改变。推测其机制为：TTFCA增加斑块胶原合成，从而改变了低-无回波斑块中胶原成份含量，因此增加了斑块稳定性。研究中同时观察了TTFCA对高回波性斑块的作用，发现超声回波性仅有很少的增加[87]。&4.5.2 n-3多不饱和脂肪酸( n-3PUFAs)&长链的n-3多不饱和脂肪酸来自鱼油中，西方发达国家人们食用它来预防心血管疾病；临床试验显示鱼油可以减少动脉粥样硬化的发生，并且证明这种效益与降低血脂、生长因子产物的下降及减轻炎症反应有关[88-90]；Frank Thies 等使用中等剂量的n-3PUFAs应用于动脉粥样硬化的病人,发现斑块可以吸收这些脂肪酸,并诱导上述变化,增强斑块稳定性[21]。&5.展望&虽然目前关于颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的研究及成果很多,但真正适合各级医院作为规范使用的并不多,还需要各种设备、技术的发展及临床工作的不断努力。&随着关于颈动脉粥样硬化斑块不稳定性研究的不断进展，我们将会逐渐达到所谓的初步目标，那就是可以应用合适的检测手段及时检测到颈动脉粥样硬化斑块，及早确定其不稳定性、其不稳定性的类型、其可能的发病机制，能够按个体化原则给予有效的干预治疗，将其控制在未导致缺血性脑血管病之前
发表于： 08:00:48
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副主任医师
肺癌、肝癌、肝脏转移瘤、结直肠癌、胰腺癌、子宫肌瘤、胃癌、食管癌、妇科恶性肿瘤等...
刘玉金，医学博士，副主任医师，副教授，研究生导师，介入科主任。山东日照人，北京大...
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